Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная диагностика при сосудистых заболеваниях в неврологии
Ранней диагностике заболеваний, приводящих к деменции, придается крайне важное значение, поскольку даже при болезни Альцгеймера своевременно начатая терапия в ряде случаев позволяет уменьшить выраженность клинических нарушений.Особенно это актуально для больных более молодого возраста, среди которых потенциально обратимые причины деменции встречаются значительно чаще. К таким обратимым (курабельным) деменциям относятся сосудистые деменции.
Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьезных осложнений перенесенного инсульта, поскольку возникновение деменции после инсульта существенно нарушает качество жизни больных. При этом когнитивные нарушения, обусловленные перенесенным инсультом, рассматриваются как одна из потенциально предотвратимых форм сосудистой деменции.
Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4-12 раз риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 (три) месяца после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе без инсульта. Однако инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции у 50% больных с постинсультной деменцией. У остальных пациентов, характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляют предполагать первично-дегенеративную (чаще альцгеймеровскую) природу деменции, либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений. Следует отметить, что в патогенезе болезни Альцгеймера в последнее время определенное значение придается сосудистым изменениям, однако клиническое значение этих изменений требует изучения. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что различные сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет и фибрилляцию предсердий, а также гипергомоцистеинемия (ГГЦ) могут быть связаны с повышенным риском возникновения болезни Альцгеймера.
Повышение уровня гомоцистеина является также одним из сосудистых факторов риска. На фоне ГГЦ возрастает риск тромбозов, окклюзирующих поражений сосудов и инсульта. В последнее время было показано, что ГГЦ отмечается как при сосудистой деменции, так и при болезни Альцгеймера, что приводит к активации механизмов воспаления, сопровождающихся нейротоксичностью, амилоидогенезом и микроваскулярными расстройствами. таким образом, это в определенной степени подтверждает значимость сосудистых изменений при болезни Альцгеймера и делает патогенетическим обоснованными рекомендации пациента м с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера употреблять пищу* богатую фолиевой кислотой, а также по рекомендации врача предпринимать другие меры контроля уровня** гомоцистеина в крови.
* Основными источниками фолиевой кислоты являются: бобовые, семечки подсолнуха, салат, шпинат, капуста и другие листовые овощи, зеленый лук, зеленый горошек, фасоль, соя, свекла, морковь, томаты, мука грубого помола и хлебобулочные изделия из этой муки, гречневая и овсяная крупы, пшено, дрожжи. Из продуктов животного происхождения богаты фолиевой кислотой: печень, почки, творог, сыр, икра, яичный желток. Следует помнить, что при тепловой обработке разрушается до 90% фолиевой кислоты, содержащейся в сырой пище. Так, при варке овощей и мяса потери фолиевой кислоты достигают 70-90%, при поджаривании мяса - 95%, а при варке яиц - 50%.
** Референтные значения гомоцистеина в сыворотке крови: мужчины: 5,9 – 16,0 мкмоль/л; женщины: 3,4 – 20,4 мкмоль/л.
Сосудистые нарушения могут иметь патогенетическое значение не только при болезни Альцгеймера, но и при деменциях иного происхождения (Пика, с тельцами Леви и т.д.).
Таким образом, алгоритм диагностики и наблюдения больных после инсульта и с диагностированными другими сосудистыми поражениями головного мозга включает: ультразвуковую доплерографию и церебральную ангиографию для выявления атеросклеротического экстра- и нтракраниальных сосудов. В случае подозрения на эмболический характер инсульта, помимо ЭКГ, показано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) и холтеровского мониторирования. Лабораторная диагностика включает в себя прежде всего определение гомоцистеина как контролируемого фактора риска развития сердечно-сосудистых и дегенеративных осложнений в головном мозге.
!!! Гомоцистеин – аминокислота, промежуточный продукт, образующийся в процессе метаболизма аминокислоты «метионин», связанного с обменом серы – «минерала красоты» (см. также статью «Новые маркеры для определения степени риска сердечно-сосудистых осложнений» в разделе «кардиология и кардиохирургия» медицинского портала DoctorSPB.ru).
При нарушении метаболизма гомоцистеина вследствие генетических и функциональных дефектов ферментов, участвующих в метаболических реакциях, при дефиците необходимых витаминов гомоцистеин накапливается внутри клеток в повышенных количествах и поступает во внеклеточное пространство, а затем в плазму. повышенные концентрации гомоцистеина являются цитотоксичными. Гомоцистеин может повреждать клетки стенки сосудов, делая их поверхность рыхлой. на поврежденную поверхность осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку.
Повышенный уровень гомоцистеина усиливает тромбообразование. Повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин. У людей с повышенным уровнем гомоцистеина повышается риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия. При сочетании ГГЦ и сахарного диабета чаще возникают сосудистые осложнения – диабетическая ангиопатия, нефропатия, ретинопатия и др.
При обнаружении повышенного содержания гомоцистеина рекомендуется исследовать параллельно концентрацию креатинина (для исключения нефропатии), ТТГ, фолиевой кислоты, витамина В12 для установления возможной причины ГГЦ и проведения адекватного лечения. Повышенный уровень гомоцистеина помогает заподозрить, так называемые, тихие (клинически бессимптомные) церебральные инфаркты, которые визуализируются у 20% клинически здоровых лиц пожилого возраста, и эта цифра возрастает до 40%, если имеются сосудистые факторы риска.
