Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Пузырчатка
ПузырчаткаСреди группы буллезных дерматозов выделяют так называемую истинную пузырчатку. К ее клиническим формам относятся четыре разновидности:
1) обычная, или вульгарная;
2) вегетирующая;
3) листовидная;
4) эритематозная (синдром Сенира—Ашера, себорейная пузырчатка).
Выделены также следующие самостоятельные нозологические формы буллезных дерматозов, при которых отмечается преимущественно неакантомитический характер пузырей:
1) буллезный пемфигоид;
2) рубцующий пемфигоид;
3) хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро—Хейли-Хейли.
Истинная пузырчатка составляет около 1 % от числа всех кожных заболеваний. Чаще болеют женщины. Средний возраст — 40—60 лет, у детей описаны единичные случаи болезни.
Этиология неизвестна. В патогенезе ведущую роль играют аутоиммунные процессы.
Развитие акантолиза связывают с появлением антител против межклеточного вещества и образованием в нем иммунного комплекса “антиген—антитело”. В сыворотке крови и пузырной жидкости обнаруживаются антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G.
Титр циркулирующих антител обычно коррелирует с тяжестью течения пузырчатки. Неотъемлемым признаком истинной пузырчатки является акантолиз с образованием внутриэпидермальных пузырей. При вегетирующей пузырчатке отмечаются, кроме того, папилломатоз, акантоз, а в старых очагах — гиперкератоз.
Клиника
1. Вульгарная пузырчатка — наиболее часто встречающаяся форма истинной пузырчатки. Начинается она, как правило, с поражения слизистой оболочки рта, может существовать изолированно на протяжении нескольких месяцев. Пузыри, быстро вскрываясь, образуют болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия, — остатками покрышки пузыря. Высыпания на коже появляются исподволь, сначала в виде единичных пузырей преимущественно на коже груди и спины, затем количество их увеличивается. Пузыри располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным серозным содержимым, имеют различную величину. Просуществовав несколько дней, они подсыхают, покрываясь корками, или вскрываются с образованием эрозий ярко-красного цвета, обильно отделяющих густой клейкий экссудат. Акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцами здоровой на вид кожи. При этом вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них происходит отслойка поверхностных слоев эпидермиса с образованием эрозий (симптом Никольского). При потягивании за обрывки покрышки пузыря происходит отслойка верхних слоев эпидермиса далеко за пределами видимой эрозии (краевой симптом Никольского).
Акантолизом обусловлены также увеличение площади пузыря при надавливании на него пальцем (симптом Асбо—Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозий.
Общее состояние больных в начале заболевания нарушено мало. Беспокоит боль, причиняемая эрозиями, особенно сильная на слизистой оболочке рта, что затрудняет прием пищи. Постепенно состояние ухудшается, появляются слабость, субфебрильная температура. При присоединении пиогенной флоры температура может подниматься до более высоких цифр. При прогрессировании вульгарной пузырчатки эрозии как на слизистых оболочках, так и на коже эпителизируются медленно.
Характерным для вульгарной пузырчатки является нарушение водного и особенно солевого обмена. Суточное выделение с мочой хлорида натрия резко снижено. Задержка хлорида натрия наблюдается нередко в самых ранних периодах болезни даже при изолированном поражении слизистых оболочек. При отсутствии надлежащего лечения нарастающая кахексия приводит к летальному исходу. Длительность заболевания (без лечения) составляет от 6 месяцев до 2 лет, у молодых больных вульгарная пузырчатка протекает более остро.
Подострая злокачественная разновидность вульгарной пузырчатки начинается с поражения слизистой оболочки рта после гриппа, ангины, удаления и протезирования зубов.
Кожа поражается через 6—12 недель. Патологический процесс отличается интенсивным ростом пузырей, их слиянием, образованием обширных эрозий, по краям которых нависают белые пленки. Симптом Никольского резко положительный. Общее состояние тяжелое: отмечаются интоксикация, отеки и лихорадка. Заболевание без лечения приводит к летальному исходу в течение 3—6 месяцев.
2. Вегетирующая пузырчатка в начале своего развития сходна с вульгарной. Заболевание часто начинается с поражения слизистой оболочки рта. Однако уже с самого начала пузыри имеют тенденцию к локализации вокруг естественных отверстий и в кожных складках (паховых областях, под молочными железами, в подмышечных ямках), а также вокруг пупка.
