Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Негонококковый уретрит у мужчин
… статистические данные свидетельствуют о том, что негонококковый уретрит является широко распространенным заболеванием.Негонококковый уретрит – это воспалительный процесс в уретре, не являющийся результатом инфицирования Neisseria gonorrhoeae.
Эпидемиология. Доля негонококковых уретритов у мужчин составляет до 65% наблюдений. Наиболее часто негонококковые уретриты, так же как и гонококковые, регистрируются в возрастной группе 20-24 года, но отмечается, что больные негонококковым уретритом старше, чем гонококковым. На втором месте по частоте - возрастная группа 15-19 лет, на третьем - 25-29 лет. Растущая миграция населения, наличие целых регионов и стран, где дерматовенерологическая помощь практически отсутствует, а также неблагоприятные экономические условия и низкая информированность населения о путях передачи ИППП (инфекции передаваемые половым путем) являются основными составляющими социальных причин роста их заболеваемости.
Клиническое значение негонококковых уретритов заключается: в повышении риска передачи и приобретения ВИЧ-инфекции при половых контактах; в риске развития последующего бесплодия у женщин; в развитии возможных осложнений: артрита, эпидидимита и простатита.
Этиология. Негонококковый уретрит считается полиэтиологичным заболеванием и может быть вызван различными возбудителями. У мужчин он чаще всего вызывается Chamydia trachomatis (наиболее часто выявляемый и потенциально опасный этиотропный агент), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis. Причиной негонококкового уретрита могут быть также вирусы и простейшие. У 20-30 % больных причину негонококкового уретрита установить не удаётся. У большинства из них не представляется возможным убедительно доказать, что негонококковый уретрит был вызван микоплазмой, трихомонадами, вирусом простого герпеса, аденовирусом или другими микроорганизмами.
Клиническая картина. Как правило, инкубационный период составляет от 7 до 21 дня с момента полового контакта, однако, зачастую имеет место и более продолжительный инкубационный период. Затем, как правило, появляются выделения из уретры, дизурия, зуд в области наружного отверстия уретры. Такие симптомы, как гематурия, лихорадка, озноб, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурия, боли в промежности или в области половых органов (кроме ощущений, связанных с дизурией), для уретрита не характерны и позволяют заподозрить другие урологические заболевания: простатит, эпидидимит, везикулит. Особого внимания заслуживают бессимптомные формы негонококкового уретрита (доля которых достаточно высока) поскольку при отсутствии субъективных проявлений заболевания пациенты, как правило, не обращаются за медицинской помощью.
Диагностика. Негонококковый уретрит является клиническим диагнозом исключения, то есть диагноз негонококового уретрита базируется на доказательстве наличия уретрита (основывающегося на клинической симптоматике и/или обнаружении полиморфно-ядерных лейкоцитов в материале уретры) при отсутствии гонококковой инфекции (N. gonorrhoeae).
Воспаление уретры может быть диагностировано при наличии одного из следующих критериев: (1) видимые патологические выделения из уретры; (2) положительный тест на лейкоцитарную эстеразу у мужчин до 60 лет, в анамнезе у которых отсутствуют заболевания почек или инфекции мочевого пузыря, а также увеличение предстательной железы, урогенитальные анатомические аномалии или недавние инструментальные исследования мочевыводящих путей; (3) признаки уретрита при микроскопическом исследовании (5 и более лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа) в мазке из уретры, окрашенном по Граму.
(!) Мазок из уретры с окраской по Граму позволяет не только документировать наличие воспалительного процесса, но и, при выявлении внутриклеточных грамотрицательных диплококков, с 99 % специфичностью и 95 % чувствительностью диагностировать уретрит гонококковой природы.
Культуральные методы идентификации возбудителей негонококковых уретритов обладают высокой специфичностью и позволяют определять чувствительность выявленного микроорганизма к антибиотикам. Чувствительность культуральных методов, однако, не очень высока и составляет 40-85 %. На сегодняшний день разработаны и используются высокочувствительные некультуральные методы диагностики основных возбудителей негонококкового уретрита, такие как метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), лигазной цепной реакции. В связи с высокой чувствительностью этих тестов, составляющей 70-95 %, для ПЦР может использоваться не мазок, а моча пациента. Эти методы заслуженно получают всё большее распространение в клинической практике в силу их информативности и возможности быстрого получения результата теста (обычно, через 24-36 часов).
Лечение. Принципы лечения больного негонококковым уретритом: (1) эмпирическое назначение таблетированного антибиотика (инъекционная терапия нецелесообразна, а проведение каких-либо инстилляций в уретру противопоказано в связи с доказанной опасностью хронизации воспалительного процесса); (2) одновременное лечение полового партнера (половых партнеров), с которыми был контакт за последние 2 (два) месяца; (3) воздержание от интимной близости в течение 7 (семи) дней терапии.
Наиболее эффективными лекарственными средствами в отношении основных возбудителей негонококкового уретрита являются препараты группы тетрациклинов и макролидов. В соответствии с современными международными клиническими рекомендациями препаратами выбора являются: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней или азитромицин 1 г однократно.
Поскольку у ряда больных этиотропный агент негонококкового уретрита установить не удаётся, признаки воспаления после первичной терапии могут выявляться у 20-40 % пациентов, что обычно требует проведения дополнительного лечения альтернативными антибактериальными препаратами.
В качестве альтернативных представлены следующие схемы лечения: (1) эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 7 дней; (2) офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней; (3) левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки, 7 дней; (4) рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней; (5) кларитромицин 250 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней. При трихомонадном уретрите рекомендуется назначение внутрь метронидазола 2 г однократно либо тинидазола 2 г однократно.
Профилактика негонококкового уретрита. Ограничение или прекращение беспорядочных половых связей, а также использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при генитальных, оральных и прочих интимных контактах.