Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома
… диагностика антифосфолипидного синдрома достаточно сложна, поскольку ни одна лабораторная методика, взятая в отдельности, не обеспечивает сколько-нибудь надежного его распознавания.Антифосфолипидный синдром (АФС) является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, эписиндромом, нарушениями зрения и другими цереброваскулярными проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами и ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями.
В основе АФС лежит образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, которые взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.
Принципиально клинические и лабораторные проявления АФС можно представить как результат взаимодействия антифосфолипидных антител с антигенами, исходя из закономерностей распределения отрицательно заряженных фосфолипидов в организме. Местами их наибольшего содержания являются мембраны тромбоцитов и эндотелиоцитов, фосфолипиды протромбинактивирующего комплекса и β2-гликопротеин-1, клетки нервной ткани. Соответственно основные патогенетические нарушения при АФС касаются:
• изменений количества (тромбоцитопения) и функциональной активности тромбоцитов (увеличение продукции тромбоксана А2 и агрегационной способности);
• свойств эндотелиальных клеток (снижение синтеза простациклина, увеличение продукции факторов активации и агрегации тромбоцитов, эндотелина-1, снижение активности антитромбогенного белка тромбомодулина, угнетение выработки фибринолитических факторов);
• функции ответственных за гемостаз гуморальных агентов (снижение активации белка С и уровня белка S, угнетение активности β2-гликопротеина-1, гепарина и образования комплекса антитромбин ІІІ-гепарин, подавление коагуляции на уровне протромбинактивирующего комплекса),
• структурно-функциональных расстройств со стороны нервной ткани (прямое повреждающее действие на нейрональные и глиальные клетки).
Перечисленные выше нарушения реализуются в виде основного клинико-лабораторного симптомокомплекса антифосфолипидного синдрома, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения.
Современные представления о механизме АФС. При АФС главными мишенями антител являются не сами отрицательно заряженные фосфолипиды, а ассоциированные с ними плазменные белки (кофакторы). Комплекс кофактор-фосфолипид является «неоэпитопом», к которому вырабатываются специфичные аутоантитела. Кофакторами могут быть: β2-гликопротеид I, протромбин, протеин С, протеин S, аннексин V и другие фосфолипиды (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и т.д.).
(!) Антитела к комплексу «β2-ГП I-кардиолипин» (β2-ГП I - β2-гликопротеид I) наиболее изученный и признанный лабораторный критерий АФС.
Диагностические критерии АФС. Для постановки диагноза АФС необходимо наличие по крайней мере одного (любого) клинического и одного (любого) лабораторного признака.
Клинические критерии АФС: 1: венозный тромбоз; 2: артериальный тромбоз; 3: привычное невынашивание беременности; 4: тромбоцитопения.
Международные лабораторные критерии АФС (Саппоро, 1998). Любой из перечисленных лабораторных признаков:
(1) антитела к кардиолипину классов IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах (выше 15 МЕд), определенные дважды напротяжении 6 недель;
(2) волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме дважды на протяжении 6 недель стандартизированным методом, включающим следующие этапы:
• удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использовании скринингового теста (скрининговые тесты: АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время, синоним АЧТВ; тест с разведенным ядом гадюки Рассела (со скрининговым реагентом); тест ингибирования разведенного тканевого тромбопластина; каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы (БТП);
• отсутствие нормализации времени свертывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;
• нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов;
• исключение других причин увеличивающих период свертывания (например, наличия в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина).
Международные лабораторные критерии АФС (Сидней, 2006). В 2006 году в Сиднее были приняты обновленные критерии АФС: Временной фактор для диагностики АФС увеличен по сравнению с «саппоровскими критериями» для того, чтобы снизить вероятность ложноположительных результатов; в качестве достаточного лабораторного критерия может быть любой из трех компонентов, определяемый на протяжении не менее 12 недель после клинических проявлений:
(1) «волчаночный антикоагулянт» должен определяться не менее 2 раз на протяжении 12 недель;
(2) IgG или IgM к кардиолипину должны определяться не менее 2 раз в течение не менее 12 недель в концентрациях выше 40 GPL/мл или 40 MPL/мл либо выше 99-ого процентиля от нормы;
(3) IgG или IgM к β2-Гликопротеину I должны определяться не менее 2 раз в течение не менее 12 недель в концентрациях выше 99-ого процентиля от нормы.
Рекомендуемый алгоритм определения АФС:
• I стадия - ИФА-скрининг: суммарное определение IgG- и/или IgM-аутоантител к фосфолипидам и β2-гликопротеину I (в одной лунке);
• II стадия – соответствие лабораторным АФС критериям 2006 года: ВА, IgG/IgM к
кардиолипину, IgG/IgM β2-гликопротеину I;
• III стадия - дифференциация антител к «дополнительным» фосфолипидам и кофакторам: фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилхолину, фосфатидиловой кислоте, протромбину, аннексину V + IgA к кардиолипину, β2-гликопротеину I.
Способы выявления и идентификации волчаночного антикоагулянта (ВА). Все включаемые в эту группу исследования выполняются на бедной тромбоцитами плазме (БТП). Они состоят из групп скрининговых и подтверждающих коагуляционных тестов, выполняемых либо мануально, либо на коагулометрах современных конструкций, но не на устаревших электрокоагулометрах и тромбоэластографах. Из скрининговых тестов наиболее доступным, но наименее специфичным является определение каолинового времени свертывания БТП. Наличие ВА может быть заподозрено при удлинении каолинового времени более, чем в 1,25 раза по сравнению с контролем. Вместе с тем следует помнить, что многие ВА не влияют на этот показатель и что его нарушение может быть обусловлено не только эффектами ВА, но и другими причинами. Намного более информативны определения АПТВ (АЧТВ), но выполняемые не с обычными, а со специальными фосфолипидами, высоко чувствительными к действию ВА. Для этого, в качестве международных эталонов, признанных золотым стандартом, применяют диагностикумы, содержащие Platelin LS (фирмы "Organon-Teknika") или Staclot-LA (фирмы "Stago").
Особое место в выявлении ВА занимают тесты с фосфолипид-зависимыми коагулазами змеиных ядов. С этой целью используется определение времени свертывания при добавлении к исследуемой БТП больного и к контрольной плазме разведенного яда гадюки Рассела или разведенный яд среднеазиатской гюрзы (коагулаза которого по основным механизмам действия очень близка к коагулазе яда гадюки Рассела).
Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основано на методе иммуноферментного или радиоиммунологического анализа.