Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Пиодермии
К числу наиболее часто встречающихся заболеваний кожных покровов относят гнойничковые поражения кожи (пиодермиты), которые возникают в результате заражения кожных покровов гноеродными микробами. У значительной части пациентов пиодермиты принимают хроническое течение, нередко рецидивируют, требуют упорного и продолжительного лечения. Общие потери трудоспособности населения нашей страны в результате заболевания только фурункулезом, карбункулом, гидраденитом и мелкими абсцедирующими состояниями составляют до 13—14 миллионов рабочих дней в год.Однако здравоохранение СССР еще в 1970-х гг., опираясь на социально-экономические достижения советского общества, достигло определенных успехов в борьбе с гнойной инфекцией кожи. По данным на 2004 г. показатель снизился по сравнению с советским временем на 1/4 в связи с расширением терапевтической базы и поступлением в торговый оборот нашей страны потока дорогостоящих импортных препаратов. Стали реже встречаться тяжело протекающие хронические пиодермиты — язвенно-вегетирующие, серпегинирующие, вульгарный сикоз; практически не встречаются тяжелые, опасные для жизни септические осложнения гнойно-абсцедирующих заболеваний кожных покровов. Одновременно с этим примерно у третьей части больных пиодермитами болеют члены семьи, дети, близкие родственники, что приводит к формированию семейного очага стафилококковой инфекции. Поэтому необходимо проводить разработки (даже на сегодняшний день) эффективных профилактических мероприятий не только в условиях производства, но и в быту. У многих больных протекающие гнойничковые заболевания кожи вызывают аллергические состояния, что, несомненно, затрудняет назначение антибактериальных препаратов. У некоторых таких пациентов имеется явная или скрытая патология эндокринной системы, а также нарушения углеводного обмена, возникновению которых может способствовать нерациональный пищевой режим, что необходимо учитывать при назначении комплексного полноценного лечения и профилактике рецидивов. Дальнейшая планомерная работа по снижению заболеваемости гнойничковыми поражениями кожи, разработка высокоэффективных индивидуализированных, комплексных и полноценных методов их лечения, применение широкомасштабных профилактических мероприятий на производстве и в бытовых условиях являются одной из актуальных задач здравоохранения РФ.
Этиология гнойничковых заболеваний. На поверхности кожи находятся различные микроорганизмы, количество которых зависит от степени чистоты кожи, а также от иммунологической реактивности всего организма. Чем чище кожа, тем меньше на ее поверхности микроорганизмов. По данным Дорье, в среднем приходится по 40 215 микроорганизмов на каждый квадратный сантиметр кожи. И если целостность кожи нарушена, даже при незначительной микротравме создается возможность проникновения микроорганизмов через образовавшиеся ворота инфекции. И все-таки не у каждого человека это приводит к возникновению гнойничковых заболеваний. В чем причина? Почему у одних больных гнойный процесс на коже протекает остро, а выздоровление наступает даже при отсутствии лечения? Почему у других такой же процесс течет вяло, обострения его повторяются в течение многих и даже десятков лет, а как будто бы полноценная терапия является малоэффективной?
Однозначный ответ на эти вопросы дать весьма и весьма непросто. Но можно попытаться объяснить это четырьмя основными факторами:
1) характеристикой микроорганизмов (возбудителей пиодермии), свойствами отдельных сероваров и биоваров;
2) состоянием иммунологической реактивности макроорганизма (человека), благоприятными условиями для жизнедеятельности возбудителей, наличием сопутствующих фоновых заболеваний у пациента, которые ослабляют способность эффективно бороться с проникшей в организм инфекцией;
3) микроокружением возбудителя, т.е. наличием сочетанной инфекции, включая и сапрофитную (которая не вызывает заболевания в обычных условиях);
4) внешней средой — влиянием температурных перепадов, влажности, запыленности, загазованности отходами выхлопного характера, загрязненности, воздействием ионизирующей радиации и др.