Для исключения других курабельных (контролируемых) факторов, приводящих к деменции, необходимо проведение следующих лабораторных тестов: 1 – развернутый анализ крови, в том числе определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (макроцитоз - при алкоголизме, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты; полицитемия или анемия – при поражении костного мозга или кровопотере) и определение СОЭ (изменяется при артритах, злокачественных новообразованиях); 2 – исследование уровня электролитов крови (снижение уровня натрия и повышение уровня кальция может возникнуть при использовании тиазидов и недостатке оснований), 3 – исследование сахара крови, 4 – исследование креатинина крови, 5 – исследование печеночных ферментов; 6 – оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный) особенно пациентов старше 80 лет, 7 - определение уровня витаминов В1 и В12, фолатов в сыворотке крови и 8 – серологические тесты на сифилис (для исключения нейросифилиса).
Определение антифосфолипидного синдрома (АФС) в неврологической практике
Для врача-невролога также очень важным является ранняя диагностика АФС. Поражение нервной системы относится к наиболее тяжелым (потенциально смертельным) проявлениям АФС и включает транзиторные ишемические атаки (ТИА), ишемический инсульт, острую ишемическую энцефалопатию, эписиндром, мигрень, хорею, поперечный миелит, нейросенсорную тугоухость и другие, неврологические и психиатрические симптомы. Ведущей причиной поражения центральной нервной системы является ишемия мозга вследствие тромбоза мозговых артерий, однако выделяют ряд неврологических и нейропсихических проявлений, обусловленных другими механизмами.
!!! Тромбоз внутримозговых артерий, приводящих к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, - наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС.
К редким проявлениям относятся тромбоз крупных артерий, а также восходящего отдела аорты (с развитием синдрома дуги аорты) и брюшной аорты. Особенностью АФС является высокий риск рецидивирования тромбозов.
Головные боли традиционно рассматриваются как одно из наиболее частых клинических проявлений АФС. Характер головных болей варьирует от классических интермиттирующих мигренозных до постоянных невыносимых болей. Вариантом АФС является синдром Снеддона. Это понятие включает рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, а также артериальную гипертензию. Имеется ряд других симптомов (синдром Гийена-Барре, идиопатическая внутричерепная гипертензия, паркинсонический гипертонус), развитие которых также ассоциируется с АФС. У больных с АФС нередко наблюдаются вено-окклюзивные заболевания глаз. Одной из форм такой патологии является преходящая потеря зрения (amaurosis fugax). Другое проявление - нейропатия зрительного нерва относится к числу самых частых причин слепоты при АФС.
Иммунологическая диагностика АФС основана на определении волчаночного антикоагулянта с помощью функциональных тестов и антител к фосфолипидам (АФЛ), выявляемых иммуноферментным методом:
• определение антител к фосфолипидам – считается , что наибольшее диагностическое значение имеют антитела к кардиолипину класса IgG, особенно, если они выявляются в высокой концентрации.;
• обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА) – для скрининга сывороток на наличие ВА используется тест активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) тест с ядом гадюки Рассела; в некоторых случаях обнаружение ВА лучше коррелирует с развитием тромботических осложнений, чем уровень АФЛ; к недостаткам определения ВА следует отнести 1- невозможность его идентификации у больных, получающих гепарин, 2 - возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, 3 - трудность стандартизации.
!!! Диагностировать АФС можно лишь при сочетании лабораторных признаков циркуляции АФС и одного или более клинических проявлений.
Наиболее часто в клинике для диагностики АФС используют определение антител к кардиолипину (АКЛ) классов IgG и IgM и обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА). АКЛ являются основной фракцией АФЛ. Эти антитела обнаруживаются при различных аутоиммунных заболеваниях. В России частота обнаружения АКЛ у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 28 – 31%, и практически у всех обнаруживают вирусоносительство. Применение для постановки диагноза АФС только двух официальных критериев (АКЛ и ВА) вызвало некоторую неудовлетворенность у клиницистов (оба теста иногда бывают отрицательными при наличии клинических проявлений АФС), поэтому некоторые лаборатории (в том числе лаборатория «Диалайн») стали проводить определение антител к фосфатидилсерину и фосфатидилинозитолу.
Дополнительные лабораторные данные:
• Общий анализ крови: увеличение СОЭ, тромбоцитопения умеренная (количество тромбоцитов составляет 70-120 х 10*9/л) и не требует специального лечения; возможен лейкоцитоз, иногда развивается гемолитическая анемия.
• Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия; при развитии ХПН – увеличение содержания креатинин, мочевины; при поражении печени – гипербилирубинемия, повышение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. Наблюдается удлинение фосфалипидзависимых коагуляционных реакций, увеличение АЧТВ и тромбинового времени.
Критерии АФС:
• определенный АФС = два или более клинических проявления АФС + высокий уровень АФЛ IgG или IgM (> 5 стандартных отклонений от нормы);
• вероятный АФС
= одно клиническое проявление АФС + высокий уровень АФЛ,
или
= два и более клинических проявлений АФС + умеренное увеличение уровня АФЛ.