Лучевая диагностика: учебник для студентов педиатрических факультетов / Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., - 2008. - 688 с. : ил.
|
|
|
|
ГЛАВА 9. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПОКАЗАНИЯ
Для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей используют комплекс лучевых методов, однако ведущим методом, наиболее широко распространенным на сегодняшний день, является УЗИ. Благодаря высокой информативности, неинвазивности и относительной дешевизне метод нашел широкое применение не только при наличии клинических проявлений почечной патологии, но и в качестве скрининговой методики.
Показания к проведению УЗИ.
1. Скрининг в возрасте около 1-2 мес жизни.
2. В случаях антенатальной диагностики аномалий почек сразу после выписки из роддома, если тяжесть состояния младенца не требует оказания помощи уже в первые сутки жизни.
3. Скрининг каждые 2 года, в том числе обязательное обследование перед поступлением в детское учреждение, спортивную секцию и т.п.
4. Неясная гипертермия без катаральных проявлений.
5. Дизурические нарушения.
6. Изменения в анализах мочи.
7. Боли в пояснице и/или в животе.
8. Травма живота и/или поясничной области.
Противопоказаний к проведению УЗИ почек нет. При эхографическом обнаружении патологических изменений со стороны почек и мочевыводящих путей (МВП) ставят показания к проведению других методов исследования - в первую очередь экскреторной урографии и цисто графии.
При экскреторной урографии рентгеноконтрастный препарат вводят в локтевую вену и выполняют рентгеновские снимки через определенные промежутки времени.
Показаниями к проведению экскреторной урографин являются:
- наличие обструктивных уропатий или подозрение на них;
- травматические повреждения почек;
- аномалии количества, положения и взаиморасположения почек или подозрение на данную патологию
Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются:
- возраст ребенка менее 2 нед из-за низкой концентрационной способности почек;
- систолическое артериальное давление ниже
- почечная недостаточность;
- аллергические реакции на контрастные препараты.
При цистографии контрастный препарат вводят по катетеру в мочевой пузырь, выполняют рентгеновский снимок при наполненном мочевом пузыре, а затем во время микции.
Показанием к цистографии является подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В настоящее время именно микционная цистография является золотым стандартом в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса. Противопоказанием к выполнению цистографии является острый воспалительный процесс в почках и МВП, а также травма уретры.
В сложных урологических ситуациях, особенно при наличии стом и дренажей, проводят специальные методы исследования с введением контрастных препаратов в различные участки МВП: антеградная пие- лография, ретроградная пиелография и пр.
Высокотехнологичные методы (КТ, МРТ) применяются редко, в основном при онкологической патологии.
9.1. Нормальная лучевая анатомия почек, мочевыводящих путей и надпочечников у детей ■■■
При ультразвуковом исследовании почка здорового ребенка эхографически имеет овальную форму, ровные четкие контуры, эхогенность кортикального слоя паренхимы ниже эхогенности фрагментов соседних паренхиматозных органов. У новорожденных эхогенность кортикального слоя паренхимы почек может быть выше эхогенности других органов (почки выглядят более «белыми»). Четко прослеживаются гипоэхогенные пирамиды, которые морфологически соответствуют группам собирательных трубочек в мозговом слое паренхимы почек. ЧЛС не расширена.
УЗ-размеры почек у детей. Наиболее стабильным размером почки является ее длина. У новорожденного она составляет около 45-50 мм,
к первому году жизни достигает
L = 62 + 3 х (n - 1), где L - длина почки в мм, n - возраст ребенка в годах.
Подвижность почек у детей эхографически определяется при проведении ортостатической пробы: после отметки положения верхнего полюса почки в положении ребенка лежа ребенок должен встать, немного попрыгать или пройтись. Затем в положении стоя определяют место расположения почки и снова делают отметку на спине ребенка, ориентируясь по верхнему краю почки. Измеряют расстояние между отметками и рассчитывают его отношение к росту ребенка: в норме смещение почки не превышает 1,8 % от роста ребенка; 1,8-3,0% свидетельствуют о повышенной подвижности почки; более 3% - о нефроптозе. Чаще повышенная подвижность почек определяется у детей школьного возраста с астеническим типом телосложения, в основном у девочек. Также подвижность почек определяется при экскреторной урографии: выполнение серии снимков лежа и стоя позволяет оценить положение ЧЛС почек относительно позвонков: нормальным считается смеще- ние ЧЛС почки вниз в положении стоя не больше чем на 1 позвонок. В подавляющем большинстве случаев повышенная подвижность почек не имеет никаких клинических проявлений.
При УЗИ почек широко используется допплеровская оценка ренального кровотока, при этом визуализация сосудистого рисунка в почках зависит как от возраста и телосложения ребенка, так и от технических возможностей используемой аппаратуры. Чем крупнее пациент, тем менее детально можно визуализировать как собственно структуру почечной паренхимы, так и сосудистый рисунок (рис. 9.1.1).
При проведении экскреторной урографии в норме контрастирование паренхимы почек наблюдается уже на 1-й минуте после введения контрастного препарата, на 5-6-й минуте контрастируется недилатированная собирательная система почек, мочеточники могут прослеживаться не на всем протяжении сразу, а цистоидами. К 30-40-й минутам чашечно-лоханочная система (ЧЛС) почек освобождается от контраста, который скапливается в мочевом пузыре. При цистографии мочевой пузырь имеет ровные, четкие контуры, заброса контрастного вещества в мочеточники не наблюдается, включений в просвете мочевого пузыря и дефектов его контрастирования нет (рис. 9.1.2).
Рис. 9.1.1. Интраренальный сосудистый рисунок у разных пациентов:
а, б - В-режим и ДДС почки ребенка 8 суток жизни, весом
в, г - ребенок 3-х лет жизни, вес -
д, е - подросток 12 лет жизни, вес
ж, з - взрослый человек, возраст 46 лет, вес
Рис. 9.1.2. Традиционное рентгеноконтрастное исследование почек и МВП у детей:
а - экскреторная урография, снимок сделан на 6 минуте, четко контрастирована ЧЛС почек с обеих сторон, немного контрастного препарата в мочевом пузыре;
б, в - цистография при наполненном мочевом пузыре (б) и во время микции (в). Стрелкой показана уретра
Количественная оценка ренального кровотока достаточно сложна. В целом, для детей характерна тенденция к повышению скорости артериального кровотока и снижению его резистивных характеристик с возрастом. Скорость и резистивные характеристики кровотока также снижаются от магистральной почечной артерии к периферии. Обращает на себя внимание значительная индивидуальная изменчивость показателей. Числовые значения показателей артериального ренального кровотока представлены в приложении.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. В качестве скринингового исследования почек у детей используют: А - УЗИ;
Б - рентгеновское исследование;
В - КТ и/или МРТ;
Г - радиоизотопное исследование.
2. Показаниями к проведению экскреторной урографии являются: А - наличие или подозрение на обструктивные уропатии;
Б - травматические повреждения почек;
В - аномалии количества, положения и взаиморасположения почек или подозрение на данную патологию; Г - все перечисленные показания.
3. Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются: А - возраст ребенка менее 2 нед;
Б - систолическое артериальное давление ниже
Г - все вышеперечисленное.
4. Показанием к цистографии является: А - подозрение на удвоение почки;
Б - подозрение на гидронефротическую трансформацию почки; В - подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс; Г - подозрение на кисту почки.
5. Противопоказанием к проведению цистографии является: А - возраст ребенка менее 2 нед;
Б - почечная недостаточность;
В - систолическое давление ниже
Г - острый воспалительный процесс в почках и МВП.
6. Основной лучевой метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса:
А - УЗИ;
Б - экскреторная урография; В - микционная цистография;
Г - КТ.
7. При УЗИ почек у детей выявляется четкая визуализация пирамид: А - норма;
Б - проявления недоношенности;
В - проявления кистозной дисплазии почек;
Г - аналог гидрокаликоза у взрослых.
8. Длина почки на УЗИ у детей может быть вычислена по формуле: А - L (см) = рост ребенка - 100 (см);
Б - L (см) = А х В х С (см), где А, В и С - размеры II поясничного позвонка в см;
В - L (мм) = 62 + 3 х (n-1), где n - возраст ребенка в годах; Г - L (см) = [(А1 х B1 х C1) + (A2 х B2 х C2)] х 0,479, где А, В и С - соответственно масса тела (кг), рост (см) и возраст в этом и предыдущем годах.
9. Подвижность почек определяется при: А - ортостатической пробе;
Б - фуросемидной (лазисной) пробе; В - пробе Вальсальвы; Г - фонационной пробе.
10. При УЗИ допустимой подвижностью почки считается ее смещение в каудальном направлении:
А - менее чем 1,8 % от роста ребенка; Б - от 1,8 до 3,0 % от роста ребенка; В - более чем на 3 % от роста ребенка; Г - более чем на высоту 1 позвонка.
11. При УЗИ повышенной подвижностью почки считается ее смещение в каудальном направлении:
А - менее чем 1,8 % от роста ребенка; Б - от 1,8 до 3,0 % от роста ребенка; В - более чем на 3 % от роста ребенка; Г - более чем на высоту 1 позвонка.
12. При УЗИ нефроптозом считается смещение почки в каудальном направлении:
А - менее чем 1,8 % от роста ребенка; Б - от 1,8 до 3,0 % от роста ребенка; В - более чем на 3 % от роста ребенка; Г - более чем на высоту 1 позвонка.
13. При экскреторной урографии повышенной подвижностью почки считается ее смещение в каудальном направлении:
А - менее чем 1,8 % от роста ребенка; Б - от 1,8 до 3,0 % от роста ребенка;
В - более чем на 3 % от роста ребенка;
Г - более чем на высоту 1 позвонка.
14. При цистографии в норме:
А - контуры мочевого пузыря ровные;
Б - форма пузыря округлая или слегка овальная;
8 - заброса контрастного вещества в мочеточники нет; Г - характерно все вышеперечисленное.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - Г; 4 - В; 5 - Г; 6 - В; 7 - А; 8 - В;
9 - А; 10 - А; 11 - Б; 12 - В; 13 - Г; 14 - Г.
9.2. Атипичные варианты строения почек ■
В детском возрасте часто встречаются некоторые варианты строения почек, не имеющие самостоятельного клинического значения.
Бертиниева колонна - фрагмент кортикального вещества почки, глубоко «внедренный» в мозговой слой между пирамидками. При УЗИ бертиниева колонна (столб Бертена) визуализируется как округлой формы образование в центральной части почки, сходное по эхогенности с кортикальным слоем паренхимы почки. Иногда в центре крупной бертиниевой колонны видна сформированная пирамида, что придает почке еще более необычный вид. Крупные интраренальные сосуды огибают это образование, внутри него могут определяться мелкие сосудистые ветви. Интенсивность сосудистого рисунка в бертиниевой колонне соответствует интенсивности в кортикальном слое паренхимы (рис. 9.2.1).
Дольчатость почки характеризуется неровным «фестончатым» контуром. Иногда западений контура много, соответственно рисунку пирамид, в других случаях может быть 1-2 втяжения. Для новорожденных детей такой вариант является нормой и встречается очень часто. У детей старше года дольчатость прослеживается редко, в школьном возрасте - в единичных случаях.
Крупное соединительнотканное втяжение эхографически выглядит как гиперэхогенная бессосудистая перемычка, расположенная обычно по дорзальной поверхности почки и доходящая до срединного комплекса почки. Часто сопровождается незначительной дилатацией лоханки, которая сохраняется многие годы (рис. 9.2.2). В случаях выраженного втяжения почка может быть несколько деформирована, «согнута», поэтому ее размер в длину может быть немного меньше контралатеральной. Вообще асимметрия размеров почек встречается достаточно часто: если разница длин правой и левой почек не превышает
нормальной структуры паренхимы, это не имеет принципиального значения.
Рис. 9.2.1. Бертиниева колонна (пунктир): а, б - у ребенка 4 лет, типичный вид;
в, г - у ребенка 10 лет, атипичный вид за счет сформированной пирамиды (стрелка)
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Бертиниева колонна - это:
А - фрагмент кортикального вещества паренхимы почки, глубоко внедренный в мозговой слой между пирамидками; Б - пирамидка атипичной вытянутой формы; В - удлиненная почечная лоханка; Г - дилатированная почечная вена.
2. Эхографически бертиниева колонна выглядит как:
А - округлой формы кистозного вида образование в медуллярном слое почки;
Б - округлой формы образование в центральной части почки, по эхогенности сходное с кортексом;
В - округлое образование повышенной эхогенности в кортикальном слое почки;
Г - линейной формы включение в просвете лоханки.
3. Бертиниева колонна является:
А - следствием внутриутробной инфекции;
Б - фактором риска по развитию обструктивной уропатии;
В - атипичным вариантом строения почки;
Г - проявлением кистозной дисплазии почечной ткани.
4. Дольчатость почки у детей старше 1 года - это: А - проявление дисплазии почки;
Б - следствие очагового склероза паренхимы;
В - состояние, формирующееся после травмы почки;
Г - атипичный вариант строения почки.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - Б; 3 - В; 4 - Г.
Рис. 9.2.2. Атипичное строение почек у детей (контур почки показан пунктиром):
а, б - «дольчатость» почки, типичная только для новорожденных, у детей 15 и 12 лет;
в, г - втяжение по дорзальной поверхности до дилатированной лоханки у ребенка 6 лет;
д, е - аналогичные изменения у ребенка 12 лет
9.3. Аномалии количества, положения и взаиморасположения почек ■■■
Аномалии количества почек могут быть связаны как с увеличением, так и с уменьшением их числа. Последние могут быть врожденными (врожденная единственная почка) или приобретенными (состояние после нефрэктомии).
Единственная врожденная условно-здоровая почка отличается от парного органа только своими размерами: уже у новорожденного она несколько крупнее возрастной нормы, хотя значительное увеличение размеров развивается позднее: опережающий рост единственной почки хорошо заметен к 4-5 мес, когда она достигает размеров парной почки годовалого ребенка или превышает их. К 4-5 годам единственная здоровая почка может достигать размеров почки взрослого человека. К окон- чанию своего роста единственная врожденная почка обычно достигает размеров 140-150 мм в длину и 55-65 мм в толщину. При допплеровском исследовании характерно повышение скорости кровотока в артериях почки, резистивные характеристики артериального кровотока обычно не отличаются от нормы.
Единственная приобретенная почка может выглядеть как единственная врожденная в тех случаях, когда у младенца контралатеральная почка была нефункционирующей или слабофункционирующей с рождения, т.е. фактически сохраненная почка была единственной функционирующей с рождения. Тогда проведенное удаление нефункционирующей почки не оказывает какого-либо значительного влияния на условия функционирования оставшейся почки. Если же была удалена ранее нормально функционирующая почка (травма, опухоль), то оставшаяся вынуждена в течение короткого времени приспособиться к новым условиям: таких крупных размеров она обычно не достигает, хотя за первый год после нефрэктомии может увеличиться в длину на 10-15 мм (рис. 9.3.1).
На экскреторной урографии единственная здоровая почка контрастируется в те же сроки, что и парная, только размеры ее крупнее.
Превышение возрастных нормативных размеров для парного органа - нормальное проявление викарной гипертрофии органа, необходимое условие адекватного функционирования единственной почки. Это важнейший критерий благополучия единственной почки. Если в силу какихлибо причин размеры единственной почки соответствуют возрастным для парного органа - это очень серьезный прогностический признак.
Заболевания единственной почки те же, что и парной. Относительно часто встречаются обструктивные уропатии, кистозные дисплазии, которые будут представлены в соответствующих разделах.
До появления эхографии отсутствие почки на экскреторной урографии являлось показанием к проведению ангиографии: при нефункционирующей почке удавалось визуализировать почечную артерию, при агенезии почки - нет (рис. 9.3.2). В настоящее время, когда в арсенале лучевой диагностики есть УЗИ, надобность в ангиографии при подозрении на агенезию (аплазию) почки отпала.
Рис. 9.3.1. Единственная почка:
а - агенезия левой почки. Надпочечник сохранен (пунктир), селезенка округлой формы;
б, в - агенезия правой почки, надпочечник (пунктир) сохранен; г, д, е - единственная викарно гипертрофированная почка у ребенка 5 лет. Размеры почки -102*54 мм, Vmax на магистральной почечной артерии - 1,22 м/с
Увеличение количества почек встречается часто: одноили двустороннее удвоение ЧЛС является одной из наиболее распространенных аномалий развития.
При УЗИ определяется увеличение в длину и разделение собирательной системы почки. Размеры фрагментов удвоенной почки часто неравные: верхний фрагмент обычно меньше нижнего. При отсутствии дила- тации МВП проследить ход мочеточников эхографически невозможно и дифференцировать вариант строения МВП можно только при проведении экскреторной урографии: при полном удвоении МВП имеются и 2 мочеточника, которые открываются в мочевой пузырь двумя устьями. При неполном удвоении имеется один расщепленный мочеточник (ureter fissus), устье мочеточника одно (рис. 9.3.3). Для окончательной верификации особенностей впадения мочеточников удвоенной почки в мочевой пузырь выполняют цистоскопию - визуальный осмотр полости мочевого пузыря с применением эндоскопической техники.
Удвоение почки само по себе не имеет никаких клинических проявлений, встречается достаточно часто и иногда выявляется случайно при УЗИ по поводу других заболеваний даже в пожилом возрасте. Однако довольно часто удвоение собирательной системы почки сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом в одну или обе собирательные системы, обструктивными уропатиями одного или обоих фрагментов.
Рис. 9.3.2. Единственная почка:
а - экскреторная урография. Снимок сделан через 15 минут после введения контрастного препарата. Определяется немного дилатированная ЧЛС правой почки. Функции левой почки нет, судить о наличии или отсутствии органа невозможно;
б - ангиография. Определяется единственная левая почечная артерия (стрелка)
Рис. 9.3.3. Удвоение почки:
а, б - УЗИ: удвоенная почка. Верхний фрагмент заметно меньше нижнего; в, г - УЗИ: удвоенная почка, размеры фрагментов примерно равные; д - экскреторная урография. Удвоение МВП справа;
е - цистография. Высокий (II-III степени) активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс в оба фрагмента удвоенной левой почки
Очень редкой аномалией является третья почка - отдельно лежащая самостоятельно сформированная почка. В таких случаях размеры обеих почек с одной стороны бывают меньше возрастных.
Вариантом строения собирательной системы почки является синдром Фрейли - «отшнуровавшаяся» верхняя чашечка. Часто его называют несостоявшимся удвоением. В большинстве случаев на фоне нормальной или немного дилатированной лоханки определяется умеренная изолированная дилатация верхней чашечки. Когда ЧЛС почек не расширена, на экскреторной урографии определяется удлиненная шейка верхней чашечки. Такие почки часто бывают увеличены в длину
(рис. 9.3.4).
