2.5. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Цель: знать этиологию, патогенез, клинические проявления боевых ранений и травм черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга; классификацию, методы диагностики и дифференциальной диагностики этих повреждений и ранений, объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Определение понятия «боевые повреждения нервной системы»: огнестрельные ранения, взрывные поражения, травмы.

2. Распределение огнестрельных черепно-мозговых ранений по виду ранящего снаряда. Виды пулевых и осколочных ранений. Распределение ранений по типу и характеру, виду раневого канала, локализации повреждений, количеству поражающих факторов, характеру переломов костей черепа.

3. Характеристика минно-взрывных травм черепа и головного мозга.

4. Боевые травмы черепа и головного мозга. Клинические формы черепно-мозговых травм (ЧМТ): сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

5. Общая характеристика непроникающих и проникающих ранений черепа и головного мозга.

6. Определение уровня расстройств сознания по Глазго.

7. Объем оказания помощи пострадавшим с боевыми черепномозговыми повреждениями на этапах медицинской эвакуации.

8. Общие принципы первичной хирургической обработки ран черепа и головного мозга. Методики костно-пластической и резекционной трепанации черепа. Хирургическая обработка непроникающих и проникающих ранений.

9. Клинические формы закрытых травм позвоночника и спинного мозга: сотрясение спинного мозга, ушиб спинного мозга, спинальный шок (диасхиз), сдавление спинного мозга, гематомиелия, признаки повреждения корешков спинного мозга,

10. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. Прямое и непрямое ранение. Распределение по виду ранящего снаряда,

характеру раневого канала, отношению к позвоночному каналу, уровню, типу и характеру.

11. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации пострадавшим с боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.

12. Общие принципы первичной хирургической обработки ранений позвоночника и спинного мозга.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. По характеру черепно-мозговой травмы выделяют:

а) острую и тупую;

б) открытую и тупую;

в) открытую и закрытую;

г) огнестрельную и неогнестрельную.

2. Основные клинические признаки проникающих черепно-мозговых ранений:

а) наличие кровотечения из раны;

б) наличие множества костных осколков по ходу раневого ка нала;

в) истечение ликвора из раны и/или разрушенного мозгового вещества (детрита);

г) раневой канал имеет вид трубки с многочисленными ответвлениями;

д) наличие в ране инородных тел.

3. При определении уровня расстройств сознания по шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale) используют следующие показатели:

а) выполнение инструкций;

б) открывание глаз;

в) лучший словесный ответ;

г) лучший двигательный ответ;

д) реакция зрачков на свет;

е) корнеальные рефлексы; ж)коленные рефлексы;

з) симптом Мажанди.

4. Какие слои имеет скальп человека?

а) кожа;

б) плотная подкожная клетчатка;

в) сухожильный шлем;

г) альвеолярная жировая ткань;

д) надкостница;

е) подкожная жировая клетчатка.

5. В первую очередь при боевых повреждениях черепа и головного мозга хирургическое лечение показано:

а) агонирующим пострадавшим;

б) раненым и пострадавшим с нарушениями витальных функций;

в) раненым с огнестрельными и неогнестрельными непроникающими ранениями;

г) раненым с продолжающимся кровотечением, внутричерепным кровоизлиянием и нарастающим сдавлением структур головного мозга;

д) пострадавшим с наличием очагов размозжения и подостро развивающимися внутричерепными гематомами.

6. Подготовка операционного поля при огнестрельных черепномозговых ранениях включает:

а) тщательное бритье всей головы;

б) тщательное очищение кожи от грязи и крови;

в) обработка покровов вокруг раны настойкой йода и этиловым спиртом или другими антисептиками;

г) мытье волос без их сбривания.

7. Иссечение краев кожной раны волосистой части головы выполняют:

а) широко;

б) экономно;

в) можно использовать S-образные или лоскутные разрезы другой формы;

г) радикальное иссечение кожно-апоневротического лоскута с формированием так называемых «пятачков».

8. Клинические признаки ушиба спинного мозга:

а) параличи и парезы с гипотонией мышц;

б) гипорефлексия или арефлексия сухожильных и периостальных рефлексов;

в) расстройства чувствительности по проводниковому типу;

г) наличие примеси крови в ликворе;

д) цереброспинальная жидкость без примеси крови;

е) постепенный регресс неврологических нарушений; ж)необратимый паралич или плегия.

9. Гематомиелия - это:

а) кровоизлияние в эпидуральное пространство;

б) кровоизлияние в субдуральное пространство;

в) кровоизлияние в вещество спинного мозга;

г) кровоизлияние в субарахноидальное пространство;

д) кровоизлияния под оболочки спинного мозга.

10. Объем первой врачебной помощи при ранении шейного отдела позвоночника и спинного мозга:

а) пострадавших размещают на носилках со щитом и накладывают жесткий шейный воротник;

б) при нарушении дыхания вводят воздуховод и обеспечивают адекватную вентиляцию легких;

в) исправляют ранее наложенную повязку, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, по показаниям обезболивающие препараты;

г) выполняют ПХО раны с устранением сдавления спинного мозга;

д) при задержке мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с оставлением катетера;

е) выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга, завершая ее передним расклинивающим корпородезом.

Определение и общие вопросы темы

Военно-полевая нейрохирургия прежде всего изучает боевые повреждения нервной системы. К ним относят ранения и травмы черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы, возникающие у пострадавших в ходе ведения боевых действий. Среди боевых повреждений выделяют: огнестрельные ранения, взрывные поражения, боевые травмы.

Ранения черепа и головного мозга

Огнестрельные ранения представляют собой открытые черепномозговые ранения (ОЧМР), нанесенные прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия.

ОЧМР подразделяются по виду ранящего снаряда на пулевые, осколочные, ранения нетабельными снарядами (шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и др.), вторичными снарядами (осколками скального грунта, стекла, кирпича, цемента, льда и др.).

ОЧМР мирного времени, как правило, наносимые нетабельным оружием, имеют свои особенности. Это объясняется разнообразием

оружия мирного времени, которое может быть не только огнестрельным, но и неогнестрельным (дюбель, арбалетные стрелы и пр.).

Пулевые ранения подразделяют в зависимости от видов пуль (металлические и пластиковые).

Осколочные ранения подразделяют на ранения осколками неправильной формы и стандартными осколочными элементами. Современные осколочные ранящие снаряды разнообразны по размеру, форме и материалу. В настоящее время широко используются стреловидные элементы, шарики, которые могут быть пластмассовыми (нерентгеноконтрастными).

Среди типов ОЧМР различают изолированные (ранение только черепа и головного мозга), сочетанные (имеются внечерепные ранения или повреждения), комбинированные (сочетание различных по этиологии повреждающих факторов - радиация, ожоги, химические и механические повреждения и др.).

По характеру ОЧМР делят на ранения мягких тканей, непроникающие (с повреждением кости, но без нарушения целостности твердой мозговой оболочки), проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки). Наиболее легко протекают ранения мягких тканей без повреждения костей черепа. В этом случае за счет ударно-сотрясающих механизмов воздействия зачастую имеют место признаки сотрясения или ушиба головного мозга.