Среди возбудителей гнойничковых заболеваний кожи ведущая роль принадлежит стафилококкам, хотя в состав нормальной микрофлоры кожи входят и другие представители (кишечная и синегнойная палочки, кокковая флора и др.), которые также могут стать причиной гнойничкового процесса.
Общепринятым является разделение стафилококков на 3 вида:
1) золотистый, или гноеродный (патогенный), стафилококк;
2) эпидермальный стафилококк (в определенных условиях может приобретать патогенные свойства и служить причиной гнойничковых болезней);
3) сапрофитный стафилококк (вызывает гнойную инфекцию только при иммунодефицитных состояниях).
При бактериологическом исследовании отделяемого из очагов выяснилось, что у 89—92 % пациентов выделяется стафилококк в монокультуре, у 8—11 % — в ассоциации стафилококков с другой микробной флорой в очагах пиодермии (со стрептококком, вульгарным протеем и др.). Такие сочетания способствуют сенсибилизации, развитию резистентности микроорганизмов к применяемым антибиотикам, что отягощает течение патологического процесса и усложняет терапию. Практически все штаммы стафилококков, которые выделяются из очагов заболевания, резистентны к антибиотикам; из них 46,7 % — к 4—5 препаратам, а 35,8 % — к 6—10.
В настоящее время в эпидемиологии гнойной инфекции кожи решающее значение имеет стафилококконосительство больных и здоровых лиц, их окружающих. Различают постоянных носителей резидентного и транзиторного типов, временных и постоянно свободных от носительства стафилококков. Заболеваемость глубокими пиодермитами у постоянных носителей гнойничковой инфекции значительно выше, чем у людей, свободных от стафилококконосительства. Это может быть связано, с одной стороны, с постоянным массивным заражением поверхности тела из очагов заболевания, а с другой — с благоприятными условиями, способствующими выживанию (а возможно, и размножению) золотистых стафилококков.
Наиболее часто стафилококк выявляется на слизистой оболочке носоглотки, реже — в выделениях наружного слухового прохода. Высокая обсемененность стафилококками отмечается на коже подмышечных ямок и промежности. В процессе формирования стафилококкового носительства происходит постепенное, но неуклонное изменение состава нормальной микрофлоры полости носа человека, приводящее к преимущественному преобладанию патогенных стафилококков, сочетанию их различных популяций и возникновению персистирующих, т.е. внутриклеточно расположенных колоний. Явление персистенции затрудняет санацию стафилококконосителей, а также объясняет ее малую эффективность, несмотря на применение химиотерапевтических средств, и диктует необходимость местного и длительного использования сильнодействующих бактерицидных препаратов с обязательным их чередованием для предотвращения возникновения устойчивости к ним стафилококков, а также методов физиотерапии. Упорное и длительно существующее стафилококконосительство очень часто является одной из причин семейных рецидивирующих гнойных инфекций кожи.
Установлено, что до 70 % больных гнойничковыми заболеваниями являются носителями стафилококков (бактерии обитают на слизистой оболочке носоглотки пациентов). При этом частота стафилококконосительства не зависит от клинической разновидности и длительности заболевания, но почти всегда обусловливает упорное, торпидное, рецидивирующее течение кожного страдания. Полирезистентность к 4—5 антибиотикам выявляется у 42,7 %; к 6—10 антимикробным препаратам — у 45,6 % культур, которые выделены со слизистой оболочки носоглотки пациентов.
Одной из основных причин упорного течения гнойных заболеваний кожи является удлинение периода циркуляции микроорганизма в организме человека. У 11 % пациентов (как правило, это происходит на фоне серьезных иммунологических расстройств и при наличии множественной фокальной инфекции) возникает транзиторная (или периодическая) бактериемия, постоянно сопутствующая частым и тяжелым рецидивам кожного процесса. У подавляющего числа таких пациентов из крови выделяется эпидермальный стафилококк, способствующий тому, что у пациентов этой группы на первый план выступают явления сенсибилизации к стафилококковой инфекции, а не общие проявления (повышение температуры, потеря трудоспособности, общее недомогание, сильная слабость и др.), связанные напрямую с проникновением стафилококков в кровь.
