Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Диагностическая проблема – «путевая кровь» в ликворе
Дифференциальная диагностика истинной эритроцитрахии (кровь в ликворе) от артефактной - «путевой»Помогает решить эту диагностическую проблему набор тестов, представленный ниже.
Конечно, применять всю эту батарею тестов чаще всего не возникает необходимости (да и некоторые из проб, например, №№ 9, 13, 14 у многих вызовут иронию из-за своей невыполнимости). Но в сложных случаях, когда тесты один за другим дают сомнительные результаты, многое из таблицы может пригодиться.
Если при пункции получен розовый ликвор или жидкость, визуально неотличимая от крови, и первые 3-4 капли не обнаруживают тенденции к просветлению, то делается пункция на 1 позвонок выше или ниже.
Если результат визуально тот же, то:
•в 1-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл
•во 2-ю пробирку набирается не менее 3 мл
•в 3-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл
•в 4-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл и засекается время (t)
В процессе пункции выполняется тест № 2.
Непосредственно после пункции выполняется тест № 1.
Пробирки 1, 2 и 3 маркируются и направляются в лабораторию с подробным письменным разъяснением для лаборанта:
•1-я и 3-я - для выполнения тестов №№ 3, 10
•2-я - для выполнения тестов №№ 6, 8, 11, 12
•Через 20 мин. (t + 20 мин.) персоналом отделения выполняется тест № 5
•Через 40 мин. (t + 40 мин.) персоналом отделения выполняется тест № 7
Во всех сложных для дифференциации случаях такая последовательность действий позволит однозначно ответить на вопрос: «истинная» кровь в ликворе или «путевая».
Интерпретация лабораторных данных. В случае если больничная лаборатория владеет методами исследований спинномозговой жидкости, то практический врач может столкнуться с большим количеством лабораторных показателей, интерпретация которых не всегда проста.
Дифференциальная диагностика истинной и артефактной эритроцитрахии (По Е. М. Цветановой, 1986)
Тест №1 Проба с 3 пробирками - проводиться у постели больного
•истинная эритроцитрахия - все порции одинаково окрашены
•артефактная эритроцитрахия - уменьшение интенсивности окраски от 1-й к 3-й пробирке
Тест №2 Ликворное давление – проводится у постели больного
•истинная эритроцитрахия - повышенное или нормальное
•артефактная эритроцитрахия – нормальное
Тест №3 Число эритроцитов, гематокрит – проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - в 1-й и 3-й пробирках одинаковы
•артефактная эритроцитрахия - в 1-й и 3-й пробирках отличаются
Тест №4 Повторная пункция на более высоком или низком уровне – проводится у постели больного
•истинная эритроцитрахия - на всех уровнях ликвор с кровью
•артефактная эритроцитрахия - на других уровнях ликвор бесцветный
Тест №5 Скорость оседания эритроцитов – проводится у постели больного
•истинная эритроцитрахия - более 2 часов
•артефактная эритроцитрахия - 15-20 минут
Тест №6 Продукты распада фибриногена и фибрина – проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - есть
•артефактная эритроцитрахия - нет
Тест №7 Образование сгустка крови в ликворе – проводится у постели больного
•истинная эритроцитрахия - не происходит
•артефактная эритроцитрахия - если количество попавшей в ликвор крови больше 1 мл - через 30-40 минут образуется сгусток
Тест №8 Ксантохромия после центрифугирования – проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - может быть
•артефактная эритроцитрахия - не бывает
Тест №9 Прямая спектрофотометрия – проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - мет- и оксигемоглобин есть
•артефактная эритроцитрахия - мет- и оксигемоглобина нет
Тест №10 Соотношение «лейкоциты /эритроциты» - проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - 5-100/1000 (плеоцитоз вызван раздражением оболочек)
•артефактная эритроцитрахия - 1-2/1000
Тест №11 Клеточный состав ликвора – проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - промоноциты, моноциты, эритрофаги, гемосидерофаги (субарахноидальное кровоизлияние вызывает асептический менингит с активированием клеток мононуклеарной фагоцитарной системы)
•артефактная эритроцитрахия - почти не отличается от периферической крови
Тест №12 Вид эритроцитов на цитограмме – проводится в лаборатории
истинная эритроцитрахия - общая компактная масса с размазанными границами
артефактная эритроцитрахия - отделены друг от друга, с хорошо выраженными просветлениями в среде
Тест №13 Содержание лактата, лактат/пируват – проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - в первые 4-6 часов после кровоизлияния лактат повышен, лактат/пируват изменен
•артефактная эритроцитрахия - нарушений нет
Тест №14 Проницаемость гематоэнцефалического барьера (радиоизотопные методы) – проводится в лаборатории
•истинная эритроцитрахия - изменена
•артефактная эритроцитрахия - нормальна
Необходимо упомянуть об одной важной, но часто упускаемой дополнительной возможности получения диагностической информации. Речь идет об исследовании одномоментно взятых у пациента проб ликвора и периферической (или венозной) крови.
Сопоставление результатов этих исследований (глюкоза, электролиты, pH, белок и пр.) помогает ответить на два очень важных вопроса:
•являются ли патологические изменения в ликворе первичными и зависящими от внутричерепной патоло-гии, или они отражают общие изменения состава крови?
•достаточно ли надежно обеспечивает гематоэнцефалический барьер изоляцию ликвора от крови и независимость химико-физического состава ликвора?
Клиническая значимость ответов на эти вопросы очевидна. Добавочный труд по исследованию крови не так уж велик, а польза очень ощутима; это позволяет рекомендовать проводить такое параллельное исследование «кровь-ликвор» во всех случаях диагностического проникновения в субарахноидальное пространство спинного мозга.
В руководстве для врачей «Топическая диагностика заболеваний нервной системы». Скоромец А. А. мы можем встретить следущие рекомендации по дифференциальной диагностике «путевой крови» от истинного кровоизлияния в полость черепа или позвоночный канал.
При диагностической люмбальной пункции иногда возникает вопрос, является ли примесь крови случайной, зависящей от травмы сосуда пункционной иглой, или у больного произошло кровоизлияние в полости черепа или позвоночном канале.
Существует приемы, с помощью которого можно установить случайное попадание крови в ликвор («путевая кровь»):
1. Для этого собирают капающую из пункционной иглы жидкость в несколько пробирок. Если в каждой последующей пробирке жидкость все больше очищается от крови, значит источник ее был близко. В таких случаях эритроциты в пробирках быстро оседают, надосадочная жидкость остается бесцветной.
2. «Путевую» кровь можно отличить от крови, находившейся в субарахноидальном пространстве при нанесении капли вытекающего из пункционной иглы ликвора на белую фильтровальную бумагу. Если расплывающееся пятно имеет гомогенный розовый или красный цвет, это указывает на гемолиз вследствие длительного контакта крови с ликвором в субарахноидальном пространстве. При случайном попадании крови пятно имеет 2 зоны: красную (с агрегированными эритроцитами в центре) и бесцветную (вследствие диффузии нормального ликвора) - по краям.
3. Если примесь крови в ликворе связана с геморрагическим инсультом, жидкость над осадком имеет желтоватый цвет (ксантохромия). В мазке из осадка под микроскопом можно увидеть разрушенные эритроциты, иногда макрофаги, нагруженные гемоглобином.