Ранения мягких тканей составляют более половины всех ранений головы. Они ограничиваются повреждением кожи, апоневроза, мышц, надкостницы, но могут сопровождаться сотрясением, ушибом и сдавлением головного мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей свода и основания черепа при целостности твердой мозговой оболочки. Они сопровождаются ушибом мозга, образованием над- и подоболочечных гематом.

Проникающие ранения черепа и головного мозга сопровождаются переломами костей черепа, нарушением целостности твердой мозговой оболочки и вещества головного мозга. Абсолютным клиническим признаком проникающего ранения черепа и головного мозга является истечение из раны цереброспинальной жидкости или разрушенного мозгового вещества (детрита).

Распространенность повреждения окружающей мозговой ткани зависит от энергии снаряда. Осколки с небольшой скоростью полета разрушают ткани только по ходу раневого канала. Если энергия сна-

ряда велика, то разрушения мозговой ткани могут быть обширными и на отдалении от раневого канала.

По виду раневого канала ранения разделяются на слепые, сквозные, касательные (тангенциальные), рикошетирующие, отвесные. Возможно наружное и внутреннее рикошетирование, которое наиболее часто наблюдается при ранениях шариками. При внутреннем рикошете расстояние между входным отверстием и ранящим снарядом не соответствует длине и форме раневого канала. Возможны слепое незавершенное (стреловидный элемент проникает в полость черепа до стабилизатора и фиксирован в кости) и «завершенное» (стреловидный элемент полностью проникает в полость черепа) ранения.

Слепые ранения отличаются наличием на поверхности черепа только входного отверстия и слепого раневого канала, в конце которого обычно находится нанесший ранение снаряд. Слепые ранения в мирное время составляют 2/3 всех ранений, они делятся:

• на простые (зона повреждения и снаряд расположены в той доле мозга, к которой прилежит дефект черепа);

• радиарные (инородное тело движется в сторону серповидного отростка и останавливается у него);

• сегментарные (снаряд поражает одну или две соседние доли мозга);

• диаметральные (раневой канал проходит по диаметру мозга и останавливается у внутренней пластинки кости);

• смешанные с внутричерепным рикошетированием.

Сквозные ранения имеют отдельное входное и выходное отверстия при замкнутом со всех сторон раневом канале. Слепые ранения в 38% являются проникающими. Сквозные ранения можно разделить на сегментарные, диаметральные, диагональные. Сквозные диагональные ранения характеризуются прохождением ранящего снаряда через челюстно-лицевую область или шею, основание черепа и по диагонали через мозговое вещество. Абсолютное большинство раненых с такими ранениями умирают на поле боя, а в госпитали поступают лишь единицы.

Касательные ранения (из них проникающих ранений 15%) характеризуются поверхностным ходом раневого канала. В зависимости от направления полета ранящего снаряда могут возникать ранения только мягких тканей и при повреждении костей черепа непроникающие ранения.

По локализации повреждений выделяют ранения лобной, височной, теменной, затылочной, парабазальной и других областей; по стороне различают правосторонние, левосторонние, двуполушарные, парасагиттальные ранения черепа.

По количеству поражающих факторов ранения черепа и головного мозга могут быть одиночными и множественными. При сочетанных ранениях одним ранящим снарядом повреждаются более двух смежных анатомических образований головы, например лицо, череп и головной мозг.

По характеру огнестрельных переломов костей черепа ОЧМР делятся на ранения:

• с неполным переломом или выбоиной кортикальной пластины кости черепа;

• линейным переломом свода и основания черепа;

• вдавленным переломом (типичен для непроникающих ранений);

• раздробленным переломом (множественные мелкие отломки);

• оскольчатым переломом (обширное крупнооскольчатое повреждение);

• дырчатыми переломами (один при слепых ранениях, два при сквозных).

Отдельно принято выделять минно-взрывные травмы. Раненые с МВТ составили 21% среди всех пострадавших с боевыми повреждениями черепа и головного мозга в Афганистане. Многокомпонентный характер повреждений черепа и головного мозга при МВТ усложняет диагностику характера и тяжести как повреждений головного мозга, так и внечерепных травм. МВТ могут сопровождаться сотрясением, ушибом или сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами.

Боевые травмы черепа и головного мозга - это открытые и закрытые повреждения, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия.

Закрытые черепно-мозговые травмы

К ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга при сохранении целостности кожи. Имеется в виду повреждение всех слоев кожи. Кроме того, не следует считать закрытыми проникающие повреждения с нарушением целостности твердой мозговой оболочки при переломах основания передней и средней черепных ямок (фронтобазальные и латеробазальные) даже при отсутствии ран

покровов черепа, так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой оболочки.

Для определения уровня расстройств сознания используется шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale), основанная на трех показателях: открывание глаз, речевые и двигательные реакции. Возможный диапазон баллов, полученных при суммировании всех трех показателей, от 3 до 15. При сумме 3-8 баллов у больного имеется тяжелая ЧМТ, при 9-12 - ЧМТ средней тяжести, при 13-15 - легкая ЧМТ.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба, сдавление головы.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - функционально обратимая форма повреждения мозга - быстрое нарушение функций головного мозга, следующая за травмой головы с кратковременной потерей сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровне. При обследовании пострадавшего в ряде случаев отмечается ретроградная амнезия, наблюдаются тошнота и рвота. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, нарушения сна и другие вегетативные явления; отмечаются боли при движениях глаз, вестибулярная гиперестезия. В неврологическом статусе обычно выявляются оживление сухожильных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм. При спинномозговой пункции ликворное давление обычно нормальное, редко несколько повышенное. Повреждения костей черепа отсутствуют. Жизненно важные функции без существенных отклонений. Выздоровление наступает через 10-20 дней после травмы.

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) отличается от сотрясения наличием повреждений мозгового вещества различной степени: от небольших участков пропитывания кровью вещества головного мозга до размозжения и некроза участков мозга. Излюбленная локализация очагов ушиба мозга - в месте удара и противоудара. Встречаются субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа.

Течение травматической болезни при черепно-мозговых повреждениях разной степени тяжести может протекать в рамках общего адаптационного синдрома и приобретать извращенный характер по

типу дезадаптации. Это зависит от одного из ведущих механизмов патогенеза травматической болезни - дезинтеграции регулирующих механизмов ЦНС.

При сохранных центральных адаптационных структурах головного мозга (как правило, при нетяжелых формах травматической болезни и полушарных повреждениях головного мозга) в 1-й фазе общего адаптационного синдрома любого генеза симпатическая эфферентация реализуется в виде пентады: гипервентиляция, централизация кровообращения, тахикардия, увеличение минутного объема крови и артериальная гипертензия. При благоприятном течении болезни к концу 1-й фазы острота и выраженность реакций повреждения и защиты заметно снижаются.

