Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Туберкулинодиагностика
… несмотря на длительный срок применения туберкулина с диагностической целью (с 1907 г.), сущность и механизм его действия остается спорным.В настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков. Рассмотрим более подробно теоретическую основу и способы практической реализацию туберкулинодиагностики, возможные ошибки при ее проведении.
Туберкулинодиагностика может быть массовой или индивидуальной. Массовая туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего, ежегодно детям начиная с 12-месячного возраста и подросткам) для раннего выявления туберкулёза, выявления инфицирования туберкулёзом и определения показаний к проведению ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L. При массовой туберкулинодиагностике выявляют факт первичного инфицирования или виража туберкулиновых проб. Индивидуальная туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб больным или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке (в настоящее время пробу Пирке практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.)).
Туберкулиновые пробы - различные способы введения туберкулина для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.
Туберкулин - это неполный антиген M. tuberculosis (гаптен), используемый для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза. Выпускают 2 препарата туберкулина: (1) старый туберкулин Коха, или альттуберкулин (АТК), и (2) очищенный белковый дериват М.А. Линниковой (PPD-L).
Туберкулин впервые приготовил и применил на практике немецкий ученый Роберт Кох в 1890-1891 гг. Этот препарат получил название «альттуберкулиз Коха» (АТК). АТК содержит примеси от среды (пептоны, глицерин, соли и т.д.), где выращиваются микобактерии. Наличие примесей связывают с возможностью возникновения неспецифических реакций. АТК не поддается точной стандартизации.
В 30-50-е годы рядом зарубежных исследователей были выделены типы очищенных туберкулинов. В СССР очищенный туберкулин был приготовлен в 1939 г. в Ленинградском институте вакцин и сывороток. В начале 60-х годов завершено создание отечественного очищенного туберкулина и его стандартизации в туберкулиновых единицах (ТЕ) по отношению к международному стандарту. Таким препаратом явился белковый дериват М.Линниковой - РРD-L (Purifide Protein Derivat), который утвержден в 1963 г. в качестве национального стандарта с международной единицей активности в 0,00006 мг чистого препарата. Дозы туберкулина, соответствующие международным единицам, отработаны в Государственном контрольном институте им. Л.А.Тарасевича и коллективом ЦНИИТ МЗ СССР.
АТК, или старый туберкулин - автоклавированный фильтрат 6–9-недельной бульонной культуры M. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только в противотуберкулёзных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопросов об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 000 ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV и VI разведения, в 0,1 мл содержащих 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 раствора АТК II разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют; его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта - PPD-S.
Очищенный туберкулин М.А. Линниковой (PPD-L - Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват) освобождён от белковых фракций питательной среды, что делает существенно выше специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.
Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых. Как метод ранней диагностики туберкулеза туберкулиновые пробы имеют наибольшее значение в педиатрической практике. У новорожденных туберкулиновая проба отрицательная. При заражении туберкулезом специфическая реактивность организма изменяется, и проба становится положительной.
Однако следует учитывать, что положительная реакция на туберкулин может быть у здорового ребенка вследствие поствакцинального иммунитета. Поэтому особое значение для диагностики туберкулеза у детей и подростков, а также у взрослых имеет «вираж» туберкулиновых проб – переход отрицательной реакции на туберкулин в положительную или значительное усиление положительной реакции.
У здоровых слабоположительная реакция туберкулиновая проба свидетельствует только об инфицированности и иммунитете и может наблюдаться при излеченном туберкулезном процессе. Резко положительная туберкулиновая проба служит признаком активности туберкулезной инфекции. Туберкулинодиагностика важна для выявления ранних форм туберкулеза у детей, которым рентгеноисследование назначают только по строгим показаниям. Для изучения инфицированности населения и отбора контингентов для вакцинации проводят пробу Манту с 2 ТЕ (0,1 мл). Результаты пробы учитывают через 48 и 72 часа. Измеряют поперечный к оси руки диаметр инфильтрата.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.
Интерпретация результатов пробы Манту. Пробу считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии только реакции на укол (0 - 1 мм); сомнительной – при диаметре инфильтрата менее 5 мм или только гиперемии любого размера; положительной – при инфильтрате более 5 мм в диаметре. При диаметре инфильтрата 17 мм и более у детей и подростков, а у взрослых – 21 мм и более туберкулиновая проба считается гиперергической. Появление везикул, некроза, лимфангиита, лимфаденита также свидетельствует о гиперергической реакции. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ можно ставить пробу манту с 10 ТЕ PPD-L. Отрицательный результат этой пробы свидетельствует об отсутствии туберкулезной инфекции.
Анергией принято называть парадоксальное отсутствие кожной чувствительности к туберкулину у инфицированных лиц. Ее наблюдают у пациентов с рядом заболеваний и у лиц с иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы.
Подкожная туберкулиновая проба, предложенная Кохом, заключается во введении под кожу у нижнего угла лопатки 10 – 30 - 50 ТЕ PPD-L. Результаты пробы Коха оценивают по местной, общей и очаговой реакциям. В месте введения туберкулина через 48-72 часа появляется инфильтрат диаметром 15 - 20 мм. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела недомоганием через 6 - 12 часов после введения туберкулина, а очаговая – обострением туберкулезных изменений (появлением или усугублением кашля, инфильтрацией вокруг очагов в легких, увеличением лимфатических узлов при специфическом лимфадените, болезненностью и припухлостью суставов при специфическом артрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберкулина при специфическом поражении глаз. Методы иммунодиагностики после введения туберкулина малоэффективны.
Ошибки туберкулинодиагностики. Туберкулин по своей природе специфический белок, не стойкий, быстро инактивируется на свету. После введения инактивированного туберкулина инфильтрата не будет, даже если у исследуемого имеется гиперергия к туберкулину. Искаженные и ложноотрицательные реакции могут возникнуть, если туберкулин ввели не маркированными шприцами, а также при нарушении дозы, при технических ошибках, окончание срока годности туберкулина и др. Положительную туберкулиновую пробу часто расценивают как показатель туберкулезного процесса у больного, в то время как в действительности она характеризует наличие инфицированности и иммунитета к туберкулезу. Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1–2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической чувствительности. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.). В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.