Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Биохимическое исследование мочи (белок в моче)
… белок в моче - один из наиболее диагностически важных лабораторных признаков патологии почек.В общем анализе мочи белок в норме отсутствует*, но следует помнить во избежание гипердиагностики, что есть физиологическая протеинурия, не превышающая 150 мг в сутки** (заметьте! - в сутки – как правило, белок не выявляется обычными качественными пробамив разовых порциях в силу его низкой концентрации, менее 0,002 г/л).
Методика определения белка в моче не представляет особой трудности и может быть выполнена в лаборатории практически любого лечебного учреждения. Для установления величины суточного выделения белка с мочой определяют концентрацию белка в моче, собранной за сутки. Зная содержание белка в граммах на литр и объем суточного мочеиспускания, высчитывают суточное выделение белка с мочой и выражают ее в граммах (г/сут). В связи с тем, что выделение белка с мочой повышается под влиянием множества факторов, диагноз следует устанавливать после повторных определений белка в моче, проведенных в течение двух или больше недель после получения исходного результата.
!!! ЗАПОМНИТЕ Допустимый предел «белка в моче» - отсутствие или следы 0,025-0,1 г/сутки. Нормой концентрации белка в утренней моче обычно считают < 0,033 г/л.
Для клинициста важно различать виды протеинурии, которая может быть функциональной или органической.
Функциональная*** протеинурия. Ее характерной чертой является непостоянство. Функциональная протеинурия, как правило, возникает при увеличении проницаемости мембран почечного фильтра или при замедлении тока крови в клубочках в ответ на сверхпороговые внешние раздражения в виде стресса, лихорадки, физических нагрузок (например, эмоциональная, маршевая, холодовая, пальпаторная, ортостатическая протеинурия). Следует обязательно указать на то обстоятельство, что функциональные протеинурии не всегда являются доброкачественными (безвредными). В некоторых случаях, при лабораторном и клиническом анализе протеинурии диагностируется ее функциональный характер, но биопсия почек показывает гистологические изменения почек, указывающие на наличие гломерулонефрита с минимальными изменениями. Также различны и исходы функциональной протеинурии: у части больных протеинурия спонтанно прекращается, в других случаях через некоторое время развивается гломерулонефрит.
!!! ЗАПОМНИТЕ Некоторые лекарственные препараты (например ингибиторы АПФ и НПВС) могут уменьшать экскрецию альбуминов с мочой.
Органическая протеинурия. Органическая протеинурия всегда «патологическая» и, как правило, указывает на заболевание почек. При патологии почек различают немассивную (потеря до 3 г/сут) и массивную (свыше 3 г/сут) протеинурию. Исходя из описания функциональной протеинурии, несложно догадаться, что характерной чертой органической протеинурии является ее стойкость. В зависимости от места возникновения различают: (1) преренальную протеинурию (связанна с ускоренным распадом белка тканей, выраженным гемолизом); (2) ренальную протеинурию (обусловлена патологией почек, которая может быть разделена на клубочковую и канальцевую****, при почечной протеинурии белок обнаруживается как в дневной, так и ночной моче); (3) постренальную протеинурию (связанна с патологией мочевыводящих путей и чаще всего обусловлена воспалительной экссудацией, белок попадает в мочу из мочевыводящих и половых путей, такая протеинурия не превышает 1 г/л).
*В почечных клубочках за сутки фильтруется около 5 г белка, главным образом - альбумина. Благодаря высокой реабсорбции, более 99 % его вновь поступает в кровь, с мочой удаляется менее 100 мг/сут. Такие количества не обнаруживаются при использовании методов, практикуемых в настоящее время лабораторной диагностикой.
**Концентрация белка в разовой порции мочи, выраженная в граммах на 1 литр, не даёт представления об абсолютном количестве теряемого белка, поэтому потери белка надо смотреть в суточной моче.
*** Не следует рассматривать как патологическое явление протеинурию после различных вегетативных кризов, колик, инфаркта миокарда, приступа эпилепсии, инсульта или психического возбуждения лиц с неустойчивой вегетативной нервной системой. При употреблении с пищей большого количества белка (например, яичного) может возникнуть алиментарная протеинурия, которую также нельзя отнести к патологическим явлениями.
****При гломерулонефрите или любом повреждении клубочков основным компонентом белка мочи является альбумин, в результате часто развивается нефротический синдром (гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, диспротеинемия). Если первичного поражения почек нет, то речь может идти о сахарном диабете (гломерулосклероз Киммелстила), застойных явлениях сердечного происхождения, коллагенозах с поражением почек. При тубулоинтерстициальном нефрите - идиопатическом или вторичном (инфекции, лекарства) - преобладает экскреция не альбумина, а других белков. Большинство индикаторных полосок позволяют выявлять только альбумин, а, значит, не пригодны для диагностики этого типа протеинурии.
Для больных сахарным диабетом выделили «пограничную зону» протеинурии, которую назвали микроальбуминурией*. Важность этого показателя заключается в том, что появление микроальбумина в моче у больных сахарным диабетом характеризует обратимую стадию поражения почек, при которой с помощью назначения специальных лекарств и соблюдения больным некоторых рекомендаций врача удается восстановить поврежденные почки. Поэтому для больных диабетом верхней границей нормы содержания белка в моче является 0,0002 г/л (20 мкг/л) и 0,0003 г/сутки (30 мкг/сутки).