Выделяют три степени тяжести ушиба мозга.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких минут до нескольких десятков минут. После восстановления сознания пациенты предъявляют жалобы, сходные с таковыми при сотрясении головного мозга: головная боль, тошнота и др. Как правило, имеются ретроградная амнезия, рвота, чаще многократная. Витальные функции не страдают; могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. Дыхание не нарушено, температура тела без существенных отклонений. Очаговая неврологическая симптоматика (клонический нистагм, легкая анизокория, незначительные парезы конечностей, менингеальные симптомы - напряжение затылочных мышц, симптом Кернига) не выражена, регрессирует через 2-3 нед после травмы. При ушибе головного мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется утратой сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 ч, продолжительной ретроградной и антероградной амнезией (на события до и после травмы). Головная боль выраженная, стойкая, рвота многократная. Наблюдаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства витальных функций: брадикардия (41-50 в минуту) или тахикардия (до 120 в минуту), повышение АД (до 180 мм рт.ст.), тахипноэ (до 30 в минуту) без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; температура тела субфебрильная. Выражены менингеальные симптомы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, зависящая от локализации очагов ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные

нарушения, парез конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Очаговые симптомы постепенно в течение 3-5 нед сглаживаются, но могут сохраняться длительное время. Ликворное давление чаще повышено (210-300 мм вод.ст.). При ушибе головного мозга средней тяжести, как правило, обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до нескольких суток и более. Сопор или кома встречается значительно чаще. Характерны выраженная амнезия, интенсивная головная боль, многократная рвота. Отличаются двигательное возбуждение и нарушения психики. Доминируют признаки поражения стволовых отделов головного мозга: плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков, разностояние глазных яблок по вертикали или горизонтали, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность (чаще при кровоизлиянии в желудочки мозга или поражении подкорковых узлов), угнетение или ирритация сухожильных рефлексов, двусторонние патологические стопные знаки (симптом Бабинского и др.). Грубые симптомы пирамидной недостаточности (парезы конечностей вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Возможны генерализованные и фокальные судорожные припадки. Нередки тяжелые нарушения витальных функций: брадикардия (менее 40 в минуту) или тахикардия (свыше 120 в минуту), нередко с аритмией, артериальная гипертензия (выше 120 мм рт.ст.). Часты расстройства дыхания в виде тахипноэ (31- 40 в минуту) или брадипноэ (8-10 в минуту), нередко с нарушением ритма, а также нарушением проходимости трахеобронхиального дерева. Может иметь место гипертермия. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сферах. Характерно повышение ликворного давления (250-400 мм вод.ст.). Ушиб головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается переломами костей свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) - повреждение головного мозга обычно в результате травмы с угловым или ротационным ускорением-замедлением (автотравма и др.). При этом происходят натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и ство-

ле мозга. ДАП наиболее часто встречается у детей и лиц молодого возраста.

С момента травмы пострадавшие находятся в длительном коматозном состоянии с явлениями асимметричной децеребрации или декортикации. Характерна вариабельность изменения мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии. Возможно развитие грубых стволовых симптомов. Часто имеют место менингеальный синдром, пирамидно-экстрапирамидный тетрасиндром, расстройства вегетативной системы. Наиболее вероятный исход - транзиторное или стойкое вегетативное состояние.

Сдавления головного мозга (compressio cerebri) - развивающийся в различные сроки после травмы клинический симптомокомплекс расстройств мозговых функций, вызванный повышением внутричерепного давления. В зависимости от морфологической причины сдавления мозга выделяют: эпидуральные, субдуральные внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы, а также вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гидромы и пневмоцефалию.

Ушибы головного мозга у 70-95% пострадавших сопровождаются внутричерепными гематомами.

Эпидуральные гематомы составляют 8-10% всех внутричерепных гематом, располагаются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой, обычно локализуются в лобно-височной области и сочетаются с переломом височной кости на той же стороне. Источником гематомы часто являются основной ствол или ветви средней оболочечной артерии, вены и синусы твердой мозговой оболочки, сосуды костей черепа при их переломах. При продолжающемся артериальном кровотечении сдавление головного мозга нарастает довольно быстро.

Травматические кровоизлияния в субдуральное пространство головного мозга встречаются в 50% случаев, чаще локализуются в лобновисочной или парасагиттальной области. Источником кровотечения являются сосуды коры мозга в зоне ушиба и вены, впадающие в синусы твердой мозговой оболочки. Клиническое течение субдуральных гематом обычно тяжелое, что обусловлено сочетанием их с ушибом головного мозга. В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, до установки диагноза выделяют острые (до 48 ч), подострые (48 ч-12 сут) и хронические (более 12 дней) субдуральные гематомы.

Внутримозговые гематомы (13-15%) возникают в результате разрыва мелких сосудов белого вещества мозга при сильном ускорении или при проникающих травмах, часто в очаге размозжения при кровотечении из поврежденных сосудов. Внутримозговые гематомы часто протекают тяжело. В зависимости от скорости сдавление головного мозга может иметь место светлый промежуток, во время которого пострадавший находится в сознании. Светлый промежуток может отсутствовать, быть развернутым или стертым.

Внутрижелудочковые гематомы (3%). Для них характерно быстрое развитие клинических симптомов. Как правило, с момента травмы пациенты находятся в коматозном состоянии, временами в двигательном возбуждении с повторяющимися гормеотоническими судорогами. Отмечаются двусторонние патологические симптомы. Резко выражен менингеальный симптомокомплекс. Зрачки обычно расширены, на свет не реагируют. В ряде случаев отмечается тяжелая гипертермия центрального генеза - до 40 °С. Быстро развиваются нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Пострадавшие с внутрижелудочковыми гематомами нередко погибают.

Следует отметить, что на долю множественных гематом приходится 25% всех внутричерепных гематом.

Переломы свода черепа (особенно оскольчатые или вдавленные), как правило, сопровождаются размозжением или контузией головного мозга. Отломки костей черепа, травмируя сосуды оболочек, венозные синусы и мозговое вещество, могут вызвать внутричерепное кровотечение и сдавление головного мозга. При закрытой ЧМТ подозрение на перелом черепа возникает в тех случаях, когда обнаруживаются местная болезненность или гематома, вдавление кости. Переломы свода черепа хорошо определяются при рентгенографическом исследовании.

Клиническая картина характеризуется нарастанием общемозговых (появление или угнетение сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.), очаговых (появление или усиление гемипареза, одностороннего мидриаза, эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм) симптомов.

Очаг размозжения представляет собой участок деструкции мозга, имбибированный кровью, образовавшийся вследствие механической травмы.

Выделены следующие анатомические формы очагов размозжения мозга, требующие хирургического лечения:

• очаг размозжения с оболочечной гематомой;

• очаг размозжения с сателлитными сгустками;

• очаг размозжения без гематомы;

• очаг размягчения вокруг внутримозговой гематомы;

• повреждение вещества мозга над локальным вдавленным переломом костей черепа.

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений во время боевых действий принципиально отличается от диагностики черепномозговых ранений мирного времени в гражданском нейрохирургическом отделении. С первых часов после ранения возможности диагностики в мирных условиях значительно превышают таковые в военно-полевых условиях. Кроме того, раненые в мирное время, как правило, не поступают в массовом порядке, что делает возможным уделять достаточно внимания всем пострадавшим, независимо от тяжести ранения.

Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений складывается из данных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшей задачей диагностического процесса является определение показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству и очередности его выполнения.

