Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Шаблон описания кожных поражений:
Шаблон описания кожных поражений:1) размер;
2) цвет или качественные дополнительные характеристики (например, пигментация, форма);
3) тип первичного, вторичного или специфического поражения кожи (например, папула, макула);
4) расположение (организация) — например, единичное или групповое поражение;
5) распространенность — например, на туловище, генерализованное.
Этот шаблон позволяет добавлять прилагательные к терминам, определяющим тип поражения кожи.
Первичные поражения кожи
Это поражение кожи, развившееся без связи с травмой, расчесами на фоне неизмененной кожи и не обусловленное процессом естественного старения.
Чтобы различить плоское поражение кожи от возвышающегося, можно воспользоваться пальпацией. Однако может помочь и боковое освещение. Иногда на фотографии сложно отличить пятно от папулы или бляшки.
Для дерматитов характерно наличие пятен и папул. Чаще эти элементы встречаются при вирусных экзантемах и медикаментозных токсикодермиях. Поражения кожи при кори — пример пятнисто-папулезных высыпаний.
Вторичные поражения кожи
Вторичные поражения кожи образуются в результате расчесов, повреждений или инфекции. Они могут также развиваться без всяких видимых повреждений.
Телеангиэктазии — мелкие расширенные поверхностные кровеносные сосуды (например, артериолы или венулы), бледнеющие при нажатии. Телеангиэктазии встречаются при многих дерматозах, включая дерматомиозит, системную красную волчанку, системный прогрессирующий склероз. Часто они развиваются как результат воздействия на кожу ультрафиолетовой радиации и местно применяемых стероидов. Телеангиэктазии также наблюдаются при опухолях, в частности при узелково-язвенной карциноме, когда они классически описываются как “жемчужного цвета папулы с телеангиэктазиями и изъязвлением в центре”.
Ход — канал в верхней части эпидермиса, прорытый паразитом, в частности клещом Sarcoptes scabiei. Чесоточные ходы локализуются на запястьях и межпальцевых складках; диагноз подтверждается при микроскопическом обнаружении клеща. Человеческая анкилостома также может образовывать ходы, однако их обнаружение представляет очень большие трудности.
Комедон представляет собой скопление кожного сала и кератина в волосяном фолликуле. Комедонные акне состоят из открытых (черные головки) и закрытых (белые головки) комедонов.
Различие между петехией и пурпурой. Главное различие — размеры. Петехия и пурпура образуются в результате выхода эритроцитов из сосудов в дерму, они не исчезают при надавливании. Однако петехия значительно меньше (до 5 мм в диаметре), чем пурпура.
Патологические изменения типа “мишени”. Они состоят из трех зон.
Первая, темная, зона представляет собой пузырь (глаз быка), окруженный второй, светлой, зоной. Третья зона представлена валиком эритемы.
Такие патологические изменения кожи наблюдаются на ладонях больных многоформной эритемой.
Термины, используемые в дерматологии
Депигментированный — отсутствие клеток, производящих меланин (меланоцитов). Депигментированные пятна отмечаются при витилиго.
Гипопигментированный — более светлый участок по сравнению с нормальной кожей. Количество меланоцитов не изменено, однако продукция меланина уменьшена. Листовидные пятна при туберозном склерозе — пример гипопигментированных пятен.
Гиперпигментированный — более темный участок по сравнению с нормальной кожей. Встречается при пограничном невусе, нейрофиброматозе (“кофейные пятна”) и гиперпигментных пятнах.
Эритематозный — покрасневший участок кожи.
Атрофия — истончение эпидермиса, дермы или подкожной клетчатки (жировых клеток). Поверхность кожи при эпидермальной атрофии напоминает папиросную бумагу. Дермальная атрофия, или атрофия жировых клеток, проявляется западением поверхности кожи.
Лихенификация — утолщение участков кожи в результате постоянного расчесывания или растирания. Кожный рисунок усилен и напоминает стиральную доску. Высыпания при некоторых дерматозах расположены в определенном порядке и имеют характерную конфигурацию.
