Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная диагностика первичного гиперпаратиреоза
… первичный гиперпаратиреоз рассматривается как одна из главных эндокринологических проблем наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.Гиперпаратиреоз – это эндокринное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой в околощитовидных железах полипептидного гормона паратирина, или паратгормона (активная форма которого состоит из 84 аминокислотных остатков). Паратгоромон является основным медиатором поддержания гомеостаза кальция в организме. Гиперпродукция паратгормона приводит к повышению уровня кальция в крови вследствие следующих механизмов: увеличение концентрации плазменного кальция путем стимуляции выхода кальция и фосфатов из костного матрикса, ускорения реабсорбции кальция в почках и увеличения почечной продукции метаболита витамина D3–1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриола), который способствует всасыванию кальция в кишечнике.
Первичный гиперпаратиреоз – заболевание, изначально вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или нескольких из 4-х околощитовидных желез, которое приводит к нерегулируемой гиперсекреции паратгормона и, соответственно, к нарушению гомеостаза кальция. ! Следует отметить, что у большей половины пациентов первичный гиперпаратиреоз протекает бессимптомно; поэтому раннее выявление этого заболевания должно быть основано на систематическом скрининге кальция крови, то есть должно быть основано на лабораторной.
Помимо «скрининга» основанием к проведению лабораторной диагностике первичного гиперпаратиреоза является наличие у пациента каких-либо симптомов (и/или жалоб) из ниже перечисленных (объединенные в следующие группы:
• проявления системного характера - общая слабость, дегидратация, кальцификация роговой оболочки, мягких и других тканей;
• нарушения деятельности ЦНС - снижение концентрации внимания, депрессия, психозы, изменения сознания (от сумеречного сознания до комы);
• патология костно-мышечной системы - остеопороз, остеодистрофия, переломы, проксимальная миопатия;
• расстройства функции желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, анорексия, запор, боль в животе при панкреатите и пептической язве;
• нарушения функции почек - полиурия, полидипсия, изостенурия, снижение клубочковой фильтрации, почечнокаменная болезнь, нефрокальциноз;
• нарушения функции сердечно-сосудистой системы - гипертензия, укорочение интервала QT, повышение чувствительности к препаратам дигиталиса.
Лабораторная диагностика. Кардинальным лабораторным признаком при подозрении на первичный гиперпаратиреоз является повышение уровня паратгоромона, сопровождаемое гиперкальциемией. Гиперкальциемия должна быть зарегистрирована более чем однократно, прежде чем будет проведена дальнейшая диагностика. Для этого можно использовать как уровень ионизированного (норма 1,1-1,3 ммоль/л), так и общего кальция (норма 2,1-2,6 ммоль/л). Ключевым в диагностике первичного гиперпаратиреоза является исследование уровеня интактного (1-84) паратгоромона. Повышенный уровень интактного паратгоромона одновременно с увеличенной концентрацией ионизированного или общего кальция сыворотки подтверждают диагноз первичного гиперпаратиреоза.
Запомните: основанием для диагноза первичного гиперпаратиреоза является выявление стойкой гиперкальциемии и повышенного уровня паратгоромона в сыворотке.
Для определения уровня паратгоромона используют иммунорадиометрический или иммунохемилюминисцентный методы (норма 10-60 пг/мл). Следует помнить, что период полувыведения паратгоромона составляет ! всего 2-4 минуты, а сама молекула очень нестойкая. Поэтому важным моментом является правильный забор материала и быстрое замораживание плазмы для исключения распада паратгормона в пробе.
Для исключения паранеопластической гиперкальциемии, которая связана с выделением паратгоромон-подобных полипептидов различными злокачественными опухолями или их метастазами, необходимо исследовать именно интактный (1-84) паратгоромон, а не концевые фрагменты его, что позволит выяснить истинную концентрацию гормона. При паранеопластической гиперкальциемии интактный паратгоромон будет супрессирован.
Для исключения семейной гипокальцийурической гиперкальциемии необходимо исследование суточной экскреции кальция с мочой. Если пациент имеет мочекаменную болезнь или зарегистрированные изменения костной системы, либо если диагноз «первичный гиперпаратиреоз» очевиден, это исследование проводить не обязательно.
Гипофосфатемия выявляется у большей части больных первичным гиперпаратиреозом, но в то же время не является специфичным показателем. Повышение активности щелочной фосфатазы и остеокальцина подтверждают нарушение метаболизма костной ткани, но не являются обязательными параметрами для постановки диагноза. Определение витамина D и его метаболитов обосновано только при подозрении на гипер- или гиповитаминоз. При гиповитаминозе витамина D назначают пробное лечение витамином D, которое у больных с первичным гиперпаратиреозом приводит к повышению уровня кальция крови, ! а при «чистом» гиповитаминозе – к восстановлению нормальных цифр кальциемии.
В некоторых случаях при повышенном уровне паратгоромона концентрация общего кальция в сыворотке оказывается нормальной - что называют нормокальциемическим вариантом первичного гиперпаратиреоза, и причинами которого являются: почечная недостаточность (нарушение канальцевой реабсорбции кальция); нарушение всасывания кальция в кишечнике; авитаминоз D (см. выше). Преходящая нормокальциемия может встречаться на ранних стадиях развития первичного гиперпаратиреоза. Чтобы подтвердить диагноз гиперпаратиреоза у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью и нормокальциемией, проводят провокационную пробу с тиазидными диуретиками.
Обратите внимание: клинических вариантов у первичного гиперпаратиреоза так много и они настолько стертые, что нужно обладать колоссальным чувством предвидения, опытом лечения именно таких пациентов, опытом клиническим, эндокринологическим, чтобы заподозрить болезнь по микросимптомам. ! Единственно правильный путь - сплошной скрининг населения на уровень кальция в крови.