Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная характеристика печеночной коагулопатии
… проявлениями печеночной недостаточности могут быть энцефалопатия, прогрессирующая желтуха, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, коагулопатия, гипогликемия, почечная недостаточность и нарушение электролитного баланса.(далее: изменения - причина)
• удлинение ПТВ и нормальное АЧТВ - дефицит VII фактора;
• удлинение ПТВ и удлинение АЧТВ - дефицит I, II, V, IX, X, XI, XII факторов;
• удлинение тромбинового и рептилазного* времени - дисфибриногенемия, гипофибриногенемия;
• тромбоцитопения - повышенная секвестрация (гиперспленизм, портальная гипертензия), повышенное разрушение (ДВС-синдром), сниженная продукция;
• функциональные дефекты тромбоцитов - нарушение агрегации тромбоцитов;
• укорочение эуглобулинового времени лизиса - снижение уровня PAI-1**, ингибитора плазмина.
Удлинение ПТВ (протромбинового времени) и АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) является наиболее типичным изменением коагуляции у больных с хронической патологией печени.
Обнаружение патологических тестов не обязательно требует коррекции (у пациентов без кровотечения или не требующих инвазивных манипуляций она не требуется). Удлинение ПТВ и АЧТВ у больных с печёночной патологией не приводит к аутоантикоагуляции и не предупреждает тромбообразование – тромбопрофилактика не отменяется. VII фактор имеет самый короткий период полураспада (около 7 часов), он первым уменьшается при печеночной недостаточности и первым восстанавливается при коррекции.
При терминальной стадии печёночного заболевания может развиться ДВС-синдром, который бывает очень трудно отличить от печеночной коагулопатии. Установление времени существования нарушений коагуляции помогает провести дифференциальную диагностику (длительное при хронической патологии печени или короткое при ДВС-синдроме).
Специфичные для патологии печени изменения тромбоэластограммы - уменьшение амплитуды, задержка начала формирования сгустка. Она используется для ранней диагностики гиперфибринолиза или тромбоцитопении (уровень доказательств III).
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОАГУЛОПАТИИ: (1) снижение синтеза факторов коагуляции; (2) синтез дефектных факторов коагуляции (патологический фибриноген); (3) дефицит витамина К (пищевой дефицит, нарушенный синтез витамин К - зависимых факторов, нехватка желчных солей - обструктивная желтуха); (4) тромбоцитопения (гиперспленизм с секвестрацией тромбоцитов, снижение продукции тромбопоэтина); (5) сниженная деградация активизированных факторов коагуляции (ДВС-синдром); (6) повышенная активация фибринолитической системы - гиперфибринолиз.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОАГУЛОПАТИИ: экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечение из варикозных вен, носовое кровотечение, кровоточимость из мест венепункций, кровотечения, вызванные процедурами.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОАГУЛОПАТИИ (далее: препарат - цель использования - доза): (1) свежезамороженная плазма (СЗП) - восполнение дефицита факторов - 1 л СЗП осуществляет восполнение 10-20% дефицита; (2) криопреципитат - восполнение дефицита фибриногена - 6 доз; (3) тромбоциты - коррекция тромбоцитопении - 1 доза/10 кг массы тела; (4) витамин К - восполнение дефицита витамин-К зависимых факторов - 10 мг/кг п/к в течение 3 дней; (5) вазопрессин - повышение агрегационной активности тромбоцитов - 0,3 мг/кг.
* РЕПТИЛАЗНОЕ ВРЕМЯ (tempus reptilasum) - время свертывания плазмы при добавлении к ней раствора рептилазы - фермента яда змей, непосредственно превращающего фибриноген в фибрин; тест не зависит от активности гепарина; норма 15-17 с; рептилазное время удлиняется при врожденной и приобретенной недостаточности фибриногена различного генеза.
** ИНГИБИТОР АКТИВАЦИИ ПЛАЗМИНОГЕНА (АНТИАКТИВАТОР) 1-ОГО ТИПА: PAI-1 - эндотелиальный. Синтезируется эндотелиальными клетками и гепатоцитами в культуре, различными линиями гепатомы, меланомными клетками и другими, накапливается в a -гранулах тромбоцитов и в плазме. PAI-1 ингибирует активность тканевого активатора и урокиназы путем образования с ними неактивного и нераспадающегося комплекса. Клетки синтезируют активный PAI-1, выделяют его в плазму, в которой он in vitro инактивируется с полупериодом 2—4 ч при 37°С. Концентрация активного PAI-1 в плазме 0-1,3 нМ/л.
Выделяют антиактиваторы трех иммунологических типов. 1-й тип: PAI-1 - эндотелиальный тип; 2-й тип: PAI-2 - выделен из плаценты и культур макрофагов различного происхождения. Он присутствует в крови беременных. Такая концентрация достаточна для инактивации урокиназы и тканевого активатора с полупериодом в 0,5 с.; 3-й тип: протеаза NEXIN из культуральной среды фибробластов. Это специальный ингибитор трипсиноподобных сериновых протеаз. Взаимодействует с тромбином, трипсином, одноцепочечным и двухцепочечным тканевым активатором, плазмином, образуя с ними комплекс 1:1.