Диагностику нужно проводить в соответствии со следующими требованиями:

• параллельное проведение диагностических, реанимационных и лечебных мероприятий;

• быстрая и полная первичная диагностика повреждений, для чего, кроме клинического осмотра, должны применяться современные инструментальные и лабораторные методы, способные дать в короткое время точную характеристику количества и качества имеющихся повреждений;

• применение сложных инструментальных методов обследования, например ангиографии, и их объем должны быть тщательно обоснованы в соответствии с показаниями и противопоказаниями к их применению у каждого пострадавшего индивидуально;

• инструментальное и лабораторное исследования должны осуществляться путем приближения аппарата к пострадавшему, а не наоборот, за исключением таких сложных методов, как церебральная ангиография, КТ и МРТ головного мозга.

Основной задачей постановки диагноза является определение тяжести общего состояния раненого (степень угнетения сознания, состояние витальных функций, кровотечение), количества и качества ранений.

При заполнении первичной медицинской карточки необходимо делать отметку о выявленном уровне нарушения сознания, состоянии дыхания, пульсе, АД, рвоте, кровотечении или истечении ликвора из наружных слуховых проходов, носа, рта.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Для профилактики инфицирования раневого канала и остановки наружного кровотечения накладывают асептическую повязку на рану. При возникновении тошноты, рвоты, кровотечения из полости носа, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Пострадавшего поворачивают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Использование наркотических анальгетиков, включенных в индивидуальную аптечку, противопоказано.

Первая врачебная помощь. Пострадавшие должны транспортироваться на носилках в положении лежа. Эвакуацию пострадавших и раненых с расстройствами сознания проводят только под наблюдением медицинского персонала в боковом стабилизирующем положении.

В первую очередь эвакуируют пострадавших с ухудшающимся состоянием с признаками проникающих ранений или тяжелых закрытых повреждений головного мозга на этап оказания специализированной медицинской помощи, а при отсутствии такой возможности - на этап оказания квалифицированной помощи. Бессознательное состояние при сдавлении головного мозга не является противопоказанием к эвакуации.

Не эвакуируют только пострадавших с выраженными нарушениями витальных функций в агональном состоянии.

При необходимости повязка подбинтовывается или исправляется. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи требуют раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. При необходимости восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей: очищают полость рта и глотки от слизи, рвотных масс аспиратором или салфеткой, вводят воздуховод, фиксируют (прошиванием) язык при его западении. Язык прошивают

на расстоянии 1,5-2 см от его кончика, лигатуру фиксируют к подбородку. Если имеются выраженные расстройства дыхания или затекание крови и слизи в трахею при переломах костей основания черепа, накладывают трахеостому. При продолжающемся наружном кровотечении из раны мягких тканей головы снимают повязку и выполняют временную или окончательную остановку кровотечения. При снижении АД внутривенно вводят сердечно-сосудистые средства. При судорогах и психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь, включающую растворы сульфата магния, димедрола, аминазина. Внутримышечно вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. Переполненный мочевой пузырь катетеризируют и опорожняют. Учитывая, что сочетанные черепно-мозговые повреждения и травмы шейного отдела позвоночника достаточно часты (10%), целесообразно иммобилизовать шею с помощью жесткого шейного воротника.

Квалифицированная хирургическая помощь. Сортировка раненых, так же как и на предыдущем этапе, производится без снятия повязки. Выделяют три сортировочные группы.

Первая группа (агонирующие) - пострадавшие и раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга, открытой и закрытой травмой черепа с обширными разрушениями вещества мозга с выраженными нарушениями витальных функций. Они находятся в запредельной коме, отсутствуют реакции на болевые раздражения, отмечаются полная арефлексия и атония, двусторонний мидриаз. Резко выражены нарушения дыхания по центральному типу (дыхание типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля). Пульс слабый, АД резко снижено, определяется с трудом. Эти пострадавшие не подлежат эвакуации. Им проводится симптоматическое лечение на месте.

Вторая группа - нуждающиеся в реанимационной помощи и хирургическом лечении по жизненным показаниям. К ней относятся раненые с проникающими и непроникающими огнестрельными ранениями черепа и головного мозга с продолжающимся наружным кровотечением, нарушениями витальных функций. Большинство раненых находятся в тяжелом состоянии с глубоким нарушением сознания, дыхания по центральному и периферическому типу. При шоке отмечаются снижение АД, слабый частый пульс, иногда аритмия. Эти пострадавшие эвакуируются по стабилизации их состояния после оказания им медицинской помощи.

Третья группа - раненые с повреждениями черепа и головного мозга, не нуждающиеся в реанимационной и хирургической помощи на данном этапе. Их эвакуация на следующий этап осуществляется в максимально ранние сроки без оказания помощи.

Объем квалифицированной помощи включает:

• проведение всех необходимых действий в объеме первой врачебной помощи, которые не были выполнены на предыдущем этапе;

• при продолжающемся наружном кровотечении проведение оперативного вмешательства, направленного на остановку кровотечения;

• проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление витальных функций, адекватной вентиляции легких, противошоковой терапии.

На данном этапе в ПХО нуждаются 30% раненых с тяжелой огнестрельной травмой.

Специализированная хирургическая помощь. На данном этапе выполняется сортировка раненых и травмированных.

В первую группу входят пострадавшие, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (нарушение витальных функций).

Во вторую - раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга, тяжелой закрытой ЧМТ при острой компрессии головного мозга, нуждающиеся в хирургическом лечении по жизненным показаниям.

В третью - пострадавшие с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении и проведении дополнительного обследования.

В четвертую - раненые с легкой формой ЧМТ, не требующие хирургического лечения, подлежащие эвакуации в госпиталь неврологического профиля; огнестрельными и неогнестрельными ранениями мягких тканей.

В пятую - агонирующие пострадавшие в терминальном состоянии, которым проводится симптоматическая терапия.

Для постановления диагноза выполняется дополнительное обследование: люмбальная пункция, рентгенография черепа в 4 стандартных проекциях, по показаниям краниография в специальных укладках (тангенциальные, по Резе, Шюллеру, Стенверсу, Майеру), эхоэнцефалоскопия, церебральная ангиография.

В первую очередь оперативному лечению подлежат раненые с открытой и закрытой ЧМТ, нуждающиеся в этом по жизненным

показаниям (продолжающееся кровотечение, внутричерепное кровоизлияние с нарастающим сдавлением структур головного мозга). Во вторую очередь - раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга. В третью очередь - раненые с огнестрельными и неогнестрельными непроникающими ранениями черепа и головного мозга.

Раненые с нарушениями жизненно важных функций направляются в палату интенсивной терапии, где по показаниям интубируется трахея или выполняется трахеостомия, проводятся ИВЛ, противошоковые мероприятия, дегидратационная терапия.

При выявлении раненых третьей группы, нуждающихся в оперативном лечении в связи с наличием очагов размозжения и подостро развивающихся гематом, их направляют в операционную.

Основным принципом хирургического лечения огнестрельных ранений головы является радикальная (по возможности) хирургическая обработка раны головного мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора, с удалением доступных инородных тел, крови, мозгового детрита, нежизнеспособных участков мозга. Операция заканчивается максимально полной герметизацией всех слоев раны с пластикой дефектов твердой мозговой оболочки и активным дренированием раны.

В зависимости от тяжести, объема и локализации зоны повреждения или ранения выполняются радикальные или паллиативные операции. Радикальные хирургические вмешательства направлены на адекватную санацию очагов размозжения, удаление мозгового детрита и некротических участков в зоне ушиба мозга. Декомпрессионная трепанация черепа выполняется у наиболее тяжело пострадавших, как правило, с наличием компрессионно-дислокационного синдрома.

Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

В структуре санитарных потерь от обычного оружия боевые травмы позвоночника и спинного мозга составляют 1-4%. Среди раненых нейрохирургического профиля их доля равна 7,4%. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют в мирное время 1,5- 4% всех травм.

В руководстве по военной хирургии для армий стран - участниц НАТО (1975) рекомендовано выделять следующие виды ранений:

• прямое ранение позвоночника и спинного мозга в результате огнестрельного ранения;

• непрямое ранение позвоночника и спинного мозга, вызванное боковым ударом снаряда.

Классификация огнестрельных ранений позвоночника

• по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, ранения нетабельными снарядами (шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и др.), вторичными снарядами (осколками скального грунта, стекла, кирпича, цемента, льда и т.д.);

• по характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные;

• по отношению к позвоночному каналу: проникающие, непроникающие, паравертебральные;

• по уровню: шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы. Выделяют также изолированные, сочетанные (с повреждением

других органов), множественные и комбинированные ранения.

Клиническая картина изолированных и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга основана на сочетании симптомов общего тяжелого состояния раненого, признаков повреждения спинного мозга и других органов.

Всех раненых делят на две группы:

1) раненые с сочетанными ранениями, у которых ведущими являются повреждения других органов (нуждаются в хирургических вмешательствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведущему повреждению или в противошоковых мероприятиях и интенсивной терапии);

2) раненые с преимущественным повреждением позвоночника и спинного мозга (подлежат эвакуации на следующий этап в первую очередь).

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делят на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга;

2) повреждения позвоночника с признаками нарушения проводимости спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждение спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб, сдавление.

Сотрясение спинного мозга - функционально обратимая форма. Клиническая картина выражается в слабости в ногах, нарушении чувствительности, возникновении парестезий, реже наблюдаются временные расстройства функции тазовых органов. Регресс неврологических симптомов происходит в течение нескольких часов или на 5-7-е сутки на фоне консервативного лечения. Спинномозговая жидкость без патологических изменений, проходимость ликворных путей не нарушена.

Ушиб спинного мозга - травма, характеризующаяся сочетанием обратимых (функциональных) и необратимых морфологических изменений вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей.

Непосредственно после травмы развиваются параличи и парезы с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов по типу задержки мочи. При тяжелых повреждениях спинного мозга развивается так называемый спинальный шок. Спинальный шок может обусловливать преходящую клиническую картину физиологического перерыва спинного мозга, нередко возникающую в первые дни и недели после травмы, трудно отличимую от симптоматики анатомического перерыва. В спинномозговой жидкости имеется примесь крови, проходимость ликворных путей не нарушена. Длительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (особенно наличия сдавления) и своевременности и качества медицинской помощи. Средняя продолжительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 нед.

Анатомический перерыв спинного мозга подразделяется на два вида: макроскопически видимый с расхождением концов и аксональный перерыв - повреждение аксонов при внешней целостности спинного мозга.

Функции, нарушенные при ушибе спинного мозга, восстанавливаются главным образом в результате выхода из состояния спинального шока, ликвидации отека и набухания, компенсации циркуляторных расстройств. Сроки восстановления функций зависят от тяжести ушиба. При тяжелом ушибе восстановление двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов начинается обычно к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях - к 4-5-й неделе и позже. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические. Одновременно с этим

пониженный тонус парализованных или паретичных мышц ног или рук сменяется их спастическим сокращением.

При полном анатомическом перерыве спинного мозга в первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения - приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его анатомический перерыв. Прогноз в таких случаях крайне неблагоприятен.

Сдавление спинного мозга чаще всего обусловлено смещением костных отломков в просвет позвоночного канала, смещением позвонков при вывихах, фрагментами выпавшего межпозвоночного диска или разорванной желтой связкой, а также гематомой, отеком спинного мозга, сочетанием этих факторов.

По скорости развития сдавления выделяют острый (сразу после травмы), ранний (в течение часов и суток) и поздний (через месяцы) его варианты. Острый вариант отмечается в момент перелома позвоночника, ранний - при эпидуральной гематоме, образующейся вследствие разрыва эпидуральных вен. Позднее сдавление может быть связано с образованием массивной костной мозоли, рубцово-спаечных и дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике.

Выделяют переднее и заднее сдавление спинного мозга. Передняя компрессия спинного мозга обусловлена давлением на передние его отделы телом позвонка при вывихе, повреждении диска и сопровождается сдавлением передней спинальной артерии, которая снабжает кровью передние 2/3 поперечника спинного мозга. Заднее сдавление спинного мозга обусловлено давлением костными фрагментами дужек, реже гематомой. Неврологически выявляется нарушение суставно-мышечного чувства. При боковом сдавлении выявляется симптомокомплекс с элементами синдрома Броун-Секара. Могут встретиться сочетания переднебокового, заднебокового сдавления с соответствующей неврологической симптоматикой.

Сдавление часто сопровождается полным или частичным нарушением проходимости ликворных путей и проводимости спинного мозга. Острое и раннее сдавление спинного мозга является прямым показанием к неотложной операции по его устранению.

Гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Клинические проявления зависят от величины кровоизлияния. Характерны синдром полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга, расстройства чувствительности в сакраль-

ных сегментах, диссоциированные расстройства чувствительности (нарушения болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой и отчасти тактильной чувствительности). Смещение позвонков относительно друг друга может отсутствовать, а неврологические симптомы при этом ярко выражены. В шейном отделе спинного мозга чаще всего гематомиелия наблюдается при тракционном механизме повреждения плечевого сплетения, когда корешки, образующие плечевое сплетение, отрываются от спинного мозга. При этом возникают вялая моноплегия в руке и проводниковые расстройства с уровня травмы спинного мозга.

Кровоизлияние под оболочки спинного мозга возникает при повреждении кровеносных сосудов. Выделяют эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное кровоизлияние и его сочетание; в клинической картине преобладает менингеальная симптоматика без признаков нарушения проводимости спинного мозга.

Корешковый синдром - компрессия спинальных корешков на уровне межпозвонкового отверстия. Клинически проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера.

Симптомы сдавления корешков конского хвоста выражаются параплегией, нарушением функции тазовых органов по типу недержания и расстройством чувствительности книзу от паховых складок, корешковыми болями.

В остром периоде травмы спинного мозга на уровне корешков спинного мозга наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания. Вследствие переполнения мочевого пузыря происходит механическое растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недержания - моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивление - ишурия парадокса.

При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда речь идет о повреждении периферического двигательного нейрона, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря. По мере его исчезновения формируется типичная картина истинного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматичных повреждениях спинного мозга императивными позывами на мочеиспускание.

Корешки конского хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера, при травме корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых органов. Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепом ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным расположением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощущений и пузырных расстройств: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, опорожнение мочевого пузыря затруднительно в положении лежа.

