Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Аномалии и болезни волос
Волосы покрывают всю кожу, кроме ладоней, подошв, красной каймы губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, малых половых губ. Цветовой оттенок волос определяется генетически и зависит от содержания различных пигментов. Химический состав волос весьма сложен, в него входит около 40 веществ — марганец, ртуть, натрий, йод, бром и др. Отмечено, что в темных волосах много марганца, свинца, титана, серебра, в седых волосах содержатся лишь никель и пузырьки воздуха. Рост волос и время их существования неодинаковы. В среднем на коже головы около 100 000 волосяных фолликулов. На протяжении всей жизни из каждого фолликула может вырасти 20—30 волос. Как правило, 70 % волос скальпа находится в стадии роста и 10 % — в фазе отдыха. С возрастом у человека происходит лишь незначительное снижение плотности волосяных фолликулов, однако наблюдается тенденция к снижению активности роста волос, а сами волосы становятся короче. Обычно рост волос происходит циклически: за стадией роста — анагеном (может продолжаться от 3 до 7 лет, скорость роста волос — до 1 см в месяц) — следует короткая переходная стадия — катаген, а затем стадия покоя — телоген, когда волос перестает расти и выпадает. По окончании фазы телогена, во время которой волос может выпасть спонтанно или при легком усилии (продолжительность фазы в среднем 3 месяца), в фолликуле начинается рост нового волоса. Волосы бороды и волосистой части головы имеют непродолжительную стадию телогена. У ресниц, бровей, подмышечных и лобковых волос телоген более длительный. Различают три вида волос: длинные (головы, бороды, усов, подмышечных впадин, лобка), щетинистые (бровей, ресниц, преддверия носовой полости) и пушковые, покрывающие остальные участки кожного покрова. Волосы являются своеобразными кожными придатками и состоят из двух частей — волосяного фолликула и волосяного стержня. Волосяной фолликул находится глубоко в жировом слое скальпа. Три его внутренних слоя становятся в дальнейшем собственно волосом: мозговой слой, корковый слой и оболочка. Основой волоса является белок кератин, который составляет 85—70 % всей массы волоса. Основная масса волоса (корковое вещество) состоит из продолговатых кератинизированных клеток, заключенных в оболочку (кутикулу); грубая часть волоса может иметь прерывистую или непрерывную середину — мозговой слой. Механические свойства волоса определяет его корковый слой. Оболочка волоса является его защитным слоем. Свободные края поверхностных клеток направлены к концу волоса, и с помощью микроскопа можно увидеть чешуйки, расположенные наподобие черепицы на крыше. Эти тонкие чешуйки состоят из плотного кератина. Целостность оболочки нарушается при химической завивке, окрашивании, воздействии солнечных лучей. Патологические изменения волос зависят от воздействия многочисленных факторов. Волосы могут выпадать при инфекционных заболеваниях (тифы, грипп, малярия, сифилис и др.), при интоксикациях различными лекарственными препаратами (циклофосфан, антибиотики, сульфаниламиды); подвергаться трофическим изменениям при ряде дерматозов (себорея, дерматомикозы, экзема), после частого мытья щелочными косметическими растворами, горячей завивки; нарушения наблюдаются при генодерматозах, т.е. врожденных дерматозах, переданных по наследству. Поэтому коррекция требует индивидуализированной терапии.Аномалии стержня волоса подразделяются на связанные с повышенной ломкостью и не связанные с ней.
Аномалии стержня волоса, связанные с повышенной ломкостью
Монилетрикс — наличие на стержне волоса узелков в форме бус, разделяющихся межузелковыми промежутками, в которых отсутствует мозговое вещество. Наследственная природа монилетрикса была распознана вскоре после описания этого состояния (доказано аутосомно-доминантное наследование).
Клиническая картина представлена роговыми папулами фолликулов на месте нормальных волос, из которых торчат короткие сломанные веретенообразные волосы. Для лечения назначают внутрь фитин, ретинол, токоферола ацетат, пантотеновую кислоту, витамин F, препараты железа, пищевой желатин.
