Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Остроконечные кондиломы
… или аногенитальные (венерические) бородавки - являются наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем.Введение. Установлено, что с урогенитальной областью ассоциированы определенные типы папилломавирусной инфекции (инфекция, вызываемая, различными типами вируса папилломы человека - ВПЧ) из которых выделяются разновидности низкого (6 и 11), среднего (31, 33, 35) и высокого (16 и 18) онкологического риска - вызывают дисплазию шейки матки и увеличивают риск развития рака шейки матки (также существует деление разновидностей вирусов папилломы человека на вирусы «высокого (онкологического) риска», прежде всего, 16, 18, 31, 33 и 35, и «низкого риска», главным образом 6 и 11).
Указанные виды вирусов папилломы человека в 70 % случаев сочетаются с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, наличие которых препятствует достижению стойкого терапевтического эффекта при лечении инфекции, вызываемой вирусом папилломы человека. Для папилломавирусного инфицирования гениталий характерно наличие кондилом, которые диагностируются как самостоятельное заболевание. Как у мужчин, так и у женщин, особенно у детей (инфицирование новорожденных детей происходит при прохождении через родовые пути инфицированной матери), генитальное расположение остроконечных кондилом может сочетаться с экстрагенитальной локализацией. К группе риска инфецирования вирусом папилломы человека можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. Данные об инфицировании бытовым путем в настоящее время не подтверждены.
Кондиломы, или генитальные бородавки, в настоящее время клинико-морфологически подразделяют на (1) остроконечные, (2) папиллярные, (3) плоские и (3) инвертированные (внутриэпителиальные) с эндофитным ростом. (!) Наиболее сложен для диагностики последний вариант, имеющий синоним «субклиническая папилломавирусная инфекция», по-скольку отсутствуют четкие макроскопические изменения эпителия, для определения наличия очага и четких границ поражения требуются специальные скрининговые приемы. Рассмотрим клиническую картину, принципы диагностики и лечения остроконечных кондилом, которые возникают только лишь у 1–2% людей, зараженных вирусом папилломы человека «низкого риска» (типы 6 и 11).
Остроконечные кондиломы - доброкачественные образования, более чем в 90% случаев вызываемые вирусом папилломы человека типов 6 и 11.
Остроконечные кондиломы являются наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. Наиболее часто остроконечные кондиломы выявляются в возрасте от 16 до 25 лет у лиц обоего пола. Самыми значимыми факторами заражения являются пол, молодой возраст и сексуальная активность, при этом самый высокий уровень зараженности определяется у сексуально активных молодых женщин моложе 25 лет. Среди сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет вирус папилломы человека выявляется у 10-40%. Но следует отметить, что генитальная папилломавирусная инфекция недостаточно хорошо учитывается, поэтому оценка ее распространенности во многом зависит от методов диагностики и качества обследования населения.
Передаваемые половым путем остроконечные кондиломы высококонтагиозны и способны вызывать неудобства при половой жизни, могут сопровождаться воспалением, появлением зудящих, кровоточащих трещин, диспареунией. Уровень рецидивов заболевания до настоящего времени остается достаточно высоким, хотя остроконечные кондиломы иногда могут регрессировать самостоятельно, без лечения. Спонтанный регресс бородавок наблюдается у 10-30% пациентов. Инкубационный период может длиться до 9 месяцев. В основном кондиломы имеют тенденции к длительному персистированию, то появляясь, то исчезая.
При инфицировании вирус внедряется в одну или несколько базальных клеток, после чего образуется резервуар вирусов. Часто вирус находится в латентной фазе и не выявляется гистологически - вирус находится под контролем иммунной системы. В конце латентного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет) ДНК вируса начинает размножаться в ядре базальной клетки и развиваются экзофитные бородавки, причем считается, что их возникновение и возможные дальнейшие рецидивы связаны с ослаблением общего и местного иммунитета. Течение остроконечных кондилом зависит от иммунной системы. Возможны следующие варианты: (1) постепенный рост кондилом; как размеров, так и их количества; (2) отсутствие изменений: в течение длительного времени; (3) самостоятельное разрешение.
Гистопатологическая картина различных проявлений папилломавирусной инфекции в исследуемых биоптатах характеризуется папилломатозом, акантозом гиперкератозом и паракератозом (как слабым, так и выраженным). Клетки верхних отделов щиповатого и зернистого слоев вакуолизированы, не содержат гранул кератогиалина, их ядра окружены светлым ободком (койлоциты). Наличие вышеуказанных койлоцитов, появляющихся в результате воздействия вируса папилломы человека, в настоящее время рассматривается как общепринятый маркер папилломавирусной инфекции как при цитологической, так и при гистологической идентификации этой патологии. Койлоциты появляются в процессе патогенного воздействия вируса, когда клетка, активно метаболизируя, «выбрасывает» из себя практически все содержимое, кроме ядра, в межклеточное пространство вместе с вирусными частицами, которые попадают в макрофаги, проникают в дерму, являясь резервуарами папилломавирусной инфекции.
