Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Витилиго
… проблема «белых пятен» остается актуальной в дерматологии, так как с одной стороны приводит к косметическим дефектам, с другой - к психотравмам для пациента, особенно это касается женщин и молодых людей с высыпаниями на открытых участках тела.Витилиго является заболеванием из группы дисхромий кожи. Слово «витилиго» происходит от «vitilus» - теленок. Существует мнение о происхождении этого термина от «vitium» – ошибка, порок. Витилиго представляет собой молочно-белые макулы и пятна различного размера с четким краем. Они часто симметрично расположены вокруг глаз, носа, ушей, рта и ануса, а также на локтях, коленях, дорсальной поверхности рук и стоп, в подмышечных впадинах. В процесс могут также вовлекаться слизистые оболочки, хотя распространенность поражения сильно варьирует.
Поражения могут появляться в местах повреждения кожи. Этот феномен известен как кебнеризация. Волосы, растущие на участках витилиго, могут быть белыми. К другим сопутствующим кожным признакам относятся преждевременное поседение волос, пегие волосы (от староанглийского слова spotted – пятнистый, относящемуся к врожденным белым пятнам на голове, которые не меняются в размере на протяжении многих лет), лейкодерма, гнездное облысение, поражение глаз виде хориоретинита, ретинопатии и ирита.
Витилиго никогда не бывает врожденным. Оно может встречаться в любом возрасте, но чаще всего появляется в первые десять лет жизни, а также в период полового созревания, менопаузы, иногда во время беременности, после родов и абортов. Чаше всего больные отмечают появление заболевания в весенне-летний сезон.
Связь витилиго с аутоиммунным процессом подтверждается частым возникновением других сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Считается, что люди с темной кожей больше подвержены витилиго. Однако они также больше склонны обращаться за лечением из-за значительного косметического дефекта. Большое значение в развитии витилиго имеют стрессовые состояния, перенесенные инфекционные заболевания, наличие фекальной инфекции, хронические болезни внутренних органов, интоксикации, контактирование кожи с некоторыми синтетическими тканями, физическая травма.
Некоторые зарубежные авторы рассматривают витилиго как «кожный маркер внутренней болезни». Так, у больных витилиго высока частота патологий печени: поражения паренхимы печени с синдромом холестаза, снижение дезинтоксикационной функции печени. В связи с этим в комплексную терапию рекомендуется включать препараты, улучшающие функционирование печени и желчного пузыря. Характерна полная взаимозависимость наступления клинического эффекта от лечения патологий печени: отмечены случаи полной репигментации очагов витилиго после излечения выявленного лямблиоза печени гастроэнтерологами без какого-либо специфического лечения витилиго.
Некоторые авторы предполагают, что депигментацию могут провоцировать гельминты, нарушая нормальную деятельность желез внутренней секреции и приводя к дефициту меди в организме. Проводимая в таких случаях дегельминтизация способствовала излечению больных. Очень частой сопутствующей патологией у больных витилиго является эндокринная патология: нарушение функций щитовидной железы, дисфункция гипофизарно-гонадной системы; а также повышение коагулятивных свойств крови; изменения со стороны ЖКТ - нарушения кислотообразующей и двигательной функций желудка; заболевания сердечно-сосудистой системы; явления астенизации нервной системы.
Мужчины поражаются наравне с женщинами. К витилиго имеется генетическая предрасположенность. Так, в 30% случаев больные сообщают о поражениях витилиго у членов семьи. Больные витилиго составляют 0,5–4% всего населения земного шара, а это около 40 млн. человек.
Естественное течение заболевания предсказуемо, но в основном оно медленно прогрессирует. Иногда наблюдаются периоды стабилизации. Встречается также спонтанная депигментация, но обычно она бывает не полной. Другие клинические проявления витилиго: (1) сегментарное витилиго характеризуется односторонними депигментированными макулами и пятнами в дерматомном и почти дерматомном распределении; в основном имеет стабильное течение; (2) очаговое витилиго моет быть представлено одним или несколькими депигментированными макулами на одиночном, но не сегментарном участке; (3) универсальное витилиго вызывает тотальное или близкое к тотальному поражение тела.
Обычно диагноз витилиго основывается на клинике. У пациентов со светлой кожей контраст между здоровыми и пораженными участками может отсутствовать, что затрудняет идентификацию витилиго. В этом случае может помочь лампа Вуда. При исследовании биоптатов кожи можно обнаружить отсутствие меланоцитов*. однако и наличие меланоцитов не исключает диагноз витилиго. Депигментацию кожи объясняют угнетением образования фермента тирозиназы, которая необходима для пигментирования.