Однако не только наличие инфекции на коже и ее ассоциации определяют возникновение гнойного процесса. Решающее значение имеют патологические механизмы заболевания. Патогенез гнойничковых заболеваний кожи, особенно их хронических разновидностей, очень сложен и имеет много аспектов. Если к тому же учесть строго индивидуализированный характер их развития, наличие у каждого конкретного пациента определенного неповторимого “набора условий” для жизнедеятельности микроорганизмов, то станет понятной вся сложность выявления и осмысливания врачом характерных патологических изменений в организме человека (пациента).
Гнойничковые заболевания кожи у большинства больных (примерно 70—80 %) часто возникают в возрасте до 40 лет. Чаще всего их возникновение провоцируется переохлаждением и простудами; способствуют их развитию также микротравмы, загрязнения кожи различного характера, тяжелые общие заболевания, в том числе и хронические патологии. Некоторые больные указывают как на непосредственную причину заболевания на наличие у близких родственников в течение длительного времени разнообразных гнойных заболеваний кожных покровов.
При тщательном обследовании пациентов с гнойничковыми заболеваниями кожных покровов выявляются также сопутствующие пиодермии (поражения многих органов и систем). Так, у 54,1 % обнаружены патологические изменения слизистых оболочек полости рта и зубов (пародонтоз, гингивит, кариес), у 26 % — различные поражения слухового аппарата, носоглотки (хронический тонзиллит, фарингит и др.), у 15,7 % — патологические изменения эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение I—II степени), у 15,7 % — нервного аппарата (астеновегетативный синдром и неврастения), у 8,3 % — желудочно-кишечного тракта, в особенности желудка, тонкого кишечника и гепатобилиарной системы (хронический гастрит, холецистит и др.), у 1,2 % — заболевания системы крови, у 1,2 % — заболевания мочевыделительной системы (в основном при поражении почек). Сопутствующими заболеваниями кожи (дерматозами) страдают 12 %.
Наличие хронической фокальной инфекции способствует развитию у пациентов последующей специфической сенсибилизации, которая наряду с аутоиммунным компонентом отягощает течение инфекционного процесса.
Более половины больных (52 %) хронической пиодермией не соблюдают рациональный пищевой режим (то же самое можно сказать о распределении во времени физических, умственных нагрузок и отдыха; да и вообще происходит несоблюдение режима сна и бодрствования). Также пациенты злоупотребляют углеводами (как правило, легкоусвояемыми: медом, вареньем, джемами, конфетами и др.), что создает постоянную нагрузку на инсулярный аппарат поджелудочной железы и может способствовать расстройствам углеводного обмена той или иной степени тяжести и выраженности, накоплению в тканях углеводов.
В возникновении и развитии гнойничковых заболеваний кожи организма человека очень большое значение имеют реактивность организма и механизмы сопротивления микробной агрессии. Недостаточность иммунной системы при этом носит, как правило, вторичный (приобретенный) характер. Она может формироваться в преморбидный период вследствие массивного бактерионосительства (чаще стафилококкового), а также перенесенных или сопутствующих тяжелых заболеваний. Иммунодепрессивным свойством обладают патогенные стафилококки и стрептококки. Ведущая роль также принадлежит иммунологическим реакциям, играющим, в свою очередь, немалую роль в развитии и протекании заболевания (патогенезе), а именно: быстроте развития и выраженности лейкоцитоза, фагоцитарной активности лейкоцитов и особенно фазе завершенного фагоцитоза. При хроническом течении заболевания фагоцитоз в очаге поражения имеет незавершенный характер или замедленный темп развития и сопровождается внутриклеточной изоляцией микроорганизма. При этом чисто фагоцитированные стафилококки образуют микрокапсулу, а в материале после лечения клеточного детрита обнаруживаются внеклеточно расположенные возбудители и фагосомы, содержащие клетки микроорганизмов. Понижается активность неспецифических защитных сил организма. Степень нарушения систем антиинфекционной защиты организма человека находится всегда в прямой зависимости от массивности (степени) очага поражения, тяжести интоксикации и длительности течения гнойного процесса на кожных покровах.
