2.3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Цель: изучить частоту, классификацию, особенности ранений и закрытых повреждений таза и тазовых органов; симптомы и методы диагностики переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов; объем помощи на этапах медицинской эвакуации; механизм действия ранящего снаряда; варианты хирургической обработки ран в зависимости от анатомо-морфологических особенностей огнестрельных ран, особенности и методы дренирования малого таза.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Частота и классификация ранений и закрытых повреждений таза.

2. Понятие о стабильных и нестабильных переломах костей таза.

3. Симптомы и диагностика переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов.

4. Шок, кровопотеря и раневая инфекция при огнестрельных повреждениях таза.

5. Сроки временной нетранспортабельности раненых.

6. Эвакуация по назначению при ранениях таза.

7. Методы и способы отведения мочи.

8. Уретральные катетеры и их классификация.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие признаки являются патогномоничными для повреждений мочевого пузыря?

а) наличие раневого канала в области мочевого пузыря;

б) рентгенологические признаки;

в) истечение мочи из раны;

г) травматический шок;

д) моча с примесью крови.

2. Лапаротомия при огнестрельном ранении прямой кишки и мочевого пузыря выполняется на этапе оказания:

а) первой доврачебной помощи;

б) первой медицинской помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной медицинской помощи;

д) специализированной медицинской помощи.

3. Оперативное вмешательство при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря заключается:

а) в ушивании ран мочевого пузыря;

б) наложении кожных швов;

в) ушивании ран мочевого пузыря и дренировании клетчатки таза;

г) эпицистостомии;

д) ушивании ран мочевого пузыря, дренировании клетчатки таза и мочевого пузыря.

4. Показания к операции при травме почки:

а) признаки внутреннего кровотечения;

б) нарастание урогематомы;

в) почечная колика;

г) никтурия.

5. Признаки внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря:

а) ишурия;

б) олигурия;

в) наличие в брюшной полости жидкости (мочи);

г) симптом «ваньки-встаньки»;

д) симптом раздражения брюшины.

6. Каковы основные симптомы ранения уретры?

а) почечная колика;

б) острая задержка мочи;

в) уретроррагия;

г) свищевой ход.

7. При переломах костей таза чаще возникают:

а) повреждения луковичного отдела уретры;

б) повреждение мембранозного отдела уретры.

8. При переломах костей таза чаще возникают:

а) внебрюшинные повреждения мочевого пузыря;

б) внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря.

9. Наиболее информативный метод исследования при разрыве мочевого пузыря:

а) УЗИ;

б) МРТ;

в) КТ;

г) цистография.

Общие вопросы темы

Повреждения таза в большинстве случаев отражают значительную силу травмирующего воздействия, поэтому они чаще всего относятся к тяжелым травмам и сопровождаются массивной кровопотерей, травматическим шоком и высокой летальностью (до 50% при тяжелых и сочетанных травмах таза).

На особенность и тяжесть течения огнестрельных ранений таза обратил внимание Н.И. Пирогов: «Я уже заметил, что результаты в отношении повреждения тазовых костей вовсе не так утешительны. Из нескольких тысяч раненых... я нашел при инспекции не более 10 с огнестрельными ранениями таза; немногие из огнестрельных ран таза заживают через год совершенно».

Анатомо-физиологические особенности таза в значительной степени объясняют тяжесть повреждений таза:

• кости таза имеют губчатое строение и обильно снабжаются кровью (причина кровотечения);

• область таза имеет развитую сосудистую сеть, причем короткие стволы большого диаметра непосредственно отходят от подвздошных и подчревных артерий, поэтому при повреждении артерий таза (верхняя и нижняя ягодичные, внутренние и наружные половые, запирательные и внутренние подвздошные артерии) острое массивное кровотечение создает прямую угрозу жизни.

Не менее опасным бывает кровотечение при повреждении крупных вен и венозных сплетений.

В полости таза проходят крупные нервные стволы и располагаются нервные сплетения, травматизация которых вызывает резкую боль и мощный поток болевых импульсов, вносящих немалый вклад в развитие шока.

В полости большого таза располагаются органы брюшной полости, в малом тазу - мочеполовые органы и прямая кишка, повреждение которых уже само по себе дает тяжелую клиническую картину. В силу этих причин повреждения таза относят к тяжелым, требуется особое внимание врача при оказании помощи пострадавшим.

Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов

Повреждения таза и тазовых органов в минувшие войны преимущественно были огнестрельными. В Великую Отечественную войну такие ранения встречались у 3,8-4,5% всех раненых, по опыту локальных военных конфликтов последних лет - у 4% (Вьетнам -

3,9%; Афганистан - 3,7%; Чеченская республика - 3,2%) и, как правило, были причиной тяжелого состояния в силу больших разрушений мягких тканей, костей и повреждений органов таза.

С увеличением доли минно-взрывных ранений в структуре санитарных потерь возрастает число закрытых повреждений и ранений таза. Отмечается возрастание частоты повреждений таза при травмах мирного времени. В группе с изолированными переломами костей скелета на их долю приходится 7-8%, при сочетанных травмах - 40%.

Классификация

Повреждения таза принято разделять на ранения (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые повреждения.

I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:

а) ранения мягких тканей тазовой и ягодичной области;

б) ранения мягких тканей и переломы костей таза:

♦ трещины;

♦ краевые отрывы;

^♦ дырчатые;

^♦ оскольчатые;

^♦ раздробленные;

в) без повреждения тазовых и половых органов;

г) с повреждением тазовых органов (внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки);

д) с повреждением половых органов.

II. Неогнестрельные ранения:

а) резаные;

б) ушибленные;

в) колотые;

д) укушенные;

е) рубленые;

ж) рваные;

з) размозженные.

III. Закрытые переломы таза делятся на: 1. Краевые переломы:

а) отрывы передневерхней ости подвздошной кости;

б) переломы крыла подвздошной кости;

в) переломы крестца и копчика.

2. Переломы костей таза без нарушения тазового кольца:

а) переломы лонной кости;

б) переломы седалищных костей.

3. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца:

а) переломы обеих ветвей лонной кости;

б) переломы лонной и седалищной костей;

в) вертикальный перелом подвздошной кости;

г) разрывы симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

IV. Комбинированные переломы:

а) односторонние и двусторонние вертикальные переломы;

б) диагональный перелом;

в) различные сочетания переломов переднего и заднего отделов таза.

V. Переломы вертлужной впадины:

а) переломы края вертлужной впадины;

б) перелом дна вертлужной впадины;

в) перелом дна с центральным вывихом бедра.

Все виды переломов могут быть без смещения и со смещением костных отломков, сопровождаться образованием обширных забрюшинных гематом, повреждением брюшных и тазовых органов.

Благоприятные исходы при изолированных повреждениях костей таза наблюдаются в 78,3%, при ранениях таза с внебрюшинными повреждениями органов малого таза - в 47,1%, при сочетании переломов костей таза с внутрибрюшинным повреждением органов малого таза - в 28,8%.

Огнестрельные ранения таза

Диагностика огнестрельных переломов костей таза и многокомпонентных ранений тазовых органов основывается на расположении входного и выходного раневых отверстий, проекции раневого канала, истечении из ран кала, мочи, отхождении газов, болезненности при бимануальной нагрузке на тазовое кольцо, симптоме «прилипшей пятки» и болевых ощущениях при пассивных движениях в тазобедренных суставах, болезненности и патологической подвижности, деформации в области крестца и копчика, седалищной кости, возникающих расстройствах мочеиспускания по типу задержки, отсутствии или появлении ложных позывов, симптомах перитонита, шока, а также на данных рентгенографии костей таза, рентгеноконтрастно-

го исследования тазовых органов и раневого канала. Важное значение в диагностике повреждений таза имеет ректальное исследование, при котором можно определить перелом, смещение отломков, повреждение прямой кишки. При вертикальных переломах таза со смещением отмечается относительное укорочение конечности.

Боевые повреждения таза представлены преимущественно огнестрельными ранениями.

1. Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной области.

2. Огнестрельные переломы костей таза:

- изолированные без нарушения целостности тазового кольца;

- переднего отдела тазового кольца;

- заднего отдела тазового кольца;

- в области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением тазобедренного сустава;

3. Ранения таза с повреждением тазовых органов:

- внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки;

- внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала, предстательной железы.

Все огнестрельные переломы могут быть со смещением и без смещения костных отломков. Переломы обычно сопровождаются массивным внутренним кровотечением, образованием забрюшинной гематомы и развитием шока. Ранения внутренних органов могут быть изолированными и многокомпонентными.

При оказании врачебной помощи выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с антибиотиками широкого спектра действия по Школьникову, пострадавший размещается на щите с фиксацией лестничными шинами полусогнутого в тазобедренных и коленных суставах положения конечностей. При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с повреждениями таза и тазовых органов проводятся остановка кровотечения, в том числе лигированием обеих внутренних подвздошных артерий, эпицистостомия, наложение противоестественного заднего прохода и т.д.

Повреждение крупных сосудов может приводить к появлению как обширных внутритазовых гематом, так и наружного кровотечения. Особенно опасны внутритазовые кровотечения, обусловленные ранениями внутренних, наружных подвздошных и ягодичных артерий и вен. При наличии точечных пулевых или осколочных ран повреждения ягодичных сосудов сопровождаются массивным внутритканевым

кровотечением, которое, как правило, диагностируются с трудом. В некоторых случаях при подобных повреждениях для спасения жизни раненого приходится прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий с двух сторон либо временному пережатию этих сосудов на период выполнения ПХО и остановки кровотечения из поврежденных тканей. Чрезвычайно важное значение имеет правильное дренирование клетчатки малого таза (по Буяльскому-Мак- Уортеру или Куприянову).

Специализированное хирургическое лечение пострадавшие с закрытыми и огнестрельными переломами таза, ранениями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, внутренних и наружных половых органов осуществляется в специализированном лечебном учреждении, где проводится углубленное обследование с окончательным уточнением характера и объема повреждений. Выполняются хирургическая обработка у раненых, нуждающихся в ней, а также репозиция и лечебная иммобилизация костей таза, в том числе и спицестержневыми аппаратами внеочаговой фиксации.

Первая помощь состоит в наложении асептической повязки, остановке кровотечения давящей повязкой, введении анальгетиков, иммобилизации. Наиболее простой способ иммобилизации при переломах костей таза следующий: на носилки под область таза кладут твердую подкладку, под колени валик (вещевой мешок, скатку шинели), ноги у колен связывают косынкой.

В МПБ контролируют и исправляют повязку, транспортную иммобилизующую повязку, вводят анальгетики.

В МПП проводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову, с целью остановки кровотечения производят тампонаду по Микуличу, импровизированную транспортную иммобилизацию с помощью лестничных шин. Шины накладываются под таз и конечности раненого, создавая положение типа лягушки. Нижние конечности связывают широким бинтом в области коленных суставов. При переполнении мочевого пузыря производится его катетеризация или пункция. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, анальгетики.

В ОМедБ при сортировке раненые делятся на три группы:

1) ранениями мягких тканей без обширных повреждений;

2) закрытыми и открытыми повреждениями костей таза без угрожающего кровотечения, без повреждения тазовых и брюшных органов;

3) ранениями угрожающими кровотечением и с повреждением тазовых и брюшных органов.

Раненым 1-й группы оказывается помощь с целью подготовки их к эвакуации: исправление или смена повязки, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств. Раненые этой группы направляются в основном в ВПГЛР, где выполняется первичная хирургическая обработка ран. Раненых 2-й группы с изолированными закрытыми и открытыми повреждениями таза эвакуируют в военно-полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Раненым 3-й группы оказывается квалифицированная помощь по неотложным показаниям

в ОМедБ.

При кровотечении из ягодичных артерий осуществляется перевязка внутренней подвздошной артерии из внебрюшинного доступа Н.И. Пирогова.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняются срединная лапаротомия, ушивание раны пузыря кетгутом в 2 ряда. Брюшная полость промывается антисептиками, полость малого таза дренируется двухканальной силиконовой трубкой. Мочевой пузырь дренируется катетером или формируется надлобковый свищ. При внебрюшинном ранении мочевого пузыря формируется эпицистостома, раны пузыря ушиваются кетгутом. Мочевые затеки и околопузырное клетчаточное пространство дренируется. При ранении уретры формируется надлобковый свищ и выполняется ПХО раны.

Раненые 3-й группы эвакуируются в ВПХГ.

Специализированная помощь. В урологическом отделении специализированного госпиталя для раненых в грудь, живот, таз лечатся пострадавшие с ранениями мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, наружных половых органов.

В специализированном госпитале для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и крупных суставов лечат разрывы синдесмозов таза, сопоставляют и фиксируют смещенные отломки, восстанавливая скелет таза.

На этапе специализированной помощи уточняется диагноз, проводятся специальные исследования, внутривенная урография, цистоскопия и цистография, устанавливаются показания к дополнительным вмешательствам. Применяются меры по профилактике и лечению восходящей мочевой инфекции, ликвидации мочевых затеков и свищей мочевого пузыря и толстой кишки.

Повреждения почек и мочеточников

Огнестрельные повреждения (ранения) почек и мочеточников встречаются преимущественно в военное время, и, по данным опыта Великой Отечественной войны, они наблюдались в 12% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих локальных военных конфликтах увеличилось число ранений почек в 1,5-2 раза, что связано с изменением характера огнестрельного оружия. Главной особенностью открытых повреждений, в отличие от закрытых травм почек и мочеточников, является частота сочетанных повреждений (до 90%).

Известно большое число различных классификаций повреждений почек и мочеточников. Большинство из них основано на патологоанатомических изменениях, наступающих в результате травмы, другие - на клинических проявлениях повреждения, третьи - на рентгенологических признаках травмы. С практической точки зрения удобной является следующая классификация.

1. По локализации: тело почки, верхний и нижний концы (полюсы), сосудистая ножка; верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника.

2. По виду повреждения почки:

а) закрытые: ушиб; разрыв без повреждения чашечек или лоханки; разрыв с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; отрыв сосудистой ножки;

б) открытые: ушиб; касательное ранение; сквозное или слепое ранение без повреждения чашечек и лоханки; сквозное или слепое ранение с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; ранение сосудистой ножки.

Закрытые повреждения почек

Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Эти факторы способствуют смещению почки и ее повреждению о ребра и поперечные отростки поясничных позвонков, а также повышению гидродинамического воздействия за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке. При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз) повреждение органа происходит и при незначительных по силе ударах.

Анатомические изменения в поврежденной почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного ее раз-

мозжения. При разрыве фиброзной капсулы развивается гематома в околопочечной клетчатке. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек, образуется урогематома.

Клинические проявления травмы почек очень разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия. Боли в поясничной области отмечаются у 95% пострадавших при изолированных повреждениях и у всех - при сочетанной травме. Боли возникают в результате нескольких причин: повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения капсулы почки, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли бывают тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область.

Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Припухлость наблюдается у 10% пострадавших, причем большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеальной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бедре.

Самым существенным, характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия. Макрогематурию при таких повреждениях во время Великой Отечественной войны выявляли у 50-80% пострадавших, микрогематурию - у всех. Продолжительность гематурии и ее интенсивность могут быть различными. Обычно она длится до 4-5 дней, в отдельных случаях - до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия наблюдается у 2-3% пострадавших и появляется спустя 1-2 нед после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки. Интенсивная гематурия при закрытой травме почки, по данным лечебных учреждений Министерства обороны РФ, развивается в 37% случаев, умеренная - в 45%, незначительная - в 18%.

При повреждении почки выявляются и нетипичные признаки: дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка.

Интенсивность клинических проявлений закрытой травмы почек позволяет разделить их на три степени тяжести, что важно для составления плана обследования и лечения.

