Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Лейкодерма
ЛейкодермаНекоторые наследуемые формы лейкодермы:
1) синдром Зипровски—Марголиса (Ziprowski—Margolis) — редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся глухонемотой, гетерохромной радужной оболочкой и гипомеланозом кожи;
2) синдром Ваарденбурга (Waardenburg) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся врожденной глухотой, гетерохромной радужной оболочкой, гипомеланотическими пятнами кожи, белой прядью волос, латеральным расположением медиального угла глаза и расширением корня носа;
3) аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся белой прядью волос, гиперпигментированными пятнами в области депигментаций и глухотой;
4) витилиго — наиболее распространенное заболевание, встречающееся примерно у 1 % людей, и, хотя ген-носитель не идентифицирован, у некоторых больных данное состояние, вероятно, генетически детерминировано.
Витилиго — депигментное заболевание, связанное с уменьшением количества эпидермальных меланоцитов. Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы, возможна связь с аутоиммунными заболеваниями. У многих больных выявляются циркулирующие антитела, участвующие в деструкции меланоцитов. Тем не менее, причина витилиго остается неизвестной. Витилиго составляет 1 % всех кожных болезней. Заболеванию в равной степени подвержены мужчины и женщины.
Поражения характеризуются пятнами белой окраски с четкими границами. Иногда края пятна гиперпигментированы, в редких случаях — гиперемированы. Наиболее часто в процесс вовлекаются периоральные, периорбитальные и аногенитальные области, локти, колени, подмышечные и паховые складки, предплечья. Характерна симметричность процесса. Могут обесцвечиваться волосы (лейкотрихия).
В 50 % случаев болезнь возникает в возрасте до 20 лет. Очень часто — на третьем десятилетии жизни. В целом — с момента рождения до 81 г.
Больные витилиго обычно отмечают, что заболевание начинается внезапно, с потери пигмента; в редких случаях они связывают это с болезнью, чаще — с травмой кожи. Однако дерматоз развивается только у лиц, предрасположенных к нему. Таким образом, травма может спровоцировать витилиго только у конкретных пациентов.
Лечение витилиго. Наиболее эффективный метод — ПУВА-терапия (псорален в сочетании с УФЛ). Репигментация начинается с небольших участков на границе очага поражения и в основном с волосяных фолликулов.
Поэтому для получения хорошего эффекта необходимо более глубокое проникновение УФЛ, что обеспечивает стимуляцию меланоцитов волосяных фолликулов. Применение псоралена позволяет снижать дозы УФЛ. В большинстве случаев препарат применяют внутрь.
У 50—75 % больных репигментация наблюдается при проведении ПУВА-терапии 2 раза в неделю. Большинству пациентов требуется 15—25 сеансов для инициации репигментации и 100—300 сеансов для максимальной репигментации, после чего ПУВА-терапию постепенно прекращают. Полностью репигментированные участки сохраняются в 85 % случаев.
Больным, у которых ПУВА-терапия неэффективна, показаны местные стероиды. Все лица, страдающие витилиго, должны защищать от солнца очаги депигментации.
Пиебалдизм (неполный альбинизм) — редкое аутосомно-доминантное депигментное заболевание, характеризующееся прядью волос белого цвета на темени и гиперпигментными пятнами в зонах депигментации кожи.
Пиебалдизм обусловлен снижением меланоцитом экспрессии рецептора клеточно-стволового фактора, необходимого для нормальной миграции меланоцита в кожу. Меланоциты мигрируют в период эмбрионального развития в дорсально-вентральном направлении, а меланоциты со сниженной экспрессией рецептора к клеточно-стволовому фактору не способны мигрировать к вентральной поверхности кожи.
Именно поэтому поражения кожи локализуются на темени, животе, волярной поверхности рук и ног. В остальном у пациентов нет отклонений от нормы.
Лечение данного дерматоза не разработано. Сочетание неполного альбинизма с глухотой называется синдромом Вульфа.
Альбинизм — группа наследственных заболеваний меланиновой пигментной системы. Все формы наследуются аутосомно-рецессивно, за исключением доминантного альбинизма и Х-связанного окулярного (глазного) альбинизма. Эти заболевания в основе имеют или дефект фермента тирозиназы, приводящий к уменьшению синтеза меланина, или дефект “упаковки” меланина в меланосомах.
В целом альбинизм характеризуется де- или гипопигментацией кожи и волос, нистагмом, фотофобией и снижением остроты зрения.
Выделяют 10 форм альбинизма. При одних формах в процесс вовлекаются кожа, волосы и глаза, при других — глаза. Альбинизм не поддается терапии.
С лейкодермой связаны наследственные нарушения метаболизма аминокислот, представленные в таблице 8.
Таблица 8. Наследственные нарушения метаболизма аминокислот, связанные с лейкодермой.
Примечание: АР — аутосомно-рецессивный.
Общим признаком витилиго, частичного альбинизма и, реже, лейкодермы является уменьшение количества или отсутствие эпидермальных меланоцитов. При альбинизме их количество соответствует норме, однако нарушен синтез меланина.
Монобензиловый эфир гидрохинона и паразамещенные фенолы разрушают меланоциты и приводят к депигментации. Считается, что эти вещества превращаются меланоцитами в токсические продукты, вызывающие деструкцию клеток. Гидрохинон, широко применяемый для осветления кожи, уменьшает синтез меланина, конкурируя с тирозином и дигидроксифенилаланином за тирозиназу. Тирозиназа, связанная с гидрохиноном, неспособна участвовать в синтезе меланина. Такие химические вещества, как мышьяк, меркаптоэтиламины, хлорохин, гидроксихлорохин и кортикостероиды, метаболически подавляют меланоциты, что приводит к уменьшению синтеза меланина и осветлению кожи. В большинстве случаев изменения, вызванные этими химическими веществами, обратимы.
У больных с белковой недостаточностью, мальабсорбцией, нефротическим синдромом часто встречается гипопигментация лица, туловища и конечностей.
Предполагается, что она обусловлена вторичными нарушениями меланогенеза в связи с отсутствием аминокислоты, необходимой для синтеза меланина. При коррекции диеты и нарушений обмена веществ пигментообразование нормализуется.
При наличии у больного гипопигментированных пятен необходимо помнить о таких заболеваниях, как туберозный склероз, саркоидоз, дискоидная красная волчанка, экзема, псориаз, вторичный сифилис, лепра, разноцветный лишай.
Туберозный склероз. Его называют также epiloia. Этот термин образован в результате соединения следующих аббревиатур: epilepsy (эпилепсия), low intelligence (низкий интеллект) и adenoma sebaceum (аденома себацеум).
Таблица 9. Триада туберозного склероза.
Туберозный склероз наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой частотой появления гена и вариабельной экспрессивностью. Считается, что в 60 % случаев наблюдаются новые мутации, но даже “нормальные” родители должны быть тщательно обследованы для выявления субклинического течения заболевания.
У 50 % семей, в которых выявлено заболевание, отмечено сцепление с хромосомой 9 и у 50 % — с хромосомой 16.
Клинически туберозный склероз проявляется триадой (см. табл. 9). При тyберозном склерозе появляются гипомеланотические пятна, обнаруживающиеся при рождении или появляющиеся в раннем детстве. Пятна лучше видны при осмотре с помощью лампы Вуда. Они имеют полигональную или листовидную форму. Размер их варьируется от 1 до 3 см, а число — от 1 до 100. В редких случаях наблюдаются конфеттиподобные белые пятна на туловище и конечностях.
В пигментных пятнах присутствуют меланоциты, однако синтез меланина и его передача кератиноцитам нарушены.
Поражения кожи при туберозном склерозе:
1) листовидные гипомеланотические пятна;
2) ангиофибромы лица;
3) околоногтевые фибромы (опухоли Кенена);
4) шагреневые бляшки;
5) фиброматозные бляшки на лбу.
Поражения состоят из гиперпластических кровеносных сосудов и коллагена и не являются опухолью сальных желез. Ангиофибромы лица появляются в возрасте от 4 до 9 лет и увеличиваются в размерах и количестве в пубертатном периоде.
Они представлены твердыми на ощупь красноватыми дискретными папулами диаметром от 1 до 10 мм и локализуются изначально в области носогубных складок, постепенно распространяясь на скулы, лоб, подбородок.
Ангиофибромы часто неправильно диагностируют как угри лица.
Ангиофибромы (жировые аденомы) лица при туберозном склерозе
Опухоль Кенена (околоногтевая фиброма). Подногтевые и околоногтевые фибромы развиваются в пубертатном или постпубертатном периоде в виде твердых, цвета нормальной кожи папул от 5 до 10 мм в длину.
Шагреневые бляшки — это слегка возвышающиеся, неравномерной толщины бляшки цвета нормальной кожи, состоящие из коллагена. Они появляются в детском или юношеском возрасте и наиболее часто локализуются в пояснично-крестцовой области.
Твердые фиброматозные бляшки встречаются на лбу, фиброматозные опухоли в редких случаях локализованы на деснах и твердом небе.
Фиброматозные папулы локализуются на лбу у пациента с туберозным склерозом.
Туберозные опухоли — картофелевидные узлы, развивающиеся вследствие пролиферации глии. Они встречаются в коре головного мозга, базальных ганглиях, стенках желудочков (субэпендимальные узлы); их количество и размеры влияют на степень тяжести припадков и умственной отсталости. Кортикальные туберозные опухоли часто имеют одинаковую плотность с нормальной мозговой тканью и лучше всего диагностируются при магнитно-резонансном исследовании. Субэпендимальные узлы могут кальцифироваться и диагностируются с помощью компьютерной томографии. У 50 % больных при рентгенографии черепа в позднем детстве выявляются билатеральные очаги кальцификации в мозгу.
При исследовании глазного дна выявляются гамартомы сетчатки, встречающиеся у 50 % больных; они представлены в виде белых полос вдоль сосудов сетчатки или возвышающихся множественных узелков около диска зрительного нерва.
При туберозном склерозе встречаются изменения в сердце, такие, как врожденные рабдомиомы (50 % случаев). Эти опухоли развиваются в результате патологической дифференцировки эмбрионального миокарда в атипичные клетки Пуркинье. Они обычно множественные и часто не проявляются клинически, хотя не исключено сужение просвета клапанов желудочков. Опухоли способны регрессировать в детстве.
При туберозном склерозе в патологический процесс вовлекаются почки.
Ангиомиолипомы — гамартоматозные опухоли почек, состоящие из кровеносных сосудов, гладких мышц, жировой или фиброзной ткани. Они могут быть множественными и билатеральными, но обычно асимптоматичны. Встречаются также кисты почек.
Прогноз зависит от тяжести клинических проявлений. В тяжелых случаях летальный исход наступает от эпилепсии, инфекции, сердечной недостаточности, редко — в результате легочного фиброза.
Лечение симптоматическое.