Ломкость волос наблюдается и при перекрученных волосах — волосы уплощены и через неравномерные промежутки полностью повернуты вокруг своей оси на 180°. Клинически находят короткие обломанные волосы преимущественно в затылочной и височной областях, что приводит к очаговому облысению. Для лечения назначают ретинол, кальция пантотенат, витамин F, препараты железа. Необходим правильный уход за волосами: следует избегать пересушивания, механической, термической и химической травматизации; мыть волосы следует не чаще 1 раза в 7 дней, в воду для мытья можно добавлять отвары крапивы, хвоща, цветков ромашки. Волосы и кожу волосистой части головы рекомендуется периодически смазывать репейным или другим растительным маслом.
Узелковая трихоклазия характеризуется образованием узлов, делающих волосы ломкими в этих участках. Это состояние можно рассматривать как реакцию стержня волос на повреждение. Волос ломается настолько легко, что на большем или меньшем участке головы видны только отломки, поэтому алопеция может быть выраженной.
Лечение сводится к уменьшению травмирования волос.
Аномалии стержня волоса, не связанные с повышенной ломкостью
При синдроме нерасчесываемых волос форма поперечного сечения стержня волоса напоминает треугольник или гантель.
На стержне волоса также имеется продольная канавка. Волосы обычно бывают серебристого или соломенного цвета, беспорядочно торчат и с трудом укладываются в прическу.
Шерстеподобные волосы встречаются у белых представителей кавказской расы и напоминают негроидные волосы. Они непокорны, скручены в колечки, трудно причесываются.
При трихонодозе на стержне волоса образуется одинарный, а иногда и двойной узелок. При расчесывании узелки иногда затягиваются, или же на месте узелка образуется излом стержня волоса.
Алопеция (облысение)
Волосы у человека выпадают на протяжении всей жизни и вырастают снова в соответствии с нормальным циклом роста волос. В день человек теряет от 50 до 150 волос. Многие болезни, приводящие к выпадению волос, становятся причиной облысения из-за нарушения нормального цикла жизнедеятельности волосяного фолликула.
Рубцовая алопеция возникает при вторичном разрушении волосяных фолликулов вследствие разнообразных причин (воспаление, атрофия или рубцевание кожи). Нерубцовая алопеция протекает без предшествующего поражения кожи.
Выделяют следующие варианты нерубцовой алопеции:
1) гнездная (очаговая);
2) андрогенетическая;
3) телогеновая (диффузная);
4) анагеновая (токсическая).
Этиология и патогенез. Причины облысения чаще всего неизвестны, можно лишь предполагать аутоиммунный механизм поражения волосяных луковиц. Считается, что волосы выпадают в результате “атаки” лимфоцитов на растущий волосяной фолликул, из-за чего нарушается процесс кератинизации и стимулируется телогеновая фаза. Нередко гнездная алопеция связана с очагами хронической инфекции; кроме того, имеются данные о снижении содержания цинка и меди в волосах. Недавние исследования также показали у больных очаговой алопецией нарушения реологических свойств крови (усиление агрегации эритроцитов на фоне повышения вязкости цельной крови и сыворотки, уменьшение деформируемости эритроцитов), что позволяет говорить о синдроме повышенной вязкости. Генетические факторы семейной предрасположенности к алопеции наблюдаются в 30 % случаев.
Клиническая картина. При очаговом облысении на волосистой части головы появляются круглые или овальные очаги облысения. В первые дни болезни на участках облысения можно видеть небольшую красноту, которая сопровождается жжением, зудом, гиперестезией кожи. Длинные волосы выпадают, а фолликулярные отверстия зияют. По периферии очагов волосы неустойчивы и при слабом потягивании выпадают мелкими пучками (зона расшатанных волос). Расширение очагов облысения по периферии приводит к слиянию их в один крупный участок облысения.