Исходы сдавления корешков конского хвоста во многом зависят от скорости нарастания и степени компрессии, морфологического строения опухоли, достаточно ранней диагностики, правильной хирургической тактики и техники удаления. Прогноз в восстановлении функций зависит от тех нарушений, которые предшествовали операции, и времени, прошедшего до операции. При глубоких неврологических нарушениях, сохранявшихся больше года, функционального восстановления после операции практически не происходит. При ранних вмешательствах, отсутствии выраженных нарушений функций, использовании в послеоперационном периоде новых методов реабилитации, активной ЛФК и других способов происходит восстановление частично утраченных функций.

Детальный клинический диагноз может быть установлен только на основании подробного выяснения обстоятельств травмы, данных объективного осмотра и обследования и, наконец, спондилограмм минимум в двух проекциях - прямой и боковой. Помимо клинической картины, для уточнения диагноза проводят КТ или МРТ позвоночника, люмбальную пункцию, перидурографию или дискографию, ангиографию, эндоскопию. Ликвородинамические пробы, миелографию предпочтительнее проводить с водорастворимыми контрастными веществами. Ориентировочно проходимость ликворных путей можно определить введением газа субарахноидально во время люмбальной пункции и поднятием головного конца кровати. При отсутствии полной блокады газ проникает в полость черепа, что ощущается появлением головной боли. Можно подтвердить наличие газа в полости черепа краниограммой. Полная

блокада ликворных пространств свидетельствует о значительном сдавлении спинного мозга и протекает с полным нарушением его проводимости.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Большое внимание следует уделить иммобилизации позвоночника при транспортировке раненого. Необходимо использовать жесткую поверхность (носилки со щитом, подручные средства - лист фанеры, лыжи, сани) и твердый шейный (филадельфийский) воротник. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки и введении обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь:

• иммобилизация позвоночника (раненых размещают на носилках со щитом и накладывают твердый шейный (филадельфийский) воротник;

• проведение мероприятий, направленных на стабилизацию общего состояния раненого (при нарушении дыхания по центральному типу в ротовую полость вводят воздуховод и обеспечивают адекватную вентиляцию легких);

• исправление ранее наложенной повязки, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, обезболивающих препаратов;

• при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера.

Раненые с угрозой нарушения витальных функций и наружного кровотечения отправляются на этап специализированной помощи, по возможности минуя этап квалифицированной помощи.

Квалифицированная медицинская помощь:

• выполняют мероприятия, которые не выполнены на предыдущем этапе;

• диагностируют повреждения, непосредственно угрожающие жизни раненого и при необходимости выполняют хирургические вмешательства, направленные на их устранение;

• при сочетанных ранениях в первую очередь исключают пневмо- и гемоторакс, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;

• вводят антибиотики, обезболивающие препараты;

• катетеризируют мочевой пузырь (устанавливают постоянный уретральный катетер, либо выполняют надлобковую пункцию);

• проводят профилактику развития пролежней и пневмонии.

Всех раненых делят на пять групп:

1) раненые с жизнеугрожающими травмами позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением;

2) раненые с сочетанными абдоминоспинальными и торакоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшным кровотечением; после стабилизации состояния раненые эвакуируются в госпитальную базу;

3) раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий, направляются в палатку интенсивной терапии для раненых;

4) агонирующие раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии;

5) остальным раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящимся в состоянии средней степени, выполняется полный объем первой врачебной помощи в сортировочноэвакуационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в госпитальную базу.

Специализированная медицинская помощь. На этом этапе выполняют полный объем существующих в настоящее время лечебнодиагностических мероприятий.

Повреждения шейного отдела позвоночника могут сопровождаться нарушением симпатической иннервации и, как следствие, развитием артериальной гипотензии. Для коррекции указанных состояний проводят инфузионную терапию.

Ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут иметь угрожающий жизни характер, и оперативные вмешательства при них следует отнести к неотложным операциям специализированной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализации хирургические вмешательства на позвоночнике выполняют лишь после ликвидации явлений травматического шока и выполнения операций реанимационного содержания. Исходя из возможностей сегодняшнего дня, можно заключить, что только при ранениях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпородеза имеет

самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и как доступ при ПХО раны рекомендован быть не может.

Показаниями к ПХО при ранениях позвоночника и спинного мозга являются:

• все клинические варианты сдавления спинного мозга;

• проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, которые диагностируют на основании ликвореи (безусловный симптом), наличия инородных тел (ранящие снаряды, костные отломки) в просвете позвоночного канала (относительный признак);

• все клинические варианты слепых ранений позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.

• сквозные ранения позвоночника с разрушением передних структур позвоночного столба;

ПХО выполняется при передне-задних ранениях шейных позвонков с повреждением их тел. Как правило, при этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операция при этом должна быть выполнена в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений со стороны раны. В ходе операции восстанавливается целостность стенки глотки, пищевода, трахеи, удаляются нежизнеспособные ткани шеи, после чего удаляются разрушенные участки тел позвонков. При признаках сдавления спинного мозга выполняют переднюю декомпрессию мозга, завершая ее передним расклинивающим корпородезом аутокостью.

При выполнении ПХО ран позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться следующих положений.

• При паравертебральном расположении раны операция может быть выполнена из дугообразного разреза с окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позвоночным структурам, в иных случаях используется традиционный линейный разрез по ходу остистых отростков.

• Скелетирование отростков и дужек должно выполняться только острым путем с использованием электрокоагулятора, ножниц, без распаторов, так как при их применении возможна дополнительная травма спинного мозга из-за переломов дужек.

• Объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения твердой мозговой оболочки.

• Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках должны быть выполнены с использованием микрохирургической техники и инструментария. При этом необходимо удалить все инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит.

• Целостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановлена непрерывным швом с использованием свободного лоскута широкой фасции бедра.

Рана дренируется проточно-отточной системой. Дренажные трубки выводятся через дополнительные проколы кожи вне раны.

У раненых с клиническими признаками сдавления спинного мозга выполняют декомпрессионную ламинэктомию в первые 12 ч после травмы, когда нарушения функции спинного мозга считаются обратимыми. Хирургическое лечение направлено на устранение всех этиологических факторов сдавления и создание нормальных топографоанатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом. Показаниями к выполнению хирургического вмешательства являются:

• отрицательная неврологическая динамика в первые часы после ранения;

• признаки полного или частичного блока подпаутинного пространства спинного мозга;

• клинические признаки сдавления корешков спинного мозга. Неотложное устранение компрессии спинного мозга и кровоснаб-

жающих его сосудов в значительной степени определяют положительную неврологическую симптоматику.

При компрессионных переломах позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладывают на кровать со щитом. При выраженной компрессии сломанного позвонка постепенно выполняют реклинацию позвоночника, подкладывая под поврежденную область увеличивающийся валик (как вариант, мешочек с льняным семенем). В течение 3-5 дней добиваются максимальной реклинации. У раненых с переломами тел поясничного и грудного отделов используют вытяжение лямками за подмышечные области на кровати с наклонным щитом. При вывихах или подвывихах шейных позвонков используют скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые кости. В ряде случаев при лечении переломовывихов и вывихов с повреждением суставных отростков используют хирургические методы лечения.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Военнослужащий доставлен с поля боя в медицинскую роту с жалобами на головную боль давящего характера. Известно, что около 40 мин назад ударился правой половиной головы при падении. Отмечает кратковременную потерю сознания, тошноту, однократную рвоту.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. В сознании, контактен, правильно ориентирован в пространстве и времени. Беспокоит головная боль, более выраженная в правой половине. Правая теменно-височная область болезненная при пальпации и перкуссии. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. Пострадавший оставлен под наблюдением в приемном покое. Через несколько часов стали появляться и прогрессировать неврологические симптомы в виде нарушения сознания до уровня глубокого оглушения - сопора, легкого расходящегося косоглазия за счет правого глазного яблока, анизокории (правый зрачок шире), фотореакции ослаблены. Левосторонний центральный гемипарез.

