Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарная формула - показатель, включающий определение пяти основных видов лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов), выполняющих в организме различные функции и представляющий их процентное соотношение (выражается в процентах и изменения лейкоцитарной формулы часто являются неспецифическими).Методы определения:
•микроскопия мазка крови врачом-лаборантом с подсчетом лейкоцитарной формулы на 100 клеток
•проточная цитометрия с лазерной детекцией (автоматический гематологический анализатор) - автоматический анализатор выдает результаты в виде процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов (при наличии отклонений от нормы выполняется просмотр мазка крови под микроскопом врачом-гематологом с дополнительным уточнением лейкоцитарной формулы и описанием морфологии клеток)
Преимущества подсчета лейкоцитарной формулы на гематологическом анализаторе врачем-лаборантом:
•высокая точность (анализ более 2000 клеток; врач анализирует 100-200 клеток)
•объективность
•высокая воспроизводимость результатов исследования вследствие анализа большого количества клеток, однородности исследуемого материала, исключения субъективного фактора
Недостатки подсчета лейкоцитарной формулы на гематологическом анализаторе:
•автоматический счетчик не делит субпопуляцию нейтрофилов на палочкоядерные и сегментоядерные, однако при большом количестве молодых форм нейтрофилов (палочкоядерные, юные, миелоциты) выдает сообщение «левый сдвиг», что является обязательным требованием для подсчета лейкоцитарной формулы под микроскопом
Цель исследования лейкоцитарной формулы:
•оценить состояние иммунитета
•диагностика и дифференциальная диагностика лейкозов
•определить стадию и тяжесть инфекционного заболевания
•диагностика аллергических реакций и паразитарных инвазий и оценка их тяжести (количество эозинофилов)
•дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных инфекций
!!! диагностическое значение лейкоцитарной формулы заключается в том, что она дает представление о тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения
!!! лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей)
При определении формулы крови оценивают соотношение разных типов лейкоцитов и их морфологию; это исследование дает более точную информацию об иммунной системе пациента, чем определение только количества лейкоцитов. Всего выделяют 5 основных типов лейкоцитов - нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты. При расчете формулы крови определяют процентное содержание лейкоцитов каждого типа. Формула крови отражает относительное количество каждого типа лейкоцитов в крови. Для определения абсолютного количества лейкоцитов каждого типа умножают их процентное содержание на общее количество лейкоцитов.
Обобщенные результаты показателей лейкоцитарной формулы у взрослых, которые наиболее близки к наблюдениям Гематологического научного центра РАМН:
•нейтрофилы палочкоядерные 2-4 % (0,080-0,350 х109 /л)
•нейтрофилы сегментоядерные 47 - 67 % (2,000 - 5,900 х109 /л)
•эозинофилы 0,5 - 5,0 % (0,020 - 0,440 х109 /л)
•базофилы 0 - 1 % (0 - 0,088 х109 /л)
•лимфоциты 25 - 35 % (1,000 - 3,000 х109 /л)
•моноциты 2 - 6 % (0,080-0,530х 109 /л)
У детей количество нейтрофилов несколько ниже, а лимфоцитов и моноцитов выше, чем у взрослых. Кроме того, у детей в возрасте до 1 года в крови выявляются более молодые клетки нейтрофильного ряда - метамиелоциты, которые составляют у новорожденных 4%, у детей с первого месяца жизни - 0,5%. У детей до 1 года в крови присутствуют плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины, в количестве 0,5%.