К легкой степени относят те случаи, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная гематурия, гематома отсутствует, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Этот вид повреждений обозначают как ушиб почки.

К повреждениям средней степени тяжести относят случаи с изолированной травмой почек, сопровождающейся выраженными болями, интенсивной, но непродолжительной макрогематурией (не более 4-5 дней), когда образовавшаяся после травмы гематома (урогематома) не имеет тенденции к нарастанию, и нет симптомов внутреннего кровотечения. Общее состояние пострадавших расценивают в первые дни как состояние средней тяжести.

При тяжелых повреждениях превалируют коллапс и шок. Пострадавших беспокоят сильные боли в пояснице, имеется профузная и длительная макрогематурия. При обследовании выявляется урогематома в поясничной области, имеются симптомы внутреннего кровотечения, появляются признаки сочетания травмы почки с повреждением органов брюшной и грудной полости, скелета (переломы ребер, позвоночника, таза).

В мирное время закрытые повреждения почек легкой степени диагностируют у 30% пострадавших, средней степени тяжести - у 60%, тяжелой - у 10%. В период Великой Отечественной войны тяжелых повреждений было значительно больше, шок развился у 40% пострадавших.

Клинические проявления при закрытых повреждениях зависят от тяжести травмы и развивающихся осложнений, которые принято делить на ранние (шок, внутреннее кровотечение, забрюшинная гематома, мочевые затеки, мочевая флегмона, перитонит, пневмония, плеврит и др.) и поздние (посттравматический пиелонефрит, паранефрит, уросепсис, мочевые почечные свищи, вторичные кровотечения, камни мочевых путей, стриктуры мочеточника, травматические кисты почек, гидро- и пионефроз). Почечная недостаточность может развиться как в ранние, так и в поздние сроки. Причиной ее могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной), закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний, ослож-

ненный бактериемическим шоком, глубокие и обширные гнойновоспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.

Диагностика повреждения почек основывается на жалобах пострадавшего, анамнезе и клинических признаках. Вместе с тем определить вид и характер травмы можно лишь после детального урологического обследования. Исследования должны начинаться с проведения УЗИ, обзорной рентгенографии почек и мочевых путей, выделительной урографии. При выделительной урографии, помимо снимков через 7, 15 и 25 мин, выполняют поздние урограммы (спустя 1 ч и более). Если этого недостаточно, прибегают к хромоцистоскопии, радиоизотопной ренографии, сканированию почек или сцинтиграфии, почечной ангиографии. Высокой диагностической ценностью обладает также катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. Если возможности лечебного учреждения позволяют, то выполняют КТ. Все инструментальные исследования проводят под прикрытием антибиотиков, вводимых как парентерально, так и вместе с контрастным веществом. В тех случаях, когда диагностируют значительные разрушения почки, вслед за исследованием выполняют оперативное вмешательство.

Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, при определенных показаниях - хирургического. При сочетанных повреждениях почки, как правило, проводят оперативное лечение.

Консервативное лечение изолированных травм почек оправдано в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строгого постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, препаратов, предупреждающих или ограничивающих развитие грубых рубцовых сращений (лидаза, кортикостероиды), антибиотиков и уроантисептиков. Постоянное наблюдение позволяет контролировать ход излечения, чтобы при необходимости можно было немедленно провести оперативное вмешательство. Такая методика консервативного лечения закрытого повреждения почек обычно дает хорошие как анатомические, так и функциональные результаты.

В ряде случаев оперативное лечение применяют в порядке неотложной помощи. Основными показаниями к срочному оперативному

вмешательству при закрытых повреждениях почек являются внутреннее кровотечение, быстрое увеличение околопочечной гематомы или урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего и сочетание травмы почки с повреждением других внутренних органов.

При повреждениях почек возможны различные оперативные доступы. В случаях изолированных повреждений чаще применяют поясничный внебрюшинный доступ с резекцией XII, а при необходимости XI ребра. При подозрении на одновременное с почкой повреждение органов брюшной полости выполняют срединную лапаротомию. Обследовав поврежденную почку, определяют объем и характер оперативного вмешательства. Показаниями к ранней нефрэктомии являются размозжение почки, повреждение ее сосудистой ножки. Показаниями к органосохраняющим операциям служат разрывы или отрывы одного из концов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, а также ее фиброзной капсулы, повреждение единственной почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек. В период Великой Отечественной войны удельный вес нефрэктомий был достаточно высоким (не менее 2/3 всех операций). Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны хирургов объясняется опасением возникновения повторных кровотечений и развития тяжелых гнойных процессов в поврежденной почке и окружающей ее клетчатке.

Ранения почек

Патологоанатомическая характеристика повреждений резко меняется в зависимости от количества, размеров, формы и скорости ранящего снаряда (одиночные, множественные ранения, слепые или сквозные и др.), а также от того, повреждены или нет крупные сосуды почки, сообщается ли раневой канал с чашечками и лоханкой. Раневой канал, особенно при проникающих ранениях почки, приобретает самые причудливые формы: прямолинейное направление, форму линейного разреза (ножевое ранение) или вид рваной раны с наличием всех зон (первичного раневого канала, контузии и молекулярного сотрясения) при осколочных ранениях или повреждениях современными пулями, обладающими большой кинетической энергией.

Общее состояние раненных в почку в большинстве случаев тяжелое в результате сложных тканевых, сосудистых и нервных разруше-

ний, а также выраженных расстройств функции мочевых органов. Более половины раненых прибывают в различной степени шока. Это обусловлено не столько травмой почки, сколько наличием сочетанных ранений органов живота, грудной клетки, таза и позвоночника. К основным симптомам ранения почки относятся боль в области раны и поясницы, гематурия, околопочечная гематома или урогематома, выделение мочи из раны. Менее характерные признаки: локализация раны, направление раневого канала, защитное напряжение мышц живота. Боль наблюдается у всех раненых, гематурия - у 80%, урогематома - у 50%, истечение мочи - у 10%.

При ушибе почки, слепом или касательном ранении паренхимы без сообщения с лоханочночашечно-лоханочной системой признаки травмы почки умеренные, а такие важные симптомы, как гематурия и истечение мочи в рану, отсутствуют. Ранения почки, сообщающиеся с почечной лоханкой и чашечками, проявляются гематурией, а иногда и появлением мочи в ране.

Наличие раны в области почки или мочеточника, соответствующая проекция раневого канала, гематурия и истечение мочи из раны позволяют распознать ранение почки или мочеточника. Дополнительные исследования (УЗИ, хромоцистоскопия, обзорная рентгенография и выделительная урография, восходящая пиелоуретерография, радиоизотопные методы и фистулография) выполняют по показаниям для уточнения степени и характера травмы, определения функционального состояния здоровой и поврежденной почки, выявления сопутствующих повреждений.

Оперативное вмешательство является основным в терапии ранений почек. Операция должна выполняться как можно раньше. При изолированных ранениях почку обнажают через поясничный доступ. Тяжелые сочетанные ранения с повреждением органов брюшной полости вынуждают начинать операцию со срединной лапаротомии, а при тяжелых сочетанных торакоабдоминальных ранениях обнажают поврежденные органы путем тораколюмболапаротомии. После освобождения от сгустков крови почку выделяют из окружающих тканей, определяют степень и характер повреждения паренхимы, убеждаются в целостности почечной сосудистой ножки и брюшины. В случаях продолжающегося сильного кровотечения из ран почки целесообразно с целью его остановки вначале наложить временный сосудистый зажим на почечную ножку, осушить почечное ложе от крови и уже после этого окончательно принять решение об объеме

вмешательства на самом органе. Множественные глубокие разрывы, размозжение паренхимы, повреждение почечной ножки, когда попытки остановить кровотечение остаются безуспешными, служат показанием к нефрэктомии. Органосохраняющие операции на почке выполняют при повреждениях фиброзной капсулы, поверхностных или незначительных ранениях паренхимы, небольших разрывах и краевых дефектах ткани почки, не сопровождающихся значительным кровотечением. Такие раны зашивают или тампонируют кусочками околопочечной клетчатки или мышцы, фиксируя их к участку повреждения кетгутовыми швами.

