Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Химиотерапевтические средства
Химиотерапевтические средстваАнтибиотики. В настоящее время антибиотики прочно заняли место в группе препаратов, обладающих этиотропным действием и влияющих бактериостатически или бактерицидно на возбудителей инфекций. Этиотропность антибиотикотерапии, выбор и назначение препарата с учетом свойств выделенного возбудителя являются основным принципом, которого необходимо придерживаться, особенно в связи с широким распространением устойчивых форм возбудителей. Имеющиеся антибиотические препараты по своей химической структуре относятся к различным соединениям и обладают отличающимся механизмом действия на микроорганизмы.
По клиническому применению антибиотики подразделяются на основные (группа пенициллина, эритромицин, тетрациклин, неомицин, левомицетин) и препараты резерва, которые применяются после возникновения резистентности возбудителей к антибиотикам основного ряда.
Наиболее эффективными и наименее токсичными препаратами являются пенициллины. В эту группу входят не только природные антибиотики — бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин, но и полусинтетические — оксациллин, диклоксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс. Природные пенициллины по-прежнему высокоэффективны в лечении пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита, сепсиса, а также стрептококковых, стафилококковых и анаэробных инфекций.
Пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины наиболее действенны при стафилококковых инфекциях. В связи с малой токсичностью они могут применяться длительно в больших дозах и являются взаимозаменяемыми. Метициллина натриевую соль вводят только внутримышечно, карбенициллин — внутримышечно и внутривенно, а ампициллин, оксациллин и ампиокс назначают внутримышечно и внутрь.
Однако в последние годы в связи с применением пенициллина и его аналогов участились аллергические осложнения. Обычно у детей, леченных пенициллинами, развиваются аллергические реакции немедленного и замедленного типа, трансформирующиеся в последующем в экзему, нейродермит или почесуху. Эти осложнения могут возникнуть даже у детей, получающих пенициллин с материнским молоком.
Применяя пенициллины, необходимо учитывать, что они быстро выводятся, поэтому для обеспечения стабильной терапевтической концентрации в очагах инфекции их следует вводить 4—5 раз в сутки.
Препараты группы пенициллина являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные — антибиотики резерва.
1. Бензилпенициллин (Bensilpenicillinum).
Для лечебных целей обычно применяют натриевую или калиевую соль бензилпенициллина.
У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом и у женщин с острой и подострой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы рекомендуется курсовая доза 3,4 млн. ЕД.
При свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, острых осложнениях гонореи у мужчин, восходящей и хронической гонорее, курсовая доза должна быть 4,2—6,8 млн. ЕД (в зависимости от тяжести заболевания).
Лечение следует начинать с ударной дозы для создания более высокой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инъекции вводится 600 тыс. ЕД, а при последующих по 400 тыс. ЕД в физиологическом растворе с интервалом в 3 ч без ночного перерыва. В исключительных случаях (невозможность повторного посещения) у мужчин с острым и подострым уретритом можно воспользоваться введением одномоментно всей курсовой дозы (3 млн. ЕД) бензилпенициллина с 5 мл собственной крови или дюрантных препаратов пенициллина.
Пенициллин в курсовой дозе 4 млн. ЕД может быть также введен внутримышечно одномоментно (по 2 млн. ЕД в каждую ягодицу), при этом за 30 мин до инъекции и через каждые 6 ч внутрь назначают этамид по 0,7 г, суммарная доза этамида составляет 2,8 г.
При хронической гонорее у женщин целесообразно воспользоваться регионарным введением бензилпенициллина. С этой целью в начале лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят однократно 200 тыс. ЕД препарата. Одновременно с этим делаются внутримышечные инъекции бензилпенициллина в разовых и курсовых дозах, рекомендуемых при хронической гонорее.
Курсовые дозы бензилпенициллина у детей должны быть такими же, как и у взрослых. Детям препарат вводится разовыми дозами по 50 тыс.—200 тыс. ЕД (в зависимости от возраста) с интервалом в 4 ч круглосуточно.
2. Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5, (Bicillinum-1, Bicillinum-3, Bicillinum-5).
Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы вводят в виде 6 инъекций по 600 тыс. ЕД с интервалом в 24 ч или по 1,2 млн. ЕД через 48 ч в курсовой дозе 3,6 млн. ЕД; больным другими формами гонореи назначают 7—10 инъекций по 600 тыс. ЕД с интервалом в 24 ч, в курсовой дозе 4,2—6 млн. ЕД.
Инъекции бициллина производят двухмоментно — сначала вводят иглу в наружно-верхний квадрант ягодицы, а затем, при отсутствии крови из иглы, вводят антибиотик.
Как исключение, только при свежем остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин возможно разовое введение бициллина-3 в дозе 2,4 млн. ЕД (по 1,2 млн. ЕД в каждую ягодицу). При этом за 30 мин до инъекции антибиотика больные получат 1,05 г этамида (3 табл.). Затем та же доза этамида назначается через 3, 6, 9 ч; всего на курс 4,2 г препарата.
Больные острой гонореей с невыясненным источниками заражения, в случае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т.п.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляется возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина.
Больным гонореей с невыявленными источниками заражения, но имеющими постоянное место жительства и работы, превентивное противосифилитическое лечение не проводится, но последующий клинико-серологический контроль (после лечения гонореи) осуществляется в течение 6 месяцев.
3. Ампициллин (Ampicillinum) — полусинтетический антибиотик.
Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы назначается в курсовой дозе 3,0 г (по 0,5 г через 4 ч в день). Больным другими формами гонореи курсовая доза увеличивается до 8,0 г.
4. Ампиокс (Ampioxum) — смесь двух полусинтетических пенициллинов (ампициллина и оксациллина).
У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом и у женщин с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы препарат назначается внутрь по 0,5 г через 4 ч в течение 4—5 дней; при других клинических формах гонореи — 5—7 дней. Для детей до 12 лет препарат назначают внутрь из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела, старше 12 лет — в тех же дозах, что и взрослым.
Если препарат назначается внутримышечно, суточная доза для новорожденных и детей в возрасте до 1 года — 0,1—0,2 г на 1 кг массы тела; от 1 до 6 лет — до 0,1 г; от 7 до 14 лет — 0,05 г на 1 кг массы тела; взрослым — 2,0 г в сутки. Суточную дозу вводят в 3—4 приема с интервалом в 6—8 ч.
5. Оксациллин (Oxacillinum) — полусинтетический пенициллин.
При свежих и подострых формах заболевания назначается внутрь по 0,5 г по 5 раз в день, на курс — 10,0 г; при других формах гонореи — 14,0 г.
Препараты ампиокс и оксациллин активны и по отношению к пенициллазапродуцирующим штаммам микроорганизмов.
Противопоказанием к применению препаратов пенициллина является наличие в анамнезе непереносимости к этому антибиотику и новокаину (при растворении пенициллина в новокаине).
У больных с токсикоинфекционными дерматозами широко используются антибиотики аминогликозиды (гентамицин, неомицин, канамицин, мономицин). Однако из-за вызываемого ими ото- и нефротоксического эффекта их приходится применять лишь в исключительных случаях по жизненным показаниям, если другие антимикробные препараты оказались неэффективными.
Они назначаются преимущественно при тяжелых гнойно-септических процессах, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами. Особенно эффективен гентамицин, который характеризуется наиболее широким спектром действия и реже дает побочные реакции, чем другие аминогликозиды. Запрещаются сочетания аминогликозидов друг с другом, со стрептомицином и ристомицином.
Канамицин (Kanamycinum) — антибиотик широкого спектра действия. Применяется в виде моно- или дисульфата канамицина, хорошо растворим в воде. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы канамицин назначается внутримышечно по 1 млн. ЕД через 12 ч в курсовой дозе 3 млн. ЕД, при других формах гонореи — 6 млн. ЕД.