*Микроальбумин является самым мелким по размерам белком в крови и в случае заболеваний почек раньше других попадает в мочу, являясь ранним маркером нефропатии при сахарном диабете (состав белков мочи определяется с помощью электрофореза).
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ (МАУ)
Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40-50% у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и от 15-30% с инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД). Диабетическая нефропатия (ДН) в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных с сахарным диабетом (СД). Частота ее развития колеблется от 40-50% у больных с ИЗСД и 15-30% при ИНЗСД. Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, ДН долгое время остается незамеченной, поскольку клинически не вызывает у больного ощущение дискомфорта. И только при выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Поэтому основная задача врача терапевта, эндокринолога или нефролога заключается в своевременной диагностике ДН и проведении как можно раньше адекватной патогенетической терапии.
После 10-20 лет постоянной гипертензии и гиперфильтрации развивается МАУ.
Определение МАУ. У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой – менее 30 мг/дл. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. МАУ считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например путем осаждения сульфосалициловой кислотой) – от 30-300 мг/сутки, или от 20-200 мкг/мин. !!! Зачастую трудно бывает точно измерить время, в течение которого собиралась моча. В таких случаях рекомендуют определять отношение альбуминов к креатинину в моче. В особенности в первой утренней порции.
!!! ЗАПОМНИТЕ В норме отношение альбумины/креатинин составляет менее 30 мг/г или менее 2,5-3,5 мг/моль.
Следующая стадия – появление персистирующей протеинурии. В начале этого периода наблюдается постоянное снижение почечной функции и СКФ: в среднем на 1 мл/мин в месяц. Следует помнить, что прогноз развернутой ДН очень неблагопритный и терминальная стадия ХПН наступает через 2-5 лет.
Как видно из изложенного выше, ДН развивается исподволь и, до развитии развернутых клинических проявлений, в течение многих лет протекает латентно. !!! Одним из первых признаков, позволяющих вовремя диагностировать это состояние и, следовательно, своевременно начать адекватную терапию, является появление МАУ – выделение альбумина с мочой в количестве 30-300 мг/сутки, что является результатом гиперперфузии и гиперфильтрации нефронов.
В ряде исследований повышенная экскреция альбуминов с мочой сочеталась с другими микроваскулярными осложнениями СД и, в частности, пролиферативной ретинопатией. !!! Это дает основание предполагать, что у некоторых больных СД 1 типа МАУ являеьтся ранним проявлением генерализованных поражений микроциркуляторгного русла. Уровень МАУ значимо коррелирует с признаками гипертрофии левого желудочка, индексом массы миокарда, а также с проявлением диастолической дисфункции левого желудочка.
!!! ЗАПОМНИТЕ Стойкое увеличение экскреции альбуминов с мочой в пределах от 30 до 300 мг/сутки (или от 20 до 200 мг/минуту) – первый клинический признак поражения почек у больных с СД 1 типа.
МАУ обычно обнаруживается в течение первых 10 лет после развития заболевания. У больных СД 1 типа старше 12 лет МАУ иногда обнаруживается через 1 год после развития заболевания, но на ранних стадиях заболевания она, как правило, носит интермиттирущий характер и связана с плохим гликемическим профилем.
Согласно рекомендациям ВОЗ, при отсутствии протеинурии у больных СД необходимо исследовать наличие МАУ:
•у больных с ИЗСД не реже 1 раз в год спустя 5 лет от начала заболевания (при возникновении СД после полового созревания) и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза СД в возрасте до 12 лет;
•у больных с ИНЗСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза.
!!! Если у пациента наблюдается МАУ, но отсутствуют середечно-сосудистые нарушения, необходимо обращать внимание на предупреждение развития и ДН и середечно-сосудистых заболеваний. Поэтому скрининг МАУ не следует недооценивать.
При нормальной экскреции альбуминов с мочой, следует стремиться удерживать фракцию гликозилированного гемоглобина на уровне не более чем 6%.
БЕЛОК В МОЧЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При беременности считается нормальным, если количество белка в моче не превышает 300 мг/сутки. Более высокое содержание белка в моче при беременности однозначно свидетельствует о нарушениях в работе почек, которые могут быть самыми разнообразными. Но одно дело, когда белок обнаруживают уже при первых посещениях гинеколога, и его количество потом остается постоянным. Так обычно проявляется скрытая почечная патология, которая была у женщины до беременности. В этом случае она обязательно должна находиться под наблюдением нефролога. Тогда можно предупредить дальнейшие осложнения. Появление белка в моче во второй половине беременности, как часто бывает, на 32-й неделе, уже указывает на развитие нефропатии. При нефропатии нарушается функция плаценты, которая становится неспособной защищать плод от негативных внешний воздействий, обеспечивать его достаточным количеством кислорода и питанием. Все это может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития и в самых тяжелых случаях - к гибели плода. Нефропатия, здоровую до этого момента женщину, как правило, поражает совершенно неожиданно и с неуклонной стремительностью прогрессирует. Остро нарастает количество белка, и внезапно очень быстро повышается артериальное давление. Бывает, что с утра вдруг у женщины появляется белок в моче, а к вечеру врачи уже вынуждены вызывать преждевременные роды, чтобы спасти жизнь матери и ребенка.