!!! при изменениях общего количества лейкоцитов, ориентирование на процентное соотношение клеток в лейкоцитарной формуле может приводить к ошибочным заключениям; в таких случаях оценка производится на основании абсолютного количества каждого вида клеток (в109/л)
Сведения о физиологической роли отдельных видов лейкоцитов:
•нейтрофилы - основная функция нейтрофилов - проникновение в ткани организма из крови и уничтожение чужеродных, патогенных микроорганизмов путем их фагоцитоза (захватывания и переваривания); в зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы; более молодые клетки нейтрофильного ряда - юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты - появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида
•эозинофилы - основная функция эозинофилов - защита организма от вторжения микроорганизмов, более крупных чем бактерии ( в отличие от нейтрофилов), например, паразитических червей; эозинофилы присутствуют в месте воспаления, вызванного и аллергическими заболеваниями
•базофилы - вид лейкоцитов, участвующих в аллергических реакциях; повышение количества этих клеток встречается при различных аллергических реакциях, хронических и вирусных инфекциях, и вместе с эозинофилией может быть признаком хронического миелолейкоза; содержат такие биологически активные вещества, как гепарин и гистамин (аналогичны тучным клеткам соединительной ткани), базофильные лейкоциты при дегрануляции инициируют развитие анафилактической реакции гиперчувствительности немедленного типа
•лимфоциты - являются основными клетками иммунной системы для формирования клеточного иммунитета; в них образуются антитела, связывающие чужеродные вещества и приводящие к разрушению клеток, зараженных микроорганизмами; они способны "узнавать" и "убивать" раковые клетки; обеспечивают приобретенный иммунитет (противостояние болезни при вторичном контакте с возбудителем)
•моноциты - самые крупные клетки среди лейкоцитов, не содержат гранул; участвуют в формировании и регуляции иммунного ответа, выполняя функцию презентации антигена лимфоцитам и являясь источником биологически активных веществ, в том числе регуляторных цитокинов; обладают способностью к локальной дифференцировке - являются предшественниками макрофагов (в которые превращаются после выхода из кровяного русла) - макрофаги способны поглотить до 100 микробов, в то время как нейтрофилы - лишь 20-30; они появляются в очаге воспаления после нейтрофилов и проявляют максимум активности в кислой среде, в которой нейтрофилы теряют свою активность; очаге воспаления макрофаги фагоцитируют микробы, а также погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, очищая очаг воспаления и подготавливая его для регенерации (моноциты – «мусорщики»организма, они поглощают микробы и бактерии, а также погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, очищают очаг воспаления и готовят его к регенерации)
Изменение уровня отдельных популяций лейкоцитов:
•нейтрофилез - увеличение общего количества лейкоцитов за счет нейтрофилов
•нейтропения - уменьшение содержания нейтрофилов
•лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов
•лимфопения - уменьшение содержания лимфоцитов
•эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов
•эозинопения - уменьшение содержания эозинофилов
•моноцитоз - увеличение содержания моноцитов
•монопения (моноцитопения) - уменьшение содержания моноцитов
Изменение количества НЕЙТРОФИЛов
повышение:
•инфекции (вызванные бактериями, грибами, простейшими, риккетсиями, некоторыми вирусами, спирохетами)
•воспалительные процессы (ревматизм, ревматоидный артрит, панкреатит, дерматит, перитонит, тиреоидит)
•состояние после оперативного вмешательства
•ишемический некроз тканей (инфаркты внутренних органов - миокарда, почек и.т.д.)
•эндогенные интоксикации (сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз гепатоцитов)
•физическое напряжение и эмоциональная нагрузка и стрессовые ситуации: воздействие жары, холода, боли, при ожогах и родах, при беременности, при страхе, гневе, радости
•онкологические заболевания (опухоли различных органов)
•прием некоторых лекарственных препаратов, например, кортикостероидов, препаратов наперстянки, гепарина, ацетилхолина
•отравление свинцом, ртутью, этиленгликолем, инсектицидами
понижение:
•некоторые инфекции, вызванные бактериями (брюшной тиф и паратифы, бруцеллез), вирусами (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха), простейшими (малярия), риккетсиями (сыпной тиф), затяжные инфекции у пожилых и ослабленных людей
•болезни системы крови (гипо- и апластические, мегалобластные и железодефицитные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый лейкоз, гиперспленизм)
•врожденные нейтропении (наследственные агранулоцитозы)
•анафилактический шок
•тиреотоксикоз
•воздействие цитостатиков, противоопухолевых препаратов
•лекарственные нейтропении, связанные с повышенной чувствительностью отдельных лиц к действию некоторых лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средств, антиконвульсантов, антигистаминных препаратов, антибиотиков, противовирусных средств, психотропных средств, препаратов, воздействующих на сердечно-сосудистую систему, мочегонных, антидиабетических препаратов)
Изменение количества ЭОЗИНОФИЛов
повышение:
•аллергическая сенсибилизация организма (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы, атопический дерматит, экзема, эозинофильный гранулематозный васкулит, пищевая аллергия)
•лекарственная аллергия (часто на следующие препараты - аспирин, эуфиллин, преднизолон, карбамазепин, пенициллины, левомицетин, сульфаниламиды, тетрациклины, противотуберкулезные средства)
•заболевания кожи (экзема, герпетиформный дерматит)
•паразитарные - глистные и протозойные инвазии (лямблиоз, эхинококкоз, аскаридоз, трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, токсокароз и.т.д.)
•острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, гонорея)
•злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом)
•пролиферативные заболевания кроветворной системы (лимфогранулематоз, острый и хронический лейкоз, лимфома, полицитемия, миелопролиферативные заболевания, состояние после спленэктомии, гиперэозинофильный синдром)
•воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия)
•заболевания легких - саркоидоз, легочная эозинофильная пневмония, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, легочный эозинофильный инфильтрат (болезнь Лефлера)
•инфаркт миокарда (неблагоприятный признак)
понижение:
•начальная фаза воспалительного процесса
•тяжелые гнойные инфекции
•шок, стресс
•интоксикация различными химическими соединениями, тяжелыми металлами.
Изменение количества БАЗОФИЛов
повышение:
•хронический миелолейкоз (эозинофильно-базофильная ассоциация)
•микседема (гипотиреоз)
•ветряная оспа
•гиперчувствительность к пищевым продуктам или лекарственным средствам;
•реакция на введение чужеродного белка
•нефроз
•хронические гемолитические анемии
•состояние после спленэктомии
•болезнь Ходжкина
•лечение эстрогенами, антитиреоидными препаратами
•язвенный колит
Изменение количества ЛИМФОЦИТов
повышение:
•инфекционные заболевания: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсоплазмоз, герпес, краснуха, ВИЧ-инфекция
•заболевания системы крови: острый и хронический лимфолейкоз; лимфосаркома, болезнь тяжелых цепей - болезнь Франклина
•отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода
•лечение такими препаратами, как леводопа, фенитоин, вальпроевая кислота, наркотические анальгетики
понижение
•острые инфекции и заболевания
•милиарный туберкулез
•потеря лимфы через кишечник
•лимфогранулематоз
•системная красная волчанка
•апластическая анемия
•почечная недостаточность
•терминальная стадия онкологических заболеваний
•иммунодефициты (с недостаточностью Т-клеток)
•рентгенотерапия
•прием препаратов с цитостатическим действием (хлорамбуцил, аспарагиназа), глюкокортикоидов, введение антилимфоцитарной сыворотки
Изменение количества МОНОЦИТов
повышение:
•инфекции (вирусной, грибковой, протозойной и риккетсиозной этиологии), а также период реконвалесценции после острых инфекций
•гранулематозы: туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит (неспецифический)
•системные коллагенозы (системная красная волчанка), ревматоидный артрит, узелковый периартериит
•болезни крови (острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, миелопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, лимфогранулематоз)
•отравление фосфором, тетрахлорэтаном
понижение:
•апластическая анемия (поражение костного мозга)
•волосатоклеточный лейкоз
•пиогенные инфекции
•роды
•оперативные вмешательства
•шоковые состояния
•прием глюкокортикоидов.
Ядерный сдвиг лейкоцитарной форумы - изменение нормального процентного соотношения различных групп лейкоцитов нейтрофильного ряда.
ЯДЕРНЫЙ СДВИГ НЕЙТРОФИЛОВ ВЛЕВО ГОВОРИТ О ПОЯВЛЕНИИ В КРОВИ МОЛОДЫХ ФОРМ НЕЙТРОФИЛОВ, ЧТО БЫВАЕТ ПРИ:
•инфекционных заболеваниях
•воспалительных процессах
•раке
•интоксикациях
По типу ядерного сдвига различают:
•регенеративный сдвиг - увеличено количество палочкоядерных и юных нейтрофилов на фоне общего повышения лейкоцитов - это показатель повышенной яктивности костного мозга, которая наблюдается при воспалительных и гнойно-септических заболеваниях
•дегенеративный сдвиг - увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, появление дегенеративных изменений в клетках - такой сдвиг говорит о функциональном угнетении костного мозга, что может протекать как с повышением лейкоцитов, так и со снижением лейкоцитов
Дегенеративный сдвиг:
•при общем лейкоцитозе бывает при:сальмонеллезе, токсической дизентерии, остром перитоните, уремической и диабетической комы
•на фоне снижения лейкоцитов бывает при: вирусных инфекциях, тифопаратифозных заболеваний
Лейкемоидные реакции характеризуются появлением незрелых форм: миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов на фоне выраженного лейкоцитоза; лейкемоидные реакции возникают при: инфекциях, туберкулезе, раке желудка, молочной железы, толстой кишки.