При слепых ранениях инородное тело удаляют, а рану ушивают. Почечную лоханку ушивают, как правило, наглухо тонкими узловыми кетгутовыми швами. Разрушенный конец почки резецируют. Околопочечное ложе дренируют. При значительном разрушении паренхимы после органосохраняющей операции накладывают пиелоили нефростому. Во всех случаях поясничную рану зашивают наглухо до дренажей.

Повреждения мочеточников

По виду повреждения мочеточника различают:

• закрытые: ушиб; неполный разрыв стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями); полный разрыв стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов);

• ранения: ушиб; касательное ранение без повреждения всех слоев стенки мочеточника; ранение с повреждением всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника (с расхождением его концов); случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Целесообразно различать полные и неполные перерывы мочеточника. Следует отметить, что изолированные повреждения мочеточников встречаются крайне редко.

Диагностике повреждения мочеточника помогают проекция раневого канала, припухлость в области раны и поступление из нее мочи. Используют лучевые методы диагностики - выделительную урографию. Интраоперационная диагностика ранения мочеточника при необходимости осуществляется с помощью внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора индигокармина. При этом через дефект мочеточника поступает окрашенная в синий цвет моча.

При боковых ранениях мочеточника дефект стенки ушивается в поперечном направлении, при полных перерывах формируется циркулярный шов. Швы накладывают хромированным кетгутом или монофильным капроном 3/0-5/0 над мочеточниковым катетером № 4-5, введенным в просвет мочеточника. При больших дефектах в стенке мочеточника осуществляют отведение мочи при помощи нефростомы, а центральный конец мочеточника выводят на боковую стенку живота в виде уретерокутанеостомы. При тотальном размозжении мочеточника, особенно если оно сопровождается одновременным загрязнением забрюшинной клетчатки каловыми массами вследствие ранения толстой кишки, удаляют почку.

Существует особый вид закрытых повреждений мочеточников - повреждение во время инструментальных исследований верхних мочевых путей (при выполнении ретроградной пиелографии, уретроскопии), а также открытых: ушиб, касательное ранение без повреждения всех слоев стенки мочеточника; ранение с повреждением всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника (с расхождением его концов); случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

При повреждениях и ранениях почек и мочеточников помощь на этапах медицинской эвакуации состоит в следующем:

• на поле боя оказывают первую медицинскую помощь и взаимопомощь, которая заключается в наложении повязок при открытых повреждениях, обезболивании с помощью шприц-тюбика и эвакуации в тыл в положении лежа;

• в МПБ оказывают доврачебную помощь, которая включает при необходимости замену повязок, проведение простейших противошоковых мероприятий, по показаниям катетеризацию мочевого пузыря, применение таблетированных антибиотиков; пострадавшего эвакуируют на носилках в положении лежа;

• в МПП оказывают первую врачебную помощь; останавливают кровотечение (давящей повязкой, лигированием подкожных сосудов, введением коагулянтов, переливанием плазмы); проводят противошоковые мероприятия (обезболивание, назначение сердечных средств, вазотоников, согревание), внутримышечно вводят антибиотики, а при открытых повреждениях и столбнячный анатоксин; по показаниям меняют повязки и производят катетеризацию мочевого пузыря;

• в ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь, предусматривающую, помимо хирургической обработки раны, проведение ряда оперативных вмешательств на почке - ушивание небольших разрывов паренхимы и капсулы, удаление или резекцию почки. Показаниями к ревизии почки на этом этапе медицинской эвакуации служат нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пациента, сочетанная травма с органами брюшной полости. Сроки эвакуации оперированных больных аналогичны срокам эвакуации при операциях на органах брюшной полости.

Специализированную урологическую помощь в полном объеме оказывают в ВПХГ, усиленных урологической группой, и в урологических отделениях госпиталей госпитальной базы. На данном этапе наиболее типичными являются следующие осложнения: повторные кровотечения, воспалительные процессы в почках, мочеотводящих путях и паранефральной клетчатке, инфаркты почек, гидронефроз, тромбозы почечных сосудов, мочевые затеки.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря относят к тяжелым и опасным для жизни пострадавшего, что связано с развитием грозных осложнений, предупреждение которых является важнейшим условием благоприятного исхода. Во время Великой Отечественной войны ранения мочевого пузыря составляли 20% всех ранений органов мочеполовой системы. На результаты лечения влияют два основных фактора: ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство.

Различают внутрибрюшинные, внебрюшинные, а также изолированные и сочетанные повреждения мочевого пузыря. Ранения могут быть пулевыми и осколочными. По локализации повреждений: передняя, боковая, задняя стенки, дно, верхушка, шейка пузыря, мочепузырный треугольник. По виду повреждений: а) закрытые: ушиб, неполный разрыв, полный разрыв, двухэтапный разрыв; б) открытые: ушиб, ранение полное и неполное; касательное, сквозное, слепое.

Входное отверстие может располагаться не только в проекции мочевого пузыря, но и в отдалении. Мочевой пузырь может повреждаться костным отломком при закрытом переломе костей таза. При

наполненном мочевом пузыре и ранении снарядом, имеющим большую кинетическую энергию, может проявиться гидродинамический эффект, который приводит к обширному повреждению органа.

В повреждении мочевого пузыря наиболее важными являются отношение раны мочевого пузыря к брюшной полости и сочетание с другими органами. Летальность при закрытых повреждениях мочевого пузыря составляет 20-40%. Именно сочетанностью можно объяснить высокую летальность при ранениях мочевого пузыря и костей таза (20,7%), мочевого пузыря и прямой кишки (40-50%) по сравнению с изолированными ранениями.

Разрыв мочевого пузыря чаще происходит при его переполнении в результате резкого повышения внутрипузырного давления при ударе, сдавлении или падении пострадавшего. Нередко возникает разрыв мочевого пузыря при автомобильной или железнодорожной травме. Такие разрывы чаще бывают внутрибрюшинными и локализуются на задней стенке, вблизи верхушки, где растяжению, а затем разрыву стенки пузыря оказывается лишь минимальное сопротивление со стороны брюшной полости.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря чаще всего возникают при переломах костей таза, в частности лонного сочленения, вследствие ранения его отломками костей или натяжения лобковопузырной связки при расхождении лобковых костей.

Сложной формой повреждения является отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Это повреждение возникает при пересечении шейки мочевого пузыря отломками лобковых костей при их переломе. При этом шейка мочевого пузыря смещается кверху и мочевой пузырь вследствие резко болезненных императивных позывов опорожняется - моча изливается в околопузырную клетчатку.

При полных разрывах стенки мочевого пузыря моча поступает в окружающую пузырь клетчатку или брюшную полость. Пропитывание тазовой клетчатки мочой и всасывание ее вызывают интоксикацию, что ведет к ослаблению местных и общих защитных механизмов. При этом грануляционный вал обычно не образуется, мочевая инфильтрация распространяется на значительном протяжении. Как правило, присоединяющаяся инфекция ведет к расплавлению фасциальных перегородок, начинаются щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных некротизированных тканей, развиваются мочевые флегмоны тазовой и забрюшинной клетчатки.

В последующем в воспалительный процесс вовлекаются сосуды таза, развиваются перифлебиты, флебиты, тромбофлебиты. Отрыв тромбов нередко приводит к эмболиям легочной артерии с возникновением инфарктов легкого, инфаркт-пневмониям. Некротический и воспалительный процессы из области раны мочевого пузыря распространяются на весь мочевой пузырь, развивается гнойнонекротический цистит, а затем и пиелонефрит, гнойничковый нефрит, абсцессы и карбункулы почки. Если разрыв мочевого пузыря сочетается с переломом костей таза, то и в них вследствие попадания мочи возникает некротический процесс, а в дальнейшем остеомиелит. Сочетание повреждения мочевого пузыря и прямой кишки еще больше усугубляет течение патологического процесса.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, когда моча попадает в брюшную полость, сравнительно быстро развиваются перитонит и тяжелая интоксикация, связанная с всасыванием брюшиной изливавшейся мочи. Большая часть раненых погибает от перитонита и уросепсиса, если им своевременно не была оказана хирургическая помощь.

Внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря сопровождается истечением мочи в брюшную полость.

Клиническая картина складывается из:

• симптомов общего характера: шок, кровопотеря, боль;

• признаков проникающего ранения живота: напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая ее болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, наличие свободной жидкости в брюшной полости, при пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание передней ее стенки;

• симптомов, связанных с повреждением мочевого пузыря:

- отсутствие самостоятельного позыва на мочеиспускание;

- при перкуссии мочевого пузыря нет притупления;

- при катетеризации получают небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Иногда получают большое количество мочи (симптом Зельдовича), что объясняется тем, что через катетер выделяется моча вместе с воспалительным экссудатом брюшной полости;

- выделение мочи из раны - ценный, но редкий симптом, встречающийся в 11% случаев.

Необходимо подчеркнуть своеобразие мочевого перитонита, затрудняющее своевременную диагностику повреждения мочевого

пузыря. Сильные боли в области раны, особенно при переломах тазовых костей, менее бурное развитие перитонита, долгое отсутствие пареза кишечника смазывают клиническую картину.

Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря проявляется наряду с симптомами шока, кровопотери, повреждения соседних органов различными формами расстройств акта мочеиспускания. Нередко наблюдается явление, известное под названием «кровавая анурия», характеризующееся выделением из уретры лишь нескольких капель крови при переполненном мочевом пузыре и мучительных позывах на мочеиспускание. Мочевая инфильтрация предпузырной клетчатки обусловливает более или менее выраженное притупление при перкуссии над лобком. Наиболее достоверным признаком является выделение мочи через раневое отверстие. Мочевые затеки вызывают общую реакцию в виде ухудшения состояния раненого, недомогания, повышения температуры, озноба, жажды: в зоне мочевого затека происходят некроз клетчатки, образование флегмоны.

При любой форме повреждения мочевого пузыря на этапе специализированной помощи целесообразно выполнить контрастную цистографию в трех проекциях, которая позволяет уточнить диагноз. Лечение повреждений мочевого пузыря, за редким исключением, всегда должно быть хирургическим, целью которого является восстановление целостности мочевого пузыря, отведения мочи и при необходимости дренирование мочевых затеков.

Для выявления крови и мочи в брюшной полости выполняют лапароцентез с последующим введением через тубус троакара полихлорвинилового катетера - метод шарящего катетера. Полученное содержимое или промывную жидкость исследуют на примесь мочи по содержанию в ней мочевой кислоты или по качественной реакции на аммоний с реактивом Несслера. Катетеризация мочевого пузыря и пункция брюшной полости - наиболее приемлемые методы диагностики при повреждениях мочевого пузыря. Эти же методы являются основными диагностическими приемами на этапе оказания квалифицированной помощи, не имеющем оснащения рентгеноурологической аппаратурой. Диагностическое значение цистоскопии при разрывах мочевого пузыря ограничивается сложностью укладки больного (шок, переломы костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря из-за разрыва его стенок, интенсивной гематурии, препятствующей осмотру мочевого пузыря.

Наиболее информативными методами являются рентгенологические исследования. На первом этапе обследования выполняют обзорную рентгенографию живота и таза для выявления переломов костей, наличия свободной жидкости или газа в брюшной полости. Наиболее ценным диагностическим методом является ретроградная цистография, позволяющая выявить нарушение целостности мочевого пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывом, установить наличие затеков. Метод является безопасным, не утяжеляет состояния раненого, не дает осложнений от попадания контраста в брюшную полость или околопузырную клетчатку, так как при выявлении разрыва мочевого пузыря раненого оперируют.

Прямым рентгенологическим признаком повреждения мочевого пузыря является выход контрастного вещества за пределы пузыря, косвенным - деформация и смещение мочевого пузыря кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдаются при внебрюшинном разрыве и околопузырных гематомах.

Характерные рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва - четкие боковые границы, вогнутый или неровный контур мочевого пузыря за счет перекрытия пузырной тени излившимся контрастом; контрастные тени в брюшной полости хорошо очерчены из-за их расположения между раздутыми петлями кишечника.

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется срединная лапаротомия. Брюшная полость тщательно санируется и осушается. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядными кетгутовыми швами. В полость малого таза устанавливается двухканальная полихлорвиниловая трубка, брюшная полость ушивается наглухо. Если обнаружить дефект в стенке мочевого пузыря не удается, в пузырь по катетеру вводят 1% раствор метиленового синего или 0,4% раствор индигокармина. Если ушивание раны мочевого пузыря затруднительно, выполняется его экстраперитонизация.

При внебрюшинном повреждении в области дна пузыря, мочепузырного треугольника, шейки швы на дефект пузыря либо накладывают со стороны слизистой оболочки, либо не накладываются вовсе, особенно при отсутствии кровотечения из краев пузырной раны. В таких случаях к ране мочевого пузыря подводят дренажи, которые в зависимости от локализации раны или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану либо на промежность (по Куприянову, преданальным разрезом), либо через запира-

тельное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру). Моча из мочевого пузыря отводится через эпицистостому.

На поле боя оказывают взаимопомощь и первую медицинскую помощь, которая состоит из наложения асептических повязок при открытых повреждениях, иммобилизации и обезболивания с применением шприц-тюбиков.

В МПБ оказывают доврачебную помощь, включающую замену повязок и иммобилизующих средств по показаниям, проведение простейших противошоковых мероприятий, ограничение приема жидкости, применение таблетированных антибиотиков при задержке эвакуации, которую осуществляют в положении лежа и в первую очередь.

В МПП оказывают первую врачебную помощь. Останавливают кровотечение (давящей повязкой, лигированием подкожных сосудов, вводят коагулянты), проводят противошоковые мероприятия (обезболивание, внутривенное введение полиглюкина, сердечных средств и вазотоников), внутримышечно вводят антибиотики, а при открытых повреждениях столбнячный анатоксин. При острой задержке мочи катетеризируют мочевой пузырь мягким катетером. При сочетании с повреждениями костей таза выполняют новокаиновую блокаду по Школьникову. Эвакуируют в первую очередь в положении лежа.

В ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь в полном объеме. Все пострадавшие с повреждениями мочевого пузыря требуют хирургического вмешательства. При открытых повреждениях мочевого пузыря выполняют хирургическую обработку ран, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом, формируют надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют мочевые затеки и гематомы. При внутрибрюшинных повреждениях формируют эпицистостому.

Специализированная хирургическая помощь предусматривает профилактику и лечение восходящей инфекции и цистита, оперативное лечение абсцессов, флегмон, остеомиелитов, свищей и других осложнений, закрытие надлобкового мочепузырного свища.

Повреждения уретры

Повреждения мочеиспускательного канала среди всех травм органов мочеполовой системы в мирное время встречаются в 15%, в военное время - в 30%. Основной вид повреждений в мирное время составляет закрытая травма. Открытые повреждения мочеиспуска-

тельного канала наблюдаются лишь в 4%, причем 3/4 из них бывают огнестрельными.

Повреждения мочеиспускательного канала относят к тяжелому виду повреждений. Тяжесть их обусловлена клинической картиной, частым сочетанием с повреждениями других органов, возникновением тяжелых осложнений. Лечение их длительное (по опыту Великой Отечественной войны - до 90 дней), требует применения специальных методов и определенной тактики, в большинстве случаев предусматривает выполнение восстановительных пластических операций. В Великую Отечественную войну раненые такого профиля возвращались в строй только в 44,5%.

Современная травма мочеиспускательного канала, наблюдаемая в локальных войнах последних десятилетий, приобрела свои особенности. Повреждения стали более тяжелыми, множественными, со значительными структурными изменениями в тканях, сочетанными с другими органами. Наиболее часто травма уретры сочетается с переломами костей таза, ранением наружных половых органов и органов мошонки, прямой кишки, мягких тканей.