Экспериментальные исследования убедительно доказывают, что выраженный угнетающий эффект на механизмы антиинфекционной защиты оказывает (более чем 80 % случаев) однообразный углеводный пищевой режим. Эти данные проливают свет на весьма сложные взаимоотношения двух основных патогенетических факторов в ходе всего цикла развития гнойничковых заболеваний кожи — изменения иммунологической реактивности и нарушения углеводного обмена.
У больных хронической пиодермией снижена также функциональная активность эндокринных механизмов, в частности щитовидной железы, что может влиять и нередко влияет на активность регенерационных процессов в очаге поражения и способствовать длительному течению обострений (рецидивы возможны даже при суммарном действии двух или даже одного неблагоприятного фактора, описанных выше, причем даже при незначительном их действии на организм человека) хронических гнойничковых заболеваний кожи.
Обнаруживаемое у пациентов с пиодермией угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов может быть различного происхождения. Функциональные нарушения нейтрофильных гранулоцитов связаны часто с повреждающим воздействием инфекции (ферментативным действием или действием через экзотоксины в процессе жизнедеятельности или эндотоксины при непрерывном разрушении части микроорганизмов под действием иммунных механизмов организма человека) и продуктов аутолиза, интоксикацией, наличием сопутствующих заболеваний и др.
В основе расстройств специфической системы механизмов иммунологической реактивности у большинства пациентов имеют место нарушения Т-системы иммунитета. Уменьшение числа Т-лимфоцитов в периферической крови обусловлено влиянием интоксикации микроорганизмов на лимфопоэз, что приводит к ослаблению Т-клеточной дифференцировки, а отсюда — и иммунного ответа.
Сниженная сопротивляемость организма стариков и детей к пиодермии, т.е. к вызывающей ее инфекции, также обусловлена недостаточностью барьерной функции кожи, неспецифических факторов защиты, фагоцитоза, неполноценностью иммунной системы.
Возникновению и упорному течению гнойной инфекции часто способствует повышенное количество сахара (особенно фруктозы и глюкозы) в крови и коже. Согласно мнению многих видных отечественных дерматологов хроническая пиодермия должна наводить на мысль о возможном наличии сахарного диабета, поэтому каждый такой пациент должен быть в обязательном порядке тщательно обследован в отношении указанной патологии.
При некоторых формах пиодермий этиологический фактор (стафилококк или стрептококк) играет ведущую роль только на начальном этапе заболевания. В дальнейшем более важное значение в развитии патологического процесса приобретают патогенетические факторы (в первую очередь — сахарный диабет, аутоиммунные изменения и гормональные нарушения наследственного или приобретенного характера).
Даже нерезко выраженная патология углеводного обмена может способствовать развитию микроорганизмов, стафилококковому носительству на слизистой оболочке носоглотки, а также обусловливать хроническое, рецидивирующее течение пиодермии и ее устойчивость к различным видам терапии.
В диагностике сахарного диабета (и предсимптомных стадий этого заболевания) в настоящее время большое значение придается определению уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови. Экспериментально установлено, что признаки повышения эндокринной функции поджелудочной железы (в частности, выделение синтезированного инсулина) имеются уже на самых ранних стадиях сахарного диабета, что связывается с выработкой неполноценного гормона с низкой биологической активностью и нарушенной молекулярной структурой. По мере усугубления степени тяжести сахарного диабета нарастает и степень относительной инсулиновой недостаточности.