При длительном применении препарат может оказывать нефро- и ототоксическое действие. Канамицин нельзя одновременно назначать с другими антибиотиками, обладающими отонефротоксическим действием.
Макролиды (эритромицин, олеандомицин) эффективны при ангинах, ринитах, отитах, острых респираторных инфекциях, обусловленных грамположительными микроорганизмами. Эти антибиотики малотоксичны, но иногда у детей при их приеме появляются тошнота, понос, рвота, проходящие после отмены препарата. Они хорошо переносятся и могут применяться у больных с повышенной чувствительностью к пенициллинам и другим антибиотикам.
Назначают эритромицин обычно внутрь и редко парентерально. Олеандомицин самостоятельно используется редко, он более эффективен в сочетании с тетрациклинами (олететрин).
Эритромицин (Erythromycinum). Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы эритромицин назначается круглосуточно в курсовой дозе 8,8 млн. ЕД (два дня по 400 тыс. ЕД 6 раз в сутки и последующие дни по 400 тыс. ЕД 5 раз в сутки). Больным остальными формами гонореи — 12,8 млн. ЕД по той же методике.
Олететрин (Oletetrinum). Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы олететрин назначают в курсовой дозе 4 млн. ЕД; при остальных формах гонореи — 7,5 млн. ЕД и более. В первый день дают 1,25 млн. ЕД (первый прием 500 тыс. ЕД и три приема по 250 тыс. ЕД), а в остальные дни по 250 тыс. 4 раза в сутки через равные промежутки времени.
Эрициклин обладает широким спектром антимикробной активности против грамположительных микроорганизмов. Он также действует на возбудителей, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, левомецитину, и на некоторые штаммы, устойчивые к тетрациклину.
Эрициклин (Erycyclinum) содержит эритромицин и окситетрациклин по 0,125 г. Больным острым и подострым течением заболевания препарат назначается по 0,25 г 5 раз в день после еды, на курс — 3,0 г; при остальных формах заболевания — 6,0 г (осложненных — 7,0 г).
Препарат используют при гнойно-воспалительных процессах, назначая внутрь детям старше 5 лет, так как тетрациклиновая фракция может откладываться в дентине зубов и нарушать их рост.
Тетрациклины — окситетрациклин, хлортетрациклин, тетрациклин, метациклин, доксициклин — обладают способностью ингибировать активность синтеза белка и нуклеиновых кислот.
У мужчин с острым и подострым уретритом и у женщин с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5 млн. ЕД). При острой осложненной гонорее у мужчин, восходящей — у женщин, а также при хронической гонорее курсовую дозу следует увеличить до 10 г. В первые 2 дня назначают по 0,3 г и в последующие дни по 0,2 г по 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 7—8 ч. Для предупреждения развития кандидоза одновременно следует назначать нистатин по 500 тыс. ЕД по 4 раза в день или леворин по 250 тыс. ЕД по 4 раза в день.
Побочные явления при лечении этими антибиотиками в указанных дозах наблюдаются редко. У некоторых больных могут возникать различного рода поражения слизистых оболочек и кожи (стоматит, глоссит, вульвовагинит и др.), вызванные дрожжеподобными грибами Кандида. Кандидоз возникает обычно на 4—10-й день после начала приема антибиотика. У отдельных больных дрожжевые поражения могут принять затяжное течение. В таких случаях рекомендуется лечение большими дозами нистатина или леворина, поливитамины, полоскание рта 5%-ным раствором соды с последующим смазыванием языка 3—5%-ным раствором сернокислой меди, 10—20%-ным раствором буры в глицерине и др.
Они недостаточно всасываются в желудочно-кишечном тракте у детей раннего возраста. Кроме того, они действуют гепатотоксично, откладываются в зубной эмали и в дентине зубов, способствуя развитию раннего кариеса, а также отрицательно влияют на формирование костной ткани.
Поэтому назначение их детям в возрасте до 5 лет противопоказано. Они не применяются при лечении детей с заболеваниями печени и крови.