Следует отличать витилиго от вторичных гипохромий, которые наблюдаются при некоторых дерматозах, в частности, при лепре. Следует иметь в виду также сифилитическую лейкодерму и солнечную псевдолейкодерму – пятна, которые остаются после различных кожных сыпей (псориаза, разноцветного лишая, пейродермита) и выступают у людей на фоне загара.
Существуют системные заболевания, связанные с витилиго. Так, фактически у 10% всех больных витилиго выявляются серологические или клинические доказательства аутоиммунных заболеваний. Наиболее часто это болезни щитовидной железы, особенно гипотиреоз при болезни Хашимото (преимущественно у женщин). Также часто встречаются сахарный диабет, болезнь Аддисона, пернициозная анемия, гнездное облысение и увеит (синдром Вога-Койнаги). Поэтому, для выявления сочетанных заболеваний рекомендуется тщательный сбор анамнеза и использование соответствующих экспресс-тестов. Однако лечение сопутствующих заболеваний обычно не влияет на течение витилиго.
Витилиго является сложной проблемой для дерматологов из-за отсутствия четкой схемы лечения, несмотря на появление за последние годы нескольких этиологически обоснованных подходов к терапии. Полное клиническое излечение больных невозможно без устранения сопутствующих патологий. При лечении больных витилиго необходимо учитывать роль психологических факторов. Поэтому рекомендуют применять психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), тонизирующие (экстракт элеутерококка или заманихи, пантокрин) и общеукрепляющие препараты.
Применение глюкокортикоидов. (1) Лечение локализованной формы: мази с глюкокортикоидами умеренной активности - смазывание поражённых участков кожи ежедневно в течение 3–4 месяцев. При отсутствии эффекта: мази с глюкокортикоидами высокой активности ежедневно в течение 2 месяцев (например, мазь с клобетазола пропионатом, курс можно повторить через 1–4 месяца) или фотосенсибилизирующие препараты, содержащие псорален (фурокумарины) местно, в виде 1% р-ра с последующим (через 90 мин) облучением очагов поражения длинноволновыми УФ-лучами (PUVA-терапия). (2) Лечение генерализованной формы: глюкокортикоиды внутрь (например, бетаметазон по 5 мг/сутки в течение 2 дней, затем перерыв до конца недели). Этот режим приёма препарата в течение 2–4 месяцев обеспечивает высокую эффективность и практически полное отсутствие побочных эффектов. Триметилпсорален или 8-метоксипсорален внутрь перед облучением длинноволновыми УФ-лучами.
Фотохимиотерапия: применение растений, содержащих вещества из группы фурокумаринов. Представители этой группы обладают сильным фотосенсибилизирующим действием, а следовательно,- способностью стимулировать меланогенез, поскольку ультрафиолет является специфическим раздражителем физиологической защитной системы пигментообразования. Это послужило основанием для создания лекарственных препаратов фотосенсибилизирующего действия:
(1) бероксан - препарат, содержащий смесь двух фурокумаринов, - ксантотоксина и бергаптена, выделенных из плодов пастернака посевного (Pastinaca sativa L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae)»;
(2) индивидуальные препараты ксантотоксина: пувален, метоксален, оксорален, ламадин (выпускаются за рубежом);
(3) аммифурин - содержит смесь трех фурокумаринов: изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина, выделенных из семян растения амми большой (Ammi majus L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae);
(4) меладинин - препарат амми большой, в состав которого входят ксантотоксин и императорин;
(5) псорален - содержит псорален и изопсорален, которые выделяют из плодов и корней псоралеи костянковой (Psoralea drupacea Bge), сем. Бобовых (Fabaceae);
(6) псоберан - содержит псорален и бергаптен, полученные из листьев смоковницы обыкновенной (инжира),- Ficus carica L., сем. Тутовых (Moraceae).
Для достижения клинического эффекта прием фотосенсибилизирующих препаратов сочетают с облучением депигментированных участков кожи УФ-светом, так как УФ-облучение угнетающе действует на клетки Лангерганса и стимулирует меланоциты, способствует выделению в кровь факторов (фактора) роста, стимулирующих пролиферацию меланоцитов и других клеток (кератиноцитов, фибробластов). Наиболее эффективен прием препаратов в сочетании с длинноволновым УФ-облучением (длина волны 320–420 нм) - так называемый метод ПУВА-терапии, или фотохимиотерапии (ФХТ). При использовании метода ПУВА-терапии необходимо учитывать наличие противопоказаний: беременность, злокачественные новообразования, повышенная чувствительность к облучению, патология желудка, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, крови, возраст до 5 и старше 60 лет.