Наличие патологии углеводного обмена у пациентов с гнойничковыми заболеваниями кожных покровов способствует укорочению периода ремиссии, а также большей длительности и тяжести рецидива, устойчивости к антибактериальной терапии, более продолжительной потере трудоспособности. Нормализация углеводного обмена является одним из важнейших звеньев в системе профилактики рецидивов заболевания.
Клиника пиодермитов и ее особенности. Клиническая картина и течение гнойничковых поражений кожных покровов отличаются большим разнообразием.
Существуют различные классификации пиодермий, однако ни одна из них не является в полной мере хорошо систематизированной. Это обусловливается многообразием клинических проявлений заболевания, вызванного различными возбудителями, а также изменчивостью биологических свойств патогенных микроорганизмов, различным состоянием реактивности организма пациента и его кожного покрова и др.
Гнойничковые заболевания кожных покровов организма человека систематизируют с учетом возбудителя заболевания, глубины поражения кожных покровов и длительности течения процесса. Различают острые (со сроком до 2 месяцев) и хронические (более 2—3 месяцев) формы гнойничковых заболеваний кожи; первичные, которые возникают на фоне здоровых кожных покровов, и вторичные, которые являются следствием какой-либо кожной патологии (экземы, нейродермиты, дерматозы и др.) или иммунодепрессивной терапии (применение противоаллергических препаратов).
Практическое значение имеет подразделение гнойничковых заболеваний кожных покровов по этиологическому признаку (на стафилодермии, стрептодермии и стрептостафилодермии) и глубине поражения кожи (на поверхностные, которые расположены только в пределах эпидермиса, и глубокие, находящиеся в пределах эпидермиса с захватом областей тканевых слоев дермы и гиподермы).
На протяжении многих лет медики пользуются рабочей классификацией пиодермий, которая является наиболее удобной и позволяет без особых трудностей определить место отдельных нозологических форм.
Изменение биологических свойств возбудителей гнойничковых поражений кожных покровов, постоянное возрастание резистентности (устойчивости) микроорганизмов к антибактериальным препаратам (антибиотикам), наличие их ассоциаций с другой разнообразной патогенной флорой на фоне нарушенной реактивности пациентов обусловили в последние годы некоторые изменения клинической картины и характера течения и развития заболевания. Преобладают в настоящее время фурункулез и гидраденит. Значительно уменьшилось количество пациентов со стафилококковым сикозом. Наблюдаются сочетания различных клинических (симптоматических, а также патогенетических) проявлений гнойничковых поражений кожи. Так, у 60,6 % пациентов с хроническим фурункулезом периодически могут появляться карбункулы (26,1 %) и гидрадениты (15,4 %). У 36,2 % пациентов с хроническим гидраденитом возникают фурункулы.
Несколько чаще в практической деятельности дерматовенерологов стали встречаться такие прежде редкие формы хронических стафилококковых заболеваний кожных покровов, как хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия, рубцующиеся фолликулиты, шанкриформная и гангренозная пиодермии. Это, по-видимому, связано с широким применением иммунодепрессивной и цитостатической терапии, бессистемным лечением антибактериальными препаратами (антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, нитрофуранами и др.), а также с развитием сенсибилизации и присоединением аутоаллергических процессов. Недостаточное знакомство и незнание врачами клинических проявлений этих атипичных форм заболевания, встречающихся относительно редко по сравнению с общеизвестными, которые описываются обычно в учебниках и монографиях, часто приводит к затруднениям при постановке правильного диагноза. Поэтому наряду с типичными разновидностями гнойничковых заболеваний кожных покровов имеет смысл рассмотреть клинику и некоторых редко встречающихся форм, представляющих определенные диагностические трудности.
Лечение изложено ниже в разделах “Стафилодермии” и “Стрептодермии”.