Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища
… инфекции влагалища – самая распространенная патология в акушерско-гинекологической практике.Оппортунистическая инфекция (от англ. opportunity - возможность) - инфекция, вызванная патогенами (бактериями, вирусами, грибами и простейшими), не вызывающими заболевание в здоровом, обладающим нормальным иммунитетом, организме. Иммунодефицит, однако, предоставляет микроорганизмам «возможность» инфицирования.
Диагностика оппортунистических инфекций влагалища принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами (инфекции, передаваемые половым путем - ИППП). Если для диагностики последних достаточно выделения или индикации возбудителя, то для диагностики оппортунистических вагинитов само по себе выделение микроорганизмов из патологического материала и тем более их индикация (с помощью, например, ПЦР-диагностики) не являются доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов в микробном сообществе может в относительно полной мере характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища после исключения роли абсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна состоять из микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, и посева вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов, грибы и микроаэрофилы (лактобациллы).
При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:
• состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоев, наличие «ключевых» клеток – поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки, или «ложноключевых» клеток – повышенной адгезии на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл;
• лейкоцитарную реакцию: ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность;
• состав микрофлоры: количественная и качественная оценка ее по морфотипам и тинкториальным свойствам.
При количественной характеристике микрофлоры используются критерии Nugent и соавт. (1991), модифицированные А.С. Анкирской.
Оценка общей микробной обсемененности проводится по 4-балльной системе – по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией:
• (+) – до 10 микробных клеток в поле зрения – минимальное количество;
• (++) – от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения – умеренное количество;
• (+++) – от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения – большое количество;
• (++++) – более 1000 микробных клеток в поле зрения – массивное количество.
Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднерелл, вейлонелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.
Следует подчеркнуть, что при микроскопии мазков можно выявлять микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл. Поэтому диагностику бактериального вагиноза можно обоснованно проводить, базируясь на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус и др.) и гарднереллы выявляются в мазках чаще всего в массивном количестве (++++), как ни при какой другой патологии.
Что касается факультативно-анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого значительно снижается. Это связано, во-первых, с тем, что патогенные потенции этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом (4–5 lg КОЕ/мл) их количестве, которое не выявляется при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживаются в граммазках (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), то они могут быть одинаковыми у многих видов и родов бактерий (это колиформные палочки или грамположительные кокки). В то же время их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут быть весьма разнообразными в отличие от строгих анаэробов, определение чувствительности которых к антибиотикам в рутинной практике в настоящее время не имеет клинического смысла.
Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэффективности лечения. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл, которые по морфологии бывают сходными со многими видами грамположительных облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др.), необходим посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (универсальная среда), агар Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл).
Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии граммазков.
Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволит определить степень их этиологической значимости в развитии вагинита у конкретной пациентки.
Кроме того, в случаях, когда диагноз бактериального вагиноза установлен при микроскопии вагинального граммазка, результаты посева могут выявить повышенные титры условнопатогенных микроорганизмов (грибы, энтерококки, колиформные и другие бактерии), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии препаратами с антианаэробной активностью. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких концентрациях являются фактором повышенного риска для заражения внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп В и А).
Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущества перед культуральным исследованием также при диагностике относительно редких в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы микроценоза, вагинальной атрофии.
Герпес у детей проявление, лечение и профилактика этого вирусного заболевания