Фототерапия: комбинированная фототерапия (UVAB) - ультрафиолетовое облучение в среднедлинноволновом диапазоне (длина волны 280-420 нм) без приема фотосенсибилизаторов, показало сравнимую с ПУВА-терапией эффективность, при значительно меньших побочных эффектах. Включение в комплексную терапию больных витилиго антиоксидантов способствует большей эффективности лечения и позволяет избежать фотодерматита при облучении. Благодаря приему токоферола резко снижается эритемная чувствительность кожи (в 1,5–2 раза), что позволяет увеличить дозу УФ-облучения и сократить срок лечения больных.
Витамины и микроэлементы: В связи недостаточностью у больных витилиго микроэлементов меди, необходимой дня ферментативного окисления тирозина в меланин, рекомендуется в комплексе патогенетической терапии предусматривать введение меди в очаг депигментации. Так, имеются данные о включении в комплексную фотохимиотерапию витилиго купира, об использовании сульфата меди (прием внутрь или введение методом электрофореза), что повышает терапевтическую эффективность лечения. Некоторые авторы отмечают синергическое взаимодействие солей меди и аскорбиновой кислоты. Одновременное назначение этих препаратов в короткие сроки устраняет дефицит витамина С, наблюдающийся у больных витилиго, и способствует успешному лечению.
Также при лечении витилиго осуществляют коррекцию эндокринных нарушений, назначают иммуномодулирующую и антиоксидантную терапию, озонотерапию. Больным витилиго рекомендуется исключение прямого солнечного облучения, использование солнцезащитных кремов.
Хирургическое лечение витилиго: пересадка донорских участков кожи, предварительно подготовленных методом ПУВА (что стимулирует синтез кожного пигмента и улучшает приживляемость трансплантата), является быстрым методом лечения, позволяет достичь однородной окраски кожи и является действенной при лечении пациентов, которым не помогли методы консервативной терапии.
Течение и прогноз. У 20% больных лечение совершенно неэффективно, особенно при большой продолжительности заболевания. Спонтанная репигментация наступает в 5% случаев.
Осложнения. Солнечные ожоги и фототоксические реакции различной тяжести при лечении псораленами и проведении PUVA-терапии. При применении глюкокортикоидов местно (особенно на кожу лица) возможны атрофия кожи и телеангиэктазии. Псоралены при местном применении могут вызвать сильные ожоги. Опасность частично снижает предварительное разведение в соотношении 1:10 или 1:50. При применении депигментирующих и косметических средств может развиться контактный дерматит.
______________________________________________________________________________
*Окраска кожного покрова обусловлена специфической функцией меланоцитов, синтезирующих меланиновый пигмент в специфических образованиях - меланосомах. Меланин образуется из тирозина вследствие действия фермента тирозиназы, связанной с медью, или под влиянием УФ-лучей. На первом этапе синтеза образуется промеланин (3,4-дигидрооксифенилаланин, или ДОФА), который на следующем этапе в результате действия фермента ДОФА-оксидазы превращается в меланин.
Меланоциты преобразуются из меланобластов (незрелых пигментных клеток), проходя стадию молодых «активных» меланоцитов, содержащих премеланосомы и меланосомы с выраженной тирозиназной активностью и заканчивая созревание на стадии зрелых меланоцитов с большим количеством меланосом.
Образование меланосом и синтез в них меланинового пигмента являются независимыми процессами, так как у альбиносов, а также больных витилиго в эпидермисе имеются меланоциты с меланосомами, не содержащие премеланина и меланина. Меланоциты располагаются преимущественно в эпидермисе, чаще в области базального слоя. В эпидермисе лиц негроидной расы количество меланоцитов практически не отличается от количества их у белокожих людей. Меланоциты лишь увеличены в объеме, а меланиновые гранулы пронизывают все слои эпидермиса, включая роговой слой. Меланоциты постоянно присутствуют в составе клеток эпидермиса всего кожного покрова, за исключением кожи ладоней и подошв.
Доказано, что меланогенная активность эпидермиса тесно взаимодействует с особенностями генетической регуляции, содержанием витаминов, ферментными системами, эндокринными факторами, микроэлементами, а также внутриклеточными системами эпидермиса. Первичные патологические нарушения пигментации кожи могут проявляться в виде гиперпигментации (гиперхромии) и недостаточной пигментации (гипохромии).