Признаками ранения уретры являются острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, растянутый мочевой пузырь, мочеиспускание через рану, гематурия или истечение крови через уретру вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Диагноз уточняется с помощью ректального пальцевого обследования, уретрографии, катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером.

Основным в лечении повреждений уретры остается устранение острой задержки мочи сначала пункцией мочевого пузыря, затем операцией эпицистостомии с дренированием мочевых затеков. Следует помнить, что при травмах уретры бывают обширные гематомы, которые смещают мочевой пузырь. Для пункции следует использовать иглу длиной 6-8 см.

На ранних сроках (до 12 ч) после повреждения уретры и при отсутствии серьезных противопоказаний (тяжелое общее состояние, перелом костей таза, сильное размозжение уретры) возможно выполнение первичной пластики, т.е. сшивание концов поврежденного мочеиспускательного канала. В период массового поступления раненых первичная пластика не должна выполняться.

В ряде случаев при огнестрельных ранениях таза с повреждением уретры ее катетеризация эластическим катетером с оставлением его до 10-14 дней может обеспечить (при ушибах и ранениях с сохране-

нием слизистой оболочки, боковых ранениях) восстановление уретры без операции. Катетеризация травмированной уретры жестким катетером не разрешается.

Повреждения мочеиспускательного канала подразделяют:

• по виду: закрытые (ушибы; неполные разрывы или надрывы, когда повреждены не все слои стенки уретры). Полные разрывы - повреждены все слои стенки уретры, и просвет ее сообщается с окружающими тканями. Перерывы уретры - канал разорван на две части, размозжение; открытые (ушибы; касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки уретры; касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры; перерыв уретры, размозжение);

• по характеру: изолированные и сочетанные;

• по степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые;

• по локализации: повреждения передней (висячего, мошоночного, промежностного отделов губчатой части) и задней (перепончатой и предстательной части) уретры;

• по наличию осложнений: осложненные и неосложненные.

Закрытые повреждения

При закрытой травме повреждение мочеиспускательного канала возникает либо в результате непосредственного воздействия силы на уретру, либо уретра повреждается отломками костей таза. Первый вариант подразумевает падение промежностью на твердый предмет или удар в промежность. При этом уретра раздавливается между костью и предметом. Как правило, страдает бульбозный отдел ее губчатой части. Сюда же относятся ущемление и натяжение полового члена, при котором возникает повреждение висячего отдела губчатой части уретры. При втором варианте или уретра повреждается непосредственно отломками костей, или происходит растяжение ее между отломками и разрыв. Повреждается задняя уретра, главным образом ее перепончатая часть.

Выраженность изменений при травме уретры зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. Ушиб и надрыв в зависимости от поврежденного слоя стенки вызывают образование небольшой экстрауретральной гематомы или уретроррагию. Разрыв, перерыв и размозжение стенки сопровождаются возникновением мочевой инфильтрации, гематом, урогематом. При повреждениях задней уретры затеки распространяются внутри таза выше мочеполовой диафрагмы, при повреждении передней уретры -

в область промежности, мошонки, бедер, живота. В дальнейшем мочевая инфильтрация может привести к образованию абсцессов и флегмон. В зависимости от вирулентности инфекции, реактивности организма и распространенности затеков образовавшиеся инфильтраты в стенке уретры и в окружающих ее тканях либо рассасываются, либо нагнаиваются, либо замещаются соединительной тканью, переходящей затем в рубцовую. Так образуются стриктуры, а иногда возникает и полная облитерация просвета уретры.

Основными симптомами повреждения уретры являются уретроррагия, острая задержка мочи, образование гематомы. Другими симптомами могут быть затрудненное, болезненное мочеиспускание, боли в низу живота или промежности, перерастянутый мочевой пузырь.

При легких повреждениях уретры, что соответствует ушибу стенки или неполному разрыву ее без выраженной гематомы, состояние пострадавшего чаще всего бывает удовлетворительным. Он жалуется на боли в области промежности, мошонки или полового члена, припухлость в одной из перечисленных областей, появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания или болезненность во время мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание. Крайне редко такие повреждения сопровождаются временной задержкой мочи.

При повреждениях средней тяжести, что соответствует преимущественно полному разрыву или перерыву стенки уретры с локализацией в промежностно-мошоночном отделе губчатой части или мембранозно-простатической части, сопровождающихся умеренно выраженной мочевой инфильтрацией, общее состояние пострадавших обычно средней тяжести. В этих случаях их беспокоят истечение крови из уретры, нарушение акта мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, частые позывы на мочеиспускание, острую задержку мочи. Вследствие переполнения мочевого пузыря возникают боли в низу живота, императивные позывы на мочеиспускание. В области травмы отмечают боли, припухлость и синюшность кожного покрова. При попытке к мочеиспусканию боли в промежности усиливаются, иногда увеличивается припухлость, а в ряде случаев появляется несколько капель кровавой мочи или крови. Когда моча проникает в околоуретральные ткани, а затем пропитывает их, развивается мочевая инфильтрация. В этих случаях синюшность и пастозность могут распространяться с промежности на мошонку, внутреннюю поверх-

ность бедер и даже в область нижних отделов живота. Такие повреждения мочеиспускательного канала сравнительно редко сопровождаются шоком.

Тяжелые повреждения мочеиспускательного канала - перерывы или размозжение уретры - почти всегда сочетаются с травмой смежных или отдаленных органов. По своим клиническим признакам они мало отличаются от повреждений средней тяжести. Однако при этих видах травмы часто наблюдают шок, кровотечение. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Если повреждение уретры сочетается с какой-либо тяжелой травмой другого органа, то особенности клинического течения будут зависеть от основного, более тяжелого повреждения.

Диагностика повреждений уретры строится на изучении жалоб, детальном выяснении условий и возможного механизма травмы, результатах осмотра и наблюдения за пострадавшим, а также данных инструментальных, рентгенологических и других исследований. При подозрении на повреждение задней уретры необходимо провести ректальное пальцевое обследование, которое дает возможность обнаружить гематому области таза, повреждение прямой кишки, перелом костей таза. Диагностическую катетеризацию при повреждениях мочеиспускательного канала применяют с осторожностью, чтобы избежать инфицирования и дополнительного травмирования уретры. Ее проводят только мягким катетером, когда вслед за ней можно выполнить оперативное лечение. Однако она показана при тяжелом состоянии пациента, когда клиническая картина повреждения уретры не выражена, а контакт с пострадавшим затруднен. Противопоказаниями для диагностической катетеризации являются продолжающаяся уретроррагия и наличие выделений из мочеиспускательного канала. Наиболее полную информацию при повреждении мочеиспускательного канала получают, используя различные методы рентгенологического исследования, к которым относят обзорный снимок области таза, позволяющий определить наличие переломов костей таза, нахождение инородных тел (осколки, пули) в проекции мочевых путей; снимок с инструментами, введенными в уретру, позволяющий определить взаимоотношение инородных тел с мочеиспускательным каналом; восходящую уретрографию, дающую возможность определить вид повреждения (надрыв, разрыв и перерыв стенки уретры), величину его, локализацию и протяженность, а также размеры околоуретральных повреждений; выделительную

урографию с нисходящей цистоуретрографией, характеризующую состояние почек, верхних мочевых путей и уретры.

Лечение при закрытых повреждениях мочеиспускательного канала состоит из оказания первой и неотложной помощи (борьба с шоком и расстройством мочеиспускания), профилактики и лечения осложнений (мочевая инфильтрация, флегмоны и абсцессы, флебиты и тромбофлебиты, стриктуры уретры, пиелонефриты, мочекаменная болезнь), восстановления целостности и проходимости уретры.

Выбор лечебной тактики при травме уретры зависит от общего состояния пациента, локализации и вида повреждения, наличия сочетанных повреждений и осложнений. Первая и неотложная помощь сводится к предоставлению пострадавшему покоя, введению обезболивающих препаратов, ограничению приема жидкости, назначению для профилактики инфекционных осложнений антибиотиков, освобождению мочевого пузыря при его переполнении путем пункции его, проведению противошоковых мероприятий. Раненого эвакуируют лежа, при сочетанном повреждении костей таза - на жестких носилках в положении на спине с согнутыми в коленях и связанными у коленных суставов косынкой или бинтом ногами в урологическое или хирургическое отделение.

Легкие закрытые повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значительной уретроррагии при сохранившейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечат консервативно. Пострадавшему создают покой, назначают обезболивающие препараты, спазмолитики, транквилизаторы. При уретроррагии назначают хлористый кальций, викасол, дицинон. С профилактической целью применяют антибиотики. Если легкие повреждения уретры сопровождаются задержкой мочи, устанавливают мягкий катетер на 4-5 сут или выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря.

Повреждения средней тяжести, к которым обычно относят полный разрыв стенки уретры, лечат хирургически. Лечение начинают, как правило, после выведения больного из шока. Операция состоит в отведении мочи из пузыря и ревизии его, вскрытии имеющихся околоуретральных гематом, наложении первичного шва или проведении и установлении постоянного пластмассового катетера. Оказание помощи начинают с высокого сечения мочевого пузыря. После этого по уретре в пузырь вводят пластмассовый катетер (трубку) и оставляют на 2-3 нед. Ежедневно между катетером (трубкой) и стенкой

мочеиспускательного канала вводят раствор антибиотиков. Если катетер не удается провести, то по уретре под контролем пальца или методом встречных бужей в пузырь вводят буж, к клюву которого крепят и затем антеградно протягивают трубку. После установления и фиксации постоянного катетера или трубки формируется мочепузырный свищ. Иногда вместо катетера устанавливают скользящую (кольцевую) трубку, которая проходит через уретру в мочевой пузырь и наружу, при этом уретральный и пузырный концы длинной трубки связывают между собой над лобком. Если невозможно провести катетер (трубку) с помощью описанных способов, то его вводят после вскрытия промежности и обнажения поврежденного участка уретры через ее центральный и периферический концы. Если имеется гематома, ее опорожняют и осуществляют гемостаз. Дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают на катетере (трубке). При больших дефектах уретры накладывают только направляющие швы или место повреждения вовсе не ушивают.

При тяжелых повреждениях мочеиспускательного канала, соответствующих перерыву и размозжению, а также при травмах в сочетании с тяжелыми повреждениями костей таза и других органов раненых выводят из шокового состояния и накладывают надлобковый мочепузырный свищ, по показаниям вскрывают затеки и дренируют гематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывают на более поздние сроки.

Первичную пластику, т.е. сшивание концов поврежденной уретры, можно проводить и в ранние сроки непосредственно вслед за травмой. Противопоказания к ее выполнению: общее тяжелое состояние, вызванное шоком или массивной кровопотерей, тяжелые сопутствующие повреждения, перелом костей таза, сильное размозжение мочеиспускательного канала, большое расхождение концов поврежденной уретры, наличие мочевых затеков у места повреждения уретры, недостаточная квалификация хирурга, госпитализация более чем через 12 ч после травмы, отсутствие условий для выполнения операции и ведения послеоперационного периода. В период массового поступления раненых с травмой первичная пластика не производится.

Ранения уретры

Открытые повреждения уретры встречаются в виде огнестрельных, колотых, резаных, укушенных и рвано-ушибленных ранений. Наибольшее значение для военной медицины имеют огнестрельные

ранения. Они, как правило, особенно при осколочных ранениях, являются тяжелой травмой, сочетающейся, по материалам второй мировой войны, почти в 95% случаев с повреждением других органов и сопровождающейся как ранними, так и поздними осложнениями. Чаще наблюдаются ранения фиксированной части уретры, реже - висячей. Наиболее часто ранения мочеиспускательного канала сочетаются с повреждением костей таза, мошонки и ее органов, прямой кишки, полового члена, мочевого пузыря и мягких тканей бедра, промежности, ягодиц.

Для открытых повреждений мочеиспускательного канала характерны обширное ранение его стенок и окружающих мягких тканей, образование больших гематом и урогематом, мочевых затеков с последующим развитием мочевой инфильтрации и образованием абсцессов и флегмон. Любое огнестрельное ранение уретры приводит к образованию стриктуры, а в ряде случаев - к ее облитерации. Нередко в позднем периоде возникают мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни мочевого пузыря и почек.

Наиболее характерными симптомами открытых повреждений мочеиспускательного канала являются острая задержка мочи, боли в низу живота и в промежности, болезненные позывы на мочеиспускание, уретроррагия при повреждениях передней уретры, выделение мочи из раны при акте мочеиспускания, образование гематом. Тяжесть состояния раненого зависит от наличия сочетанных повреждений и обусловлена в первое время возникновением таких ранних осложнений, как шок и кровопотеря, а затем связана с возможностью образования мочевой инфильтрации и развитием как следствие ее флегмон и абсцессов в тазовой клетчатке, флебитов и тромбофлебитов в венозной сети таза. В годы Великой Отечественной войны до 20% получивших огнестрельную сочетанную травму задней уретры умирали от шока, у 3% была острая анемия от кровопотери. Общая смертность при огнестрельных ранениях мочеиспускательного канала достигала 10,8-20,3%, причем в 70% она была связана с развитием сепсиса и уросепсиса.

Распознавание открытых повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не представляет труда. Перечисленные симптомы открытого повреждения уретры, а также локализация входного отверстия раневого канала и его направление позволяют без больших затруднений установить диагноз. Трудности возникают, как правило, при повреждениях задней уретры и особенно тогда, когда

входное отверстие раневого канала расположено вдали от уретры, основные симптомы неотчетливы, а гематома, располагающаяся в предпузырной клетчатке, препятствует выявлению переполненного мочевого пузыря. Диагностическая катетеризация допускается лишь при повреждениях висячего отдела уретры. Наиболее ценным диагностическим методом является уретрография. При необходимости в специализированных учреждениях выполняют зондирование, уретроскопию, рентгенографию с введенным в уретру инструментом, уретрофистулографию.

Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала принципиально не отличается от лечения закрытых повреждений. На передовых этапах медицинской эвакуации оно дополняется наложением асептической повязки и введением противостолбнячного анатоксина, а на последующих - хирургической обработкой раны. Исходя из вида повреждения, при открытой травме мочеиспускательного канала рекомендуется следующая схема проведения основных лечебных мероприятий.

При огнестрельных ранениях уретры, осложненных шоком и кровотечением, оказание помощи начинают с противошоковых мероприятий и борьбы с кровотечением. Отведение мочи, исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой оболочки, производится путем наложения надлобкового мочепузырного свища. Рана подвергается хирургической обработке. Гематомы и мочевые затеки широко вскрываются и дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательное отверстие. Восстановление уретры производится в отдаленные сроки после окончательного рубцевания и ликвидации воспалительных явлений. Первичная пластика возможна при ранениях висячей части мочеиспускательного канала при небольшом диастазе концов уретры. Восстановление уретры с помощью вторичного шва может быть показано при ранениях висячего отдела губчатой части. Оно выполняется на 10-15-й день после ранения при отсутствии признаков воспаления.

Колотые раны уретры имеют, как правило, короткий раневой канал, который при отсутствии инородного тела самопроизвольно закрывается и быстро рубцуется. В этих случаях достаточно ревизии раны, наложения асептической повязки и отведение мочи в первые дни с помощью капиллярной пункции. При значительном повреждении, гематоме и мочевых затеках следует опорожнить гематому, дрениро-

вать ее полость и отвести мочу посредством наложения надлобкового мочепузырного свища. При благоприятных условиях целесообразно наложить на уретру первичный шов. В случаях тяжелого повреждения накладывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и затеки. Восстановление мочеиспускательного канала в этих случаях откладывается, как и при огнестрельных ранениях, на более поздние сроки.