Субтотальная алопеция характеризуется медленным прогрессированием заболевания, при котором выпадают все толстые волосы на волосистой части головы; сохраняются лишь пушковые и короткие волосы в области затылка и висков. Нередко имеется разрежение наружной зоны бровей и частичное выпадение ресниц. О тотальном облысении говорят в случае полного выпадения волос на волосистой части головы и на лице, об универсальном — при потере волос на всем теле, что может сопровождаться изменением ногтей в виде их истончения, повышенной ломкости и наличия продольных полос и углублений на поверхности в виде наперстка.
Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить вторичный сифилис с помощью осмотра кожи (алопеция мелкоочаговая, борода и волосистая часть головы как будто изъедены молью) и слизистых, серологических реакций на сифилис; дерматофитию волосистой части головы (при помощи микроскопии возбудителя), дискоидную красную волчанку, травматическую алопецию, а также трихотилломанию (постоянное, хотя иногда и бессознательное травмирование волосяного покрова самим больным, находящимся в состоянии психического напряжения или расстройства).
Андрогенетическое облысение вызвано действием андрогенов на волосяные фолликулы при наличии наследственных особенностей последних. У мужчин облысение проходит в несколько стадий: сначала это двусторонние залысины надо лбом, затем появляется лысина, постепенно расширяющаяся ото лба к темени, в итоге остается лишь узкая полоска волос на висках и затылке. У женщин облысение идет медленнее, обычно сводится к поредению волос, более заметному на темени. Сопутствующими заболеваниями могут быть жирная себорея, себорейный дерматит, у женщин — признаки избыточной секреции андрогенов — обыкновенные угри, нарушение менструального цикла, гирсутизм. При дифференциальном диагнозе следует учитывать, кроме приведенных сопутствующих нарушений, дефицит железа, гипотиреоз, тиреотоксикоз.
Телогеновая (диффузная) алопеция. Равномерное поредение волос на всей волосистой части головы; чаще встречается у женщин во время беременности, после отмены пероральных контрацептивов, как следствие строгих диет. Может продолжаться до года, со временем выпадение волос прекращается, а волосы полностью отрастают. Специального лечения не требуется, однако можно рекомендовать витаминотерапию с микроэлементами.
Анагеновая (токсическая) алопеция. Выпадение волос вызывают некоторые цитостатики, средства, применяемые для удаления волос (таллий, эпилин), антикоагулянты (гепарин, кумарины), психотропные средства, передозировка витамина А (ретиноиды), длительный прием кортикостероидов и др. Лечение следует назначать после установления причины заболевания.
Рубцовая алопеция. Необратимая утрата волос, обусловленная гибелью волосяных фолликулов в результате воспаления или другого патологического процесса, завершающегося рубцеванием. В пределах очагов облысения и рядом с ними можно обнаружить признаки заболевания, послужившего причиной алопеции. Наиболее часто встречается псевдопелада Брока. Заболевание иногда представляет собой конечную стадию красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки и других нарушений, но может существовать и как первичный процесс неясной этиологии. Рубцевание не сопровождается воспалением, кожа в очагах гладкая, атрофированная, сохранившиеся волосы могут расти по нескольку штук из одного фолликула.
Трихотилломания — выдергивание волос пациентом.
Заболевание чаще развивается у девушек, хотя может встречаться у детей и взрослых обоего пола. При трихотилломании больные на фоне стресса или психического напряжения сами выдергивают волосы. Иногда это может быть проявлением психоза или навязчивых состояний. Хотя больные нередко отрицают факт выдергивания волос, причудливые очертания очагов облысения и наличие коротких волос различной длины позволяют предположить такой диагноз.
Диагноз подтверждает биопсия, при которой выявляются характерные признаки — так называемые окна роста волос. Этот тест включает еженедельное выбривание волос на “пораженном” участке, что предотвращает выдергивание. На выбритом участке волосы восстанавливаются и приобретают нормальную плотность роста.