Анулярный — применяется при описании кольцевых поражений кожи. Кольцевидные бляшки характерны для кольцевидной гранулемы, дерматомикозов и маргинальной эритемы.
Ползущий (gyrate) — термин, происходящий от латинского gyratus, что означает “циклично вращающийся”. Извилистые поражения при заболеваниях кожи встречаются редко. Ползущая эритема напоминает древесные годичные кольца или топографическую карту; обычно является признаком злокачественного процесса во внутренних органах.
Дерматомальный — этот термин применяется для описания повреждений, локализованных в строгом соответствии с нейрокожными дерматомами. Классический пример — опоясывающий лишай, при котором сгруппированные пузырьки на эритематозном фоне имеют дерматомальное расположение.
Линеарный — более чем при 20 дерматозах встречается линеарная конфигурация. Один из примеров — характерные линеарные эритематозные папулы или везикулы при аллергическом контактном дерматите, развивающемся в результате воздействия ядовитого плюща.
Сгруппированные — папулы, пустулы или волдыри (везикулы или буллы), имеющие групповое расположение. Типичным примером является герпес — сгруппированные везикулы на эритематозном фоне.
Феномен Кебнера
Травма эпидермиса у больных с предшествующими заболеваниями кожи приводит к развитию в поврежденном месте такого же вида дерматоза. На это необходимо обращать внимание при дифференциальной диагностике. Феномен Кебнера присущ только определенным заболеваниям кожи, таким, как плоский лишай, нитевидный лишай и псориаз.
Дерматозы имеют определенную локализацию. Именно поэтому необходимо осматривать весь кожный покров. Себорейный дерматит локализуется на волосистой части головы, в носогубных складках, заушных областях, на веках, бровях и в области грудины. Возможно его распространение на конечности. Псориаз иногда напоминает себорейный дерматит, однако для него характерна другая локализация: конечности (локти, колени), межъягодичная область, скальп, ногти.
Гистопатология
Патологические процессы в коже, возникающие при различных заболеваниях, складываются из отдельных, более или менее определенных изменений, локализующихся в одних случаях преимущественно в эпидермисе, в других — в собственно коже или в обоих отделах одновременно.
В эпидермисе встречаются следующие основные патоморфологические изменения.
Акантоз представляет собой утолщение и увеличение числа рядов шиповатого и зернистого слоев с удлинением эпидермальных отростков, проникающих иногда глубоко в собственно кожу. Соответственно удлинению эпителиальных выростов удлиняются и сосочки собственно кожи. В основе акантоза в одних случаях лежит усиление пролиферации клеток базального и шиповатого слоев, повышение энергетического обмена в них и усиление митотической активности (пролиферационный акантоз). Примером может служить псориаз. В других случаях, напротив, замедляется дифференцировка эпидермальных клеток, увеличивается продолжительность их жизни и понижается энергетический обмен, как, например, при рентгеновском акантозе. Различают псевдоакантоз, когда утолщение росткового слоя может быть следствием межклеточного отека, в результате чего шиповатые клетки раздвигаются, а межклеточные промежутки становятся отчетливыми. Число же клеток и митозов остается в пределах нормы. Псевдоакантоз наблюдается при воспалительных процессах и внешних раздражителях.
Акантолиз выражается в том, что вследствие потери связи между эпидермальными клетками в шиповатом слое кожи и слизистых оболочек появляются щели, пузырьки и пузыри. В основе акантолиза лежит исчезновение межклеточных контактов в результате растворения цементирующего вещества десмосом и изменения тонофиламентов. Клетки, лишенные связи друг с другом, называются акантолитическими, эти клетки подвергаются деструкции и гибели. Акантолиз наблюдается при пузырчатке, дискератозе Дарье, доброкачественной семенной пузырчатке Хейли-Хейли, старческом кератозе, а также в пузырях при вирусных заболеваниях.
Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выраженным отеком эпидермиса с исчезновением межклеточных мостиков, в результате чего развивается акантолиз с образованием пузырей. В пузырях содержится серозно-фибринозный экссудат, в котором свободно взвешены очень крупные, округлые, дистрофически измененные эпителиальные клетки. Баллонирующая дистрофия наблюдается в пузырьках при вирусных заболеваниях.