Пострадавший эвакуирован в госпитальную базу, где при проведении КТ черепа и головного мозга выявлена структура высокой плотности в правой теменно-височной области, прилегающая к внутренней костной пластинке.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Как называется развивающийся синдром?

3. Порядок сортировки? В какую очередь нужно эвакуировать пострадавшего?

Клиническая задача № 2

Рядовой доставлен с поля боя в медицинскую роту в тяжелом состоянии. Известно, что около 2 ч назад в результате выстрела получил пулевое сквозное ранение головы. При осмотре раненый беспокоен, оглушен. Жалуется на сильную головную боль. Дыхание самостоятельное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. При осмотре в затылочной области рана размером 2x1,5 см, в теменной области рана размером 1,5x1 см, по краям покрытые корочками высохшей крови.

Из ран через костный дефект вытекает прозрачная жидкость (ликвор) и мозговой детрит. Неврологический статус: сознание - умеренное оглушение, затруднено движение глазных яблок, ослабление конвергенции, сглаженность правой носогубной складки, диффузное ослабление мышечной силы в руках и ногах, повышенные коленные рефлексы, слабый симптом Кернига, патологических рефлексов нет.

На рентгенограммах черепа определяется оскольчатый перелом теменной и затылочной костей с образованием мелких костных осколков, размер костного дефекта 5,5x3,5 см. От этого места по направлению к лобной кости проецируется линейный перелом, вторая линия перелома определяется на теменной кости.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Ваши действия в условиях медицинской роты войсковой части?

3. О чем может свидетельствовать истечение ликвора и мозгового детрита из раны?

4. В какую очередь нужно эвакуировать пострадавшего?

Клиническая задача № 3

Сержант доставлен с поля боя в медицинскую роту. Из медицинской документации известно, что ранение получено за 2 ч до поступления в результате взрыва гранаты. При поступлении состояние пациента тяжелое. Жалобы на головную боль. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, пульс 100 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Функции тазовых органов контролирует. Неврологический статус: уровень сознания - легкое оглушение, двигательное и психомоторное возбуждение, менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц. Горизонтальный нистагм. Пирамидной симптоматики не выявлено. Определить расстройства чувствительности, провести координаторные пробы не представляется возможным из-за тяжести состояния пациента. Местный статус: в области скулового отростка лобной кости справа умеренно кровоточащая рана 2,5X0,5 см, линейной формы, края раны незначительно опалены. Отделяемого из раны нет.

Раненый эвакуирован в госпитальную базу, где при рентгенографии костей свода черепа выявлен оскольчатый вдавленный перелом лобной кости справа, множественные инородные тела (фрагменты пули и костные отломки) интракраниально в проекции правой лобной доли. На КТ черепа и головного мозга определяется многофрагментный вдавленный перелом лобной кости справа, множествен-

ные интракраниальные инородные тела костной и металлической плотности, субдуральная гематома правой лобной доли объемом 25 см³, ушиб-размозжение вещества правой лобной и теменной доли объемом 25 см³.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Ваши действия в условиях медицинской роты войсковой части?

3. Чем можно объяснить отсутствие выделения мозгового детрита и ликвор из раны?

4. В какую очередь нужно эвакуировать раненого?

Клиническая задача № 4

Рядовой доставлен в медицинскую роту войсковой части в тяжелом состоянии. Со слов пострадавшего известно, что около 3 ч назад во время ведения боевых действий попал в аварию на бронетранспортере. С момента травмы отметил отсутствие активных движений в ногах и кистях рук, перестал самостоятельно мочиться.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное, ориентирован. Зрачки равные, D=S, фотореакции живые. Объем движений глазных яблок полный. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног торпидные, без существенной разницы сторон. Верхний парапарез (дистальная параплегия), нижняя параплегия, выпадение болевой и температурной чувствительности с уровня С5-6 сегментов; тазовые нарушения по типу задержки.

Пострадавшего эвакуировали в госпитальную базу. При рентгенографии шейного отдела позвоночника, КТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга: компрессионный оскольчатый перелом тела С5 позвонка с признаками сдавления спинного мозга на уровне перелома.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Ваши действия в условиях медицинской роты?

3. В какую очередь и каким способом следует эвакуировать пострадавшего?

Клиническая задача № 5

Лейтенант доставлен в медицинскую роту войсковой части в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что 4 ч назад упал с высоты 5 м. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное. Жалуется на боли в поясничной области, которые усиливаются при движениях.

Гемодинамика стабильная. АД 105/78 мм рт.ст., частота пульса 80 в минуту, ритмичный. Парезов, параличей не отмечено, нарушений чувствительности, тазовых нарушений нет. В мягких тканях на уровне двенадцатого грудного позвонка определяется подкожная гематома багрово-синюшнего цвета, размерами 8x12 см. При рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника определяется компрессионный перелом тела двенадцатого позвонка без признаков смещения в сторону позвоночного канала.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи.

3. В какую очередь и каким способом следует эвакуировать пострадавшего?

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. К боевым повреждениям нервной системы относят:

а) новообразования головного мозга;

б) огнестрельные ранения;

в) оружейные ранения;

г) внутричерепные кровоизлияния; е) взрывные поражения; ж)боевые травмы.

2. В настоящее время в России приняты на вооружение патроны калибра:

а) 7,62 мм;

б) 6,55 мм;

в) 5,45 мм;

г) 4,54 мм;

д) 5,56 мм.

3. Масса пули, принятой на вооружении в России:

а) 4,5 г;

б) 3,48 г;

в) 3,4 г;

г) 2,34 г;

д) 2,1 г.

4. Для проникающих ранений черепа и головного мозга характерны:

а) обильное кровотечение из раны;

б) переломы костей черепа;

в) повреждение целостности твердой мозговой оболочки;

г) повреждение вещества мозга;

д) повреждение мягких тканей при целостности твердой мозговой оболочки.

5. Максимальное и минимальное количество баллов по шкале ком Глазго (Glasgow Coma Scale):

а) 15 и 3;

б) 18 и 1;

в) 25 и 3;

г) 35 и 0;

д) 45 и 0,2.

6. Слепые ранения отличают от других видов ранений:

а) наличие в мягких тканях и на поверхности черепа только входного отверстия;

б) наличие многооскольчатого огнестрельного перелома черепа;

в) наличие слепого раневого канала;

г) наличие сложного многоканального раневого хода.

7. Сквозные ранения отличают от других видов ранений:

а) наличие в мягких тканях и на поверхности черепа только входного отверстия;

б) наличие отдельного входного и выходного отверстия при замкнутом со всех сторон раневом ходе;

в) наличие слепого раневого канала;

г) наличие сложного многоканального раневого хода.