Рис. 9.3.4. Синдром Фрейли:
а - экскреторная урография, недилатированные верхние чашечки с удлиненными шейками с обеих сторон (стрелки), лоханки не дилатированы (двойные стрелки);
б - умеренная дилатация ЧЛС, верхняя чашечка дилатирована (стрелка), лоханка показана двойной стрелкой;
в, г, д - УЗИ, разные дети. Синдром Фрейли в виде умеренной дилатации верхней чашечки (стрелка) при умеренной пиелоэктазии (двойная стрелка)
Из-за нарушений в процессе восхождения почки в ранние сроки внутриутробного развития относительно часто формируются анома- лии положения почки или почек, соответственно развивается дистопия почки. В зависимости от месторасположения дистопированной почки
выделяют: грудную, поясничную, подвздошную и тазовую дистопию. Чаще встречается два последних варианта. В зависимости от латерализации процесса различают гомолатеральную (дистопированная почка остается на своей стороне) и гетеролатеральную (перекрестную) дистопию, при которой дистопированная почка расположена на здоровой стороне, но ниже нее. Основным методом диагностики таких аномалий в детском возрасте является УЗИ. Необходимо еще раз подчеркнуть значимость адекватной подготовки пациентов: наполненный мочевой пузырь позволяет не только корректно оценить степень расширения МВП, но и визуализировать тазовые почки: при опорожненном мочевом пузыре такую почку визуализировать не удастся (рис. 9.3.5). В сомнительных случаях (выраженное ожирение пациента, затрудняющее УЗИ, подозрение на дистопированную сморщенную почку) может помочь экскреторная урография, конечно, за исключением случаев дистопии нефункционирующей почки.
Рис. 9.3.5. Тазовая дистопия почки (пунктир) при УЗИ: а, б - тазовая дистопия структурно неизмененной почки; в - пиелоэктазия дистопированной почки
При дистопии почки часто возникают сложности с визуализацией всего органа: часть почки может быть экранирована петлями кишечника, и точно измерить почку будет невозможно. Это может вызвать гипер- диагностику гипоплазии дистопированной почки. Во избежание этого следует, во-первых, обратить внимание на толщину паренхимы дистопированной почки (при гипоплазии толщина паренхимы будет существенно уменьшена), а во-вторых, на размеры контралатеральной почки (при гипоплазии дистопированной почки контралатеральная будет викарно-гипертрофированной). Интенсивность сосудистого рисунка в паренхиме дистопированных почек обычно сохранена, но строение магистральных сосудов бывает атипичным.
При эхографическом обнаружении дистопии почки ребенок подлежит комплексному рентгеноурологическому обследованию в объеме экскреторной урографии и цистографии. Необходимым условием успешной визуализации почки при экскреторной урографии является, безусловно, сохранение функции дистопированной почки.
Сращения почек встречаются часто. В зависимости от варианта сра- щения различают (рис. 9.3.6):
- подковообразную почку (сращение нижними полюсами с образованием «перемычки» над позвоночным столбом) - самый частый вариант;
- галетообразную почку (сращение одноименными полюсами, естественно, с перекрестной дистопией одной из почек) - встречается редко;
- L-образную почку (сращение нижними полюсами с ротацией одной из почек) - второй по частоте вариант;
- I-образную почку (сращение разноименными полюсами с перекрестной дистопией и каудальным смещением одной из почек) - встречается редко.
Рис. 9.3.6. Схема вариантов сращений почек (тонкая вертикальная линия
условно обозначает позвоночник):
а - нормальное расположение почек;
б - подковообразная почка;
в - галетообразная (комообразная) почка;
г - L-образная почка;
д - I-образная почка
Оптимально этот тип аномалий диагностируется при УЗИ, однако следует помнить, что одномоментно визуализировать все фрагменты таких почек невозможно, заключение об аномалии делают на основании массы полученных изображений. Необходимо также помнить, что достоверное определение размеров каждой почки при их сращении невозможно, и указанные размеры фрагментов сращенных почек в определенной степени условны (рис. 9.3.7).
Рис. 9.3.7. Сращения почек:
а, б - продольное сканирование перемычки подковообразной почки (стрелка - аорта);
в, г - продольное сканирование перемычки подковообразной почки (стрелка - аорта);
д - экскреторная урография: перекрестная дистопия левой почки, стрелками показаны мочеточники
Как и в случае дистопии почки, при сращении почек ребенок должен в плановом порядке пройти комплексное обследование: экскреторную урографию + цистографию.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. При УЗИ единственная врожденная условно-здоровая почка отличается от парной:
А - своими размерами (увеличена);
Б - своим положением;
В - количеством пирамидок;
Г - отсутствием кортико-медуллярной дифференцировки.
2. Увеличение размеров единственной почки - это: А - нормальное проявление викарной гипертрофии; Б - следствие гломерулосклероза;
В - свидетельство развивающейся почечной недостаточности; Г - проявления воспалительного процесса.
3. Удвоение почки диагностируется:
А - при УЗИ и экскреторной урографии; Б - при цистографии; В - при обзорной рентгенографии; Г - по анализу мочи.
4. Удвоение почки при УЗИ проявляется: А - увеличением размеров почки в длину; Б - разделением собирательной системы;
В - совокупностью перечисленных в А и Б признаков; Г - не имеет типичных эхографических признаков.
5. Проследить ход недилатированных мочеточников удвоенной почки можно:
А - при УЗИ;
Б - при экскреторной урографии; В - при изотопном исследовании; Г - определяется пальпаторно.
6. Для диагностики дистопии почки применяют: А - УЗИ и экскреторную урографию;
Б - обзорную рентгенографию;
В - цистографию;
Г - пневмоирригографию.
7. Необходимым условием визуализации дистопированной почки при экскреторной урографии является:
А - сохранение ее формы; Б - сохранение ее положения; В - сохранение ее функции; Г - сохранение ее размеров.
8. Необходимым условием визуализации тазовой почки на УЗИ является: А - сохранение функции почки;
Б - отсутствие кистозной трансформации и дилатации ЧЛС почки; В - наполненный мочевой пузырь пациента; Г - совокупность всех перечисленных условий.
9. Варианты сращений почек:
А - подковообразная и L-образная почки;
Б - I-образная почка;
В - галетообразная почка;
Г - все перечисленные варианты.
10. Сращения почек диагностируются при:
А - обзорной рентгенографии;
Б - экскреторной урографии и УЗИ;
В - цистографии; Г - цистоскопии.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - А; 3 - А; 4 - В; 5 - В; 6 - А; 7 - В; 8 - В;
9 - Г; 10 - Б.
9.4. Обструктивные уропатии ■■■
Обструктивные уропатии объединяют огромное разнообразие почечных заболеваний, общей характеристикой которых является расшире- ние МВП вследствие наличия какого-либо препятствия. При дилатации только ЧЛС говорят о гидронефротических изменениях (минимальная их степень - пиелоэктазия), при дилатации МВП на всем протяжении говорят об уретерогидронефротических изменениях.
Обязательным условием корректного проведения УЗИ у детей с обструктивными уропатиями является наполненный мочевой пузырь.
При обследовании детей раннего возраста это условие не всегда выполнимо: младенца невозможно попросить или заставить потерпеть позыв на мочеиспускание. В таких случаях состояние опорожненного мочевого пузыря должно быть отражено в протоколе УЗИ. На практике это означает, что реальные размеры дилатированных фрагментов МВП могут быть больше, чем отмечено в протоколе. В экстренных случаях при проведении исследования в условиях стационара возможно наполнение мочевого пузыря по катетеру.
Пиелоэктазия у детей встречается очень часто. Она может быть само- стоятельной патологией, а может быть маркером пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
Минимальная дилатация лоханок у новорожденных может расцениваться как проявления физиологической незрелости, однако переднезадний размер лоханки
кером ПМР, обнаружение дилатации лоханки в
Рис. 9.4.1. Пиелоэктазия:
а - экскреторная урография: функция почек своевременная, лоханки дилатированы с обеих сторон;
б, в - УЗИ: пиелоэктазия. Сосудистый рисунок почки сохранен; г, д - пиелоэктазия (стрелки) обоих фрагментов удвоенных почек; е - пиелоэктазия нижнего фрагмента удвоенной почки
Изолированная пиелоэктазия не сопровождается нарушением функции почки, изменением структуры паренхимы и перестройкой ренальной гемодинамики. На экскреторной урографии пиелоэктазия определяется в виде расширения лоханки, при этом эвакуация контрастного вещества их ЧЛС происходит без задержки.
Гидронефротическая трансформация почки проявляется значительным расширением ЧЛС, включая как лоханку, так и чашечки. При резко выраженной аномалии почка на УЗИ может выглядеть как тонкостенное
образование, представляющее собой конгломерат сообщающихся друг с другом полостей с жидкостным содержимым. Паренхима почки при УЗИ бывает резко истончена, утрачивает свою нормальную структуру, эхогенность ее повышается. Сосудистый рисунок почки при выраженной гидронефротической трансформации бывает резко обеднен, скорость кровотока снижается, а показатели периферического сопротивления повышаются (рис. 9.4.2).
Рис. 9.4.2. Гидронефротическая трансформация почки на УЗИ: а - новорожденный с 2-сторонним гидронефрозом, поперечный скан; б, в - умеренно выраженные гидронефротические изменения, паренхима почки сохранена, в ней прослеживается сосудистый рисунок; г, д - выраженные гидронефротические изменения, паренхима почки истончена, сосудистый рисунок в ней практически не прослеживается, крупные интраренальные ветви деформированы дилатированными фраг- ментами ЧЛС
При экскреторной урографии определяется значительное расширение ЧЛС и замедленная эвакуация контрастного препарата. При сохраненной функции почки контрастирование ЧЛС бывает своевременным, но максимальная плотность контрастирования наступает несколько позднее (рис. 9.4.3).
Рис. 9.4.3. Гидронефротическая трансформация правой почки при экскреторной урографии:
а - 6-минутный снимок: функция правой почки определяется, контрастирование ЧЛС нечеткое;
б - 15-минутный снимок: расширенная ЧЛС справа контрастирована плотно;
в, г - 40-минутный и 2-часовой снимки: задержка эвакуации контраста из правой ЧЛС
В наиболее тяжелых случаях контрастирование ЧЛС бывает замедленным, малоинтенсивным, что свидетельствует о значительном снижении функции почки. Задержка контрастирования резко дилатированной ЧЛС связана с разведением контрастного препарата большим количеством мочи, находящимся в собирательной системе почки. Особенно заметны изменения сроков контрастирования ЧЛС у новорожденных, концентрационная функция почек у которых снижена. В послеоперационном периоде для контроля проходимости наложенного анастомоза проводят различные урорентгенологические исследования с введением контрастных препаратов в лоханку почки (рис. 9.4.4).
Для всесторонней оценки состояния МВП и исключения сочетанной патологии в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса детям с гидронефротическими изменениями при УЗИ и экскреторной урографии в обязательном порядке выполняют и цистографию.
Рис. 9.4.4. Рентгеноурологические обследования при гидронефрозе:
а - экскреторная урография, 15-минутный снимок, ребенок 1 месяца
жизни. ЧЛС правой почки значительно дилатирована, контрастирована
нечетко, ЧЛС слева контрастирована нечетко, не дилатирована;
б - экскреторная урография, 20-минутный снимок, ребенок 1 месяца
жизни. ЧЛС обеих почек значительно дилатирована, слева функция почки
снижена;
в - тот же ребенок, антеградная пиелография, 15 суток после пластики прилоханочного отдела мочеточника слева. Контраст введен по катетеру, установленному в лоханку (стрелка), анастомоз проходим, мочеточник заполнен контрастом (двойная стрелка)
Причины гидронефротических изменений разнообразны. В их числе сдавление прилоханочного отдела мочеточника аберрантным почечным сосудом. Для диагностики этого состояния в детском возрасте очень информативным методом является допплеровское исследование ренальных сосудов. Аберрантный сосуд может отходить как от аорты, так и от подвздошной артерии и четко визуализируется в проекции пельвиоуретерального сочленения (рис. 9.4.5).
Определенные диагностические сложности могут возникнуть при гидронефротической трансформации на фоне аномалии количества и положения почек, сращений почек. Чаще всего встречается гидронефротическая трансформация фрагмента удвоенной почки или фрагмента подковообразной почки. При удвоении ЧЛС чаще поражается верхний фрагмент. При терминальной степени гидронефротической трансформации функции фрагмента на экскреторной урографии можно не получить, и будет определяться только смещение почки в каудальном направлении. При УЗИ резкая дилатация порочного фрагмента может
затруднять интерпретацию эхографической картины, однако в типичных случаях диагностика бывает достоверной (рис. 9.4.6).
Рис. 9.4.5. Гидронефротические изменения вследствие компрессии пельвиоуретерального сочленения аберрантным сосудом:
а - в режиме серой шкалы четко визуализируется почка (пунктир) с выраженной дилатацией ЧЛС и прослеживается на протяжении мочеточник (стрелки);
б - при допплеровском исследовании определяется крупная аберрантная артерия (стрелка) в проекции пельвиоуретерального сочленения (основная сосудистая ножка вне скана)
Уретерогидронефротические изменения (мегауретер) также достоверно диагностируются при УЗИ, однако для оценки состояния мочеточника необходимым условием является адекватное наполнение мочевого пузыря, иначе дистальные отделы мочеточников не визуализируются (рис. 9.4.7). При наблюдении в динамике выявляются перистальтические сокращения мочеточников.
При выраженной дилатации и извитости мочеточника, его колена при УЗИ могут иметь вид совокупности отдельных тонкостенных полостей, в которых при допплеровском исследовании можно зафиксировать перемещение застойного содержимого (рис. 9.4.8).
Допплеровское исследование ренального кровотока при выраженных степенях мегауретера показывает деформацию интраренальных ветвей дилатированными фрагментами ЧЛС, обеднение сосудистого рисунка в истонченной паренхиме почки, тенденцию к снижению скорости и повышению резистивных характеристик артериального ренального кровотока.
При экскреторной урографии изменения типичные: кроме дилатации ЧЛС определяются дилатированные на протяжении и нередко
Рис. 9.4.6. Гидронефротические изменения на фоне аномалии количества и сращений почек:
а, б - гемигидронефротические изменения левого фрагмента подковообразной почки;
в, г - терминальный гидронефроз верхнего фрагмента удвоенной почки
Рис. 9.4.7. Мегауретер: 1 - лоханка; 2 - чашечки; 3 - фрагменты мочеточника; 4 - мочевой пузырь;
а - извитой мочеточник дилатирован на всем протяжении; б - дилатация дистального отдела левого мочеточника; в - дилатация дистальных отделов обоих мочеточников
извитые мочеточники. При выраженных степенях порока определяется также задержка контрастирования МВП и резкая задержка эвакуации контраста (рис. 9.4.9). В таких случаях используются отсроченные снимки (через 2 часа, 6 часов, иногда - и в более поздние сроки).
Рис. 9.4.8. Резко выраженные уретерогидронефротические изменения: 1 - лоханка; 2 - чашечки; 3 - фрагменты извитого мочеточника; 4 - мочевой пузырь;
а, б - мегауретер с многократно извитым мочеточником;
в, г - мегауретер с извитым мочеточником, в просвете которого при доппле-
ровском исследовании определяется перемещение содержимого (стрелка)
Достоверно установить по данным УЗИ и экскреторной урографии обструктивный или рефлюксирующий характер мегаурете- ра невозможно, поэтому детям с уретерогидронефротическими изменениями в обязательном порядке проводят и цистографию.
Рис. 9.4.9. Экскреторная урография ребенка 12 лет с 2-сторонним мегауретером, снимки на 6, 15, 40 минутах и 2 часах. Выраженное замедление контрастирования МВП, МВП резко дилатированы, мочеточники извитые. Конкремент в мочевом пузыре (наблюдение из личной коллекции врача С.Н. Епифановой, Москва)
Относительно часто встречаются сочетания мегауретера с аномалиями количества почек, при этом чаще поражаются верхние фрагменты удвоенных почек. Для такой аномалии типично наличие уретероцеле - тонкостенного выпячивания слизистой мочеточника в просвет мочевого пузыря. Диагностируется эта аномалия при УЗИ (с наполненным мочевым пузырем!), когда в просвете пузыря, в проекции устья мочеточника на стороне поражения определяется тонкостенное округлой формы образование с жидкостным содержимым (рис. 9.4.10). При проведении экскреторной урографии определяется дефект контрастирования мочевого пузыря. В некоторых случаях возникают расхождения между данными УЗИ и цистографии, на которой ожидаемого дефекта контрастирования мочевого пузыря не выявляется. Это связано с тем, что при цистографии во время наполнения мочевого пузыря контрастом создается некоторое повышение внутрипузырного давления, и уретероцеле вытесняется в дистальный отдел мочеточника.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Пиелоэктазия - это изолированная дилатация:
А - чашечек;
Б - лоханки;
В - мочеточника;
Г - уретры.
2. Обязательным условием корректного выполнения УЗИ у ребенка с дилатацией МВП является:
А - наполненный желудок;
Б - наполненный мочевой пузырь;
В - состояние строго натощак;
Г - систолическое артериальное давление не менее
3. Относительным показанием к проведению цистографии для исключения ПМР у младенца является пиелоэктазия с переднезадним размером лоханки:
А -
4. Для гидронефротической трансформации на экскреторной урографии характерно:
А - дилатация ЧЛС;
Б - замедление плотного контрастирования ЧЛС;
В - замедление эвакуации контраста из ЧЛС;
Г - совокупность всех перечисленных признаков.
5. Для обнаружения аберрантных сосудов у ребенка с гидронефрозом целесообразно применить:
А - ангиографию;
Б - экскреторную урографию;
В - УЗИ с цветовым допплеровским исследованием; Г - цистографию.
6. Условием УЗ-визуализации дистальных отделов мочеточников при мегауретере является:
А - наполненный мочевой пузырь; Б - наполненный желудок;
В - состояние строго натощак и после очистительной клизмы; Г - гипергидратация.
7. Какой необходимый и достаточный объем лучевых методов исследования у детей с гидронефрозом и мегауретером:
А - УЗИ;
Б - УЗИ + экскреторная урография;
В - экскреторная урография + цистография;
Г - УЗИ + экскреторная урография + цистография.
8. Уретероцеле на УЗИ имеет вид:
А - округлого включения кистозного вида в просвете мочеточника; Б - округлого гиперэхогенного включения в просвете мочеточника; В - округлого включения кистозного вида в просвете мочевого пузыря;
Г - округлого вида гиперэхогенного включения в просвете мочевого пузыря.
Правильные ответы: 1 - Б; 2 - Б; 3 - Б; 4 - Г; 5 - В; 6 - А; 7 - Г; 8 - В.
Рис. 9.4.10. Мегауретер верхнего фрагмента удвоенной почки, уретероцеле: 1 - лоханка верхнего фрагмента; 2 - колена мочеточника; 3 - уретероцеле; 4 - мочевой пузырь;
а, б - мегауретер верхнего фрагмента удвоенной почки. Сохраненный нижний фрагмент показан пунктиром; сосудистый рисунок в нижнем фрагменте сохранен;
в - в просвете мочевого пузыря - больших размеров тонкостенное уретероцеле
9.5. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ■■■
Основным методом лучевой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) детей является микционная цистография. Если заброс контрастного вещества в мочеточники и выше определяется только во время микции, говорят об активном рефлюксе, если заброс имеется уже на стадии наполнения мочевого пузыря, о пассивном рефлюксе. Во многих странах наряду с цистографией для диагностики ПМР успешно применяют изотопное исследование, в России оно не нашло пока столь широкого распространения.
Обычно используется 4-степенная классификация ПМР:
I степень - ПМР в дистальные отделы недилатированного мочеточника;
II степень - ПМР в недилатированные МВП, включая ЧЛС почки;
III степень - выраженная дилатация ЧЛС, дилатация и извитость мочеточника;
IV степень - резко выраженная дилатация МВП на всем протяжении, резко извиты мочеточники.Часто степень рефлюкса представля-
ется промежуточной и используются формулировки типа «ПМР II-III степени» (рис. 9.5.1).
Рис. 9.5.1. Различные варианты ПМР у детей:
а - правосторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени;
б - двусторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс: справа III степени, слева II степени;
в - двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс: справа II степени, слева III-IV степени, гипорефлекторный мочевой пузырь; г - двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс: справа II степени, слева III степени
Необходимо отметить, что степень активного и пассивного рефлюкса у одного и того же ребенка может быть различной, и диагноз может звучать, например, так: пассивный правосторонний рефлюкс II степени, активный - III степени (рис. 9.5.2).
Достоверно оценить наличие и степень ПМР при УЗИ невозможно, соответственно:
исключить ПМР при УЗИ нельзя.
Существует диагностически значимый косвенный эхографический признак ПМР: нарастание дилатации МВП на стороне поражения после микции. Еще более значимо появление или нарастание дилатации МВП во время микции непосредственно при проведении УЗИ. Однако значительные технические сложности проведения микционной пробы «под датчиком» резко ограничивают возможности применения этой методи-
ки в широкой практике. В единичных случаях удается зафиксировать поступление мочи в дилатированный дистальный отдел мочеточника при допплеровском исследовании, но точно оценить высоту рефлюкса практически невозможно (рис. 9.5.3).
Рис. 9.5.2. Этапы микционной цистографии у ребенка 2 лет: а - начало исследования: пассивный левосторонний рефлюкс III степени; б - тугое наполнение: пассивный правосторонний рефлюкс II степени, левосторонний рефлюкс IV степени;
в - микция: активный левосторонний рефлюкс IV степени
Рис. 9.5.3. Визуализация ПМР в допплеровском режиме: а - мочевой пузырь, значительная дилатация дистального отдела мочеточника;
б - мочеточниковый выброс:
в - после выброса - поступление мочи в дистальные отделы мочеточника
Еще одним способом экспресс-диагностики ПМР является наполнение мочевого пузыря под контролем ультразвука. Естественное контрастирование введенной жидкости (изотопический раствор натрия хлорида комнатной температуры) мелкими пузырьками газа позволяет проследить их проникновение в дистальные отделы мочеточников. Отсутствие прохождения в них пузырьков газа свидетельствует об обструктивном характере дилатации. Метод применим в качестве первоначальной диагностики характера дилатации ПВП у тяжелого контингента детей преимущественно раннего возраста и новорожденных, которым проведение других лучевых методов по тяжести состояния нежелательно
(рис. 9.5.4).
Рис. 9.5.4. При введении физиологического раствора в мочевой пузырь (2) по катетеру (стрелка) в просвете мочевого пузыря видны множественные мелкие эхогенные включения - пузырьки газа, количество которых уменьшается со временем. Дистальный дилатированный отдел мочеточника (1) остается наполненным анэхогенным содержимым - поступления из мочевого пузыря нет
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. «Золотым стандартом» в лучевой диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса является:
А - УЗИ;
Б - экскреторная урография; В - микционная цистография; Г - компьютерная томография.
2. I степени ПМР соответствует рефлюкс:
А - в дистальные отделы недилатированного мочеточника; Б - в недилатированные МВП, включая ЧЛС почки;
В - в дилатированный, извитой мочеточник и дилатированную ЧЛС; Г - в резко дилатированные на всем протяжении МВП, резко извитой мочеточник.
3. II степени ПМР соответствует рефлюкс:
А - в дистальные отделы недилатированного мочеточника; Б - в недилатированные МВП, включая ЧЛС почки; В - в дилатированный, извитой мочеточник и дилатированную ЧЛС; Г - в резко дилатированные на всем протяжении МВП, резко извитой мочеточник.
4. III степени ПМР соответствует рефлюкс:
А - в дистальные отделы недилатированного мочеточника; Б - в недилатированные МВП, включая ЧЛС почки; В - в дилатированный, извитой мочеточник и дилатированную ЧЛС; Г - в резко дилатированные на всем протяжении МВП, резко извитой мочеточник.
5. IV степени ПМР соответствует рефлюкс:
А - в дистальные отделы недилатированного мочеточника; Б - в недилатированные МВП, включая ЧЛС почки; В - в дилатированный, извитой мочеточник и дилатированную ЧЛС; Г - в резко дилатированные на всем протяжении МВП, резко извитой мочеточник.
6. Максимально достоверно дифференцировать обструктивный или рефлюксирующий характер мегауретера можно при:
А - цистографии;
Б - цистоскопии;
В - экскреторной урографии;
Г - УЗИ.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - Б; 4 - В; 5 - Г; 6 - А.
9.6. Кисты и кистозные дисплазии почек ■■■
Кистозные дисплазии почек встречаются у детей всех возрастных групп не только как изолированное заболевание, но и на фоне другой почечной патологии, чаще всего - на фоне обструктивных уропатий, значительно отягощая их течение и прогноз. Диагностируются кисты почек чаще при УЗИ и в большинстве случаев являются случайной находкой, поскольку специфической клинической картины они не имеют. Эхографически кисты представляют собой тонкостенные образования неправильно-округлой формы с жидкостным содержимым, без признаков кровотока в просвете и капсуле.
Чаще всего встречаются солитарные кисты почек. В большинстве случаев они имеют небольшие размеры и не нарушают функцию почки. Рентгенологически судить о наличии кисты почки можно только при ее значительных размерах, когда происходит деформация ЧЛС. Изредка кисты сообщаются в собирательной системой почки, тогда возможно контрастирование кисты при проведении экскреторной урографии. Крупные кисты существенно деформируют ЧЛС и подлежат хирургическому лечению. В детской практике применяется преимущественно пункционный метод, когда в кисту после аспирации ее содержимого вводят спирт, вызывающий спадение стенок кисты. Динамику послеоперационного периода можно также проследить эхографически, при этом в ранние сроки после пункции содержимое в полости кисты прослеживается в значительном количестве, но становится гетерогенным, и только спустя несколько недель киста постепенно склерозируется (рис. 9.6.1).
Рис. 9.6.1. Солитарные кисты почек:
а, б - солитарная киста, выглядит как тонкостенное аваскулярное включение неправильно-округлой формы с жидкостным содержимым; в, г - киста после введения склерозирующего вещества: содержимое гетерогенное;
д, е - склероз кисты (стрелки) через 3 месяца после операции
У детей раннего возраста встречается поликистоз ювенильного типа,
когда вся паренхима представлена совокупностью мелких кист диаметром от 1 до
жения. Эхографически почки бывают резко увеличены в размерах, кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается, вся паренхима состоит из совокупности мелких кист. Сосудистый рисунок в паренхиме почки часто носит хаотичный характер, при этом параметры артериаль- ного ренального кровотока на магистральных почечных артериях остаются в пределах нормы вплоть до развития гиперазотемии (рис. 9.6.2). Диагноз ставят на основании эхографической картины. Проведение экскреторной урографии не показано, так как принципиально новой информации она не даст, а ухудшить состояние ребенка за счет нарастания азотемии может.
Рис. 9.6.2. Инфантильный поликистоз:
а - почки резко увеличены в размерах (пунктир), поражение 2-стороннее, в
паренхиме - множество мелких кист (без счета);
б - сосудистый рисунок в паренхиме ослаблен, «хаотичный»;
в - фрагмент почки, высокочастотное сканирование
Другой разновидностью кистозной дисплазии почек является медуллярная губчатая почка, когда диспластические изменения поражают преимущественно медуллярный слой. Заболевание имеет относительно благоприятный прогноз, зависящий от массивности поражения. Часто ассоциируется с дисметаболическими нарушениями в виде медуллярного кальциноза. Диагностируется также при УЗИ, когда в проекции пирамид определяются конгломераты мелких кист. Иногда плотные стенки кист обусловливают появление «мерцающего артефакта» в виде ярких разноцветных пятен в проекции пирамид (рис. 9.6.3).
В некоторых случаях кистозные дисплазии почек не имеют самостоятельного названия, их морфологические классификации очень сложны
и не всегда согласуются с клинической оценкой заболевания. В таких случаях при УЗИ используют термины типа «кистозная дисплазия» без уточнения ее названия или преимущественной области поражения. Такие кистозные дисплазии наблюдаются, например, при синдромальной форме патологии: синдром Патау и др. (рис. 9.6.4 а). Для этих заболеваний характерно наличие единичных (реже - множественных) кист небольших размеров во всех отделах паренхимы почек. Собственно паренхима обычно имеет повышенную эхогенность, размеры почек могут оставаться в пределах нормы, а могут изменяться в большую или меньшую сторону (рис. 9.6.4).
Рис. 9.6.3. Медуллярная губчатая почка:
а - вид почки в В-режиме, в проекции пирамид - мелкие кисты и точечные эхогенные включения;
б, в - исследование в допплеровском режиме (разные дети). Наряду с сосудистым рисунком прослеживается мерцающий артефакт (стрелки) от плотных стенок мелких кист;
г, д, е - разные дети. Исследование высокочастотными датчиками. Кортикальный слой паренхимы почек сохранен, в медуллярном - множественные кисты малых размеров и точечные эхогенные включения
Рис. 9.6.4. Кистозные дисплазии почек у разных детей. Во всех случаях обращает на себя внимание диффузное повышение эхогенности паренхимы
Кистозные дисплазии почек у детей с обструктивными уропатиями
встречаются в основном у детей первых лет жизни. Чаще кисты имеют небольшие размеры, иногда - расположены под капсулой почки, реже - около дилатированных чашечек (рис. 9.6.5).
Рис. 9.6.5. Кистозные дисплазии почек у детей с обструктивными уропатиями:
а - кисты хаотично распределены в паренхиме почки;
б - повышение RI артериального кровотока до 1,0;
в - множественные субкапсулярные кисты у младенца с мегауретером;
г - множественные кисты в проекции медуллярного слоя паренхимы почки
на фоне обструктивного мегауретера
Возможно наличие как одиночных, так и множественных кист. Множественные кисты в паренхиме почек у детей с обструктивными уропатиями имеют серьезное прогностическое значение. Часто в таких случаях наблюдается значительное обеднение почечного кровотока с ослаблением сосудистого рисунка, снижением скорости и повышением резистивных характеристик артериального ренального кровотока.
Взрослый тип поликистоза хорошо известен, встречается чаще у детей школьного возраста, поражение носит двусторонний характер, прогноз заболевания зависит от выраженности патологии. С возрастом заболевание имеет тенденцию к прогрессированию. В паренхиме обеих почек определяются единичные или множественные кистозные включения различного размера. Сосудистый рисунок в сохраненных участках паренхимы не нарушен, параметры кровотока длительное время остаются нормальными (рис. 9.6.6). В некоторых случаях кистозная дисплазия поражает не всю почку, а ее сегмент: кисты располагаются компактно в одной половине почки на фоне сохранения небольшой части функционирующей паренхимы.
Рис. 9.6.6. Различные варианты кистозных дисплазий: а, б - поликистоз «взрослого» типа; в, г - кистозная дисплазия нижнего фрагмента почки; д, е - кистозная дисплазия гипоплазированной почки
Многолетнее динамическое УЗ-наблюдение за детьми с «взрослым» типом поликистоза почек свидетельствует о медленном прогрессировании заболевания. Исключительно редко в детском возрасте наблюдается значительное увеличение размеров кист, требующее оперативного лече- ния. Еще большей редкостью является нагноение кист.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из перечисленных лучевых методов наиболее информативен для диагностики кист почек:
А - УЗИ;
Б - обзорная рентгенография органов живота; В - экскреторная урография; Г - цистография.
2. Поликистоз инфантильного типа на УЗИ характеризуется: А - увеличением размеров почек;
Б - наличием в паренхиме почек множественных («без счета») мелких кист диаметром 1-4 мм в диаметре;
В - поражением и кортикального, и медуллярного слоев паренхимы почек; Г - сочетанием всех перечисленных признаков.
3. Поликистоз взрослого типа на УЗИ характеризуется: А - увеличением размеров почек;
Б - наличием в паренхиме почек единичных или множественных относительно крупных кист;
В - сохранностью непораженной части паренхимы; Г - сочетанием всех перечисленных признаков.
4. Медуллярная губчатая почка на УЗИ характеризуется: А - часто увеличением размеров почек;
Б - наличием конгломератов мелких кист в медуллярном слое паренхимы почек;
В - сохраненностью кортикального слоя паренхимы; Г - сочетанием всех перечисленных признаков.
5. Крупная солитарная киста на экскреторной урографии: А - выглядит как затемнение округлой формы;
Б - характеризуется дилатацией лоханки и чашечек;
В - проявляется косвенно, в виде деформации фрагментов ЧЛС, оттеснением чашечек;
Г - совокупностью всех перечисленных признаков. Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - Г; 4 - Г; 5 - В.
9.7. Воспалительные заболевания почек
и МВП ■■■
Острый пиелонефрит и его осложненные формы. Острый пиелонефрит, а в более широком понимании инфекция мочевыводящих путей встречается в детском возрасте очень часто, и дети с этой патологией составляют значительный процент педиатрических пациентов как на амбулаторном, так и на госпитальном этапе. Основным методом лучевой диагностики
данной патологии является УЗИ; для оценки наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) используют цистографию, далее - по индивидуальным показаниям проводят экскреторную урографию. Остальные методы лучевой диагностики при острых воспалительных заболеваниях почек и МВП в детской практике применяют крайне редко.
С учетом особенностей детского возраста может быть предложна следующая тактика лучевого обследования детей с подозрением на инфекцию МВП:
Широкое применение экскреторной урографии у детей с инфекцией МВП было вполне оправданно в прошлые годы: до внедрения в широкую практику УЗИ другой возможности исключить обструктивную уропатию не было. На сегодняшнем этапе такой подход не представляется оптимальным: для экскреторной урографии должны быть более ограниченные показания.
КТ у детей с острыми воспалительными заболеваниями почек и МВП применяют очень редко: почти исключительно при тяжелых деструктивных пиелонефритах, абсцессах почки, паранефритах.
Острый пиелонефрит у детей диагностируется эхографически достаточно просто: благодаря малым размерам тела ребенка возможности УЗИ принципиально выше, чем во взрослой практике. Основным эхографическим симптомом воспалительного процесса является пиелит - отек стенки лоханки, который эхографически проявляется в ее утолщении (рис. 9.7.1). Определяется также нечеткость кортико-медуллярой диф-
ференцировки почечной паренхимы. Обычно на фоне воспалительного процесса имеется тенденция к некоторой дилатации МВП, которая после стихания воспалительного процесса исчезает.
Рис. 9.7.1. Пиелит: резкое утолщение стенок лоханки (между стрелками)
Рис. 9.7.2. Апостематозный пиелонефрит у детей:
а, б - почка увеличена в размерах (84x46 мм, контралатеральная - 68x28 мм), диффузное повышение эхогенности паренхимы, пиелит (стрелка), обеднение сосудистого рисунка;
в - фрагмент почки: мелкие гипоэхогенные очаги - апостемы (стрелки);
г, д - другой ребенок: гиповаскулярный очаг повышения эхогенности
(пунктир);
е, ж - фрагмент этой же почки: в очаге повышения эхогенности (пунктир) - мелкие участки сниженной эхогенности - апостемы (стрелки)
Типичный эхографический симптом пиелонефрита, традиционно описываемый во взрослой практике в виде увеличения размеров почки преимущественно в толщину, у детей встречается нечасто и всегда свиде- тельствует о тяжести воспалительного процесса и риске развития апос- тематозного пиелонефрита (рис. 9.7.2). Чаще такое течение заболевания бывает у детей раннего возраста, когда удается визуализировать мелкие, по 3-5 мм в диаметре, гипоэхогенные очаги на фоне резко выраженных изменений ткани почки (апостемы). Такие изменения следует расценивать как предеструктивные, еще 20 лет назад преимущественным методом лечения такого пиелонефрита была декапсуляция почки. В настоящее время применение массивной антибактериальной терапии позволяет излечивать такие варианты пиелонефрита консервативно. В динамике заболевания при его благоприятном течении гипоэхогенные очаги в паренхиме почки исчезают в сроки 7-10 сут, через 15-20 сут почки принимает обычный вид. Другим вариантом тяжелого течения пиелонефрита является формирование в почке крупного инфильтрата. Почка при этом принимает необычный вид: определяется локальное утолщение фрагмента почки, нарушается правильность контура в виде его выбухания и определяется очаг повышения эхогенности с утратой кортико-медуллярной дифференцировки (рис. 9.7.3). Эти изменения также необходимо расценивать как угрожаемые по развитию деструкции паренхимы почки. На фоне массивной антибактериальной терапии при благоприятном течении заболевания почка эхографически восстанавливается за 15-20 сут.
Рис. 9.7.3. Инфильтративный пиелонефрит: в паренхиме почки определяется крупный инфильтрат (пунктир), со значительно обедненным сосудистым рисунком
Абсцессы почки формируются редко, в большинстве случаев - при длительном течении заболевания, у ослабленных детей, при неадекватном лечении или его отсутствии. Абсцесс почки представляет собой неправильно-округлой формы очаг деструкции паренхимы, диаметр его может достигать
Рис. 9.7.4. Абсцессы почек у детей:
а, б - абсцесс почки (1) с прорывом в паранефральное пространство (2) у ребенка 3 лет;
в - тот же ребенок, КТ четко выявляет как абсцесс почки, так и распространение патологического процесса за пределы органа;
г, д - другой ребенок 2 лет; крупный абсцесс (стрелка) в среднем фрагменте почки;
е - ребенок 13 лет, мультифокальный абсцесс в верхнем фрагменте почки
Нагноение кист почки в детском возрасте встречается очень редко и всегда протекает тяжело. Нагноившаяся киста несколько увеличивается в размерах, содержимое ее становится гетерогенным, окружающая часть паренхимы почки значительно изменяется: повышается ее эхогенность, ослабевает сосудистый рисунок. При прорыве кисты в ЧЛС прослеживается гетерогенное содержимое в просвете дилатированной лоханки. Клиническое течение длительное, возможно развитие апостематозного пиелонефрита и/или формирование субкортикальных микроабсцессов
(рис. 9.7.5).
Рис. 9.7.5. Нагноение кист почек у детей:
а - нагноение крупной кисты почки (1) у ребенка 13 лет. При контрастной КТ почка (пунктир) практически не накапливает контрастный препарат; б, в - та же почка, УЗИ. Гнойное содержимое кисты (1) поступает в просвет дилатированной лоханки (2);
г, д - нагноение солитарной кисты (1) почки у ребенка 4 лет. Фрагмент паренхимы вокруг кисты значительно изменен, с выраженным обеднением сосудистого рисунка;
е, ж - фрагмент той же почки, субкапсулярный микроабсцесс (стрелка)
Относительно часто в урологической практике встречаются случаи, когда острый пиелонефрит развивается на фоне имеющейся обструктивной уропатии. Отличительной чертой эхографической картины в этих случаях является отсутствие отека стенки лоханки, в то же время имеется выраженное нарастание дилатации МВП и появляется большое коли-
чество мелкодисперсной взвеси в просвете расширенных фрагментов МВП (рис. 9.7.6). В наиболее тяжелых случаях отмечается значительное повышение эхогенности истонченной паренхимы почки. По мере стиха- ния воспалительного процесса эти изменения купируются.
Рис. 9.7.6. Острый пиелонефрит на фоне обструктивной уропатии: а, б - мелкодисперсная взвесь в просвете лоханки (1), чашечек (2) и в коленах резко извитого мочеточника (3) у новорожденного с мегауретером. Сосудистый рисунок почки обеднен, паренхима почки показана пунктиром;
в - резкое повышение эхогенности паренхимы почки при пиелонефрите на фоне гидронефротических изменений;
г - пиелонефрит при гидронефротических изменениях почки. Мелкодисперсная взвесь и осадок (стрелка) в просвете дилатированной ЧЛС;
д - пиелонефрит на фоне удвоения почки, резкой дилатации лоханки верхнего (1) и умеренной - нижнего (2) фрагментов. Мелкодисперсная взвесь в просвете ЧЛС;
е, ж - поперечное и продольное сканирование дистального отдела дилатированного мочеточника (стрелки). Стенки мочеточника утолщены, в просвете - осадок (уретерит)
Цистит эхографически проявляется в виде утолщения слизистой оболочки мочевого пузыря, появления дисперсной взвеси в его просвете. При допплеровском исследовании иногда можно зафиксировать усиление сосудистого рисунка в стенке пузыря. Часто течение цистита сопровождается развитием дистального уретерита, при этом визуализируются
дистальные отделы мочеточников с утолщенной стенкой. При воспалительном процессе на фоне мегауретера эхографически определяется дисперсная взвесь в дистальном отделе мочеточника, а при наличии уретероцеле - в его просвете. При этом целе обычно тоже увеличивается в размерах на фоне воспалительного процесса (рис. 9.7.7).
Рис. 9.7.7. Циститы у детей:
а - цистит. Утолщение стенки пузыря и мелкодисперсная взвесь в просвете; б - цистоуретерит. Отек слизистой дистальных отделов мочеточников (стрелки);
в - цистит, уретерит справа на фоне мегауретера, уретероцеле справа. В просвете уретероцеле - большое количество взвеси
Достаточно часто в детской практике встречаются проявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Сходство клинических симптомов с симптомами цистита требует, помимо лабораторного обследования, еще и лучевой диагностики. Исследование начинают с УЗИ. Во многих случаях при УЗИ нейрогенные нарушения мочевого пузыря не имеют специфических признаков. Это является прогностически благоприятным признаком и обычно свидетельствует о преобладании в генезе заболевания именно неврогенного компонента. Часто определяется изолированное утолщение слизистой мочевого пузыря, равномерное по всей его внутренней поверхности. При этом содержимое мочевого пузыря остается прозрачным. В наиболее тяжелых случаях, часто у детей с двусторонними мегауретерами, имеют место тяжелые функциональные нарушения мочеиспускания, обусловленные значительной структурной перестройкой стенки мочевого пузыря. Она становится резко утолщенной, иногда достигая 10-12 мм в толщину, с неровными, «изрытыми» контурами (рис. 9.7.8). Цистоскопически определяется выраженная трабекулярность. Часто эти дети переносят многократные обострения цистита.
Рис. 9.7.8. «Нейрогенные» мочевые пузыри:
а - банальный нейрогенный мочевой пузырь. Стенка пузыря между стрелками;
б - нейрогенный мочевой пузырь, трабекулярный цистит;
в - нейрогенный мочевой пузырь у ребенка с 2-сторонним мегауретером
(стрелки)
Для эхографической оценки функции мочевого пузыря достаточно широко используется микционная проба. Проводят ее следующим образом: после обычного УЗИ ребенку предлагают помочиться, после чего снова осматривают мочевой пузырь. Определяют наличие и количество остаточной мочи. Существенным ограничением выполнения этой пробы является возраст детей: даже в 4-5 лет ребенок может капризничать и отказываться мочиться в незнакомых условиях или торопиться и не полностью опорожнить мочевой пузырь.
Рентгенологическое исследование мочевого пузыря позволяет выявить некоторые заболевания, диагностика которых другими методами недостоверна или невозможна. К таким заболеваниям относятся, например, дивертикулы мочевого пузыря (рис. 9.7.9).
Хронический пиелонефрит у детей встречается очень часто и является показанием к проведению урологического обследования у значительного количества амбулаторных и госпитальных пациентов. Не останавливаясь на специфике клинической оценки хронического пиелонефрита, сразу заметим, что его лучевое представительство весьма скудно: патогномоничных признаков хронического пиелонефрита при экскреторной урографии выделить не удается, а при УЗИ изменения почек невыраженные и сводятся к минимальной дилатации лоханки с уплотнением стенки и нечеткости кортико-медуллярной дифференцировки. Паренхима почки бывает сохранена, интраренальный сосудистый рисунок не нару- шен, а параметры ренального кровотока остаются в пределах нормы.
Рис. 9.7.9. Патология мочевого пузыря:
а - уретероцеле (дефект контрастирования пузыря);
б, в - дивертикулы мочевого пузыря (стрелки)
По-другому дело обстоит при рефлюкс-нефропатии. Морфологические изменения при этой патологии сводятся к проявлениям хронического воспалительного процесса (т.е. хронического пиелонефрита) с явлениями очагового склероза паренхимы и развитием мелких, преимущественно поверхностно расположенных рубцов почечной паренхимы. Необходимо помнить, что рефлюкс-нефропатия может развиваться даже при стерильном рефлюксе мочи, а также может прогрессировать даже после устранения собственно ПМР. В наиболее тяжелых случаях ПМР высокой степени могут сочетаться с дисплазией почечной ткани, гипо- плазией почки, что способствует тяжелому рубцовому процессу и еще больше усугубляет тяжесть поражения почечной паренхимы.
В зависимости от количества обнаруженных рубцов и состояния остальной паренхимы разработана лучевая классификация тяжести рефлюкс-нефропатии, применяемая в первую очередь при изотопном исследовании:
О - нет рубцевания почечной паренхимы;
А - не более 2 рубцов паренхимы почки;
В - в паренхиме почки определяется более 2 рубцов, но имеются зоны значительного утолщения почечной паренхимы;
С - имеется диффузное истончение паренхимы почки с генерализованной дилатацией ЧЛС;
D - маленькая почка с незначительной толщиной паренхимы;
S - нефункционирующая (молчащая - silent) почка.
Традиционным методом оценки состояния паренхимы почки и ее рубцевания при рефлюкс-нефропатии длительное время являлось радио- изотопное исследование, однако техническая сложность выполнения исследования, в том числе необходимость длительного неподвижного положения тела ребенка, значительно ограничивают широкое применение метода, особенно у детей дошкольного возраста. Использование экскреторной урографии для оценки состояния почечной паренхимы не достаточно информативно, тем не менее на ранних (2-3 мин экспозиции) снимках можно зафиксировать уменьшение толщины паренхимы почки и снижение интенсивности нефрофазы, затем определяют деформацию и умеренную дилатацию ЧЛС. Высокоинформативным методом оценки состояния почек при рефлюкс-нефропатии является УЗИ, при котором могут быть зафиксированы следующие изменения
(рис. 9.7.10):
- уменьшение размеров почки;
- неравномерное истончение почечной паренхимы с участками или без участков ее компенсаторного утолщения;
- утрата четкости и ровности контуров почки;
- утрата четкости кортико-медуллярной дифференцировки, исчезновение ее в местах истончения (рубцевания) паренхимы;
- неравномерная дилатация фрагментов МВП различной степени выраженности, уплотнение стенок лоханки;
- неравномерное ослабление интенсивности сосудистого рисунка в паренхиме почки, особенно - в местах истончения парен- химы;
- тенденция к снижению скорости и повышению резистивных характеристик артериального ренального кровотока.
В наиболее тяжелых случаях, когда исходно имел место высокий (III-IV степени) 2-сторонний ПМР в гипоплазированные и/или диспластичные почки, прогрессирование течения рефлюкс-нефропатии на фоне исходно неблагоприятного состояния приводит к развитию нефросклеротических изменений и формированию хронической почечной недостаточности. Высокоинформативным лучевым методом оценки раздельной функции почек является изотопное исследование, при этом вклад пораженной почки в суммарное накопление РФП менее 20 % свидетельствует о крайней степени снижения ее функции (рис. 9.7.11).
Рис. 9.7.10. Рефлюкс-нефропатия у детей:
а, б - почка нечетко дифференцируется от окружающих тканей, контуры
неровные, паренхима диффузно изменена, ЧЛС несколько дилатирована,
стенки лоханки уплотнены, сосудистый рисунок почки обеднен;
в, г - другой ребенок. Кроме перечисленных выше изменений определяется
фрагментарное истончение паренхимы с формированием втяжения контура
(стрелка), очаговым обеднением сосудистого рисунка (рубец паренхимы
почки);
д, е - кроме перечисленных признаков определяется выраженное диффузное повышение эхогенности паренхимы;
ж, з - разнообразные изменения количественных характеристик ренального кровотока
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из лучевых методов исследования целесообразно применить у ребенка с пиелонефритом:
А - обзорную рентгенографию органов живота; Б - экскреторную урографию; В - цистографию; Г - УЗИ.
2. При банальном пиелонефрите на УЗИ определяется: А - утолщение стенок лоханки за счет их отека (пиелит); Б - небольшое нарастание дилатации лоханки;
Рис. 9.7.11. Радиоизотопное исследование почек у детей с односторонним сморщиванием почки на фоне высокого ПМР: красной стрелкой показана сморщенная почка, зеленой - сохранная контралатеральная; а, б - ребенок 7 лет, сморщенная левая почка, афункциональный тип кривой накопления РФП;
в, г - аналогичные изменения у ребенка 11 лет;
д, е - резкое снижение функции правой почки у ребенка 8 лет
В - нечеткость кортико-медуллярной дифференцировки; Г - совокупность всех перечисленных признаков.
3. При апостематозном пиелонефрите на УЗИ определяется: А - увеличение размеров почек;
Б - повышение эхогенности паренхимы с мелкими гипоэхогенными очагами в кортикальном слое; В - эхопризнаки пиелита;
Г - совокупность всех перечисленных признаков.
4. При абсцессе почки целесообразно выполнить: А - экскреторную урографию и цистографию;
Б - УЗИ и КТ;
В - реносцинтиграфию;
Г - совокупность всех перечисленных методик.
5. При пиелонефрите на фоне обструктивной уропатии на УЗИ характерно: А - отсутствие пиелита;
Б - нарастание дилатации МВП и взвесь (осадок) в их просвете; В - повышение эхогенности истонченной паренхимы; Г - совокупность всех перечисленных признаков.
6. Цистит эхографически характеризуется: А - утолщением стенки мочевого пузыря; Б - взвесью в просвете мочевого пузыря;
В - совокупностью перечисленных признаков; Г - дифференцируется только при цистографии.
7. Нейрогенный мочевой пузырь эхографически характеризуется: А - утолщением стенки мочевого пузыря;
Б - в типичном случае - отсутствием взвеси в просвете пузыря; В - в тяжелых случаях - неровностью внутреннего контура пузыря; Г - совокупность всех перечисленных признаков.
8. Микционная проба - это:
А - рентгеновский снимок мочевого пузыря до и после микции;
Б - реносцинтиграфия во время микции;
В - УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции;
Г - экскреторная урография до и после микции.
9. Банальный хронический пиелонефрит при экскреторной урографии характеризуется:
А - замедлением контрастирования ЧЛС на стороне поражения; Б - снижением плотности контрастирования ЧЛС; В - задержкой эвакуации контрастного препарата из ЧЛС; Г - отсутствием специфических признаков.
10. Банальный хронический пиелонефрит при УЗИ характеризуется: А - уплотнением стенок лоханки;
Б - иногда - незначительной дилатацией лоханки;
В - нечеткостью кортико-медуллярной дифференцировки;
Г - совокупностью перечисленных признаков.
11. Рефлюкс-нефропатия может быть оптимально дифференцирована следующими лучевыми методами:
А - цистографией и цистоскопией;
Б - КТ и МРТ;
В - изотопным исследованием и УЗИ;
Г - экскреторной урографией и обзорной рентгенографией.
12. Рефлюкс-нефропатия при экскреторной урографии характеризуется: А - уменьшением толщины паренхимы почки;
Б - снижением интенсивности нефрофазы;
В - деформацией и умеренной дилатацией ЧЛС;
Г - совокупностью перечисленных признаков.
13. Рефлюкс-нефропатия при нефросцинтиграфии характеризуется: А - неравномерным истончением почечной паренхимы;
Б - наличием рубцовых изменений почечной паренхимы;
В - снижением функции почки;
Г - совокупностью перечисленных признаков.
14. Рефлюкс-нефропатия при УЗИ характеризуется: А - уменьшением размеров почки и нечеткостью ее контуров; Б - неравномерным истончением паренхимы, дилатацией ЧЛС с уплотнением стенок лоханки;
В - обеднением сосудистого рисунка, снижением скорости и повышением резистивных характеристик артериального ренального кровотока; Г - совокупностью всех перечисленных признаков.
Правильные ответы: 1 - Г; 2 - Г; 3 - Г; 4 - Б; 5 - Г; 6 - В; 7 - Г; 8 - В; 9 - Г; 10 - Г; 11 - В; 12 - Г; 13 - Г; 14 - Г.
9.8. Острая обструкция мочевыводящих путей и мочекаменная болезнь ■■■
Острая обструкция МВП у детей встречается нечасто, но в последние годы перестала быть казуистической редкостью. Причиной острой обструкции являются конкременты или плотные сгустки, обтурирую- щие МВП. Наиболее частой локализацией препятствия является пель- виоуретеральное сочленение или дистальный (предпузырный, интрамуральный) отдел мочеточника. При локализации конкремента в проекции пельвиоуретерального сочленения часто имеют место не только блок МВП, но и проявления обструктивного пиелонефрита в виде отека слизистой оболочки лоханки. Конкремент на УЗИ выявляется в виде плотного включения различных размеров и различной формы с акустической тенью. Именно наличие акустической тени является критерием эхографического заключения о наличии конкремента, а не просто плотного включения (сгустка). При допплеровском исследовании конкремент имеет яркую разноцветную окраску за счет допплеровского мерцающего артефакта 1 (рис. 9.8.1).
При допплеровской оценке ренальной гемодинамики у детей с острой обструкцией МВП имеет место повышение резистивных характеристик артериального ренального кровотока, что свидетельствует о повышении интраорганного давления.
На обзорном снимке брюшной полости рентгеноконтрастные конкременты определяются достоверно, нерентгеноконтрастные - не
1 Так называют феномен яркого окрашивания мелких эхоплотных структур в доплеровском режиме.
видны. При проведении экскреторной урографии имеют место выраженная нефрофаза, задержка контрастирования ЧЛС, дилатация лоханки и задержка эвакуации контрастного препарата из нее. В последние годы в связи с широким внедрением УЗИ от применения экскреторной урографии у детей с обструкцией МВП во многих случаях удается воздержаться: по сравнению с корректно выполненным УЗИ дополнительной информации исследование практически не несет.
Рис. 9.8.1. Острая обструкция МВП на фоне конкремента лоханки:
а - мелкий конкремент без достоверной акустической тени (стрелка);
б - тот же конкремент дает отчетливый мерцающий артефакт;
в, г - конкремент в лоханке (стрелка, состояния после пиелопластики) дает
отчетливый мерцающий артефакт с тенью (двойная стрелка);
д, е - крупный конкремент (стрелка) во внепочечной части лоханки, отек
слизистой лоханки
Другой частой локализацией конкрементов является предпузырный отдел мочеточника, поэтому обязательным условием корректного выполнения УЗИ ребенку с подозрением на обструкцию МВП является наполненный мочевой пузырь пациента. При этом характерна дилатация МВП на стороне поражения на всем протяжении. Существенную помощь оказывает допплеровское исследование: во-первых, даже мелкие конкременты имеют яркую окраску за счет мерцающего артефакта. Во-вторых, дополнительную информацию о наличии и степени блока МВП дает
изучение мочеточниковых выбросов: на стороне блока МВП мочеточниковый выброс меняет свое направление, продолжительность и интенсивность (рис. 9.8.2).
Рис. 9.8.2. Острая обструкция МВП при локализации конкремента в дистальном отделе мочеточника:
а - вид почки при острой обструкции МВП на уровне дистальных отделов мочеточника: паренхима повышенной эхогенности, ЧЛС дилатирована; б, в - конкремент с четким мерцающим артефактом (стрелка) и акустической тенью (двойная стрелка) в предпузырном отделе мочеточника; г - 3 конкремента (стрелки) в дистальном отделе мочеточника; д - ослабленный мочеточниковый выброс из-под конкремента; е - тот же ребенок - нормальный выброс с контралатеральной стороны
Таким образом, для острой обструкции МВП характерно сочетание следующих эхосимптомов:
- дилатация ЧЛС (при окклюзии в области пельвиоуретерального сочленения) или МВП (при окклюзии на уровне дистального отдела мочеточника);
- наличие конкремента (реже - сгустка) в просвете ЧЛС;
- изменение характеристик мочеточникового выброса на стороне обструкции;
- повышение резистивных характеристик артериального ренального кровотока.
У детей, перенесших урологические операции, возможно образование мелких, так называемых лигатурных конкрементов в пельвиоуретеральном сочленении после пиелопластики или в проекции устья моче- точника после уретероцистонеоимплантации (рис. 9.8.3).
Рис. 9.8.3. Лигатурные конкременты:
а - ребенок после пиелопластики, контур почки обведен пунктиром. В проекции пельвиоуретерального сочленения - конкремент (стрелка) с нечеткой акустической тенью (двойная стрелка);
б - ребенок после уретероцистонеоимплантации. В проекции устья мочеточника - 2 конкремента (стрелки)
В среднем фрагменте мочеточника конкременты локализуются изредка, и эхографическое обнаружение их затруднено, поскольку на УЗИ проследить мочеточник на протяжении не всегда возможно. Если конкременты этой локализации являются рентгеноконтрастными, они могут быть дифференцированы рентгенологически. У пациентов урологического профиля возможно образование конкрементов в отключенных фрагментах МВП, например после закрытия кутанеостом.
Конкременты в просвете МВП не всегда являются причиной обструкции. Они могут длительное время существовать, не вызывая нарушений уродинамики, однако часто являются причиной вялотекущего воспа- лительного процесса и эхографически обнаруживаются при обследовании по поводу лейкоцитурии. При отсутствии обструктивного синдрома ЧЛС почки обычно не расширена, и нарушений ренального кровотока в виде типичного для обструкции повышения RI не наблюдается: параметры ренальной гемодинамики остаются в пределах нормы. В редких случаях уже в детском возрасте формируются крупные множественные
конкременты, иногда не только в просвете ЧЛС почки, но и в ее паренхиме (рис. 9.8.4).
Рис. 9.8.4. Конгломераты крупных конкрементов в почках у детей
Рентгенологически конкременты могут быть диагностированы уже при обзорной рентгенографии, а также на этапах проведения экскреторной урографии в виде плотных теней (рис. 9.8.5). В некоторых случаях могут быть и «случайные» находки.
Рис. 9.8.5. Рентгенологическое обнаружение конкрементов: а - при обзорной рентгенографии брюшной полости определяется тень конкремента (стрелка) в проекции левой почки;
б - при проведении экскреторной урографии определяется тень конкремента (стрелка) в нижней группе чашечек слева;
в - при обзорной рентгенографии определяется сомнительное контрастирование ЧЛС слева (овал) и тени конкрементов значительно выше проекции почки. Эхографически подтверждено наличие множественных конкрементов в паренхиме нижнего фрагмента селезенки
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Конкремент в ЧЛС на УЗИ выглядит как:
А - округлой формы тонкостенное включение с анэхогенным содержимым; Б - произвольной формы включение повышенной плотности; В - произвольной формы гиперэхогенное включение с акустической тенью; Г - возможен любой из перечисленных вариантов.
2. Обязательным условием корректного проведения УЗИ ребенку с подозрением на острую обструкцию МВП является:
А - систолическое АД не ниже
3. Наиболее часто при острой обструкции МВП конкременты определяются: А - в проекции пельвиоуретерального сочленения;
Б - в предпузырном отделе мочеточника; В - в интрамуральном отделе мочеточника; Г - во всех перечисленных местах.
4. При острой обструкции МВП эхографически характерны:
А - дилатация МВП и наличие конкремента (реже - сгустка) в просвете; Б - изменение характеристик мочеточникового выброса на стороне обструкции; В - повышение резистивных характеристик артериального ренального кровотока;
Г - сочетание всех перечисленных признаков.
5. Ребенку с подозрением на острую обструкцию МВП предпочтительнее выполнить:
А - УЗИ;
Б - экскреторную урографию; В - цистографию;
Г - обзорную рентгенографию живота.
6. Рентгенологически при обзорном снимке конкременты в почках: А - не видны никогда;
Б - видны только рентгеноконтрастные; В - видны во всех случаях;
Г - видны только при наполнении мочевого пузыря.
7. Допплеровское исследование при острой обструкции МВП выявляет: А - «мерцающий» артефакт от конкрементов;
Б - повышение RI артериального ренального кровотока на стороне поражения; В - изменение характеристик мочеточникового выброса на стороне поражения; Г - совокупность всех перечисленных признаков.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - В; 3 - Г; 4 - Г; 5 - А; 6 - Б; 7 - Г
9.9. Острый гломерулонефрит ■■■
Острый гломерулонефрит (ОГН) встречается в детском возрасте относительно часто, но, к сожалению, далеко не всегда имеет какиелибо характерные лучевые признаки. Практически единственным методом лучевой оценки почек при ОГН является УЗИ. При тяжелом течении заболевания характерны увеличение размеров почек, повышение эхогенности паренхимы, обеднение сосудистого рисунка преимущественно в проекции кортикального слоя паренхимы почек и самые разные нарушения количественных характеристик артериального ренального кровотока. При ОПН с явлениями почечной недостаточности острого периода характерно повышение резистивных характеристик без развития ОПН - возможно, наоборот, снижение параметров периферического сопротивления за счет массивного интраренального шунтирования крови на юкстамедуллярном уровне. При ОГН у детей часто наблюдаются также асцит, жидкостное содержимое в плевральных полостях, у мальчиков - отек мягких тканей мошонки. В некоторых случаях удается визуализировать перфорантные вены - сосуды, проходящие через капсулу почки и соединяющие внутри- и внепочечные венозные сплетения
(рис. 9.9.1).
При отсутствии тяжелой острой клинической картины эхографические изменения могут отсутствовать или быть минимальными и неспецифическими и сводиться к небольшому увеличению размеров почек, нечеткости кортико-медуллярной дифференцировки и незначительному повышению эхогенности паренхимы.
Хронический гломерулонефрит имеет четкое эхографическое представительство только в тяжелых случаях, когда определяется увеличение размеров почек, выраженное повышение эхогенности паренхимы на фоне утраты четкости структуры пирамид. При наличии сопутствующей дисплазии почечной ткани могут определяться эхогенные «ободки» у основания пирамид, придающие почкам необычный вид (рис. 9.9.2). Сосудистый рисунок бывает обеднен, периферическое сопротивление повышено. Нетяжелое течение хронического гломерулонефрита, а также - периоды стойкой ремиссии являются эхографически «немыми»: специфических изменений почек на УЗИ может не выявляться. В терминальной стадии заболевания эхографическая картина соответствует нефросклеротическим изменениям без каких-либо специфических признаков.
Гломерулонефриты являются в детской практике единственным показанием к проведению нефробиопсии с целью определения активности
процесса и решения вопроса о тактике ведения пациента. Чем тяжелее исходное течение заболевания, тем больше риск развития постпункционных осложнений в виде пара- и интраренальных гематом, постпункци- онных артериовенозных фистул. В подавляющем большинстве случаев эти постпункционные изменения не сопровождаются специфическими клиническими проявлениями и обнаруживаются только при УЗИ.
Рис. 9.9.1. Острый гломерулонефрит у детей:
а, г - почки увеличены в размерах, эхогенность диффузно повышена;
б, е - сосудистый рисунок в кортикальном слое обеднен (между пунктирными линиями);
в - перфорантные вены (стрелки);
д - низкое периферическое сопротивление артериального ренального кровотока;
ж - асцитическая жидкость (стрелка) ретропузырно
Рис. 9.9.2. Хронический гломерулонефрит на фоне дисплазии почечной ткани: атипичная структура почечной паренхимы
Мелкие кровоизлияния в паренхиму почки выглядят как участки повышения эхогенности паренхимы в проекции произведенной нефробиопсии. Паранефральные гематомы в ранние сроки после возникновения имеют пониженную эхогенность, впоследствии организуются. При повторных кровотечениях, которые нередки у этой группы детей, гематома приобретает «слоистый» характер (рис. 9.9.3). На фоне консервативной терапии гематомы малых и средних размеров рассасываются за 10-20 сут, не оказывая влияния на состояние больного. Только массивные паранефральные гематомы сопровождаются типичными клиническими проявлениями и в крайних случаях могут вызвать синдром сдавления почки.
Рис. 9.9.3. Постпункционные осложнения:
а, б - постпункционная паранефральная (стрелки) гематома и интраренальное кровоизлияние (фигурная стрелка);
в, г - постпункционная гематома и выраженное обеднение сосудистого рисунка в нижнем фрагменте почки;
д - организованная гематома (стрелка) не содержит жидкостного компонента;
е - «слоистая» гематома (стрелки) при повторных эпизодах кровотечения
Постпункционные интраренальные артериовенозные фистулы в подавляющем большинстве случаев имеют очень малые размеры и могут быть дифференцированы только в допплеровском режиме, при котором определяются в виде яркого разноцветного пятна (рис. 9.9.4). Показательны спектральные характеристики кровотока: турбулентный разнонаправленный собственно в фистуле, низкорезистивный в приносящей артерии и высокоскоростной пропульсивный - в уносящей
вене. Фистулы обычно закрываются самостоятельно в течение нескольких недель. Специфическим клиническим признаком фистулы является повышение артериального давления у тяжелого контингента нефрологических больных. У пациентов с постпункционными интраренальными артериовенозными фистулами относительно чаще возникают эпизо- ды повторных кровотечений в паранефральную клетчатку.
Рис. 9.9.4. Постпункционные интраренальные артериовенозные фистулы: а, б - интраренальная артериовенозная фистула (стрелка) и кровоизлияние в паренхиму почки (фигурная стрелка);
в - две постпункционных фистулы малых размеров (стрелки); г - крупная фистула (стрелка);
д - фистула (стрелка) и массивная паранефральная гематома, вызывающая сдавление почки;
е - разнонаправленный турбулентный кровоток собственно в фистуле;
ж - низкорезистивный артериальный и пропульсивный венозный кровоток
на приносящей артерии и уносящей вене;
з - высокорезистивный кровоток в других артериях пораженной почки
Нефросклероз является терминальной стадией любого почечного заболевания, и определить первоначальную причину поражения почки на стадии склероза иногда бывает уже невозможно. В большинстве случаев к развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности в детском возрасте приводят: гломерулонефрит, ГУС, дисплазии почек, реже - тяжелые урологические заболевания порой в совокуп-
ности с дисплазией почечной ткани. Почки всегда бывают значительно уменьшены в размерах, эхогенность паренхимы значительно повышена. При развитии нефросклероза на фоне урологических заболеваний возможна дилатация МВП. В паренхиме почки могут определяться кисты: длительное течение нефросклеротических процессов само по себе сопровождается кистообразованием в паренхиме. В терминальной стадии процесса, когда пациент нуждается в почечно-заместительной терапии, почки могут с трудом дифференцироваться от окружающих тканей. Сосудистый рисунок в них становится резко обедненным, скорости кровотока резко снижаются. Определяется тенденция к повышению показателей периферического сопротивления, но они отличаются значительным разнообразием: в некоторых случаях RI может достигать 1,0, а в других - оставаться в пределах возрастной нормы. Такое разнообразие показателей периферического сопротивления может быть связано с механизмом интраренального артериовенозного шунтирования крови на юкстамедуллярном уровне: сброс значительного количества крови по шунтам Труэта определяет снижение периферического сопротивления в условиях склероза паренхимы. Если же склеротические процессы зашли настолько далеко, что и юкстамедуллярные нефроны подверглись необратимым изменениям, то сброса крови не происходит и показатели периферического сопротивления значительно повышаются адекватно морфологическим изменениям почечной паренхимы. В любом случае средняя скорость артериального ренального кровотока значительно понижается (рис. 9.9.5).
Снижение функции почек достоверно может быть прослежено при проведении нефро- и реносцинтиграфии, когда получается как графическое изображение интенсивности накопления радиофармпрепарата, так и количественный и временной анализ его накопления и выведения. Характерно значительное снижение вклада пораженной почки в суммарное накопление препарата. Снижение функции почки может быть зафиксировано и при проведении экскреторной урографии, когда определяются замедление и ослабление контрастирования паренхимы почки и ЧЛС.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из методов лучевой диагностики оптимально применить у ребенка
с ОГН:
А - экскреторную урографию; Б - цистографию;
В - УЗИ;
Г - изотопное исследование.
Рис. 9.9.5. Терминальная стадия почечных заболеваний различной этиологии: а, б, в - на фоне дисплазии с гипоплазией почек; г, д, е - после ГУС (акцидентальная киста);
ж, з, и - на фоне дисплазии почечной ткани у ребенка с 2-сторонним мегуретером
2. ОГН эхографически:
А - никогда не имеет специфических признаков;
Б - имеет специфические признаки только при тяжелом течении заболевания;
В - во всех случаях имеет специфические признаки; Г - УЗИ при ОГН не применяется.
3. При тяжелом ОГН эхографически: А - почки увеличены в размерах;
Б - повышена эхогенность паренхимы;
В - сосудистый рисунок обеднен в проекции кортикального слоя паренхимы;
Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
4. При стойкой ремиссии ХГН эхографически:
А - чаще никаких специфических изменений не прослеживается; Б - почки увеличены в размерах, гиперэхогенные; В - почки уменьшены в размерах, гипоэхогенные; Г - почки нормальных размеров, гиперэхогенные.
5. Для диагностики постбиопсийных осложнений целесообразно применить: А - УЗИ;
Б - экскреторную урографию;
В - цистографию;
Г - обзорную рентгенографию органов живота.
6. Постпункционная интраренальная артериовенозная фистула в цветовом допплеровском режиме выглядит как:
А - красного цвета округлое образование; Б - синего цвета округлое образование; В - разноцветное яркое пятно;
Г - в цветовом допплеровском режиме не окрашивается.
7. Постпункционная интраренальная артериовенозная фистула допплерографически:
А - имеет разнонаправленный характер кровотока собственно в фистуле;
Б - на приносящей артерии - низкорезистивный кровоток;
В - на уносящей вене - высокоскоростной кровоток;
Г - характерно сочетание всех перечисленных характеристик.
8. При нефросклерозе на УЗИ:
А - почка уменьшена в размерах;
Б - структуры почки плохо дифференцированы, эхогенность паренхимы повышена;
В - сосудистый рисунок резко обеднен;
Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
9. Резистивные характеристики артериального ренального кровотока при нефросклерозе:
А - всегда повышены;
Б - самые разнообразные из-за механизма интраренального шунтирования крови на юкстамедуллярном уровне; В - всегда в пределах нормы; Г - снижены.
10. Изотопное исследование при нефросклерозе: А - не показано;
Б - невозможно;
В - высокоинформативно;
Г - не информативно.
11. При изотопном исследовании нефросклероз характеризуется:
А - уменьшением размеров и ослаблением интенсивности цветового пятна, соответствующего зоне накопления радиофармпрепарата; Б - уменьшением процентного вклада пораженной почки в суммарное накопление РФП;
8 - часто - замедлением выведения РФП;
Г - характерно сочетание всех перечисленных изменений.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - Б; 3 - Г; 4 - А; 5 - А; 6 - В; 7 - Г; 8 - Г;
9 - Б; 10 - В; 11 - Г.
9.10. Острая почечная недостаточность ■■
Острая почечная недостаточность (ОПН) является одним из наиболее тяжелых состояний в детской реаниматологии. Из методов лучевой диагностики для оценки состояния почек при ОПН у детей реально может быть использовано только УЗИ: экскреторная урография и КТ неинформативны при критическом снижении или отсутствии функции почек. В некоторых случаях при развитии ОПН на фоне ранее не диагностированных аномалий развития почек для исключения ПМР может быть использована цистография, но ее роль сводится только к оценке собственно наличия ПМР
Наиболее частой причиной ОПН в детском возрасте является гемолитико-уремический синдром (ГУС), развивающийся в основном у детей первых 3 лет жизни чаще на фоне кишечной инфекции. В дебюте заболевания почки бывают несколько увеличены в размерах, а кортикальный слой паренхимы имеет умеренно повышенную эхогенность. При этом чем тяжелее ГУС, тем меньше выражены изменения структуры почек. Резкие нарушения выявляются при допплеровском исследовании ренальной гемодинамики, когда определяется критическое обеднение интраренального сосудистого рисунка и повышение показателей периферического сопротивления артериального кровотока (рис. 9.10.1). В наиболее тяжелых случаях возможно появление реверсного диастоли- ческого кровотока.
Рис. 9.10.1. Острая фаза гемолитико-уремического синдрома:
а - эхографически почка изменена мало, определяется только умеренное
повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы;
б, в - резко выраженное обеднение сосудистого рисунка почки в систолу (б)
и полное отсутствие сосудистого рисунка в диастолу (в);
г - отсутствие диастолического артериального кровотока, RI = 1,0
При благоприятном течении заболевания почки постепенно увеличиваются в размерах, при этом у 3-летнего ребенка могут достигать размеров почки подростка. Резко повышается эхогенность паренхимы почек, на фоне которой пирамиды выглядят эхопрозрачными. Постепенно вос- станавливается ренальная гемодинамика: сначала появляется сосудистый рисунок в проекции медуллярного слоя паренхимы почек с одновременным восстановлением нормальных параметров периферического сопротивления артериального ренального кровотока, что связано с массивным артериовенозным шунтированием крови на юкстамедуллярном уровне (рис. 9.10.2). Клинически в этот период времени сохраняется гиперазотемия, но диурез еще не восстанавливается. Постепенно параллельно с положительной клинической динамикой сосудистый рисунок восстанавливается и в кортикальном слое паренхимы, почки приобретают нормальную эхогенность и структуру, уменьшаются в размерах.
Рис. 9.10.2. Гемолитико-уремический синдром, течение:
а - почка значительно увеличена в размерах, эхогенность кортикального
слоя паренхимы повышена;
б, в - сосудистый рисунок восстановлен только в проекции медуллярного слоя паренхимы, кортикальный слой - без сосудистого рисунка; г - восстановление диастолического компонента кровотока
В случае развития кортикального некроза на фоне крайней ишемии кортикального слоя паренхимы почки приобретают характерный вид: эхогенность кортикального слоя паренхимы снижается и появляются гиперэхогенные «ободки» у основания пирамид соответственно зонам сохраненного юкстамедуллярного кровотока (рис. 9.10.3). Размеры почек при этом не увеличиваются, а в наиболее тяжелых случаях даже уменьшаются. Сосудистый рисунок остается резко обедненным, а скорость артериального кровотока - значительно сниженным при нор-
мальных параметрах периферического сопротивления. Такие изменения почек являются прогностически серьезными: полного функционального восстановления почек обычно не происходит, в дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести. Почки в динамике остаются небольших размеров, повышенной эхогенности, структуры их плохо дифференцированы, сосудистый рисунок бывает обеднен, скорости артериального ренального кровотока снижены, периферическое сопротивление - с тенденцией к повышению.
Рис. 9.10.3. Кортикальный некроз при гемолитико-уремическом синдроме: характерно снижение эхогенности кортикального слоя паренхимы с появлением гиперэхогенных «ободков» у основания пирамид. Сосудистый рисунок в кортикальном слое паренхимы почки не прослеживается
Другой относительно частой причиной развития ОПН является острый гемолиз или гистолиз у детей с гематологическими заболеваниями, онкологической патологией и пр. Почки при этом бывают значитель- но увеличены в размерах, эхогенность кортикального слоя значительно повышена, сосудистый рисунок резко обеднен, а резистивные параметры артериального кровотока повышены. Частыми сопутствующими изменениями являются наличие большого количества мелкодисперсного осадка в просвете желчного пузыря, гепатомегалия. При благоприятном течении заболевания его эхографические проявления быстро регрессируют (рис. 9.10.4).
Полиорганные изменения при ОПН встречаются часто и со стороны практически всех органов и систем, что заставляет врача лучевой диагностики подчас проводить множественные исследования. Наиболее часто у детей с ОПН при ГУС определяются изменения в виде дисперсной взвеси в просвете желчного пузыря и/или отек его стенок и перифокаль-
ных тканей. Нередко определяются значительные изменения поджелудочной железы в виде увеличения ее размеров и изменения эхогенности. Характерными для ОПН являются признаки жидкостного содержимого в плевральных полостях, брюшной полости, реже - в полости перикарда. Возможны участки гиповентиляции в дорзальных отделах легких. У мальчиков общий отечный синдром нередко сопровождается развитием выраженного отека мягких тканей мошонки и/или водянки оболочек яичек (рис. 9.10.5). У детей раннего возраста возможна эхографическая оценка структур головного мозга и церебральной гемодинамики, которые могут носить самый разнообразный характер. Отдельного внимания заслуживает оценка сосудистых доступов и сосудистых шунтов, исполь- зуемых для проведения диализа (см. главу 7).
Рис. 9.10.4. ОПН при остром гемолизе:
а - резко увеличенная в размерах почка с гиперэхогенной паренхимой; б - сосудистый рисунок восстановлен только в медуллярном слое паренхимы;
в - большое количество дисперсной взвеси в желчном пузыре;
г - реверсный диастолический кровоток;
д - восстановление диастолического кровотока через 4 суток
Проведение перитонеального диализа иногда осложняется развитием диализного перитонита, при этом в брюшной полости ребенка может организоваться большое количество жидкости (диализата) с воз- никновением необычной эхографической картины в виде «сетчатого» содержимого, располагающегося под передней брюшной стенкой и покрывающего петли кишечника. В редких случаях возникают гематомы передней брюшной стенки по ходу установки перитонеального катетера (рис. 9.10.6). Легко дифференцируется также отек мягких тканей передней брюшной стенки.
Рис. 9.10.5. Полиорганные изменения при ОПН:
а - гематома передней брюшной стенки;
б - содержимое свободной брюшной полости;
в - поджелудочная железа;
г - почки и забрюшинное пространство;
д - желчный пузырь;
е - головной мозг;
ж - плевральные полости;
з - диализные фистулы;
и - фрагменты кишечных петель;
к - ткани мошонки;
л - магистральные сосуды;
м - внешний вид ребенка
Рис. 9.10.6. Осложнения ОПН и проведения диализа: а, в - гематомы передней брюшной стенки; б - внешний вид ребенка (гепаринотерапия);
г, д - диализный перитонит: большое количество организующейся жидкости под передней брюшной стенкой;
е, ж - внешний вид и эхограмма пациента с резким отеком передней брюшной стенки
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. При ОПН у детей наиболее диагностически значимым из лучевых методов является:
А - УЗИ;
Б - экскреторная урография; В - цистография;
Г - обзорная рентгенография органов живота.
2. При гемолитико-уремическом синдроме в дебюте заболевания почки эхографически:
А - немного увеличены в размерах;
Б - эхогенность кортикального слоя несколько повышена; В - сосудистый рисунок крайне обеднен и RI резко повышен; Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
3. При благоприятном течении гемолитико-уремического синдрома почки эхографически:
А - резко увеличены в размерах;
Б - эхогенность кортикального слоя значительно повышена;
В - сосудистый рисунок восстанавливается сначала в медуллярном, затем -
в кортикальном слое паренхимы, RI нормализуется;
Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
4. При развитии кортикального некроза:
А - размеры почек не увеличиваются в динамике заболевания;
Б - эхогенность кортикального слоя снижается, появляются гиперэхоген-
ные «ободки» у основания пирамид;
В - сосудистый рисунок почки резко обеднен, RI - в пределах нормы, скорость кровотока резко снижена;
Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
5. При ОПН у ребенка эхографически можно и должно оценить: А - состояние почек;
Б - состояние желчного пузыря; В - состояние сосудистых фистул;
Г - состояния всех доступных визуализации органов и систем. Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - Г; 4 - Г; 5 - Г.
9.11. Опухоли почек у детей ■■
Опухоли почек в детском возрасте встречаются нечасто. Из доброкачественных опухолей наблюдается ангиомиолипома, которая при УЗИ выглядит как небольших размеров образование повышенной эхогенности, без усиления сосудистого рисунка и без акустической тени. Редко наблюдаются несколько ангиомиолипом одновременно. Специфической клинической картины ангиомиолипомы не имеют и являются «случайной» находкой при УЗИ (рис. 9.11.1).
Рис. 9.11.1. Ангиомиолипома почек у детей:
а - малых размеров ангиомиолипома (стрелка) в нижнем полюсе почки; б, в - относительно крупная (
Злокачественные опухоли почек у детей нередко достигают больших размеров именно благодаря отсутствию каких-либо специфических клинических проявлений. Только при больших размерах образования у ребенка могут появиться жалобы на неясные боли в животе, по поводу которых назначают УЗИ и ставят диагноз. Опухоль может локализоваться в любом фрагменте почки, обычно имеет неправильно-округлую форму, гетерогенная. Экскреторная урография выявляет отсутствие контрастирования ЧЛС почки либо деформацию ЧЛС при сохраненной функции органа. При УЗИ выявляется объемное образование с атипич- ным сосудистым рисунком (рис. 9.11.2).
Рис. 9.11.2. Опухоль Вильмса у девочки 8 лет:
а - при экскреторной урографии определяется дефект контрастирования ЧЛС справа (стрелка);
б, в - при УЗИ в среднем фрагменте почки - объемное образование средней эхогенности;
г - макропрепарат удаленной почки
Гигантские размеры опухолей определяют резко выраженные изменения структуры почки, при этом ее сохраненный фрагмент может быть значительно оттеснен и деформирован, что определяет сложности его визуализации и как следствие определения органной принадлежности опухоли. Обычно в оставшемся фрагменте почки сосудистый рисунок бывает сохранен, а в собственно опухоли - намного менее интенсивный. В некоторых случаях возможно зафиксировать так называемые шунтирующие сосуды - интраопухолевые артериальные сосуды со
сниженными показателями периферического сопротивления. Наличие таких сосудов характерно для злокачественных опухолей (рис. 9.11.3). На этапе онкологического стационара выполняется КТ.
Рис. 9.11.3. Варианты гигантских опухолей почек у детей:
а, б - ребенок 4 лет. Сосудистый рисунок в сохраненном фрагменте почки не
нарушен, в опухоли - практически не прослеживается;
в, г - в огромной опухоли почки определяется крупный сосуд с крайне низким периферическим сопротивлением - т.н. «шунтирующий» сосуд; д, е - огромная опухоль почки у девочки 3 лет
Обнаружение объемного образования в почке является строгим показанием к обращению к детскому онкологу: специфических, абсолютно достоверных лучевых признаков доброкачественности или злокачественности опухоли не существует.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Лучевыми методами точно дифференцировать характер опухоли почки: А - невозможно;
Б - возможно;
В - возможно только у детей старше 3 лет; Г - возможно только у детей младше 3 лет.
2. Ангиомиолипома эхографически:
А - обычно является «случайной» находкой; Б - имеет небольшие размеры, четкие контуры;
В - имеет повышенную эхогенность;
Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
3. «Шунтирующие» сосуды в опухоли почки:
А - характеризуются высокой скоростью кровотока;
Б - низким периферическим сопротивлением;
В - более характерны для злокачественных опухолей;
Г - справедливо все перечисленное.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - Г
9.12. Заболевания надпочечников ■
У детей всех возрастных групп объемные образования надпочечников могут быть как доброкачественными (инциденталома, аденома), так и злокачественными (нейробластома, феохромацетома и пр.). В любом случае однозначно эхографически судить о природе выявленного образования невозможно. Инциденталомы при УЗИ выглядят как небольших размеров средней эхогенности округлой формы образования, аденомы имеют такой же эхографический вид. Феохромацетомы, нейробластомы могут достигать очень больших размеров (рис. 9.12.1). При этом бывает сложно дифференцировать как саму опухоль, так и ее органную принадлежность: крупная опухоль вызывает значительное смещение внутренних органов. В таких случаях вначале обычно опухоль обнаруживают на УЗИ, а в дальнейшем используют весь арсенал лучевых методов исследования, в первую очередь КТ.
9.13. Заболевания почек и надпочечников у новорожденных
Заболеваниям органов мочевыделения у новорожденных не случайно посвящен специальный подраздел. Увеличение количества антенатальных УЗИ неизбежно привело к увеличению числа новорожденных с антенатально выявленной патологией почек, чему способствует также и постнатальный УЗ-скрининг младенцев, приобретающий все большее распространение. Таким образом, вопросы почечной патологиии периода новорожденности требуют подробного освещения.
9.13.1. Возрастная норма и синдром
гиперэхогенных пирамид ■■■
Почки доношенного новорожденного располагаются так же, как и почки детей старшего возраста или взрослых, имеют ровные контуры и
Рис. 9.12.1. Гигантские опухоли надпочечников:
а, б - феохромацетома у девочки 14 лет. Размеры опухоли - более 22x17 см. Причиной обследования стало нарушение менструального цикла; в, г - нейробластома у ребенка 2 лет. Размер опухоли более 19*16x17 см. Причиной обследования стали жалобы на боли в животе
хорошо дифференцированные структуры. Четко видны гипоэхогенные пирамиды. Не следует их путать с дилатированными чашечками, что бывает, если исследование проводит врач, редко работающий с маленькими детьми. Лоханки обычно не определяются, просвет лоханок менее
Характерна так называемая дольчатость почки, связанная с особенностями эмбрионального развития. Каждой дольке соответствует пирамида. Иногда дольчатое строение имеет вся почка, в других случаях дольчатость сохраняется только в некоторых ее фрагментах. Дольчатое строение может быть как симметричным, затрагивающим обе почки,
так и отмечаться преимущественно (или только) с одной стороны. Самостоятельного клинического значения эта эхографическая находка не имеет. В большинстве случаев уже к 5-6 мес дольчатость исчезает.
Диффузное повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы почек у новорожденных встречается достаточно часто; оно может быть связано с сопутствующими заболеваниями (асфиксия в родах, внутриутробное инфицирование и пр.) и требует комплексной оценки с учетом преморбидного фона ребенка. Как эхографический признак, не имеющий самостоятельного клинического значения, встречается у «условно здоровых» недоношенных и проходит к 1-2 мес жизни (рис. 9.13.1.1).
Рис. 9.13.1.1. Почки новорожденных:
а - правая почка здорового ребенка 12 суток жизни;
б - «дольчатая» почка здорового новорожденного 16 суток жизни.
Определяется неровный контур почки, в остальном строение органа
не изменено;
в - сосудистый рисунок почки здорового новорожденного прослеживается на протяжении всей почечной паренхимы, вплоть до капсулы почки; г - надпочечник здорового ребенка периода ранней адаптации, охватывающий верхний фрагмент почки;
д, е, ж - значительное повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы почки у условно-здорового недоношенного ребенка 22-х суток жизни (гестационный возраст - 33 недели);
з - надпочечник недоношенного ребенка: увеличен в размерах, имеет четкую дифференцировку слоев
Надпочечники у новорожденных визуализируются легко, имеют «слоистое» строение. Форма их бывает достаточно разнообразна: наряду с типичной треугольной формой они могут быть в виде «трилистника», овала или иметь неправильную форму. Принципиального значения эти особенности строения не имеют.
У детей первых 3 (редко - 5) сут жизни в 10-30 % случаев наблюдается так называемый синдром гиперэхогенных пирамид (рис. 9.13.1.2).
Рис. 9.13.1.2. Синдром гиперэхогенных пирамид:
а, б, в - новорожденный 2-х суток жизни, поступил в клинику с диагнозом «кишечная непроходимость», который впоследствии был снят. Определяется резкое повышение эхогенности пирамид почек с обеих сторон. Интраренальный сосудистый рисунок сохранен;
г - другой ребенок с синдромом гиперэхогенных пирамид: определяется выраженный twinkling-артефакт от эхоплотных включений в проекции пирамид;
д, е, ж - новорожденный 5 суток жизни, поступил в клинику с синдромом срыгивания. Определяется резкое повышение эхогенности верхушек пирамид и почечных сосочков с обеих сторон;
з - другой ребенок с явлением гиперэхогенных пирамид и акустическими тенями от плотных включений
Морфологическим субстратом эхографической картины является отложение в собирательных трубочках, образующих пирамиды, эхоплотных солей кальция и дериватов белка, что связано с катаболической направленностью обменных процессов у детей периода ранней адаптации. При нормальной оральной гидратации младенца эта эхографическая картина
исчезает к 3-5-м суткам жизни, причем сначала очищаются основания пирамид, а в последнюю очередь - верхушки (синдром «гиперэхогенных сосочков»). Подобные изменения не сопровождаются нарушени- ями ренальной гемодинамики и сами по себе не могут считаться патологическими. Клинически это состояние носит название «мочекислый диатез» или «мочекислый инфаркт» почек. Термин «инфаркт» в данной ситуации не корректен, поскольку подразумевает грубые гемодинамические нарушения. У новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии, такие эхографические изменения могут выявляться и в более поздние сроки (до 3 нед. жизни) и сопровождаться нарушениями ренального кровотока. В таких случаях генез ренальных гемодинамических нарушений вряд ли связан собственно с синдромом гиперэхогенных пирамид, а обусловлен тяжелой сопутствующей патологией.
Образование плотных сгустков и конкрементов в почках у новорожденных в последние годы стало встречаться гораздо чаще, чем раньше. Основную массу пациентов составляют недоношенные с отягощенным акушерским анамнезом и тяжелым течением раннего неонатального периода. Диагностируется эта патология чаще при УЗИ, при этом могут определяться как единичные плотные включения с эхотенью, так и множественные, мелкие включения в проекции почечных сосочков или в проекции лоханки с недостоверной эхотенью (рис. 9.13.1.3).
Рис. 9.13.1.3. Нефрокальциноз новорожденного:
а - недоношенный ребенок 18 суток жизни. Формирующийся конкремент (стрелка) с нечеткой акустической тенью;
б, в - новорожденный 22 суток жизни. Кальцификаты (стрелки) в проекции почечных сосочков
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дольчатость почки у новорожденного - это: А - вариант возрастной нормы;
Б - маркер дисплазии почечной ткани; В - маркер хромосомной патологии; Г - маркер пиелонефрита.
2. Синдром гиперэхогенных пирамид на УЗИ - это: А - повышение эхогенности пирамид;
Б - понижение эхогенности пирамид; В - кальцификация пирамид;
Г - кистозная дисплазия медуллярного слоя почек.
3. Мерцающий артефакт при синдроме гиперэхогенных пирамид обусловлен: А - наличием плотных включений в проекции пирамид;
Б - наличием кист в проекции пирамид;
В - использованием высокоразрешающих датчиков;
Г - малым возрастом ребенка.
4. В типичном случае синдром гиперэхогенных пирамид:
А - не сопровождается нарушениями ренального кровотока и проходит
в течение нескольких суток на фоне адекватной гидратации ребенка;
Б - сопровождается резким обеднением сосудистого рисунка почек;
В - проходит в течение нескольких недель;
Г - непременно приводит к развитию нефрокальциноза.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - А; 3 - А; 4 - А.
9.13.2. Обструктивные уропатии у новорожденных ■■■
Пиелоэктазией называют изолированное расширение почечной лоханки без дилатации других фрагментов мочевыводящих путей. При УЗИ в типичном случае выявляется различной степени выраженности дилатация лоханки без расширения других фрагментов МВП. Паренхима почки бывает сохранена, пирамиды прослеживаются достоверно, патологические включения в просвете лоханки не определяются. Условно принято считать значимой пиелоэктазией переднезадний размер лоханки
Изолированная дилатация лоханок у младенцев не сопровождается нарушениями ренального кровотока, паренхима почки бывает сохране-
на, рисунок пирамид прослеживается достоверно (рис. 9.13.2.1). Совсем по-другому выглядит пиелоэктазия диспластичной почки: на фоне уменьшения размеров почки и повышения эхогенности паренхимы имеет место значительное обеднение сосудистого рисунка. Пиелоэктазии могут сочетаться также с аномалиями количества почек.
Рис. 9.13.2.1. Пиелоэктазия у новорожденных: а, б - типичная пиелоэктазия;
в, г - пиелоэктазия на фоне дисплазии почечной ткани; д, е - пиелоэктазия (стрелки) обоих фрагментов удвоенной почки (пунктир). Кроме основной питающей артерии (стрелка) прослеживается допол- нительная (двойная стрелка) к нижнему фрагменту почки. 1, 2 - фрагменты удвоенной лоханки
Основным эхографическим признаком гидронефротической трансформации (ГНТ) является дилатация ЧЛС, включающая расширение и чашечек, и лоханки. Мочеточник остается недилатированным и при УЗИ не определяется. Степень расширения ЧЛС бывает различной, что и определяет тактику дальнейшего ведения ребенка.
Если паренхима почки сохранена, а дилатация ЧЛС умеренная (лоханка до 12-15 мм, чашечки - до 5-7 мм), то возможна выжида- тельная тактика под контролем динамического УЗИ (не реже 1 раза в месяц). Показатели ренального кровотока остаются в пределах возрастной нормы, при одностороннем поражении - симметричны с контралатеральной (непораженной) стороной.
В более тяжелых случаях, при ГНТ II-III степени, паренхима почки неравномерно и незначительно истончается (толщина не менее 5 -
При ГНТ III-IV степени на фоне выраженной дилатации ЧЛС определяется значительное истончение паренхимы почки (6-4 мм и менее). Характерны отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки, умеренное диффузное повышение эхогенности паренхимы почки, ослабление интраренального сосудистого рисунка, при этом крупные интраренальные ветви несколько деформированы и «раздвинуты» дилатированными фрагментами ЧЛС, а сосудистый рисунок в собственно паренхиме обеднен. В большинстве случаев отмечается повышение RI (до 1,0).
При терминальной ГНТ определяется резкое истончение паренхимы почки (до 2-3 мм) с повышением ее эхогенности и отсутствием кортико-медуллярной дифференцировки. Характерно снижение Vmax на фоне повышения RI до 1,0. Это свидетельствует о значительном обеднении перфузии почек. Всегда отмечается изменение сосудистого рисунка почки - интраренальные сосуды «раздвинуты» дилатированными фрагментами ЧЛС (рис. 9.13.2.2). В паренхиме почки сосудистый рисунок резко ослаблен или не определяется.
