Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Плевральный выпот
воспалительные выпоты (плевриты):
•при бактериальных и паразитарных гнойно-воспалительных процессах в плевре и легком, в том числе при плевропневмонии
•при аллергических и аутоиммунных процессах: лекарственная аллергия, экзогенный аллергический альвеолит, постинфарктный синдром Дресслера и др.
•при системных заболеваниях соединительной ткани: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.
•при посттравматических воспалительных процессах: закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая травма
застойные выпоты (в результате нарушений крово- и лимфообращения):
•при сердечной недостаточности (преимущественно правожелудочковой) различного генеза
•при тромбоэмболиях легочной артерии
диспротеинемические выпоты (в результате снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови):
•при нефротическом синдроме: гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек
•при циррозах печени с нарушением белковосинтетической функции печени
•при микседеме
опухолевые выпоты:
•при первичной опухоли плевры (мезотелиоме)
•при метастатических поражениях плевры
•при лейкозах
выпоты при нарушении целости плевральных листков:
•при спонтанном пневмотораксе
•при хилотораксе
•при спонтанном гемотораксе
выпоты при прочих заболеваниях: уремия, асбестоз и др.
Анализ плевральной жидкости включает:
•определение ее физико-химических свойств
•микроскопическое (цитологическое) исследование
•при необходимости производят микробиологическое исследование
1 этап - оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основании чего дают заключение об одной из разновидности плеврального выпота:
•транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления плазмы крови; по внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха
•экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения; внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов:
- серозный экссудат - прозрачная желтоватая жидкость, без запаха, по виду очень напоминающую транссудат
- гнойный экссудат - мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватого или серовато- белого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без запаха; при гангрене, осложненной гнилостным плевральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах, что обусловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий
- геморрагический экссудат: в зависимости от примеси крови и длительности ее пребывания в полости плевры экссудат имеет различной интенсивности кровянистую окраску - от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета; геморрагический экссудат содержит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов; при их гемолизе он приобретает своеобразный лаковый вид (геморрагический экссудат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процессом в плевре и легком (первичная опухоль плевры — мезотелиома, метастазы опухоли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. реже различные варианты геморрагического выпота выявляются при пневмониях и других заболеваниях)
- хилезные и хилусоподобные экссудаты - это мутная беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания жира (хилезные экссудаты образуются при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве протока - травма, опухоль)
- хилусоподобные экссудаты также содержат большое количество жира, но не за счет примеси лимфы (хилуса), а благодаря обильному распаду клеток, претерпевающих жировое перерождение, что чаще наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек
- холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темно-желтоватым или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронических осумкованных выпотах давностью несколько лет
2 этап – определение относительной плотности полченного материала:
•относительная плотность плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра); относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов - выше 1,015
3 этап – определение наличия и количества белока
•транссудаты содержат не более 5–25 г/л белка, экссудаты содержат от 30 г/л и выше; особенно большой концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты, которые содержат до 70 г/л белка
•проба Ривальта - используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов; она основана на появлении помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты капли экссудата с относительно высокой концентрацией белка
4 этап – определение при необходимости других исследований физико-химических свойств плеврального выпота:
•содержание глюкозы - определение содержания глюкозы проводят одновременно с изучением концентрации глюкозы в крови:
- уменьшение отношения уровней глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 рассматривают как отклонение от нормы, что часто указывает на блокирование переноса глюкозы в плевральный выпот
- снижение содержания глюкозы ниже 3 ммоль/л встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита)
•определение рН плевральной жидкости - значения рН плевральной жидкости ниже 7,0 выявляются при тех же патологических состояниях и хорошо коррелируют с пониженным уровнем глюкозы
•определение амилазы - высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы - острым или обострением хронического панкреатита; кроме того, повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме легкого
•иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют в определенном проценте случаев выявить ревматоидный фактор у больных с ревматоидным артритом и антинуклеарный фактор при системной красной волчанке
Микроскопическое исследование плевральных выпотов производят в нативных и окрашенных препаратах:
•при исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают количество клеточных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) клеток; в нативных препаратах можно обнаружить следующие элементы: эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, детрит, жировые капли, кристаллы холестерина и др.
- эритроциты содержатся в любой выпотной плевральной жидкости; транссудат и серозные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов, тогда как в геморрагических экссудатах эритроциты густо покрывают все поля зрения
- лейкоциты обнаруживаются во всех плевральных выпотах, однако по понятным причинам их значительно больше в воспалительных жидкостях - экссудатах, особенно в гнойных; в транссудате количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения; соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов (см. далее)
- детрит, характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелкозернистой сероватой массы
- жировые капли в виде круглых преломляющих свет капель обнаруживаются при гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, а также при хилезных и хилоподобных экссудатах
- кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты)
•при микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное содержание отдельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных элементов; окрашенный препарат просматривают вначале под малым увеличением, а затем с использованием иммерсионной системы
- нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гнойном экссудате; при доброкачественном течении заболевания многие нейтрофилы сохраняют активность, в частности, выполняют функцию фагоцитоза; при тяжелых гнойных плевритах нейтрофилы, обнаруживаемые в гнойном экссудате, отличаются выраженными дегенеративными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер и другие признаки), вплоть до полного распада клеток с образованием детрита; при серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы выявляются в начальной стадии заболевания, а затем их количество обычно уменьшается, но увеличивается содержание лимфоцитов; при неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, свидетельствуя по сути о переходе серозного экссудата в гнойный
- лимфоциты присутствуют в любых экссудатах; при серозном характере плеврального выпота (например туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80–90% от общего числа лейкоцитов; следует, однако, помнить, что лимфоцитарный характер экссудата (преобладание лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плеврита, обычно начиная со второй недели заболевания
- эозинофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом поражении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических заболеваниях (например при паразитарных заболеваниях). Значительное увеличение эозинофилов в плевральной жидкости (более 30–40% от общего числа лейкоцитов) характерно для так называемого эозинофильного плеврита, причиной которого могут быть: рак легкого с метастазами в плевру; ревматизм; туберкулез; травматический плеврит; паразитарные заболевания.
- плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре
- клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25–30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Они обнаруживаются в начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например при мезотелиоме)
- атипичные (опухолевые) клетки, отличающиеся значительным полиморфизмом, характерны для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки располагаются в препаратах в виде конгломератов
Во всех случаях, когда плевральный выпот имеет характер экссудата, проводится его микробиологическое исследование, позволяющее выделить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам. Обычно используют метод посева стерильного материала, полученного при плевральной пункции с соблюдением всех правил асептики.
Методика. Плевральную жидкость, доставленную в лабораторию в стерильном флаконе, центрифугируют и осадок используют для посева на питательные среды и для приготовления мазков. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, по Граму или другим способом. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат предварительно обрабатывают методом флотации. Наиболее достоверным методом выявления возбудителей туберкулеза является посев на специальные питательные среды для культивирования туберкулезной палочки, а также заражение патологическим материалом морских свинок. Бактериоскопия микобактерий туберкулеза редко дает положительные результаты.