Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Онихомикоз
Онихомикоз - поражение ногтей грибковой инфекцией.Возбудителей онихомикозов делят на три группы:
•дерматомицеты (основные возбудители онихомикозов - 80–90%);
•дрожжеподобные грибы рода Candida (5–10%) - кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах;
•плесневые грибы (Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp).
Наиболее часто из всех видов дерматофитов поражение ногтевых пластинок вызывают:
•Trichophyton rubrum;
•Trichophyton mentagrohytes;
•Epidermophyton floccozum.
Гораздо реже из всех видов дерматофитов поражение ногтевых пластинок вызывают:
•E. floccosum;
•Т. tonsurans;
•M. gypseum;
•M. audounii;
•M. cannis.
!!! поражение ногтевых пластинок происходит вторично: вначале грибы поражают межпальцевые складки или подошву, а затем ногти; однако возможно развитие изолированного онихомикоза
На распространение онихомикозов флияют следующие факторы:
•климат - страны с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции; тропические и субтропические страны, с высокой температурой окружающей среды и высокой влажностью (благоприятные условия для развития грибковой инфекции);
•возраст - лица среднего возраста и пожилые (однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков); заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет - этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии;
•пол - мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины;
•профессия - запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п обуславливают более частое грибковое поражение у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций; группой риска являются работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений, домов отдыха, спортсмены и военнослужащие;
•у жителей крупных промышленных мегаполисов онихомикозы регистрируются чаще, чем у жителей сельской местности;
•сопутствующие заболевания - периферические ангиопатии, ожирение, различные деформации стопы, сахарный диабет (при котором заболеваемость увеличивается до 30%), различные иммунодефицитные состояния;
•прием лекарственных препаратов - высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики.
Чаще всего инфицирование ногтевых пластинок стоп происходит в общественных банях, саунах, плавательных бассейнах - чешуйки с патогенными грибами, отпадающие у больных микозом стоп, попадают на полы, скамьи, решетки, дорожки, ковры. В условиях повышенной влажности грибы могут не только длительное время сохраняться, но и размножаться, особенно на неокрашенных деревянных скамьях и решетках, что делает их интенсивным источником инфицирования.
Нередка внутрисемейная передача при пользовании общей обувью, полотенцами, мочалками, недостаточной обработке ванны после мытья, а также за счет ковриков и решеток в ванной комнате.
Факторы защиты организма человека от патогенных грибов:
•барьерная функция кожи и слизистых
•наличие кислотной мантии кожи (ундециленовая кислота кожного сала)
•лизоцим, лактоферин, миелопероксидазная система и другие факторы, влияющие на фагоцитарную активность макро– и микрофагов;
•системы специфической защиты организма - функциональная активность Т- и В–клеточного иммунитета.
На здоровых ногтях грибковая инфекция не развивается (не растет), развитию онихомикозов способствуют: травмы (непосредственное разрушение ногтя, онихолизис, геморрагии с образованием полостей и каналов), мацерация окружающей кожи, повышение концентрации углекислого газа, способствующего инвазивному росту гиф.
Пути проникновения грибковой инфекции в ноготь:
•через подногтевую выемку или гипонихий из-под дистального края ногтевой пластинки;
•через дорсальную часть ногтевой пластинки;
•через проксимальный ногтевой валик;
•особенный способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей - сначала возникает воспаление проксимального валика (паронихия); отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя (кутикула) отделяется от дорсальной поверхности пластинки.
Классификация онихомикоза (по N. Zaias, 1972):
•дистальная (дистально–латеральная) подногтевая форма - поражение начинается с краёв ногтевого ложа; пластинка теряет прозрачность, становясь белёсой или жёлтой, край ногтя неровный, крошится, может развиваться подногтевой гиперкератоз;
•поверхностная (подногтевая белая) форма - начинается с образования небольших белых пятен и полосок на дорсальной поверхности пластинки, которые со временем увеличиваются и приобретают жёлтый цвет;
•проксимальная подногтевая форма - начинается в области заднего ногтевого валика и эпонихия, распространяясь вглубь на матрикс;
•тотальная дистрофическая форма - пластинка выглядит утолщенной, желтовато-серой, неровной, может частично или полностью разрушаться; в большинстве случаев наблюдается подногтевой гиперкератоз, выраженный в различной степени.
!!! латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже - это крайне важно учитывать при назначении терапии
Отечественная классификация онихомикозов:
•нормотрофическая форма поражения - изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину);
•гипертрофическая форма поражения - присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе);
•онихолитическая форма поражения - характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений.
Чаще (до 80%) поражаются ногти на стопах, реже кистях, наблюдается и одновременное поражение на стопах и кистях. Клинические проявления онихомикоза зависит от вида возбудителей.
Онихомикоз, обусловленный T.rubrum: поражение ногтей чаще бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре пластины и окраска их более светлая – беловатая или сероватая, ногти становятся тусклыми. Поражение ногтей при онихомикозе, обусловленном T.rubrum, у детей имеет некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация может быть не изменена, поражение пластины чаще у дистального края, реже наблюдается подногтевой гиперкератоз.