Мегауретер у новорожденных диагностировать при УЗИ бывает нелегко из-за того, что младенцев часто осматривают на фоне опорожненного мочевого пузыря. Тем не менее малые размеры тела новорожденного позволяют эхографически визуализировать почки и МВП с максимальной точностью. При значительной дилатации МВП происходят истончение паренхимы почки, обеднение ренального кровотока
(рис. 9.13.2.3).
У новорожденных структурные изменения почек МВП при аномалиях развития могут достигать крайней степени выраженности, при этом при УЗИ вообще может быть сложно определить органную принадлежность визуализированной структуры. Так, при резко выраженной дилатации МВП и значительной извитости мочеточника бывает сложно дифференцировать структуру почки и фрагменты мочеточника: они могут выглядеть как конгломерат жидкостных образований (рис. 9.13.2.4).
Относительно часто наблюдается мегауретер половины удвоенной почки. В таких случаях обычной находкой является уретероцеле.
Рис. 9.13.2.2. Гидронефротическая трансформация у новорожденных: а, б, в - умеренная дилатация ЧЛС, паренхима почки не истончена, интраренальный сосудистый рисунок умеренно обеднен, прослеживается дополнительный питающий сосуд, идущий к нижнему фрагменту почки (стрелка), показатели кровотока не изменены;
г, д, е - выраженная дилатация ЧЛС, паренхима почки умеренно истончена. Интраренальный сосудистый рисунок резко обеднен, показатели периферического сопротивления повышены (RI = 1,0);
ж - ГНТ III-IV степени. Паренхима почки резко истончена, дифференцируется с трудом, ЧЛС резко расширена; з - осадок в ЧЛС у новорожденного с ГНТ;
и - резкая дилатация ЧЛС при ГНТ, аберрантный сосуд (стрелка); к - малых размеров конкремент в нижней группе чашечек при ГНТ у новорожденного. Яркий мерцающий артефакт от конкремента (стрелка)
Сложность его обнаружения связана с необходимостью осмотра на фоне наполненного мочевого пузыря и/или дифференцировкой уретероцеле от полости мочевого пузыря. В типичном случае уретероцеле выглядит как округлой формы тонкостенное включение в просвете мочевого пузыря в проекции устья мочеточника. Однако оно может иметь и дру- гую, порой - причудливую форму, заполняя собой почти весь просвет мочевого пузыря (рис. 9.13.2.5).
Уретерогидронефротические трансформации почек у новорожденных могут сочетаться с дисплазией почечной ткани, что значительно утяжеляет прогноз. В таких случаях характерны диффузное повышение эхогенности паренхимы почек, выраженное обеднение интраренального сосудистого рисунка и наличие кистозных включений в паренхиме.
Рис. 9.13.2.3. Мегауретер у новорожденных:
а, б - паренхима почки сохранена, ЧЛС дилатирована незначительно, мочеточник дилатирован на всем протяжении. Интраренальный сосудистый рисунок сохранен;
в, г - паренхима почки истончена умеренно, ЧЛС дилатирована значительно. Выраженная дилатация извитого мочеточника. Интраренальный сосудистый рисунок в паренхиме почки обеднен;
д, е - паренхима почки значительно истончена на фоне выраженной дилатации ЧЛС. Мочеточник значительно дилатирован, извитой, с множественными перегибами. Интраренальный сосудистый рисунок в паренхиме почки значительно обеднен
Экскреторная урография у новорожденных с обструктивными уропатиями проводится после 2 нед жизни ребенка, поскольку характерное для раннего неонатального периода снижение концентрационной функции почек резко осложняет получение качественных изображений почек и МВП. Кроме того, необходимо помнить о снижении четкости контрастирования МВП при значительной их дилатации из-за разведения контрастного препарата (рис. 9.13.2.6).
При мегауретерах экскреторная урография позволяет оценить как дилатацию МВП, так и наличие извитости мочеточника, скорость эвакуации контраста, снижение интенсивности контрастирования ЧЛС при значительной дилатации МВП (рис. 9.13.2.7).
Рис. 9.13.2.4. Мегауретер справа крайней степени выраженности: 1 - фрагменты ЧЛС; 2 - колена мочеточника; 3 - полость мочевого пузыря; 4 - полость уретероцеле;
а - из левого латерального доступа почка и МВП визуализируются как конгломерат тонкостенных жидкостных включений;
б - поперечное сканирование над лоном. Резкая дилатация и извитость дистального отдела мочеточника, крупное уретероцеле в просвете мочевого пузыря; в - собственно почка при сканировании из латерального доступа; г - при допплеровском исследовании кроме сосудистого рисунка в проекции почки определяются цветовые пятна в проекции колен мочеточника из-за перемещения мочи в МВП; д - схема порока;
е - при цветовом допплеровском исследовании почки определяются две почечные артерии
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Значимой следует считать пиелоэктазию у новорожденного: А -
Б -
2. При эхографическом обнаружении у ребенка 1 мес жизни пиелоэктазии справа размером
А - немедленное выполнение экскреторной урографии;
Б - немедленное выполнение цистографии;
В - немедленное выполнение изотопного исследования почек;
Г - УЗИ в динамике через 1-2 мес.
3. Экскреторная урография из-за низкой концентрационной функции почек малоинформативна у доношенных детей:
А - до 2 дней жизни; Б - до 2 нед жизни; В - до 2 мес жизни; Г - до 2 лет жизни.
4. Цистография может быть выполнена: А - детям любого возраста;
Б - старше 2 нед жизни; В - старше 2 мес жизни; Г - старше 2 лет жизни.
Правильные ответы: 1 - Б; 2 - Г; 3 - Б; 4 - А.
Рис. 9.13.2.5. Эхографические варианты мегауретера у новорожденных: 1 - лоханка; 2 - чашечки; 3 - фрагменты мочеточника; 4 - полость мочевого пузыря; 5 - уретероцеле; между стрелками - паренхима почки: а - колена мочеточника в прилоханочном отделе;
б - множественные изгибы мочеточника, образующие картину типа «грозди винограда», расположенной вне почки;
в - другой ребенок, резко извитой на всем протяжении мочеточник; г - мегауретер верхнего фрагмента удвоенной почки, мочеточник значительно извитой;
д - небольших размеров уретероцеле, стенка мочевого пузыря значительно утолщена;
е - очень больших размеров уретероцеле неправильной формы, выполняющее почти весть просвет пузыря, множественные колена мочеточника в предпузырном отделе
Рис. 9.13.2.6. Экскреторная урография у новорожденных: а, б - ребенок с 2-сторонним гидронефрозом: при 40-минутной экспозиции ЧЛС резко дилатирована с обеих сторон, слева - определяется нечетко, при 2-часовой экспозиции справа - резкая задержка эвакуации контрастного вещества, слева - ЧЛС достоверно не контрастирована;
в - мегауретер справа, гидронефроз слева у новорожденного. МВП резко дилатированы
Рис. 9.13.2.7. Мегауретер у новорожденных:
а - при 2-часовой экспозиции справа ЧЛС не прослеживается, контрастный препарат эвакуирован), слева - грубая дилатация МВП на всем протяжении, мочеточник извитой;
б - 2-сторонний мегауретер, снимок через 2 часа после введения контрастного препарата. Резко выраженное расширение МВП с обеих сторон, слева - извитость мочеточника и снижение плотности контрастирования
9.13.3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
у новорожденных ■■
В диагностике собственно пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у новорожденных УЗИ является лишь методом, позволяющим заподозрить эту патологию, но окончательный диагноз с определением степени и активности ПМР ставят при проведении микционной цистографии.
Косвенными эхопризнаками ПМР у новорожденных являются пиелоэктазия и дилатация дистальных отделов мочеточника. Однако совсем не всегда эта УЗ-картина является следствием ПМР; у ряда новорожденных умеренная дилатация дистальных отделов мочеточника (до 4-6 мм) может не быть связана с ПМР или обструкцией, а если она самопроизвольно исчезает в течение 3-4 мес, то, видимо, должна расцениваться как проявление функциональной незрелости. Значимым эхографическим симптомом является нарастание дилатации лоханки и мочеточника во время микции, но уловить эти изменения во время УЗИ можно далеко не всегда. Исследования мочеточниковых выбросов методом допплерографии у новорожденных весьма трудоемки и имеют скорее чисто научное значение.
При ПМР степени при исследовании в В-режиме может не выявляться никаких изменений, особенно при опорожненном мочевом пузыре, что для новорожденного является частым состоянием во время УЗИ. Изменений ренального кровотока не наблюдается. При ПМР III-IV степени всегда определяется дилатация МВП различной степени выраженности от пиелоэктазии до уретерогидронефротических изменений. Паренхима почки чаще бывает умеренно истончена, обычно имеется нечеткость кортикомодуллярной дифференцировки и/или невыраженное повышение эхогенности паренхимы. Отмечается тенденция к повышению RI (до 0,85-1,0 на МПА). В наиболее тяжелых случаях возможно снижение скорости кровотока при нормальных или повышенных значениях RI, что свидетельствует о значительном обеднении перфузии пораженной почки. При тяжелых поражениях почек, истончении паренхимы, снижении функции почек, а также при наличии «маленькой» почки (линейные размеры уменьшены не менее чем на 25% от контралатеральной) характерно повышение RI до 1,0. При допплеровском исследовании в цветовом режиме определяется выраженное обеднение сосудистого рисунка, интраренальные сосуды «раздвинуты» фрагментами дилатированной ЧЛС. Собственно паренхима почек при этом бывает повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается.
Отличительной особенностью детей с высокими степенями ПМР является частое присоединение инфекционных осложнений. В значи- тельном числе случаев именно присоединение инфекции и изменения в анализах мочи являются показаниями к УЗИ почек у детей раннего возраста, а впоследствии - и к диагностике ПМР (рис. 9.13.3.1).
Рис. 9.13.3.1. Цистография у новорожденных с ПМР: а - пассивный ПМР III степени справа;
б - пассивный ПМР II степени в обе половины удвоенных почек с обеих сторон
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. «Золотым стандартом» в диагностике ПМР у новорожденных является: А - УЗИ;
Б - экскреторная урография; В - микционная цистография; Г - изотопное исследование.
2. Подозрение на ПМР эхографически может быть высказано при наличии: А - гидронефротических изменений;
Б - кист в паренхиме почки;
В - пиелоэктазии в
Г - дольчатости почки и ее подвздошной дистопии.
3. Цистография может быть выполнена: А - младенцу старше 2 нед жизни; Б - ребенку старше 2 месяцев; В - ребенку старше 1 года; Г - пациенту любого возраста.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - В; 3 - Г
9.13.4. Дисплазии почек ■■
Кистозная трансформация всей паренхимы почки с отсутствием функционирующих фрагментов клинически примерно в 1/3 случаев проявляется в виде «синдрома пальпируемой опухоли», который и служит причиной дальнейшего обследования этих младенцев. Такой вариант кистозной дисплазии называется «мультикистоз», эхографическая картина достаточно специфична и имеет собственное название - «гроздь винограда». Поражение всегда одностороннее. В последние годы развитие антенатальной ультразвуковой службы значительно повысило точность диагностики этого порока, и многие новорожден- ные сразу из роддома поступают в профильные отделения для полного обследования и определения тактики ведения (рис. 9.13.4.1). Почка при мультикистозе представляет собой совокупность отдельных кистозных полостей, которые не сообщаются друг с другом. Функционирующей почечной паренхимы нет, соответственно на экскреторной урографии или при радиоизотопном исследовании можно только оценить состояние контралатеральной почки, но не собственно пораженный орган. Размеры мультикистозной почки могут быть самыми различными: иногда - огромные, вызывающие синдром внутрибрюшного напряжения, а иногда почка значительно уменьшена в размерах и с трудом дифференцируется. Число кистозных полостей также может быть самым разным: в редких случаях киста может быть единичной, но возможно и наличие десятков кист. Размеры отдельных кист могут колебаться от 1-2 мм до
Примечательно, что около 30% детей с мультикистозом имеют аномалии развития или заболевания контралатеральной почки (ПМР, удвоение, обструктивные уропатии), поэтому полное урологическое
Рис. 9.13.4.1. Эхографические варианты мультикистозной дисплазии почек у новорожденных. Количество и размеры кист у разных детей различны
обследования у таких детей должно еще и четко оценить состояние контралатеральной почки.
Поликистоз ювенильного (инфантильного) типа при выраженной степени порока клинически проявляется уже в периоде новорожденности в виде синдрома пальпируемой опухоли, когда в животе у новорожденного с обеих сторон пальпируются объемные образования, уходящие в подреберья. Поражение всегда двустороннее. Эхографическое исследование является наиболее информативным из всех лучевых методов, при этом выявляется, что структура почек резко изменена, вся паренхима представлена мелкими кистами размером от 1 до
Возможны варианты кистозной дисплазии почек с поражением только (или преимущественно) медуллярного слоя паренхимы - медуллярная губчатая почка. Поражение всегда двустороннее. Прогноз при этом варианте заболевания более благоприятный, дети могут в течение многих лет не иметь клинико-лабораторных проявлений почечной недостаточности. Кортикальный слой паренхимы почек при этом виде дисплазии бывает сохранен, а медуллярный слой (пирамиды) представлен конгломератами мелких кист, размеры которых редко превышают 4-5 мм. Почки бывают умеренно увеличены в размерах, однако клинически синдром пальпируемой опухоли обычно не отмечается. Сосудистый рисунок почки бывает сохранен: интерлобарные сосуды «обходят» увеличенные в размерах кистозно-измененные пирамиды, но в кортикальном слое прослеживается соответственно возрасту. Числовые характеристики ренального кровотока не нарушаются.
Рис. 9.13.4.2. Ювенильный поликистоз почек у ребенка 36 суток жизни: а, б - паренхима почки представлена совокупностью мелких кистозных полостей, имеет вид «губки», сосудистый рисунок в паренхиме органа носит «хаотичный» характер;
в - параметры кровотока на магистральной почечной артерии остаются в пределах возрастной нормы
Характерно наличие не только типичных кист в медуллярном слое паренхимы почек, но и большого количества мелкоточечных эхоплотных включений. Точная морфологическая характеристика этих включений при УЗИ может быть затруднена: это могут быть как микрокальцификаты в кистах, так и собственно мелкие кисты с плотными стенками, просвет которых эхографически дифференцировать не удается (рис. 9.13.4.3). Как следует из морфологической сущности порока, в первую очередь нарушаются канальцевые функции, и медуллярная губчатая почка через несколько лет часто осложняется медуллярным кальцинозом.
Мелкие, точечные эхогенные включения в медуллярном слое паренхимы почек при ее кистозной трансформации иногда создают диагностические трудности: в некоторых случаях бывает сложно дифференцировать характерный для периода ранней адаптации новорожденных «синдром гиперэхо- генных пирамид» от варианта дисплазии медуллярного слоя паренхимы почек. В обоих случаях характерно двустороннее поражение и эхографические изменения, наблюдаемые с первых дней жизни ребенка. В дифференциальной диагностике этих состояний помогает наблюдение в динамике: синдром гиперэхогенных пирамид сохраняется в течение нескольких суток жизни ребенка (при неблагоприятном течении неонатального периода - до 2 нед), диспластические изменения медуллярного слоя паренхимы почек с течением времени не исчезают (рис. 9.13.4.4). При синдроме гиперэхогенных пирамид размеры почек также сохраняются в пределах возрастной нормы, при дисплазиях могут быть как нормальными, так и увеличенными.
Рис. 9.13.4.3. Медуллярная губчатая почка у новорожденных: а, б - ребенок 1 месяца жизни, почка 68x32 мм. В проекции медуллярного слоя паренхимы - множественные точечные эхогенные включения без акустической тени, дающие массивные мерцающие артефакты; в - ребенок 26 суток жизни. Почка 59x28 мм, кортикальный слой паренхимы без включений, увеличенные пирамиды почки представлены конгломератами кистозных включений от 1 до
г - ребенок 12 суток жизни, почка 62x29 мм, аналогичные структурные изменения;
д, е - ребенок 12 суток жизни. Почка 66х30 мм. Кортикальный слой паренхимы почки эхографически сохранен, в проекции медуллярного слоя - конгломераты кист, отдельные кисты достигают
Редкими являются «случайные» находки дисплазии почечной ткани у детей раннего возраста без клинико-лабораторных проявлений почечной патологии. Как и в других случаях, эхографический диагноз не имеет морфологической верификации из-за отсутствия клинических показаний к проведению биопсии почки и остается только предположительным (рис. 9.13.4.5). Интересно, что даже выраженные эхографические изменения структуры почек не сопровождаются клинико-лабораторными проявлениями, дети развиваются соответственно возрасту. Значительное
число родителей перестают посещать специалистов, так что судить о катамнезе таких детей весьма затруднительно.
Рис. 9.13.4.4. Точечные включения в почечных пирамидах новорожденных при медуллярной губчатой почке. Разные дети в возрасте от 1 до 26 суток жизни
Рис. 9.13.4.5. Неясные дисплазии почечной ткани: а, б - дисплазия почечной ткани у клинически здорового младенца; в - дисплазия почечной ткани у глубоко недоношенного младенца, перенесшего неонатальный сепсис. Клинических и лабораторных проявлений почечной патологии нет
Рис. 9.13.4.6. Кистозная дисплазия почечной ткани у детей с обструктивными уропатиями:
а, б, в - ребенок 7 суток жизни, подкапсульное расположение кист во всех отделах почки, умеренная пиелоэктазия, резкое повышение RI; г, д, е - ребенок 14 суток жизни, единичные крупные кисты в подкапсульном отделе паренхимы почки, резкое обеднение сосудистого рисунка, умеренное повышение RI;
ж, з, и - ребенок 12 суток жизни, значительная дилатация МВП, множественные кистозные включения в проекции медуллярного слоя паренхимы почек вокруг фрагментов ЧЛС
Относительно часто кистозная дисплазия почек входит в состав синдромальной патологии. У детей с урологическими заболеваниями наличие кистозных включений в паренхиме почек всегда должно рассматриваться как серьезный прогностический признак, особенно в сочетании с выраженным диффузным повышением эхогенности паренхимы, утратой кортикомедуллярной дифференцировки, обеднением сосудистого рисунка и снижением скорости ренального артериального кровотока. Кистозные включения могут быть самыми различными по размерам и количеству - от единичных и едва дифференцируемых до множественных крупных (рис. 9.13.4.6). Распределяться в паренхиме почки кисты могут по-разному: как хаотично, так и преимущественно в одном фраг-
менте. Относительно часто небольшие кисты локализуются либо субкапсулярно, либо около дилатированных фрагментов ЧЛС.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Наиболее информативным из лучевых методов обследования у новорожденных с дисплазиями почек является:
А - УЗИ;
Б - КТ; В - МРТ;
Г - экскреторная урография.
