Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Микробная экзема
… микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных экземой.Экзема – это хроническое, рецидивирующее заболевание с островоспалительными симптомами, представленное полиморфизмом морфологических элементов, которое формируется в результате сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов. Экзема в структуре дерматологической заболеваемости, по данным разных авторов, составляет 18-40%, а среди разнообразия клинических форм заболевания микробная экзема встречается у 12–27% больных.
Классификация микробной экземы. Выделяют несколько разновидностей микробной экземы: (1) паратравматическая, (2) нуммулярная, (3) варикозная, (4) сикозиформная, (5) экзема сосков и пигментного кружка у женщин.
Этиопатогенез микробной экземы. Согласно современным представлениям микробная экзема развивается, как сенсибилизация к микробному антигену на фоне изменения нейроэндокринной, иммунной систем, нарушения функции желудочно–кишечного тракта. Сенсибилизирующими (триггерными) факторами могут быть: бактериальные, микогенные, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, а также дисбиоз кишечника, с повышенной пролиферацией патогенной и условно патогенной флоры; кроме того, могут способствовать развитию заболевания: присутствие в кишечнике Helicobacter pylori, паразитирование гельминтов, лямблий. У больных микробной экземой установлено изменение кожной реактивности к Staphylococcus aureus, бета-гемолитическиому Streptococcus hemolythicus, Candida albicans. Микробные аллергены обладают достаточно выраженной антигенной активностью, но необходимо отметить, что сенсебилизирующая активность у микотических аллергенов, как правило, более выражена чем у бактериальных.
Высокой обсемененности кожи указанными микроорганизмами, вероятно, способствуют особенности рогового слоя при хронических дерматозах: увеличение выделения воды через эпидермис, нарушение рогообразования и др. Условия для развития сенсибилизации к микроорганизмам создают также хронические очаги воспаления в миндалинах, корнях кариозных зубов, в придаточных пазухах носа, в желчном пузыре, в придатках матки. Сенсибилизация к указанным ранее аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гиперэргической реакции немедленного типа и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа. Необходимо отметить, что под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов моновалентный очаг сенсибилизации трансформируется в поливалентный, формируются аутоантигены кожи (под влиянием бактериальной флоры).
Клиническая картина. Микробная экзема развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин. Она располагается асимметрично в виде округлых, одиночных или немногочисленных очагов, отечных и инфильтрированных, четко очерченных и характеризуется наличием эритемы, папулезно–везикулезных элементов, наслоением серозно–гнойных корок, под которыми имеется мокнутие и скопление гноя. На местах, освобожденных от корок, кожа лишена эпидермиса, имеет лаково–красный цвет, легко кровоточит. По периферии таких очагов располагается фестончатый ободок отслаивающегося эпидермиса, иногда с ярко–розовым воспалительным венчиком, свидетельствующим о наклонности к распространению заболевания.
Нуммулярная (монетовидная) экзема характеризуется образованием резко ограниченных очагов поражения округлых очертаний величиной 1–3 см. На их отечно–гиперемированной поверхности отмечается обильное мокнутие, наслоение серозно–гнойных корок. Чаще всего нуммулярная экзема локализуется на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может принимать распространенный характер.
Паратравматическая экзема развивается на фоне сосудистой патологии и при наличии очага инфекции в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе. При этом в околораневой области чаще при наличии отека появляются эритематозные, инфильтративные изменения, с выделением эксудата, образованием желтовато–геморрагических корок. Возможно поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях.
Варикозная экзема является частью варикозного симптомокомплекса, располагаясь на голенях, вблизи от варикозно расширенных вен и варикозных язв, на участках гиперпигментированной и склерозированной кожи. Факторами, благоприятствующими развитию болезни, являются травмы, повышенная чувствительность к медикаментам, применяемым для лечения варикозных язв, мацерация кожи при наложении повязок. Характерны полиморфизм элементов, резкие, четкие границы очагов, умеренный зуд, что делает варикозную экзему в клиническом аспекте сходной с микробной и паратравматической.
Сикозиформная экзема наблюдается у лиц, страдающих сикозом, осложненным экзематизацией. У этих больных возникают фолликулярные пустулы, пронизанные в центре волоса, рецидивирующие и находящиеся на воспаленной коже – симптомы сикоза. Сикозиформная экзема характеризуется выходом процесса за пределы оволосения, наличием экзематозных колодцев, мокнутием и сильным зудом. Кожа становится лихенифицированной, фолликулы появляются беспрерывно. Излюбленная локализация процесса – верхняя губа, борода, подмышки, лобок.
Экзема сосков и пигментного кружка у женщин характеризуется очагами пунцового цвета, местами покрытыми наслоением корок и корко–чешуйками, сопровождается мокнутием, трещинами. Процесс имеет резко контурированные очертания и весьма упорное течение. Нередко экзема грудных сосков является следствием травмы при вскармливании ребенка или результатом осложнения чесотки.
Лечение. Трудности в лечении и реабилитации больных микробной экземой определяются сложностью купирования рецидивов заболевания традиционными методами лечения. Нередко обострения микробной экземы возникают на фоне, казалось бы, адекватной терапии, при простудных заболеваниях, обострении очагов хронической инфекции, стрессах и т.п. Широкое использование антибиотиков способствует прогрессированию кандидоза как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии.
Схема рациональной терапии микробной экземы включает следующие компоненты: (1) рациональный гигиенический режим; (2) гипоаллергенная диета (диета должна быть молочно-растительной, гипоаллергенной, со сниженным количеством углеводов и жидкости, пряностей; запрещаются алкогольные напитки); (3) наружная терапия в соответствии со стадией заболевания; (4) системная терапия: антигистаминные препараты, десенсибилизирующие средства, антибиотики (стандарты ведения больных микробной экземы обязательно включают назначение одного из системных антибиотиков: азитромицин, ампициллин, гентамицин, доксициклин, левофлоксацин, офлоксацин, линкомицин, цефазолин, цефотаксим, ципрофлоксацин с учетом чувствительности флоры), антимикотики* (например, флуконазол), иммуномодуляторы; (5) симптоматическая терапия: седативные, сосудистые, ферментные препараты, эубиотики и т.п. (по показаниям). (!) Системные кортикостероиды показаны при тяжелом течении заболевания и возникновении аллергических реакций на введение медикаментов.
*Учитывая то, что микробная экзема часто осложняется на фоне антибиотикотерапии поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек (грибы рода Candida достаточно часто верифицируются в носоглотке) и учитывая то, что исследование сыворотки крови больных микробной экземой, ассоциированной с грибами Сandida spp., на наличие антигена-маннана как правило дает отрицательные результаты (что свидетельствует о наличии неивазивного, то есть поверхностного, кандидоза) в ряде случаев возможно применение только топической антимикотической терапии, санирующей очаги хронической инфекции в носоглотке, кишечнике, половых органах: (1) очаги на коже: анилиновые красители, цинковая паста, крем «Пимафлукорт», а затем крем «Залаин»; (2) зев: раствор «Бетадин»; (3) нос: раствор «Бетадин»; (4) кишечник: таблетки «Пимафуцин»; (5) влагалище: свечи «Залаин».