Онихомикоз, обусловленный T.interdigitale: чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины в центре её появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.
Онихомикоз, обусловленный антропофильными трихофитонами (T.violaceum, T.tonsuraus, T.schoenleinii): наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп – у больных, длительно страдающих фавусом.
Онихомикоз, обусловленный зоофильными трихофитонами и микроспорумами (встречается крайне редко): клиническая картина напоминает ониходистрофию, заболевание начинается с лейконихии, затем изменяется конфигурация ногтя, позже происходит разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастает к ложу, окраска нормальная или желтоватого цвета.
Онихомикоз, обусловленный дрожжеподобными грибами рода Candida: поражение начинается с заднего или боковых валиков преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.
Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она может быть желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цвета.
Диагностика микозов основана на:
•эпидемиологическом анамнезе;
•клинических проявлениях;
•микроскопии (КОН–тест) - материалы для микроскопии (соскоб с ногтевой пластинк) помещают на предметное стекло и наносят каплю 10–30% раствора KOH для растворения кератина; при микроскопии обнаруживают нитевидные гифы грибов или почкующиеся клетки;
•культуральной диагностики - проводят посев материала на питательные среды (чаще среда Сабуро); материал получают осторожной скарификацией очага поражения стерильным скальпелем; возбудителя идентифицируют микроскопически и по морфологии колоний.
!!! внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и заболеваниях негрибковой природы; при подобном сходстве возможны диагностические ошибки
Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе (изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным), а также с ониходистрофиями неясной этиологии травмой ногтя, болезнью Райтера.
Псориаз: часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может быть утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных – наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.
Красный плоский лишай: часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.
Экзема: на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные.
Ониходистрофия: могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., а также возникать в результате патологии внутренних органов.
Классификация антимикотиков проводится по химической структуре и механизму действия на клетку гриба, учитываются и другие показатели (токсичность, переносимость, совместимость с другими препаратами, принимаемыми больными онихомикозом при наличии сопутствующей патологии).
По химической структуре выделяют 5 групп соединений:
1 - антибиотики:
•гризаны (гризеофульвин);
•полиены (амфотерицин В, нистатин);
2 - азолы:
•имидазолы (миконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол);
•триазолы (итраконазол, флуконазол, вориконазол, терконазол);
3 - аллиламины (тербинафин, нафтифин);
4 - морфолины (аморолфин);
5 - химические соединения других групп (циклопироксоламин, нитрофунгин, ундециленаты, калия йодид).
Классификация антимикотиков по механизму действия основана на том, что точкой приложения большинства из них является клеточная мембрана гриба, а в ней – основные ферменты, влияющих на процесс биосинтеза стеринов, регулирующие структурную целостность, проницаемость мембраны и рост грибной клетки:
•для аллиламинов (тербинафин) характерно подавляющее действие на фермент скваленэпоксидазу, катализирующую синтез эргостерола; действие препаратов этой группы фунгистатическое и фунгицидное;
•азольные препараты действуют на ферменты цитохрома Р-450, С-оксидазу и 14-альфа-диметилазу;
•морфолины ингибируют дельта-14-редуктазу и дельта-7–8-изомеразу, обусловливая фунгистатический и фунгицидный эффект.
Тактика ведения. Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на поражённый ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь. При выборе и проведении любого вида лечения важно учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания, состояние сосудов конечностей, особенности обмена веществ, сопротивляемость организма. В некоторых случаях проводят комбинированную терапию.
Показания к местной терапии: дистально-латеральная и поверхностная белая форма онихомикоза с поражением менее половины ногтя и с отсутствием или слабо выраженным подногтевым гиперкератозом. Наличие противопоказаний к применению антимикотиков системного действия.
Показания к системной терапии: все формы онихомикозов с поражением более половины ногтя, выраженный подногтевой гиперкератоз, поражение более 3 ногтей, возраст старше 50 лет, сахарный диабет.
!!! при всех методах терапии онихомикоза обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей; в качестве дезинфектантов можно использовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата и 25% раствор формалина
Преимущества местной терапии:
•отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов;
•заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.
Недостатки местной терапии:
•при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе, и, тем более, в матриксе;
•если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно; кроме того, местная терапия более трудоемка.
Крем бифоназола для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола. Лечение проводится в два этапа.
На первом этапе удаляются ногтевые пластины с помощью крема, в состав которого входят бифоназол и мочевина. Крем накладывают на пораженные ногти с помощью дозатора и оставляют на сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку снимают, делают мыльно-содовую ванночку и удаляют пораженные участки ногтя специальной пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. Безболезненное послойное удаление ногтя происходит в среднем за 2 недели (от 4 до 28 дней). Преимуществом данного метода является то, что уже на первом этапе происходит лечение ногтевого ложа.