Отношение всех несегментированных форм лейкоцитов к сегментированным называется "индексом сдвига" нейтрофилов и определяется по следующей лейкоцитарной формуле крови:
ИНДЕКС СДВИГА = (М+Ю+П)/C = в норме 0,05-0,08
где:
•М – миелоциты
•Ю - юные нейтрофилы
•П - палочкоядерные
•С - сегментоядерные нейтрофилы
Тяжесть степени заболевания по индексу сдвига:
•тяжелая степень - индекс от 1,0 и выше
•средней степени - индекс 0,3-1,0
•легкая степень - индекс не более 0,3
ЯДЕРНЫЙ СДВИГ НЕЙТРОФИЛОВ ВПРАВО - СРЕДИ НЕЙТРОФИЛОВ ПРЕОБЛАДАЮТ ЗРЕЛЫЕ ФОРМЫ С 5-6 СЕГМЕНТАМИ ВМЕСТО ОБЫЧНЫХ ТРЕХ (индекс сдвига - менее 0,04)
Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо встречается:
•в норме у 20 процентов практически здоровых людей
•при аддисонобирмеровской анемии
•полицетемии
•при лучевой болезни
Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо при инфекционных и воспалительных заболеваниях указывает на благоприятное течение.
ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ОМОЛОЖЕНИЕ КЛЕТОК:
•«бластный криз» - наличие только областных клеток: острые лейкозы, метастазы злокачественных новообразований, обострение хронических лейкозов
•«провал» лейкоцитарной формулы – бластные клетки, промиелоциты и зрелые клетки, промежуточных форм нет: характерно для дебюта острого лейкоза
______________________________________________________________________________
справочная информация
Лейкоцитопоэз (лейкопоэз) включает:
•по миелоидной линии
- гранулоцитопоэз (гранулопоэз)
- моноцитопоэз (монопоэз)
•по лимфоидной линии
- лимфоцитопоэз (лимфопоэз)
Дифференцировка в миелоидной линии:
•миелобласт - в гранулоцитарном ряду является первой морфологически различимой клеткой; он имеет нежноструктурное ядро, единичные нуклеолы; форма ядра круглая, размеры чуть меньше, чем у эритробласта; миелобласт отличается от недифференцируемых бластов из класса клеток-предшественниц наличием зернистости в цитоплазме; форма клетки чаще круглая, ровная
•промиелоцит (нейтрофильный, эозинофильный и базофильный) - следующая стадией созревания гранулоцитов - круглое или бобовидное ядро промиелоцита больше ядра миелобласта почти вдвое, хотя эта клетка и не является полиплоидной; оно часто располагается эксцентрично, и в нем можно видеть остатки нуклеол; структура хроматина уже утрачивает нежное нитчатое строение бластных клеток, хотя и не имеет грубоглыбчатого строения; площадь цитоплазмы примерно равна площади ядра; цитоплазма обильно насыщена зернистостью, имеющей характерные для каждого ряда особенности
•«материнский миелоцит» - по всем признакам соответствует описанному промиелоциту, но отличается от него более грубым ядром (в практике эта форма не учитывается, в миелограмму она не вошла) – является переходной формой от промиелоцита к следующей стадии созревания клеток
•миелоцит - представляет собой клетку с круглым или овальным, часто эксцентрически расположенным ядром, потерявшим какие бы то ни было признаки бласта; цитоплазма окрашена в серовато-синеватый тон, ее зернистость у нейтрофильного миелоцита мельче, чем у промиелоцита; относительная площадь цитоплазмы нарастает; эозинофильный миелоцит имеет характерную однотипную оранжево-красную зернистость, базофильный миелоцит - полиморфную крупную базофильную зернистость
•метамиелоцит - характеризуется бобовидным крупноглыбчатым ядром, расположенным обычно эксцентрично; площадь его цитоплазмы больше площади ядра и цитоплазма содержит ту же зернистость, что и миелоцит, но в нейтрофильных метамиелоцитах она более скудная, чем в миелоцитах.
