Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Гликозилированный гемоглобин в мониторинге сахарного диабета
… «некоторые врачи не придают большого значения измерению уровня гликозилированного гемоглобина, - говорит Фрэнсис Кауфман, - поэтому, если у вас высокий уровень гликозилированного гемоглобина, а ваш врач не обращает на это внимания, вы должны найти другого врача» (Американская Диабетическая Ассоциация).Задачей антидиабетической терапии является нормализация уровня глюкозы в крови в течение длительного периода времени. Новый этап в истории лабораторной диагностики сахарного диабета начался в 1993 году, года было показано, что риск развития и прогрессирующее течение хронических осложнений сахарного диабета тесно связан со степенью эффективности гликемического контроля.
Измерение гликозилированного гемоглобина является решающим моментом в лечении сахарного диабета, так как теста на уровень сахара в крови недостаточно для того, чтобы определить, как хорошо человек компенсирует диабет. У пациентов развивались диабетические осложнения, несмотря на то, что они регулярно измеряли уровень сахара крови и показатели были положительными. В качестве основного интегративного критерия диагностики и мониторинга сахарного диабета стали использовать измерение гликозилированного гемоглабина (GHb).
Гликозилированный гемоглобин – это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином β-цепи молекулы гемоглобина (гликозилированный гемоглобин присутствует в крови и у здоровых людей).
Скорость образования GHb прямо пропорциональна содержанию глюкозы в крови пациента. Реакция проходит через обратимую стадию, но основной продукт стабилен и накапливается в эритроците в течение всей жизни клетки 100 – 120 суток. Исследование корреляции значений GHb и данных мониторинга содержания глюкозы подтвердили что, количество GHb может служить интегральным показателем среднего уровня глюкозы за 6 – 8 недель. Измерение уровня сахара крови дает представление о показателях уровня сахара крови в момент проведения теста, а измерение GHb дает более обширную картину – состояние «сахаров» в течение двух-трех месяцев.
!!! скорость реакции и количество образующегося гликированного гемоглобина зависят от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов
Фракция гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Реакция неферментативного гликозилирования гемоглобина протекает в несколько стадий, часть и которых обратимы, поэтому конечный продукт представляет собой смесь фракций различной степени лабильности. Сравнительные данные выявляют наиболее яркую дискриминацию нарушения углеводного обмена при измерении параметра HbA1c. Известно, что эта фракция GHb является наиболее стабильной и присутствует в наибольшей концентрации, поэтому рекомендовано специфическое измерение фракции HbA1c в качестве основного интегрального показателя.
!!! в результате реакции конденсации взаимодействия глюкозы с гемоглобином образуется несколько вариантов гликированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c; последняя форма количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета
!!! в одних лабораториях измеряют содержание всех трех фракций НbA1a, HbA1b, HbA1c и выдают суммарный результат (НbA1), в других лабораториях определяют только основную фракцию - НbA1с
Полученные данные позволили разработать критерии для клинической интерпретации результатов измерения НbA1с:
Цель (нормальные значения):
•средний уровень глюкозы в крови (ммоль/л) 4,7 – гликогемоглобин (%) 4;
•5,3 – 5;
•6,9 – 6.
Зона риска:
•8,6 – 7;
•10,5 – 8.
Необходимы дополнительные меры:
•12,2 – 9;
•13,8 – 10;
•15,5 – 11;
•17,2 – 12;
•18,8 – 13;
•20,5 – 14.
!!! нормальные величины НbA1 = 5,0 – 9,0 % (в зависимости от метода определения); НbA1с = 4,7 – 6,1 %; при хорощем контроле диабета величина НbA1с < 6,5%; результаты, лежащие в пределах 6,5 – 7,5%, являются пограничными; если же показатель превышает 7,5%, то контроль за уровнем глюкозы в крови нельзя считать адекватным
Было показано, что измерение GHb в некоторых случаях имеет преимущество перед традиционной глюкометрией или глюкозотолерантныим методом: раннее доклиническое выявление нарушений обмена сахаров (для диагностики скрытых форм сахарного диабета).
Определение диабета беременных. В период, предшествующий беременности, женщины, больные диабетом, нуждаются в специальном режиме мониторинга. Американская Диабетическая ассоциация рекомендует снизить уровень гликогемоглобина для создания в организме будущей матери оптимальных условий зачатия и развития плода. Установлено, что уровень HbA1c на протяжении 6 месяцев до зачатия и в течение I триместра беременности, коррелирует с ее исходом. Жесткий контроль за уровнем гликемии позволяет снизить частоту пороков развития плода с 33% до 2%. Первоначально гликогемоглобин измеряют ежемесячно. Когда уровень углеводного обмена стабилизируется при соответствующей терапии, тестирование HbA1c проводят с интервалом 6 – 8 недель.
Определение степени компенсации углеводного метаболизма на протяжении длительного времени. Современные исследования показали, что множество пациентов не соблюдают интервал между тестированиями. Эксперты пришли к общему мнению, что регулярное тестирование гликозилированного гемоглобина существенно снижает риск развития осложнений у таких больных.
!!! в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) определение гликозилированного гемоглобина должно поводиться у каждого больного диабетом с регулярностью 4 определения в год
Тест по измерению гликогемоглобина позволяет оценить:
•риск развития осложнений у пациента (ангиопатии, катаракты и др.); чем выше уровень HbA1c, тем выше риск развития осложнений, например, при уровне HbA1c 6% вероятность развития ретинопатии или сосудистых нарушений у диабетических пациентов составит менее 10%, тогда как при 12%-ном содержании HbA1c шанцы развития хронических осложнений достигнут 80%;
•эффективность антидиабтической терапии за последние 2-4 месяца;
•контроль соблюдения больным диеты и лечебных мероприятий.
Зависящая от стрессовых воздействий и других факторов гипергликемия приводит к гипердиагностике сахарного диабета. Все эти влияния не сказываются на результатах определения гликозилированного гемоглобина.
Материал для исследования - венозная кровь (1 мл), забираемая с антикоагулянтом (ЭДТА). !!! Время суток не влияет на результат исследования.
Факторы влияющие на результат определения HbA1c:
•искажающие результат - неправильный забор крови - недостаточное перемешивание крови с находящимся в пробирке антикоагулянтом (ЭДТА);
•приводящие к занижению результатов - кровопотеря, гемолиз, приводящие к омоложению популяции молекул гемоглобина и/или увеличению кругооборота эритроцитов;
•приводящие к завышению результатов: карбамилированный гемоглобин (образовавшийся у пациентов с уремией), гидрохлортиазид, индапамид, морфин, пропранолол;
•приводящие к ложному повышению результатов: гемоглобин F (фетальный) и лабильные промежуточные продукты.
!!! улучшение регулирования глюкозы, осуществляемое в течение последних 4 недель перед заборам крови, не отражается на результате
Отклонения от нормы:
•увеличение содержания: гипергликемия, талассемия, хроническая почечная недостаточность, лечение гемодиализом, спленэктомия, повышенный уровень триглицеридов или HbF;
•уменьшение содержания: гемолитическая анемия; гипогликемические состояния, гемотрансфузии.
!!! при интерпретации результатов определения HbA1c необходимо учитывать индивидуальный срок жизни эритроцитов, так как у больных с гемолитическими анемиями или другими состояниями, сопровождающимся сокращением срока жизни эритроцитов, наблюдается существенное снижение уровня HbA1c