В отношении препаратов группы левомецитина известна их способность к кумуляции вследствие замедленной инактивации в плазме и тканях.
В связи с тем, что они могут вызывать угнетение кроветворения, явления гипотериоза, тяжелые аллергические реакции, применение их в терапии детских дерматозов строго ограничено.
6. Метациклин, рондомицин (Methacyclinum, Rondomycinum) — синтетическое производное тетрациклина.
При свежих острых и подострых неосложненных формах гонореи назначается внутрь после еды в дозе 0,6 г (первый прием), затем по 0,3 г каждые 6 ч, на курс лечения — 2,4 г. При остальных формах гонореи — на курс 4,8 г.
У мужчин и женщин со свежей неосложненной и осложненной гонореей может быть применено лечение метациклином (рондомицином): больным свежей острой гонореей препарат дается в два приема по 1,2 г после еды с перерывом в 8 ч, на курс лечения — 2,4 г.
Больным свежей торпидной гонореей назначают в три приема по 1,2 г после еды с перерывом в 8 ч, на курс лечения — 3,6 г, а свежей осложненной гонореей — в 4 приема по 1,2 г после еды с перерывом в 8 ч, на курс лечения — 4,8 г.
7. Доксициклин (Doxicyclinum). Больным свежими неосложненными острыми и подострыми формами гонореи препарат назначается внутрь по 0,1 г (первый прием — 0,2 г) каждые 12 ч, на курс лечения — 1,0 г. При остальных формах препарат назначают по этой же методике, но на курс 1,5 г.
Цефалоспорины — цефалоридин (цепорин), цефалексин, цефазолин (кефзол) и другие — отличаются повышенной активностью по отношению к грамотрицательной микрофлоре, так как обладают способностью интенсивно проникать в бактериальную клетку и блокировать дыхательные ферменты. Присутствие b-лактамного кольца в молекуле цефалоспоринов, характерного для антибиотического действия, усиливает их бактерицидное влияние за счет ацетилирования рецепторов микробной клетки.
Цефалоспорины в большинстве своем вводятся внутримышечно, внутривенно и могут назначаться внутрь, за исключением цефалексина, который назначается только для приема per os.
Из антибиотиков разных групп в детской практике назначают линкомицин, ристамицин, фузидин-натрий, полимиксин.
Ристомицин представляет собой высокомолекулярный антибиотик сложного строения, весьма эффективный против устойчивых к действию других антибиотиков грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков), а также некоторых других бактерий. Противопоказан детям до 1 года, при заболеваниях почек и невритах слухового нерва.
Цефалексин (Cephalexinum) — отечественный препарат цефалоспоринового ряда, выпускается в капсулах по 0,25 г. Курсовая доза при свежей острой неосложненной гонорее — 5 г, при остальных формах — 7 г. В первые 2 дня — по 0,5 г 4 раза в день, с третьего дня — по 0,25 г 4 раза в день.
Фузидин-натрий высокоэффективен в отношении стафилококков, менингококков и гонококков. В связи со способностью проникать в костную стань фузидиннатрий применяют при лечении остеомиелитов. Препарат малотоксичен, выпускается только в таблетках, хорошо переносится детьми грудного возраста. Новорожденным и детям до 1 года фузидин-натрий назначают из расчета 60—80 мг/кг, от 1 года до 3 лет — 40—60 мг/кт, от 4 до 14 лет — 20—40 мг/кг.
Рифамицины — рифамицин SV, рифампицин (рифадин, бенемицин) — полусинтетические антибиотики с широким спектром дейстия против многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Особенно выражена их активность в отношении туберкулезных микобактерий и стафилококков. Хорошая всасываемость при приеме внутрь, создание длительной терапевтической концентрации в крови и высокий почечный клиренс определяют преимущества рифамицинов перед другими антибиотиками. Их применение противопоказано у детей с заболеваниями печени и крови.
Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы рифампицин назначают внутрь по 0,3 г (первый прием — 0,6 г) каждые 6 ч за 30—60 мин до еды; на курс — 1,5 г. При остальных формах гонореи — по этой же методике, на курс — 6,0 г. Беременным рифампицин противопоказан.
