Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная диагностика ВПГ (вирус простого герпеса)
В 1971 году из множества инфекционных заболеваний была выделена группа вирусных, бактериальных и других инфекций, которые при значительном разнообразии структурных и биологических свойств возбудителей вызывают у детей сходные клинические проявления, а впоследствии стойкие структурные дефекты многих органов и систем особенно центральной нервной системы. Для обозначения возбудителей инфекций этой была предложена аббревиатура группы «TORCH-инфекции»: Т – токсоплазмоз, О- other – другие инфекции (вирусные гепатиты, сифилис, хламидиоз, листериоз, туберкулез, уреамикоплазмоз, гонорея, группа В-стрептококков), R – rubella – краснуха, C –citomegalovirus – цитомегаловирус, H – herpes – герпес.В связи с этим, рассмотрим лабораторную диагностику ВПГ (вируса простого герпеса), как оставляющую TORCH-инфекции.
Лабораторная диагностика ВПГ включает в себя определение специфических антител к ВПГ в сыворотке крови наряду с определением антигена (ДНК/РНК) ВПГ в клетках крови, осадка мочи, слюне. Так как ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют общие антигенные детерминанты, раздельное определение антител возможно только с помощью моноклональных антител или ПЦР-диагностики. Поэтом для скрининговых обследований удобнее определять суммарные IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 и суммарные IgM-антитела. При постановке диагноза необходимо учитывать лабораторные данные и клинические симптомы.
Возможны следующие варианты при определении специфических антител к ВПГ:
1) – IgG, - IgM – отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5-10% взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG-антител к ВПГ, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.
2) +/- IgG, + IgM – первичное инфицирование. Клинические симптомы выявляются в 33% случаев. Возможна трансплацентарная передача. Риск заражения ребенка во время родов – 50-70%. ВПГ передается через плаценту в 10 раз рее, чем цитомегаловирус.
3) + IgG, +/- IgM – персистирующая инфекция, реактивация. Как и при цитомегаловирусной инфекции, можно рассматривать как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции. В данном случае во время беременности риск заражения плода составляет 5%. В большинстве случаев ВПГИ (вирус простого герпеса инфекция) имеет атипичное течение, и при этом в анамнезе женщины имеются сведения о неблагоприятных исходах беременностей: выкидыши, мертворождения, рождение детей с пороками развития. Женщины с таким анамнезом подлежат обследованию до беременности.
4) + IgG, - IgM – инфицированность, состояние ремиссии. Установлено, что наличие специфических IgG-антител к ВПГ, как и при ЦМВИ (цитомегаловируса инфекция), в крови пациента скорее указывает на его инфицированность, чем на защищенность от инфекции. Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для плода, но так как во время беременности развивается состояние физиологического иммунодефицита, в группу риска должны быть включены и серопозитиные, и серонегативные женщины (возможно и первичное инфицирование, и обострение ВПГИ). При необходимости обследуют обоих супругов.
Заражение в первые 20 недель беременности часто приводит к спонтанному аборту, а в последние недели – к преждевременным родам, либо к врожденному герпесу. Врожденный герпес характеризуется желтухой, гепатоспленомегалией, аномалиями развития центральной нервной системы и т.д.
Чаще всего заражение плода происходит во время родов. Максимальный риск наличия ВПГ в родовых путях - рецидив за 6-8 недель и менее перед родами. Инкубационный период составляет 2-14 суток. неонатальный герпес проявляется везикулами на кожных покровах, коньюктивитом, неврологическими симптомами, герпетическим энцефалитом. Летальность при генерализованной ВПГИ – до 75%. Для диагностики используют определение суммарных антител к ВПГ в крови новорожденного в динамике в течение первых 3-4 недель жизни. В случае обнаружения IgM-антител можно предположить инфицирование.
Высокий процент (до 80%) бессимптомного и атипичного течения генитального герпеса, длительное выделение ВПГ из уретры и шейки матки методом ПЦР обуславливают большую вероятность инфицирования плода во время родов у женщины с первичным генитальным герпесом. Поэтому комплекс диагностических исследований обязательно должен проводиться при малейшем подозрении на наличие герпетической инфекции. Особенно это необходимо выполнять у первородящих, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации герпетической инфекции во время беременности. Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют важное значение для определения тактики ведения родов.
Определяющим фактором приживления герпесвирусов в организме и частоты обострений инфекции являются врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния (ИДС). При прогрессирующих ИДС происходит генерализация герпесвирусных инфекций, что приводит к смертельному исходу. Именно от герпесинфекции часто умирают больные СПИДом. Герпесвирусы сами активно способствуют развитию вторичных ИДС, размножаясь в летках иммунной системы: лейкоцитах, моноцитах-макрофагах и в лимфатических узлах. У больных герпесом снижена продукция эндогенного интерферона, активность натуральных киллеров и антителозависимая клеточная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов.
Понимание ключевой роли ВПГ-1и ВПГ-2 и цитомегаловируса (ЦМВ) в развитии иммунодефицитных состояний, при которых неэффективно лечение других инфекций передаваемых половым путем, диктует необходимость включения их в комплексное обследование при урогенитальных поражениях.
Тактика родоразрешения в зависимости от степени инфицирования ВПГИ:
•клиническая ситуация: первичная инфекция во время беременности (за месяц до родов) – риск неонатального герпеса: ++++ (около 70%); рекомендации – кесарево сечение, ацикловир;
•клиническая ситуация: рецидив инфекции (за несколько дней до родов) - риск неонатального герпеса: ++ (2-5%); рекомендации - кесарево сечение, ацикловир;
•клиническая ситуация: генитальный герпес в анамнезе; риск неонатального герпеса: 1/1000 (0,1%); рекомендации – исследование до родов, влагалищное родоразрешение;
•клиническая ситуация: отсутствие проявлений генитального герпеса; риск неонатального герпеса: 1/10000 (0,01%); рекомендации – никаких действий, кроме профилактики заболеваний передающихся половым путем.