Вакуольная (гидропическая) дистрофия — внутриклеточный отек эпителиальных клеток с появлением в их цитоплазме вакуолей. Бывает перинуклеарной и серповидной. Может приводить к вакуолизации и гибели клеток эпидермиса. Наблюдается при красной волчанке, сосудистой пойкилодермии, склерозирующем лишае, недержании пигмента, токсической меланодермии; может быть причиной субэпидермальных пузырей.
Вилли — выступы, представляющие собой удлиненные и отчасти извитые сосочки собственно кожи, покрытые, как правило, только одним или двумя рядами эпителиальных клеток.
Гиперкератоз — чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса. Гиперкератоз может быть результатом избыточного образования кератина, когда зернистый и шиповатый слои утолщаются, как, например, при красном плоском лишае, а также следствием задержки отторжения роговых клеток, при которой зернистый, а иногда и шиповатый слои истончаются, например, при ихтиозе (пролиферационный гиперкератоз). Повышение содержания в роговом слое мукополисахаридов, играющих цементирующую роль и мешающих разъединению клеток при шелушении, является сущностью ретенционного гиперкератоза.
Дискератоз представляет собой нарушение физиологического процесса ороговения эпидермальных клеток, которые становятся более крупными, округлыми, с интенсивно окрашенными ядрами и базофильной, слегка зернистой цитоплазмой. Такие клетки кажутся двухконтурными, лишенными межклеточных мостиков, в результате чего они выпадают из общей связи (акантолиз), хаотично располагаясь во всех отделах эпидермиса. По мере продвижения наружу они приобретают шаровидную форму, затем превращаются в гомогенные ацидофильные образования с очень мелкими пикнотическими ядрами, называемыми зернами, располагающимися обычно в роговом слое.
Коллоидная дистрофия эпидермиса характеризуется появлением округлых гомогенных эозинофильных образований в клетках нижних отделов росткового слоя или в верхних отделах собственно кожи (тельца Сиватта). Часто наблюдаются при красном плоском лишае и красной волчанке.
Паракератоз — нарушение процесса ороговения, связанное с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. При этом отмечается утолщение рогового слоя, частичное или полное исчезновение зернистого. Клетки рогового слоя имеют палочковидные ядра, содержащие значительное количество ДНК.
В них выявляется снижение энергетического обмена. Паракератоз наблюдается при экземе, дерматитах, псориазе, розовом лишае.
Расплавляющая деструкция характеризуется потерей четких очертаний клетками базального слоя эпидермиса вследствие отека собственно кожи под ним, а также проникновением из нее в базальный слой клеток инфильтрата (красная волчанка, красный плоский лишай).
Ретикулярная дистрофия клеток эпидермиса — процесс, при котором сильный внутриклеточный отек приводит к разрыву цитолеммы клеток эпидермиса и образованию многокамерных пузырей (острый дерматит).
Спонгиоз — межклеточный отек в шиповатом слое, часто наблюдающийся при воспалительных процессах в коже с преобладанием экссудативного компонента. При этом избыточное скопление в межклеточных пространствах шиповатого слоя серозной жидкости приводит к их расширению, растяжению, а иногда и разрыву десмосом с образованием полостей (везикулы). Спонгиоз является вторичным процессом, развивающимся при резко выраженной экссудации в дерме, как, например, при острых и подострых дерматозах, экземе, дисгидрозе, дисгидротической эпидермофитии.
Лейкоплазия — дезинтеграция ядер зернистых лейкоцитов, приводящая к образованию ядерной “пыли” темного цвета, она патогномонична для аллергического васкулита.
Папилломатоз — пролиферация сосочков кожи и клеток базального, шиповатого и зернистого слоев (акантоз), сопровождающаяся, как правило, гиперкератозом. Наблюдается при линейном эпидермальном невусе, старческом кератозе, себорейном кератозе, вульгарной бородавке и черном акантозе.