Сульфаниламидные препараты. Сульфаниламиды используются в лечении пиодермитов, герпетиформного дерматоза, буллезных и хронических аллергических кожных болезней, осложненных вторичной инфекцией.
Наиболее активны в настоящее время сульфаниламидные препараты, содержащие триметоприм и сульфаметоксазол, например бактрим (бисептол, септрин). Комбинация двух бактериостатических средств обусловливает двойную блокаду бактериального метаболизма фолиевой кислоты и ДНК микробных тел и тем самым осуществляется бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей.
Бактрим особенно показан при устойчивости микробных тел к традиционным сульфаниламидам типа этазола, сульфамонометоксина или сульфадиметоксина, а также при непереносимости антибиотиков.
Для применения у детей бактрим выпускается в форме суспензии с сиропом. Назначается детям от 6 недель до 5 месяцев по 2,5 мл (1/2 ч. л.) 2 раза в день, от 6 месяцев до 5 лет — по 5 мл (1 ч. л.) 2 раза в день после кормления, от 5 до 12 лет — по 10 мл (2 ч. л.) 2 раза в день.
При наличии распространенных поверхностных пиодермитов или при одиночных, но глубоких поражениях препарат следует применять до 3—5 дней. Бактрим противопоказан при заболеваниях крови, печени и почек.
Полимексины (циклические полипептиды) по характеру антибактериального действия относятся к бактерицидным препаратам. Полагают, что они особенно интенсивно разрушают грамотрицательные бактерии за счет повреждения клеточной стенки. При этом из клетки вытекает ядерный материал, а цитоплазма подвергается дистрофическим изменениям. У новорожденных и недоношенных детей полимексины проявляют токсическое действие вследствие повышенной проницаемости слизистой оболочки пищеварительного тракта. Их обычно используют наружно в виде мазей и паст при лечении язв и ран, инфицированных синегнойной палочкой.
Сульфоновые препараты. Диафенилсульфон (ДДС, дапсон, авлосульфон), солюсульфон (сульфетрон), диуцифон и другие являются основными и наиболее эффективными средствами лечения больных лепрой. Однако они успешно действуют и при лечении детей, больных герпетиформным дерматозом.
Из других химиотерапевтических средств в дерматологии нашли широкое применение противопротозойные, противовирусные и противогрибковые препараты.
Левомицетин (Levomycetinum) мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы назначают внутрь в курсовой дозе 6 г (по 3 г в день), при других формах гонореи — 10 г (в первые 2 дня по 3 г, в остальные — по 2 г в день). Разовые дозы в 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным перерывом 7—8 ч, за 30 мин до еды.
Детям левомицетин назначают по 0,2—0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза такая же, как и у взрослых, т.е. 6 г.
Побочные явления при указанных дозах препарата наблюдаются редко и проявляются в кратковременном появлении головной боли, понижения аппетита, тошноты, несколько учащенной дефекации, жидком стуле, которые отмены не требуют. Лишь у отдельных больных бывают более тяжелые побочные явления, сопровождающиеся повышением температуры, общей слабостью, рвотой, поносом.
В таких случаях необходимо отменить дальнейшее применение препарата.
В целях уменьшения побочных явлений рекомендуется назначать витамины В1, В2, С в виде драже.
Комплексное применение антибиотиков. Комплексное, т.е. одновременное, лечение несколькими антибиотиками назначают при тяжелопротекающих формах, осложненной и восходящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками; курсовые дозы и методика такие же, как и при раздельном применении антибиотиков.
Рекомендуемые комбинации: пенициллин + стрептомицин, оксациллин + ампициллин (ампиокс), карбенициллин + канамицин, цефалексин + ампициллин (оба препарата внутрь), цефалоспорины + канамицин, цефалоспорины + метронидазол, канамицин + левомицетин, бисептол + канамицин, тетрациклин + нистатин или леворин.