2. При мультикистозе почка эхографически выглядит как: А - «гроздь винограда»;
Б - «мишень»;
В - «слоеный пирог»;
Г - «голова акулы».
3. При мультикистозе почки при УЗИ характерно: А - отсутствие нормальной паренхимы почки;
Б - вся почка представлена совокупностью кистозных полостей;
В - размер и количество кист различно;
Г - сочетание всех перечисленных признаков.
4. При инфантильном поликистозе на УЗИ характерны: А - поражение всегда двустороннее;
Б - паренхима почки представляет собой «губку»;
В - размеры кист мелкие - по 1-3 мм;
Г - сочетание всех перечисленных признаков.
5. Для медуллярной губчатой почки на УЗИ характерны: А - неизмененный кортикальный слой паренхимы;
Б - конгломераты мелких кист в проекции пирамид;
В - поражение двустороннее;
Г - сочетание всех перечисленных признаков.
6. Сосудистый рисунок в паренхиме почки при мультикистозе: А - не определяется;
Б - имеет «хаотичный» вид;
В - интерлобарные сосуды огибают кистозно измененные увеличенные
пирамиды;
Г - не изменен.
7. Сосудистый рисунок в паренхиме почки при инфантильном поликистозе: А - не определяется;
Б - имеет «хаотичный» вид;
В - интерлобарные сосуды огибают кистозно измененные увеличенные
пирамиды;
Г - не изменен.
8. Сосудистый рисунок в паренхиме почки при медуллярной губчатой почке:
А - не определяется;
Б - имеет «хаотичный» вид;
В - интерлобарные сосуды огибают кистозно измененные увеличенные
пирамиды;
Г - не изменен.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - А; 3 - Г; 4 - Г; 5 - Г; 6 - А; 7 - Б; 8 - В.
9.13.5. Острая почечная недостаточность новорожденных ■
Острая почечная недостаточность (ОПН) у новорожденных в зависимости от уровня поражения системы мочевыделения, как и в других возрастных группах, делится на преренальную, ренальную и постренальную.
Основной лучевой метод исследования почек у новорожденных с ОПН - УЗИ. В редких случаях постренальной ОПН используют цистографию и варианты пиелографии.
ОПН преренального генеза у новорожденных встречается относительно часто при тяжелых гипоксических состояниях, после травматичных оперативных вмешательств, особенно у недоношенных, незрелых детей. Соответственно этот вариант ОПН у новорожденных встречается гораздо чаще, чем диагностируется, за счет преобладания неолигоанурических форм, при которых кратковременная азотемия проходит практически незамеченной. При этом почки на УЗИ остаются относительно сохраненными, эхогенность паренхимы повышается умеренно, а сосудистый рисунок бывает в различной степени обеднен. Количественные параметры кровотока самые разнообразные: в большинстве случаев резко повышается периферическое сопротивление (рис. 9.13.5.1). При умеренно выраженных изменениях ренального кровотока прогноз благоприятный; ОПН имеет неолигоанутическую форму (рис. 9.13.5.1 б, в, ж). Если нарушения ренального кровотока значительны, особенно при появлении реверсного артериального компонента в диастолу, ОПН протекает тяжело, характерна анурия, может возникнуть необходимость в проведении почечно-заместительной терапии (рис. 9.13.5.1 г, д, е, з, и).
Рис. 9.13.5.1. Преренальная ОПН у новорожденных: а - внешний вид младенца;
б, в - незначительно выраженные изменения структуры почек, сосудистый рисунок сохранен - неолигоанурическая форма ОПН;
г, д, е - выраженное повышение эхогенности паренхимы почки, резкое обеднение сосудистого рисунка - анурическая форма ОПН;
ж, з, и - различные варианты артериального ренального кровотока при
ОПН
Возможен и другой вариант, когда на фоне нарушений центральной гемодинамики у ребенка резко снижается скорость артериального ренального кровотока при сохранении его резистивных характеристик, а венозный кровоток приобретает маятникообразный характер. Это достаточно сложный для интерпретации вариант нарушений почечного кровотока (рис. 9.13.5.2). В цветовом допплеровском режиме обычно определяется изменение цвета визуализируемых сосудов с красного на синий соответственно сердечному циклу, что в условиях выраженной тахикардии резко затрудняет визуальную оценку ренального кровотока.
В редких случаях причиной преренальной ОПН у новорожденных может явиться критическая коарктация аорты, когда ОПН определя- ется чисто механическим отсутствием нормальной перфузии почки (рис. 9.13.5.3). Эхографически возможны различные варианты: либо спектр артериального ренального кровотока имеет вид «стенотической стены», которая классически описана у пациентов с критическим сте-
нозом почечной артерии, либо артериальный кровоток в почках может вообще не визуализироваться.
Рис. 9.13.5.2. Преренальная ОПН у новорожденного: а - выраженные изменения паренхимы почки;
б, в - в режиме цветового допплера определяется единственный сосуд с маятникообразным кровотоком (стрелка);
г, д - допплерограмма и ее схема: красным показан низкоскоростной продолженный артериальный кровоток, синим - высокоскоростной маятникообразный венозный. Именно он и виден в цветовом режиме
Крайне редкой патологией, которая при двустороннем поражении неизбежно приводит к развитию ОПН, является тромбоз почечной вены у новорожденных. Полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежат перенесенные волемические нарушения и гемоконцентрация, начинается с мелких интраренальных вен, постепенно распространяясь на магистральную почечную вену и иногда на нижнюю полую вену. Восстановление просвета почечной вены происходит очень редко, в большинстве случаев процесс заканчивается нефросклерозом с утратой почечной функции (рис. 9.13.5.4).
ОПН ренального генеза у новорожденных наблюдается редко: только при крайних степенях ювенильного поликистоза функция почек снижается настолько, что ОПН развивается уже в периоде новорожденности. Почки при этом достигают огромных размеров, занимая практически весь объем живота. При УЗИ видно, что вся паренхима почки представлена совокупностью мелких кист (губчатая почка), характерной кортикомедуллярной дифференцировки нет. Сосудистый рисунок имеет хаотичный характер, при этом параметры кровотока в магистральной почечной
артерии могут сохраняться в пределах возрастной нормы вплоть до терминального состояния младенца (рис. 9.13.5.5). Заболевание прогностически неблагоприятно, при этом чем раньше появилась почечная недостаточность, тем быстрее она достигнет терминальной стадии.
Рис. 9.13.5.3. ОПН у новорожденных с критической коарктацией аорты: а, б, д - в почке (контур показан пунктиром) ребенка 3 суток жизни просле- живается только один сосуд, меняющий свою окраску по фазам сердечного цикла (стрелки), соответственно этой окраске спектр кровотока имеет маят- никообразный вид (д);
в - тот же ребенок: кровоток в брюшной аорте (стрелки) не прослеживается; е, ж, з - другой ребенок 6 суток жизни сосудистый рисунок прослеживается только в проекции медуллярного слоя почки (контур показан пунктиром) практически одинаково в систолу и диастолу соответственно крайне низкому периферическому сопротивлению артериального ренального кровотока (з) - стенотическая стена, RI = 0,32; г - коарктация аорты (стрелка) при ЭхоКГ
Постренальная ОПН в периоде новорожденности может быть связана с несколькими причинами.
1. Острая обструкция МВП.
2. Обструктивные уропатии:
• двусторонняя обструктивная уропатия резкой степени выраженности;
• то же в сочетании с дисплазией почечной ткани; •то же в сочетании с пиелонефритом;
• то же в сочетании с дисплазией и пиелонефритом; • аналогичные поражения единственной или единственной функционирующей почки.
Рис. 9.13.5.4. Тромбоз магистральной почечной вены:
а - поперечный скан в эпигастрии: тромбированная вена в виде эхогенного тяжа (стрелки), идущего к тромбу в нижней полой вене (двойная стрелка); б, в - магистральная почечная артерия (стрелки) сохранена, расположение ее типичное, позади тромбированной нижней полой вены (двойная стрелка), кровоток в ней прослеживается достоверно. Брюшная аорта сохранена (черная стрелка); г, д - левая почка сохранена;
е, ж - правая почка с резкими диффузными изменениями и ослаблением кровотока
Острая двусторонняя обструкция МВП в периоде новорожденности встречается редко и связана почти исключительно с нефромикозами, когда у недоношенных, ослабленных детей, длительное время получавших массивную антибактериальную терапию, в ЧЛС почек формируются грибковые эмболы, вызывающие острую окклюзию МВП. При этом характерны умеренная дилатация МВП и наличие в их просвете гетерогенного содержимого (рис. 9.13.5.6). В наиболее тяжелых случаях приходится прибегать к наложению нефростом для обеспечения оттока мочи. В таких ситуациях возможности лучевого обследования пациентов расширяются: возможно проведение антеградной пиелографии, на
которой определяю тся проходимость МВП, наличие паранефральных затеков, подтверждается дилатация ЧЛС и пр.
Рис. 9.13.5.5. ОПН при инфантильном поликистозе крайней степени выра- женности:
а - вид новорожденного: животик резко увеличен в размерах, проводится перитонеальный диализ;
б - поперечное сканирование: весь объем живота занят почками; в - макропрепарат почки. Размеры: 12*7*6 см
Двусторонние обструктивные уропатии чаще обусловливают развитие ОПН не сами по себе, а в сочетании с дисплазией почечной ткани и при присоединении пиелонефрита. При этом в просвете дилатированных МВП определяется мелкодисперсная взвесь, эхогенность паренхимы бывает значительно повышена, и в паренхиме почки определяются различные по размерам, локализации и количеству кисты. Возможно и нагноение кист: тогда их содержимое становится гетерогенным (рис. 9.13.5.7).
Проведение экскреторной урографии младенцам с ОПН неинформативно, а выполнение цистографии необходимо для уточнения обструктивного или рефлюксирующего характера эхографически обнаруженной дилатации МВП (рис. 9.13.5.8).
Рис. 9.13.5.6. ОПН у недоношенного ребенка на фоне двусторонней обструкции МВП грибковыми эмболами:
а - почка увеличена в размерах до 60x32 мм (пунктир), выражена дилатация ЧЛС, в просвете которой определяется повышенной эхогенности содержимое (стрелка);
б - сосудистый рисунок в паренхиме почки сохранен; в - резко повышен RI;
г - содержимое ЧЛС при высокочастотном сканировании; д - мочевой затек слева;
е - антеградная пиелография с 2 сторон: по нефростомическим катетерам (1) контраст заполнил дилатированные ЧЛС. Справа мочеточник проходим (2), имеются массивные пиелоренальные рефлюксы контрастного вещества (3). Слева определяется крупный мочевой затек (4), частично дренирующий- ся по паранефральному катетеру (5). 6 - зонд в желудке
Рис. 9.13.5.7. Постренальная ОПН у новорожденных: 1 - ЧЛС левой почки; 2 - ЧЛС правой почки; 3 - мочевой пузырь; 4 - дистальные отделы моче- точников;
а, б - ОПН у ребенка 7 суток с двусторонним гидронефрозом. Паренхима почек достоверно не визуализируется, кровоток определяется только в брюшной аорте (стрелки) и нижней полой вене (двойная стрелка); в, г - ОПН у ребенка 12 суток с двусторонним мегауретером, кистозной дисплазией (стрелки) почечной ткани;
д - ОПН у ребенка 3 недель с мегауретером, гипоплазией почек с обеих сторон;
е-и - ОПН у ребенка 2 недель с двусторонним мегауретером, кистозной дисплазией (стрелки) почек, уросепсисом. Содержимое одной из крупных кист гетерогенное (гной)
Рис. 9.13.5.8. Цистография младенцев с ОПН:
а - двусторонний ПМР у новорожденного с ОПН, перитонеальный диализ с рождения;
б - рефлюксирующий мегауретер единственной почки у младенца с ОПН; в - рефлюксирующий мегауретер единственной функционирующей почки у ребенка 4 месяцев
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Основным лучевым методом исследования почек у новорожденных с ОПН является:
А - УЗИ;
Б - обзорная рентгенография органов живота; В - экскреторная урография; Г - реносцинтиграфия.
2. При преренальной ОПН эхографически характерно:
А - невыраженное диффузное повышение эхогенности паренхимы почек; Б - обеднение интраренального сосудистого рисунка разной степени выраженности;
В - повышение RI артериального ренального кровотока разной степени выраженности;
Г - сочетание перечисленных изменений.
3. При ренальной ОПН у младенца с ювенильным поликистозом при УЗИ характерно:
А - резкое увеличение размеров почек;
Б - структура почек в виде «губки»;
В - хаотичный сосудистый рисунок;
Г - сочетание всех перечисленных признаков.
4. При постренальной ОПН у новорожденного на фоне нефромикоза при УЗИ характерно:
А - дилатация ЧЛС почек с обеих сторон;
Б - наличие в ЧЛС почек гетерогенного содержимого и/или плотных включений;
В - повышение RI артериального ренального кровотока; Г - сочетание перечисленных изменений.
5. При постренальной ОПН у новорожденного на фоне обструктивных уропатия при УЗИ в большинстве случаев определяется:
А - дилатация МВП с обеих сторон;
Б - признаки дисплазии почечной ткани;
В - признаки пиелонефрита;
Г - сочетание перечисленных изменений.
6. При постренальной ОПН у младенцев из рентгенологических методов возможно использование:
А - цистографии; Б - антеградной пиелографии; В - ретроградной пиелографии; Г - всех перечисленных методов.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - Г; 4 - Г; 5 - Г; 6 - А.
9.13.6. Заболевания надпочечников у новорожденных ■■■
В норме размеры надпочечников у новорожденных примерно одинаковы с обеих сторон и составляют около 12*8 мм. Благодаря малым размерам тела младенца надпочечники визуализируются отчетливо, кроме того характерна четкая дифференцировка кортикального и мозгового слоев надпочечников.
Наиболее известной патологией надпочечников в раннем возрасте является гематома надпочечника вследствие травматичных родов и/или перенесенной гипоксии. Кровоизлияние в надпочечник клинически может проявляться синдромом пальпируемой опухоли в животе младенца за счет смещения почки книзу крупной гематомой. Надпочечниковая недостаточность обычно имеет место только при двустороннем поражении. Основным лучевым методом диагностики состояния надпочечников у новорожденных является УЗИ. Гематома надпочечника имеет неправильную форму и гетерогенную структуру; сосудистый рисунок в ней отсутствует. В некоторых случаях бывает непросто дифференцировать кровоизлия- ние в надпочечник от аномального верхнего фрагмента удвоенной почки. В таких случаях помогает проведение экскреторной урографии, которая позволяет уточнить строение собирательной системы почки. Впрочем, при отсутствии функции порочного верхнего фрагмента удвоенной почки применение экскреторной урографии неинформативно (рис. 9.13.6.1).
При динамическом наблюдении гематома полностью рассасывается в сроки 2-8 нед в зависимости от ее величины. В редких случаях гематома не рассасывается, а организуется и впоследствии обызвествляется с возникновением кальцификата. Именно полное исчезновение гематомы (редко - кальцификация) при динамическом наблюдении является ее окончательным эхографическим признаком.
В отличие от гематомы опухоль надпочечника со временем не исчезает. Злокачественные опухоли надпочечников встречаются даже у новорожденных, не давая специфической клинической картины. Нейроэпителиальные опухоли надпочечников могут иметь самую разнообразную эхографическую структуру и представлены как солидной массой, так и кистозными включениями или сочетанием солидного и кистозного компонентов (рис. 9.13.6.2). В некоторых случаях уже у новорожденных имеется метастатическое поражение внутренних органов с максимальным поражением печени, что и определяет клиническую картину и прогноз заболевания. Кисты надпочечников у новорожденных встречаются казуистически редко и требуют обязательной консультации онколога для исключения в первую очередь кистозной формы нейробластомы.
Рис. 9.13.6.1. УЗИ в дифференциальной диагностике гидронефроза верхнего фрагмента удвоенной почки и кровоизлияния в надпочечник: 1 - лоханка верхнего фрагмента, 2 - лоханка нижнего фрагмента удвоенной почки; а, б, в - гидронефротическая трансформация верхнего фрагмента удвоенной почки. При допплеровском исследовании в его паренхиме прослеживается сосудистый рисунок;
г, д, е - кровоизлияние в надпочечник (сравните фрагменты «а» и «г»). При допплеровском исследовании сосудистого рисунка в надпочечнике нет
В периоде новорожденности встречается также гиперплазия надпочечников с развитием клинической картины «псевдопилоростеноза» - сольтеряющей формы адреногенитального синдрома. Поражение может быть как одно-, так и двусторонним. Надпочечник при этом в основном сохраняет свою структуру, но иногда он значительно увеличен в размерах с усиленным сосудистым рисунком (рис. 9.13.6.3). Иногда такой гиперплазированный надпочечник внешне сравнивают с цветной капустой.
Подчеркнутая дифференцировка структуры надпочечников и умеренное увеличение их в размерах может иметь место у младенцев периода ранней адаптации после асфиксии в родах и т.п. (так называемый «шоковый» надпочечник).
Рис. 9.13.6.2. Варианты опухолей надпочечников (пунктир) у новорожденных:
а, б - опухоль содержит как кистозный, так и солидный компонент; в, г - опухоль надпочечника преимущественно кистозной структуры; д, е - солидный вариант опухоли
Рис. 9.13.6.3. Изменения надпочечников у новорожденных: а - «шоковый» надпочечник у ребенка 1 суток жизни после тяжелых родов; б, в - левый и правый надпочечники у младенца с адреногенитальным синдромом
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Наиболее информативным методом визуализации надпочечников у новорожденных является:
А - УЗИ;
Б - экскреторная урография;
В - микционная цистография;
Г - обзорная рентгенография органов живота.
2. Гематома надпочечника эхографически
А - гетерогенная, возможно - с жидкостными включениями; Б - неправильной овальной формы; В - бессосудистая;
Г - характерно сочетание перечисленных признаков.
3. В динамике кровоизлияние в надпочечник: А - рассасывается в сроки 2-8 нед;
Б - изредка - кальцифицируется; В - возможны оба варианта (А + Б); Г - не меняется.
4. Опухоль надпочечника эхографически: А - представлена солидным компонентом; Б - представлена кистозным компонентом;
В - представлена сочетанием солидного и кистозного компонентов; Г - возможен любой эхографический вариант.
5. «Шоковый» надпочечник у новорожденного эхографически: А - несколько увеличен в размерах;
Б - имеет типичное строение;
В - встречается у младенцев с типичным анамнезом; Г - характерно сочетание перечисленных признаков.
6. Гиперплазия надпочечника у новорожденного с адреногенитальным синдромом на УЗИ характеризуется:
А - значительным увеличением размеров; Б - неровностью контура, иногда по типу «цветной капусты»; В - четкой дифференцировкой мозгового и кортикального слоев; Г - сочетанием всех перечисленных признаков.
Правильные ответы: 1 - А; 2 - Г; 3 - В; 4 - Г; 5 - Г; 6 - Г