В дальнейшем при вскрытии пузырей на поверхности эрозий развиваются папилломатозные разрастания (вегетации), покрытые сероватым налетом. Сливаясь, они образуют обширные вегетирующие поверхности. Симптом Никольского положительный. На слизистых оболочках вегетации редки, но на границе с кожей (область губ, носа, гениталий, ануса) встречаются часто. Регрессируя, вегетации ссыхаются, уплощаются, а эрозии эпителизируются, оставляя на коже выраженную гиперпигментацию. Заболевание протекает хронически или подостро (злокачественно); заканчивается летально.
3. Листовидная пузырчатка характеризуется высыпанием на коже поверхностных, плоских, вялых пузырей с тонкой покрышкой, которая быстро разрывается и обнажает эрозии или ссыхается с образованием тонких пластинчатых чешуй и корок, наслаи-вающихся друг на друга. Симптом Никольского ярко выражен и на непораженных участках кожи. Очень быстро патологический процесс распространяется по всей поверхности кожи и принимает характер эритродермии с крупнопластинчатым шелушением. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются. Нередко наблюдаются выпадение волос и отхождение ногтей. Нарушения менее выражены, чем при вульгарной пузырчатке. Заболевание может длиться 2—5 лет и более.
Общее состояние больных на протяжении многих месяцев может оставаться удовлетворительным, но постепенно они слабеют, теряют в весе и без соответствующей терапии погибают от нарастающей кахексии или от присоединившейся инфекции.
4. Эритематозная пузырчатка начинается с образования на коже лица, чаще носа и щек (в виде бабочки), реже — на волосистой части головы, очага поражения, покрытого мягкими, легко удаляемыми желтоватого цвета чешуйками или коричневатыми корками, на нижней поверхности которых обнаруживаются мягкие белые шипики. После удаления корок открывается влажная эродированная поверхность. В дальнейшем на коже спины и груди (в меньшей степени — конечностей) появляются различной величины пузыри, быстро подсыхающие в пластинчатые корки буроватого цвета. Образование пузырей может происходить так незаметно, что корки выявляются как бы первично, и процесс напоминает себорейную экзему или импетиго. Симптом Никольского положительный или чаще слабоположительный, очаговый. Слизистая оболочка рта поражается редко. Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев сравнительно доброкачественно, иногда отмечается переход в листовидную или вульгарную пузырчатку. Эритематозная пузырчатка нередко обостряется под влиянием инсоляции. Начало заболевания может быть спровоцировано ожогом.
Диагноз ставят на основании клинических проявлений и данных цитологического, гистологического и иммунологического исследований. С целью подтверждения наличия акантолиза исследуют поверхностный слой клеток по методу Тцанка. В мазках-отпечатках, получаемых со дна эрозий после вскрытия свежих пузырей, при пузырчатке обнаруживают акантолитические клетки — шиповатые, отличающиеся от нормальных меньшими размерами и крупным ядром, занимающим почти всю клетку, неоднородным окрашиванием цитоплазмы (интенсивно-синий цвет по периферии и светло-голубой вокруг ядра). Наблюдается полиморфизм клеток и ядер, в ядре может быть от 2 до 15 крупных ядрышек. При подострых формах пузырчатки обнаруживают многоядерные клетки с деформированными ядрами и “голые” ядра без цитоплазмы. Для пузырчатки характерно образование скоплений акантолитических клеток в виде пластов.
Лечение независимо от клинической формы пузырчатки и локализации высыпаний начинается с назначения ударных доз глюкокортикостероидов. Величина ударной дозы зависит от тяжести заболевания. Доза сохраняется после ликвидации высыпаний и заживления эрозий в течение недели, а затем в течение нескольких месяцев постепенно снижается до поддерживающей. Прекращение лечения быстро приводит к рецидиву болезни, поэтому больные должны длительно получать поддерживающие дозы гормонов.
Кортикостероидную терапию сочетают с назначением анаболических стероидных препаратов, препаратов калия, кальция, аскорбиновой кислоты. При тяжелом течении после стабилизации процесса можно применять цитостатические средства.
С целью удаления циркулирующих аутоантител из организма применяют плазмаферез. Повторные процедуры приводят к временному снижению титра аутоантител и даже к их исчезновению, что позволяет в значительной степени уменьшить дозы глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.
Для наружного лечения применяют теплые ванны с перманганатом калия, антибактериальные мази или водные растворы анилиновых красителей. При поражении слизистых оболочек используются обмывания и полоскания отваром ромашки пополам с 2%-ным раствором борной кислоты, растворами буры, фурацилина и другими вяжущими и дезинфицирующими средствами.
Прогноз. Наибольшая смертность больных истинной пузырчаткой наблюдается в первые 3 года от начала заболевания.