Дифференцировка в лимфоидной линии:
популяция Т-лимфоцитов
•лимфобласт - в лимфоцитарном ряду (большой лимфоцит) имеет все черты недифференцируемого бласта, но характеризуется иногда единичными крупными нуклеолами; обнаружение в мазке из лимфатического узла или селезенки бласта без зернистости позволяет относить его к лимфобластам; попытка дифференцировать лимфобласт, монобласт и недифференцируемый бласт по величине и форме ядра, по ширине ободка цитоплазмы не имеет успеха, так как лимфобласт под влиянием антигенного стимулирования может претерпевать самые различные изменения
•пролимфоцит - имеет относительно гомогенную структуру ядра, нередко остатки нуклеол, но в нем нет характерной для зрелого лимфоцита крупной глыбчатости хроматина
популяция В-лимфоцитов
•плазмобласт - имеет бластное ядро, беззернистую фиолетово-синюю цитоплазму
•проплазмоцит - по сравнению с плазмоцитом обладает более плотным ядром, расположенным обычно эксцентрично, относительно большей цитоплазмой сине-фиолетового цвета.
•плазмоцит - характеризуется колесовидным плотным ядром, лежащим эксцентрично; цитоплазма - сине-фиолетовая, иногда с несколькими азурофильными красноватыми гранулами; и в норме и в патологии он может быть многоядерным
Этапы анализа крови для подсчета лейкоцитарной формулы:
1.Мазок крови на предметное стекло. Тщательно вымытым и обезжиренным предметным стеклом (его краем) прикасаются к капле крови на месте укола. Мазок делают шлифовальным стеклом, поставив его под углом в 45° к предметному стеклу впереди капли. Подведя стекло к этой капле, ждут, пока кровь расплывется вдоль его ребра, затем быстрым легким движением проводят шлифовальное стекло вперед, не отрывая от предметного раньше, чем иссякнет вся капля. Правильно сделанный мазок имеет желтоватый цвет (тонкий), не достигает краев стекла и заканчивается в виде следа (усов).
2.Фиксация. Лучшая фиксация достигается в абсолютном метиленовом спирте (3—5 мин) или в смеси Никифорова из равных частей абсолютного этилового спирта и эфира (30 мин).
3.Окрашивание. К основным гематологическим краскам относят метиленовый синий и его производное - азур I (метиленовый азуровый) и азур II (смесь равных частей азура I и метиленового синего), к кислым - водорастворимый желтый эозин.
- Краска Романовского—Гимзе (заводского приготовления) имеет следующий состав: азур II - 3 г, водорастворимый желтый эозин — 0,8 г, метиловый спирт - 250 мл и глицерин - 250 мл. Рабочий раствор краски приготавливают из расчета 1,5-2 капли готовой краски на 1 мл дистиллированной воды. Краску наливают на мазок возможно более высоким слоем, длительность окраски - 30-35 мин. По истечении этого срока мазки промывают водой и высушивают на воздухе. При этом способе удается хорошо дифференцировать ядро, но гораздо хуже — нейтрофильную зернистость цитоплазмы, поэтому его широко используют для окраски мазка периферической крови.
- На фиксированный мазок наливают пипеткой готовый краситель - фиксатор Мая-Грюнвальда, представляющий собой раствор эозинметиленового синего в метиленовом спирте, на 3 мин. Через 3 мин к покрывающей раствор краске добавляют равное количество дистиллированной воды и продолжают окрашивание еще 1 мин. После этого краску смывают и мазок высушивают на воздухе. Затем высушенный мазок докрашивают свежеприготовленным водным раствором краски Романовского в течение 8-15 мин. Этот метод считается наилучшим, особенно для окраски мазков костно-мозговых пунктатов.