У раковых больных встречаются 2 формы диффузной алопеции. Облысение в фазе анагена (А) представляет собой последствие противоопухолевого лечения. При проведении лучевой терапии волосистой части головы или химиотерапии отмечается потеря волос в течение нескольких недель из-за непосредственного воздействия на чрезвычайно чувствительные герминативные клетки волосяного фолликула. В результате волосяной матрикс производит истонченный стержень, который постепенно заостряется, становится очень хрупким, выпадает или разрушается при малейшем воздействии. Восстановление волос начинается после прекращения терапии.
Выпадение волос в фазе телогена (В). Метаболические нарушения и эмоциональные стрессы, а также болезни, ослабляющие организм, приводят к преждевременному переходу волосяных фолликулов из фазы активного роста (анагена) в фазу телогена, когда идет “созревание” волоса. Волосы остаются в фазе телогена около 3 месяцев, а затем выпадают; таким образом, между началом заболевания и реальным выпадением волос существует временной промежуток. В фазу телогена редко выпадает более чем 50 % волос. У больных появляются тонкие волосы, но полного облысения не наступает.
Если больной выздоравливает, восстанавливается нормальный рост волос.
В норме около 10 % волос скальпа находится в фазе телогена. В случае превышения этого показателя развивается алопеция. Существует несколько состояний, при которых развивается алопеция в фазе телогена: рак с метастазами, большие хирургические операции, тяжелые заболевания. Наиболее часто эта форма алопеции развивается у женщин — примерно через 3 месяца после рождения ребенка. Фактически у всех детей развивается алопеция в фазе телогена в первые 6 месяцев жизни, именно поэтому у многих младенцев при рождении больше волос, чем через 3—4 месяца.
Причины алопеции в фазе телогена:
1) физиологическое облысение новорожденных;
2) послеродовое облысение женщин;
3) лихорадка (малярия);
4) тяжелая инфекция;
5) хронические болезни, ослабляющие организм;
6) хирургические вмешательства (большая операция);
7) гипотиреоидизм и другие эндокринопатии;
8) голодание;
9) медикаменты и химические вещества (ретиноиды, антикоагулянты, противосудорожные и антитиреоидные препараты, тяжелые металлы).
Особые формы выпадения волос свойственны черным пациентам. Черные дети склонны к заболеванию Tinea capitis. Повышенная ломкость волос распространена среди афроамериканских женщин по причине применения определенной техники по уходу за волосами с использованием химических смягчающих средств, которые эффективны для выпрямления курчавых или волнистых волос, однако достаточно грубы и при длительном применении приводят к изнашиванию волос. Участки “изношенных” волос носят название узловатого трихорексиса и напоминают соединенные кисточки для рисования. Волосы в этих местах легко ломаются. У пациенток волосы бывают неодинаковой длины, поэтому они жалуются, что “волосы выпадают” или “не растут”; в действительности же волосы растут, но ломаются.
Большинство распространенных форм рубцовой алопеции у черных больных называется синдромом фолликулярной дегенерации. Заболевание встречается в основном у женщин, характеризуется выпадением волос сначала в области макушки с последующим распространением по периферии.
В очаге поражения встречаются нормальные волосы, однако большинство отверстий фолликулов облитерированы, по-видимому, вследствие рубцевания.
По периферии обнаруживаются пятна, перифолликулярные папулы, истонченные волосы. При гистологическом исследовании определяется полное разрушение волосяных фолликулов и их замещение фиброзной тканью.
Сомнительно, что причиной этого состояния становятся средства для ухода за волосами, однако известно, что вещества, уменьшающие жесткость волос, ухудшают его течение.
Термин “синдром фолликулярной дегенерации” составляет предмет дискуссий, и некоторые авторы считают его синонимом или вариантом псевдопелады (алопеция атрофическая).
Последний термин также спорен, хотя многие дерматологи применяют его для обозначения конечной стадии рубцовой алопеции.