8. Основные клинические формы черепно-мозговой травмы:

а) сотрясение головного мозга;

б) сотрясение головного мозга легкой и тяжелой степени;

в) ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени;

г) сдавление головного мозга;

д) диффузное аксональное повреждение;

е) посттравматический абсцесс мозга; ж)энцефаломиелит.

9. Основные причины сдавления головного мозга при острой черепномозговой травме:

а) внутричерепные гематомы;

б) вдавленные переломы костей черепа;

в) абсцесс мозга;

г) очаги размозжения с перифокальным отеком;

д) паразитарное повреждение мозга;

е) пневмоцефалия.

10. При первичной хирургической обработке края кожной раны волосистой части головы иссекают:

а) широко;

б) отступая от края раны на 5 см;

в) экономно;

г) с использованием S-образных или другой формы лоскутных разрезов;

г) радикально с удалением кожно-апоневротического лоскута и формированием так называемых «пятачков».

11. На этапе квалифицированной помощи при ранениях и травмах черепа и головного мозга всех раненых сортируют:

а) на три группы;

б) пять групп;

в) семь групп.

12.Основные клинические формы позвоночно-спинальной травмы:

а) сотрясение спинного мозга;

б) сотрясение спинного мозга легкой и тяжелой степени;

в) ушиб спинного мозга;

г) сдавление спинного мозга; е) абсцесс спинного мозга; ж)менингит.

13. Наиболее характерные клинические признаки ушиба спинного мозга:

а) в цереброспинальной жидкости нет примеси крови;

б) параличи и парезы с гипотонией мышц;

в) гипорефлексия или арефлексия сухожильных и периостальных рефлексов;

г) расстройства чувствительности по проводниковому типу;

д) наличие примеси крови в ликворе;

е) постепенный регресс неврологических нарушений; ж)необратимый паралич или плегия.

14. Гематомиелия - это:

а) кровоизлияние в эпидуральное пространство;

б) кровоизлияние в субдуральное пространство;

в) кровоизлияние в вещество спинного мозга;

г) кровоизлияние в субарахноидальное пространство;

д) сочетание кровоизлияний под оболочки спинного мозга.

15. Первая врачебная помощь при ранении шейного отдела позвоночника и спинного мозга:

а) пострадавших размещают на носилках со щитом и накладывают жесткий шейный воротник;

б) при нарушении дыхания ввести воздуховод и обеспечить адекватную вентиляцию легких;

в) исправление ранее наложенной повязки, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, по показаниям обезболивающих препаратов;

г) выполнить первичную хирургическую обработку раны с устранением сдавления спинного мозга;

д) при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера;

е) выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив ее передним расклинивающим корпородезом.

16. Спинальный шок развивается:

а) при всех клинических вариантах сдавления спинного мозга;

б) проникающих ранениях позвоночника и спинного мозга;

в) тяжелых ушибах спинного мозга, сопровождающихся выраженным и распространенным его отеком и в ряде случаев сдавлением спинного мозга;

г) кровоизлияниях в субарахноидальное пространство;

д) всех клинических вариантах слепых позвоночно-спинальных ранений;

е) сквозных ранениях позвоночника с разрушением передних структур позвоночного столба.

17. В какие сроки следует проводить декомпрессионную ламинэктомию при различных клинических вариантах травматического сдавления спинного мозга?

а) до 2 ч;

б) до 12 ч;

в) до 24 ч;

г) до 48 ч;

д) до 79 ч.

18. При вывихах, переломовывихах, подвывихах шейных позвонков применяют скелетное вытяжение:

а) за теменные бугры;

б) за скуловые кости;

в) за ушные раковины;

г) за нижнюю челюсть;

д) за верхнюю челюсть.

19. При компрессионных переломах позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего:

а) укладывают на кровать со щитом;

б) при выраженной компрессии подкладывают реклинирующий валик;

в) укладывают на обычную кровать;

г) укладывают на обычные носилки.

20. Как диагностировать нарастающее сдавление шейного отдела спинного мозга, сопровождающееся его восходящим отеком, на этапе квалифицированной медицинской помощи?

а) прогрессируют нарушения дыхания на фоне нарастающей брадикардии;

б) продолжается наружное кровотечение;

в) могут возникнуть острая остановка дыхания или патологические типы дыхания, брадикардия, с прогрессирующим снижением АД;

г) нарастают неврологические расстройства (парезы углубляются вплоть до плегии, нарастают нарушения чувствительности и др.);

д) имеется полное или частичное нарушение всех видов чувствительности.

Ответ на клиническую задачу № 1

1. Эпидуральная гематома.

2. Синдром височно-тенториального вклинения.

3. Пострадавший сортируется в третью группу. Эвакуация в первую очередь на следующий этап осуществляется в максимально ранние сроки без оказания помощи.

Ответ на клиническую задачу № 2

1. Огнестрельное пулевое сквозное проникающее черепно-мозговое ранение с повреждением затылочных долей головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Многооскольчатый перелом теменной и затылочной костей. Огнестрельные раны мягких тканей затылочной области.

2. Выполнить туалет раны и наложить асептическую повязку. При продолжающемся наружном кровотечении из раны мягких тканей головы снять повязку и выполнить временную останов-

ку кровотечения наложением сосудистого зажима, перевязкой. Внутримышечно последовательно ввести анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин.

3. Истечение ликвора и мозгового детрита из раны свидетельствует о том, что ранение носит проникающий характер.

4. Эвакуация в госпитальную базу в первую очередь.

Ответ на клиническую задачу № 3

1. Огнестрельное осколочное слепое проникающее черепномозговое ранение со сдавлением мозга субдуральной гематомой справа, очагами размозжения в правых лобной и теменной долях мозга. Множественные инородные тела (фрагменты пули, костные осколки) в правой лобной доле. Субарахноидальное кровоизлияние. Вдавленный многооскольчатый перелом костей свода черепа. Огнестрельная рана мягких тканей правой височной области.

2. Выполнить туалет раны и остановить кровотечение наложением давящей асептической повязки. Внутримышечно последовательно ввести анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин.

3. Отсутствие выделения ликвора и мозгового детрита не говорит о том, что ранение непроникающее. Можно предполагать, что рана глубокая и входное отверстие раны закупорено (сгустком крови, костным фрагментом).

4. Эвакуация в госпитальную базу в первую очередь

Ответ на клиническую задачу № 4

1. Компрессионный оскольчатый перелом тела С5 позвонка с признаками полного нарушения проводимости спинного мозга. Выполнить иммобилизацию позвоночника [раненых размещают на носилках со щитом и накладывают твердый шейный (филадельфийский) воротник].

2. Провести мероприятия по стабилизации состояния раненого (при нарушение дыхания по центральному типу ввести воздуховод, обеспечить адекватную вентиляцию). Выполнить катетеризацию мочевого пузыря с оставлением катетера.

3. Эвакуация в первую очередь на носилках со щитом после иммобилизации шеи жестким шейным воротником.

Ответ на клиническую задачу № 5

1. Компрессионный перелом тела двенадцатого грудного позвонка без признаков нарушения проводимости спинного мозга.

2. Выполнить иммобилизацию позвоночника (пострадавшего размещают на носилках со щитом).

3. Эвакуация во вторую очередь на носилках со щитом.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов