Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Принципы безопасного применения локальных глюкокортикостероидов
… эффективность лечения больных дерматозом во многом связана с правильным проведением наружной терапии, адекватной генезу болезни, морфологии сыпи и локализации патологического процесса.Глюкортикостероидные препараты применяются в медицинской практике в качестве наружных средств с 1952 г., когда Sulzberger впервые показал эффективность наружного применения стероидов. На сегодняшний день на российском фармацевтическом рынке зарегистрированы около 50 глюкокортикостероидных средств для наружного применения. Среди всего многообразия средств для наружной терапии кортикостероидные препараты сегодня являются наиболее востребованными в силу быстроты развития и активности противовоспалительного действия. Им отдают предпочтение и врачи общей практики (терапевты и педиатры) при первичном выявлении патологических высыпаний на коже у своих пациентов, и дерматологи. С уверенностью можно сказать, что локальные (топические) глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми часто назначаемыми препаратами для пациентов с дерматозами, что обусловлено преобладанием в структуре преобладающего числа кожных заболеваний неконтролируемой (потерявшей защитный характер), высокоинтенсивной воспалительной реакции, которая выступает, как один из серьезнейших повреждающих факторов и которая доставляет пациенту дополнительные мучительные страдания, усугубляя невротические и иммунные расстройства. Необходимость подавления воспалительной реакции в подобных случаях повлекла создание средств с высокой противовоспалительной активностью, какими и стали топические ГКС. На сегодняшний день арсенал ГКС для наружного применения чрезвычайно велик и разнообразен. Наружные ГКС отличаются как по своему основному действующему веществу, так и лекарственной форме. Эффект противовоспалительного действия ГКС во многом обусловлен их способностью подавлять тканевое дыхание и метаболические процессы в очагах воспаления (в т.ч. блокада провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления). Существенную роль при этом играют их вазоконстрикторное действие, способность угнетать функциональную, в том числе и митотическую активность клеток, гуморальные и клеточные иммунные реакции. Немаловажно, что те же самые механизмы обусловливают и развитие основных местных осложнений локальной кортикостероидной терапии: инфекционных процессов, кортикостероидных угрей, периорального дерматита и атрофии кожи, наиболее быстро развивающейся при использовании локальных ГКС на кожу лица и складок. При длительном, часто неконтролируемом врачом применении на большие поверхности возможно развитие и системных осложнений, основным из которых является подавление функции надпочечников. Поэтому врач должен иметь четкое представление о точках приложения различных препаратов и принципах (правилах) их безопасного применения у пациентов разного возраста, пола и с различной локализацией очагов поражения. Соблюдение следующих принципов локальной кортикостероидной терапии позволяет добиться максимального эффекта, избежав развития осложнений:
1 - показание для применения локальных ГКС - воспалительный процесс неинфекционной природы;
2 - применение наружных ГКС противопоказано при инфекционных заболеваниях кожи (бактериальных, вирусных, грибковых), за исключением сочетанных процессов, при которых коротким курсом могут быть применены комбинированные препараты, содержащие наряду с кортикостероидным компонентом противоинфекционный;
3 - недопустимо применение любых наружных кортикостероидных средств на раны и язвы в связи с угнетающим эффектом на процессы эпителизации и высоким риском присоединения вторичной инфекции;
4 - срок непрерывного применения наружных ГКС должен соответствовать инструкции к препарату; при отсутствии подобных данных длительность использования не должна превышать 2 недель;
5 - рекомендуется избегать применение кортикостероидных препаратов на кожу лица; однако в случае необходимости следует воспользоваться негалогенизированным* препаратом и постараться ограничиться непродложительным курсом (не более 7–14 дней), наносить препарат при этом необходимо поверхностными штриховыми движениями; преимущество стоит отдавать легким эмульсионным или кремовым формам; ГКС абсолютно противопоказаны при угревой болезни и периоральном дерматите;
*общеизвестно, что галогенизированные ГКС для местного применения имеют высокую противовоспалительную активность, но они же являются и наиболее сильными ингибиторами синтеза белков, что обусловливает их более выраженные побочные эффекты, большую вероятность развития осложнений, значительно ограничивает продолжительность их применения и исключает их использование на кожу лица, складок и у детей;
• галогенезиованные (фторированные) кортикостероиды: дексаметазон (Эсперсон), бетаметазон (Целестодерм, Белодерм), флуоцинолон (Синалар, Синафлан, Флуцинар), флуметазон (Лоринден, Локакортен), флутиказон (Кутивейт), триамцинолон (Фторокорт, Триакорт, Цинакорт), клобетазол (Дермовейт):
• негалогенизированные кортикостероиды: гидрокортизона ацетат, гидрокортизона бутират, производные преднизолона (мометазона фуорат, метилпреднизолона ацепонат [Адвантан]).
6 - не рекомендуется применять местные кортикостероидные средства на большие площади и в складки для исключения резорбтивного действия; максимально допустимая площадь нанесения локальных кортикостероидных препаратов не должна превышать 20% поверхности тела, если в инструкции по применению не указывается иная (большая или меньшая) площадь; при большой площади поражения рекомендуется наносить локальные ГКС на отдельные участки поражения по очереди; применение в складки значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, поэтому на этих участках лучше применять негалогенизированные кремовые или эмульсионные формы;
7 - при проведении местной кортикостероидной терапии рекомендуется избегать окклюзионных повязок в связи с риском повышенного всасывания и развития системных осложнений; при наличии выраженной лихенизации для достижения лучшего эффекта стоит применять мазевые формы с минимальным количеством или отсутствием воды;
8 - целесообразно соблюдать принцип ступенчатого лечения: начинать терапию с применения сильного препарата, переходя по мере достижения клинического эффекта на средства ухода за сухой чувствительной кожей;
9 - частота аппликаций в течение суток не должна превышать указанную в инструкции к препарату, необходимо соблюдать определенные интервалы между аппликациями;
10 - применение наружных ГКС детям требует более строгого подхода: наносить ГКС не более 1–1,5 недели непрерывно (при отсутствии указаний на более длительный период в инструкции) поверхностными штриховыми движениями; приветствуется использование негалогенизированных кортикостероидных препаратов не ранее возраста, указанного в инструкции; при отсутствии в инструкции данных о возрастных ограничениях препарат детям лучше не применять; список наружных кортикостероидных препаратов, разрешенных к применению у детей, ограничен; при этом необходимо учесть, что широко применяемые памперсы, да и обычные пеленки могут сыграть роль окклюзионных повязок и способствовать развитию побочных эффектов и осложнений.