Лекарственные средства и вещества, вызывающие выпадение волос:
1) противоопухолевые препараты;
2) колхицин;
3) таллий (крысиный яд, инсектициды);
4) противоэпилептические препараты (фенитоин, вальпроевая кислота, карбамазепин);
5) противосвертывающие препараты (гепарин, кумарин);
6) ретиноиды (этретинат).
Муцинозная алопеция. Под этим термином подразумеваются две разновидности алопеции, имеющие совершенно различные причины выпадения волос, хотя у них имеется общий гистопатологический признак — фолликулярный муциноз. Это состояние характеризуется отложением муцина (кислых мукополисахаридов) в фолликулярном эпителии, вызывающем в результате выпадение волос.
Первая форма муцинозной алопеции — доброкачественное состояние у молодых и в остальном здоровых людей. Она характеризуется одним или несколькими очагами облысения овальной или округлой формы, которые могут быть гипопигментированными или эритематозно-сквамозными; возможна также экзематизация, иногда встречаются мелкие папулы. В процесс вовлекаются голова, шея, плечи, верхняя часть туловища. Отмечается спонтанное разрешение болезни в течение нескольких месяцев или года. Вторая форма муцинозной алопеции наблюдается у больных грибовидным микозом (кожная Т-клеточная лимфома). Пациенты, как правило, — пожилые люди, имеющие обширные очаги алопеции, эритему, бляшки. При гистологическом исследовании выявляется фолликулярный муциноз, а также инфильтрация атипичными лимфоцитами эпидермиса и волосяных фолликулов. Отсутствие волос и гистологически выявляемый фолликулярный муциноз характерны для лимфомы.
Алопеция по типу “изъеденная молью” — это форма нерубцовой алопеции, характеризующаяся множеством мелких очагов облысения по всему скальпу, свойственная больным вторичным сифилисом, хотя встречается и как вариант очаговой алопеции, а также при системной красной волчанке. Следует отметить, что при сифилисе отмечается также диффузное выпадение волос.
Лечение рубцовой алопеции является трудной задачей, для решения которой можно применить иммуномодуляторы, препараты ретиноевой кислоты.
При абсцедирующем подрывающем фолликулите Гоффманна на волосистой части головы образуются множественные глубокие и поверхностные абсцессы, а затем грубые, иногда келоидные, рубцы. Для лечения применяются антибиотики широкого спектра действия, ангиопротекторы, иммуномодуляторы.
Лечение очаговой алопеции. Если одиночный очаг облысения маленький (< 5 см в диаметре), лечения не требуется. Прогноз в этом случае благоприятный, часто отмечается спонтанное восстановление волос. Введение в очаг кортикостероидов или местное применение сильных стероидов может ускорить рост волос.
При наличии более крупного очага облысения или многочисленных очагов прогноз сдержанный.
Лечение в этих случаях начинают с внутриочагового введения кортикостероидов. При выраженном выпадении волос, захватывающем 30—100 % поверхности скальпа, возможно применение системных кортикостероидов (преднизон) коротким (3 месяца) курсом.
Если при этом восстановления волос не отмечается или начинается повторное их выпадение после отмены кортикостероидов, прогноз неблагоприятный. Сведения о результатах применения системных стероидов при выраженной очаговой алопеции противоречивы.
Спонтанное восстановление волос возможно даже при тотальной алопеции, однако эффективных методов ее лечения в тяжелых случаях нет.
Местная иммунотерапия химическими веществами, вызывающими аллергический контактный дерматит (дифенципрон), представляется обнадеживающей.
Лечение Tinea capitis. Местные противогрибковые средства эффективны, однако для полного излечения их недостаточно. При поражении волос спорами необходим прием системных антигрибковых препаратов. Лечение длится 1—3 месяца.
Препаратом выбора является гризеофульвин, поскольку он эффективен и редко вызывает серьезные побочные эффекты.
Резистентность грибов к гризеофульвину практически не встречается.
В случае неэффективности гризеофульвина или непереносимости его из-за побочных эффектов (головная боль, нарушения функции ЖКТ) показаны итраконазол и кетоконазол.