Резаные раны вследствие одновременного повреждения пещеристых тел в первую очередь требуют остановки кровотечения. Края поврежденной уретры тщательно соединяют швами. Рану ушивают. Мочевой пузырь дренируют постоянным катетером или опорожняют капиллярными пункциями. Если половой член и уретра отсутствуют, слизистую оболочку культи уретры сшивают с кожей. Во всех остальных случаях, когда между перерезанными отделами остается тканевый мостик, надо попытаться сшить соответствующие ткани и ввести постоянный катетер.

Рвано-ушибленные раны, имеющие место при ранениях костей таза и промежности, являются тяжелыми повреждениями и часто осложняются гематомами и мочевыми затеками. Лечение их аналогично лечению огнестрельных ранений, и его начинают с отведения мочи путем наложения надлобкового мочепузырного свища, вскрытия и опорожнения гематом, дренирования парауретральной клетчатки и при необходимости полости малого таза.

На передовых этапах медицинской эвакуации практическому врачу при повреждении мочеиспускательного канала необходимо знать тип его (открытое, закрытое), сочетанная или изолированная травма, какая часть уретры повреждена, есть ли сообщение просвета уретры с окружающими тканями, имеются ли ранние осложнения (шок, кровопотеря, острая задержка мочи). В зависимости от этого определяются организационные и лечебные мероприятия: очередность эвакуации, проведение противошоковых мероприятий, последовательность проводимых лечебных мероприятий. Оказание помощи при повреждениях мочеиспускательного канала на этапах медицинской эвакуации предусматривает следующую схему действий.

В МПБ оказывают доврачебную помощь. Она заключается в замене по показаниям повязок и иммобилизирующих средств, проведении простейших противошоковых мероприятий, ограничении приема жидкости, применении таблетированных антибиотиков при задержке эвакуации. Транспортировку пострадавших с повреждениями средней и тяжелой степени осуществляют на жестких носилках в положении, принятом при переломах костей таза.

В МПП оказывают первую врачебную помощь. Пораженному создают покой, ограничивают употребление жидкости, проводят мероприятия по профилактике и борьбе с шоком и кровотечением (введение обезболивающих и повышающих тонус сосудов средств, инфузия полиглюкина, введение коагулянтов, давящая повязка, лигирование сосудов краев раны), вводят антибиотики, при открытых ранениях - столбнячный анатоксин, при задержке мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. При сочетанном поврежденных, осложненных тяжелым шоком наряду с другими противошоковыми мероприятиями выполняют внутритазовую анестезию 0,25% раствором новокаина (до 400 мл) по Школьникову. Эвакуацию на следующий этап осуществляют в первую очередь в положении лежа, при сочетании с повреждением тазовых костей - на жестких носилках с иммобилизацией.

В ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь. Пострадавших с легкими изолированными повреждениями уретры можно оставить на данном этапе эвакуации. К ним относятся пораженные с ушибами, надрывами и касательными ранениями без повреждения слизистой оболочки уретры при сохранившейся способности к мочеиспусканию. Их лечение сводится к назначению обезболивающих, гемостатических препаратов, по показаниям антибиотиков. Раненым с повреждениями средней тяжести, не нуждающимся во вмешательствах по жизненным показаниям, и при возможности быстрой эвакуации проводят мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции, освобождают мочевой пузырь путем пункции его, меняют повязку, готовят к первоочередной эвакуации на этап специализированной медицинской помощи. При невозможности быстрой эвакуации формируют надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и урогематомы, выполняют ПХО ран. Эти же мероприятия проводят раненым с тяжелыми повреждениями. Восстановительных операций на уретре не выполняют.

Специализированную помощь оказывают в специализированных госпиталях ГБ или ВПХГ, усиленных группой из МОСН. Основная задача ее заключается в профилактике и лечении раневой инфекции и восходящей инфекции мочевых путей, предупреждении и лечении мочевых затеков, флегмон, мочевых свищей, остеомиелита тазовых костей, восстановлении проходимости уретры, предупреждении возникновения и лечении стриктур уретры, закрытии надлобковых мочепузырных свищей.

Повреждения мошонки и ее органов

По материалам Великой Отечественной войны, огнестрельные ранения мошонки встречались от 30% (Шапиро И.Н., 1945) до 20% (Вольнян И.Т., 1947). В локальных военных конфликтах последних лет повреждения мошонки встречались у 38% раненых, получивших минно-взрывную травму.

Классификация повреждений мошонки и ее органов

• Ранения:

- колотые;

- резаные;

- огнестрельные (пулевые и осколочные, сквозные и слепые и др.);

- ушибленные раны;

- укушенные раны.

• По характеру (Семенов В.А., 1955):

- без повреждения органов мошонки;

- с выпадением яичка;

- с повреждением яичка;

- с ранением семенного канатика;

- травматическая ампутация мошонки.

• Закрытые или подкожные повреждения:

- без повреждения органов мошонки;

- с вывихом яичка;

- с разрывом яичка;

- с повреждением семенного канатика.

• По сочетанию с повреждениями других органов:

- изолированные;

- сочетанные (с повреждением уретры, костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедер и др.).

Симптоматика и диагностика ранений мошонки

Общее состояние больного зависит от тяжести повреждений яичка и семенного канатика. При сочетанных травмах состояние более тяжелое. Кровопотеря может достигать нескольких литров. Для ранений мошонки из-за обильного кровоснабжения, рыхлого соединительнотканного слоя характерно образование обширных гематом.

Выпадение яичка бывает первичным (сразу после ранения) и вторичным (после отторжения некротических участков ткани мошонки в поздние сроки после ранения). При сочетании с ранением других органов клинические проявления могут изменяться и превалируют, например повреждения таза или уретры.

Закрытые повреждения мошонки

В зависимости от тяжести повреждения яичка боль бывает такой интенсивной, что иногда развивается шок.

Для диагностики закрытых повреждений применяют пальпацию, диафаноскопию, УЗИ с изучением кровотока.

Лечение повреждений мошонки и ее органов. При ранениях мошонки проводят хирургическую обработку. Операция показана каждому раненому. Она должна включать рассечение раневого отверстия, иссечение краев раны, ревизию яичка с рассечением оболочки яичка.

Оперирующему хирургу надо помнить, что даже полное разрушение (отрыв) кожи мошонки не является показанием к орхиэктомии. Яички в таком случае перемещаются под кожу мошонки с целью выполнения в последующем пластических операций. Даже при тяжелых (обширных) повреждениях яичка тактика должна быть исключительно щадящей.

Лечение закрытых повреждений мошонки и ее органов, как правило, консервативное и включает холод, давящую повязку, антибиотики, активное наблюдение.

Если диагностировано повреждение яичка, то показанием к оперативному лечению могут быть нарастающая гематома, воспаление гематомы, клинические или ультразвуковые признаки некроза яичка.

Осложнения повреждений мошонки и ее органов. Ранние: кровотечение, шок, орхиэпидидимиты, нагноение мошонки, флегмона мошонки. Поздние: атрофия яичек, нарушение репродуктивной функции.

Повреждение ягодичных сосудов

При огнестрельных ранениях таза, особенно слепых, нередко повреждаются крупные ягодичные сосуды (верхняя и нижняя ягодичные артерии и их ветви). Кровотечение из крупных сосудов таза крайне опасно и угрожает жизни раненого: во-первых, оно всегда бывает обильным, во-вторых, из-за глубокого залегания ягодичных сосудов и коротких стволов затрудняется перевязка в ране этих сосудов. Перевязка сосудов в ране ненадежна из-за инфицирования раны злостной инфекцией, поэтому нередко возникает вторичное кровотечение из ягодичных сосудов. Этим объясняется целесообразность перевязки на протяжении, т.е. перевязка внутренней подвздошной артерии.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Раненый около 2 ч назад получил пулевое ранение в живот. Частота дыхания 22 в минуту, АД 80/30 мм рт.ст, пульс 90 в минуту. По средней линии живота на 5 см ниже пупка входное отверстие от пули, выходное отверстие в поясничной области слева. Из ран выделяются кровь и моча. Имеются признаки перитонита.

Задание