На втором этапе необходимо втирать 1% крем бифоназола 1 раз в день вечером ежедневно в течение 4 недель и больше в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем применяют на кожу стоп (кистей). Продолжительность лечения зависит от клинической формы и площади поражения. Переносимость крема бифоназола для лечения ногтей удовлетворительная, поэтому данная методика может быть применена больным, страдающим онихомикозом и экземой стоп (кистей).
Для местной терапии можно рекомендовать 5% лак и 0,25% крем аморолфин или 8% лак циклопирокс в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокс.
При дистальном типе поражения единичных ногтей можно удалить инфицированные части пластины после предварительного размягчения любым кералитическим средством и в дальнейшем использовать антимикотики широкого спектра действия в виде раствора или крема 2 раза в день (нафтифил, эконазол, кетоконазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи. При необходимости следует повторять чистку ногтевого ложа, если остаются роговые наслоения. Лечение продолжают до отрастания здоровых ногтей.
Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много - почти на порядок больше, чем системных препаратов.
Группы препараты применяемых в местной терапии:
•местные антимикотики (т. е. собственно противогрибковые препараты);
•местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие;
•комбинированные многокомпонентные препараты сочетают в себе антимикотик или антисептик и другое вещество, чаще всего с противовоспалительным действием.
Местные антимикотики. Местные антимикотики - наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Однако среди большого числа местных антимикотиков только несколько можно назвать собственно препаратами для лечения онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме - в виде лака для ногтей и набора для лечения ногтей:
•микоспор (1% бифоназол + 40% мочевина) 1 раз в день 1-2 недели
•батрафен (8% циклопирокс) через день до 6 месяцев
•лоцерил (5% аморолфин) 1 раз в неделю 6 или 12 месяцев
Перед началом лечения любым из лаков следует удалить как можно большую часть пораженной ногтевой пластинки. Оставшуюся ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную поверхность. Затем наносят лак прилагаемой кисточкой или шпателем. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно снять, поместив ноготь в теплую ванночку, и затем соскабливая лак браншей ножниц. Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 месяцев, на ногах - 9-12 месяцев.
Другие местные противогрибковые препараты. Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей и кремов. Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе ногтя. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа.
Местные противогрибковые средства, использующиеся в терапии онихомикозов:
•кетоконазол (низорал) 2% крем
•клотримазол (антифунгол) 1 % крем
•миконазол (дактарин) 2% крем
•эконазол (ифенек) 1% крем, 1% раствор, порошок
•оксиконазол (мифунгар) 1 % крем
•нафтифин (экзодерил) 1 % крем , 1 % раствор
•тербинафин (ламизил, экзифин) 1% крем, 1% дермгель, 1% крем
•натамицин (пимафуцин) 2% крем
•хлоронитрофенол (нитрофунгин) 1 % раствор
Местные антисептики. Местные антисептики, такие как спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяются в лечении онихомикозов, если нет других средств. Главное преимущество антисептиков - их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день.
Многокомпонентные препараты. Такие препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным.
Готовые многокомпонентные препараты, использующиеся в терапии онихомикозов:
с противогрибковым и противовоспалительным действием
•Крем Кандид-Б (состав: клотримазол 1%, бетаметазон)
•Мазь Микозолон (миконазол 2%, мазипредон)
с противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием
•Крем/мазь/лосьон Пимафукорт (натамицин, неомицин, гидрокортизон)
•Крем/мазь Тридерм (глотримазол, гентамицин, бетаметазон)
с противомикробным и противовоспалительным действием
•Мазь Дермозолон (клиохинол, преднизолон)
•Мазь Лоринден С (клиохинол, флуметазон)
•Мазь Синалар К (клиохинол, флуоцинолон-ацетонид)
Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид, ДМСО), улучшающий проводимость лекарственных веществ через роговой слой.
Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации, и способны сохраняться там после окончания лечения.
Гризеофульвин. В первый месяц лечения препарат назначают по 6–8 таблеток в сутки (750–1000 мг), во второй – в такой же дозе через день, затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4–6 месяцев, при онихомикозе стоп – 9–12 и даже 18 месяцев. Большое количество побочных эффектов, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают применение препарата.
Кетоконазол. Применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии этим препаратом ограничена до 1–2 месяцев в связи с выраженным гепатотоксическим эффектом.
Итраконазол. Назначают по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сут. (по 200 мг утром и вечером), с 3–недельным перерывом 3–4 курса лечения при онихомикозе стоп и 2 курса пульс–терапии при онихомикозе кистей.
Флуконазол. Назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев при онихомикозе кистей и 8–12 месяцев при онихомикозе стоп.
Тербинафин. Используют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка), при онихомикозе кистей – 1,5 месяца, при онихомикозе стоп – 3 месяца.
Тербизил. Продолжительность медикаментозного лечения составляет 6–12 недель (таблетированная форма в дозировке 250 мг 1 раз в день; также имеется 1% крем) и определяется как скоростью развития здорового ногтя, так и возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний, состоянием ногтей в начале курса лечения. Оптимальный клинический эффект наблюдается спустя несколько месяцев после микологического излечения и прекращения терапии.
При комбинированной терапии местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.