Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная диагностика внематочной (трубной) беременности на догоспитальном этапе
… в индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей … внематочная беременность представляет угрозу для жизни женщины, поскольку сопровождается риском разрыва тканей и кровотечения.Течение трубной беременности (ТБ) в отличие от большинства заболеваний женской половой сферы имеет весьма ограниченный временной промежуток, предопределенный известными закономерностями развития плодного яйца в просвете маточной трубы.
Широко распространенные в литературе клинические и эхографические признаки ТБ, имеющиеся у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, относятся в основном к фазе развернутых проявлений, иными словами – к финальному этапу развития заболевания.
Результаты многочисленных исследований клиницистов и патоморфологов показали, что в большинстве (до 92%) случаев эта фаза наступает на 7 – 8-ой неделе менструального срока беременности. Ведущими симптомами с этого момента становятся боли, интенсивность и локализация которых зависят от степени растяжения просвета трубы, типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы) и выраженности гемоперитонеума. Боль и гемодинамические нарушения являются основными причинами обращения женщины за экстренной помощью. Вместе с тем при любом варианте течения ТБ существует достаточно продолжительный, в несколько недель, промежуток времени – догоспитальный этап, характеризующийся мнимым благополучием пациентки, но сопровождающийся значительными структурными изменениями в пораженной трубе и, прежде всего, проявлением и развитием непосредственного морфологического субстрата – плодного яйца.
Таким образом, клинические проявления ТБ в догоспитальный период ее развития характеризуются скудной симптоматикой, в большинстве случаев ограничивающейся отсутствием либо нетипичным течением очередной менструации, за которую женщины принимают кровотечение, связанное с отторжением децидуальной оболочки.
!!! Наиболее доступным и информативным диагностическим мероприятием у всех пациенток является качественное тестирование хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), позволяющее в короткий срок сформировать группу для УЗИ в целях уточнения локализации плодного яйца.
Определение ХГЧ в образцах крови и мочи осуществляется с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Данный метод, обладающий высокой специфичностью, имеет чувствительность менее 10 мМЕ/мл, что позволяет определять беременность, начиная с 7 -10 дня после зачатия, еще до ожидаемой задержки. Эффективность анализа не ниже 99%.
Ошибки в диагностике встречаются крайне редко и, как правило, связаны с той или иной патологией (нарушение менструального цикла, склонность к невынашиванию беременности, киста желтого тела, предшествующая беременность или аборт). В этих случаях избежать ошибки позволяет повторное обследование, проводимое через 3 – 4 дня.
При задержке 3 дня и более для анализа может быть использована моча. при этом должна быть собрана первая утренняя порция мочи. накануне перед забором мочи не рекомендуется принимать большой объем жидкости и принимать мочегонные средства. В случае, когда срок предполагаемой беременности не превышает 2 недели, а также при нерегулярном цикле. при приеме контрацептивов, при подозрении на внематочную беременность предпочтительно проводить анализ крови, взятой из вены.
Проба на определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГЧ в моче положительна только в 50% случаев. скорость нарастания в крови ХГЧ помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность.
1. Исследование содержания ХГЧ. Пи нормальном течении беременности в первые 2 – 3 недели содержание β-субъединицы ХГЧ удваивается каждые 1,2 – 1,5 суток, а с 3-й и по 6-ю неделю – каждые 2 суток. При внематочной беременности уровень β-субъединицы ХГЧ растет медленно (очевидно, из-за ограниченных возможностей развития трофобласта). Таким образом, если дата зачатия известна, наличие внематочной беременности можно заподозрить на основании однократного определения ХГЧ. если дата зачатия неизвестна, а диагноз сомнителен, уровень β-субъединицы ХГЧ определяют повторно с интервалом 48 часов. В 85% случаев внематочной беременности концентрация β-субъединицы ХГЧ увеличивается меньше чем в 2 раза.
2. Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 80 нмоль/л. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 16 нмоль/л. Однако эти данные не позволяют дифференцировать внематочную беременность от гибели плода. Кроме того, у большинства женщин с подозрением на внематочную бременность содержание прогестерона в сыворотке находится между 16 и 80 нмоль/л, что значительно снижает диагностическую ценность данного исследования.
3. Другие лабораторные исследования. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 – 15 х 10*9. Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.
В норме при абдоминальном УЗИ диагностический уровень β-субъединицы ХГЧ в сыворотке (уровень, при достижении которого плодное яйцо начинает визуализироваться в матке) составляет 6500 мМЕ/мл, а при влагалищном – 2500 мМЕ/мл. При подозрении на внематочную беременность комбинация исследований – УЗИ и определение β-субъединицы ХГЧ – позволяет проводит дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью.
Наряду с диагностикой нормальной, внематочной, неразвивающейся беременности данный метод позволяет обнаружить внематочную беременность, пузырный занос, злокачественные новообразования, секретирующие ХГ, а также осуществлять контроль за полнотой удаления эмбриональной ткани после аборта.
Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень β-субъединицы ХГЧ в сыворотке. если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48 – 72 часа после операции содержание β-субъединицы ХГЧ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень β-субъединицы ХГЧ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.