Кондиломы чаще всего локализуются в областях, которые травмируются во время полового акта, и могут быть как единичными, так и множественными и иметь вид «цветной капусты» или «петушиных гребешков». У мужчин наиболее часто поражаются головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок крайней плоти, реже - тело полового члена. Высыпания могут также встречаться на мошонке, в паху, промежности и перианальной области. У женщин высыпания локализуются в области задней спайки и наружного отверстия уретры, на малых и больших половых губах, в промежности, перианальной области, в преддверии, на девственной плеве, во влагалище, на шейке матки. Область наружного отверстия уретры поражается у 20-25% мужчин и 4-8% женщин. Бородавки на половых органах могут расти, сдавливать уретру и анальное отверстие, закрывать вход во влагалище. Бородавки, подвергающиеся раздражению или давлению, могут травмироваться и инфицироваться. Цвет высыпаний варьирует от розово-малинового до серо-белого. Реже встречаются пигментированные кондиломы. В большинстве случаев остроконечные кондиломы бессимптомны. Тем не менее, иногда пациенты жалуются на зуд, жжение, боль и кровоточивость.
Диагноз при клинически выраженных кондиломах обычно не представляет затруднений. Для уточнения диагноза может быть использована проба с уксусной кислотой: при нанесении 5% уксусной кислоты в течение нескольких минут окрашиваются в серо-белый цвет (смоченную раствором медицинскую салфетку располагают в зоне предполагаемой локализации остроконечных кондилом на 5–10 мин) При доброкачественных кондиломах определение типа вируса папилломы человека не влияет на дальнейшую тактику ведения пациента. При установлении диагноза остроконечных кондилом необходимо проводить обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Проведение биопсии показано тем больным, у которых возникает подозрение на предраковые заболевания или плоскоклеточный рак.
(!) Удаление остроконечных кондилом не снижает риск развития рака шейки матки. Поэтому всем женщинам, у которых в анамнезе имелись сведения об остро¬конечных кондиломах, необходимо ежегодно проводить цитологическое исследование мазков с шейки матки с целью своевременного выявления онкологического процесса.
Дифференциальный диагноз. Проводя дифференциальный диагноз, следует помнить о широких кондиломах при вторичном сифилисе. В случае персистирования аногенитальных бородавок следует также исключить амеланотическую меланому. Внешне похожими на остроконечные кондиломы могут быть (!) новообразования (например, веррукозная карцинома), воспалительные высыпания (например, нитевидный лишай) и образования, встречающиеся в норме - жемчужные папулы полового члена. Также дифференциальный диагноз остроконечных кондилом проводится с вторичным контагиозным моллюском, бовеноидным папулезом, блестящим лишаем, красным плоским лишаем, ангиокератомами, ангиофибромами на венечной борозде головки полового члена, фолликулитами, мягкой фибромой, волосяной кистой.
Лечение. В настоящее время предложено много методов терапии остроконечных кондилом, но ни один из них не является полностью эффективным и безопасным, частота рецидивов составляет 20-30%. Основным недостатком доступных методов лечения является то, что ни один из них полностью не разрушает кондиломы и не элиминирует вирус. Все методы сопровождаются местными кожными реакциями, такими как зуд, жжение, эрозии и боль. Некоторые методики требуют многократных посещений врача и неудобны для пациента. Все существующие в настоящее время методы лечения остроконечных кондилом можно разделить на:
(1) Физические деструктивные методы: хирургическое иссечение (в основном используется при лечении злокачественных новообразований, когда необходимо широкое иссечение), электрохирургические методы (электрокоагуляция, электроакустика, фульгация, электрохирургическое иссечение или электроэксцизия с использованием электроножа), криотерапия (в качестве хладагента применяют жидкий азот, оксид азота и диоксид углерода), лазерное иссечение (применяют неодимовый и СО-лазеры). Основным отличием этих методов от остальных является то, что при их применении происходит быстрое, как правило, одномоментное разрушение поражений. При использовании других методов очаг поражения подвергается воздействию, и необходимо время - от нескольких часов до нескольких недель, - чтобы поражения ликвидировались. Как правило, этот период сопоставим со временем заживления очагов после воздействия физических методов. Частота рецидивов, по данным литературы, не зависит от выбора метода лечения. Таким образом, очевидные, казалось бы, преимущества физических методов нивелируются. Для применения физических деструктивных методов необходимы специальные помещения, дорогостоящее оборудование, обученный персонал, имеющий сертификаты на данный вид медицинской деятельности. Все это ограничивает использование данных видов лечения в широкой практике, особенно в условиях небольших медицинских центров или в районах, где имеются лишь дерматовенерологический, гинекологический или урологический кабинет в поликлинике. Поэтому особый интерес представляют консервативные методы лечения, доступные для применения любому практикующему врачу.
(2) Цитотоксические методы (препараты): подофиллин (подофиллин менее эффективен и более дорог, чем очищенный подофиллотоксин – его активный ингредиент, и нет доказательств усиления клинической эффективности подофиллина при комбинации его с другими методами лечения), подофиллотоксин (представляет собой наиболее активную в терапевтическом отношении фракцию подофиллина; достоинством подофиллотоксина является возможность его самостоятельного применения пациентами; в отличие от подофиллина подофиллотоксин обладает меньшей токсичностью; подофиллотоксин является препаратом выбора для самостоятельного применения больными с небольшим количеством неороговевающих кондилом, располагающихся на крайней плоти, головке полового члена, в венечной борозде и вульве), 5-фторурацил (подходит для лечения интравагинальных кондилом и кондилом терминальной части уретры, также его применяют в качестве адъювантного лечения после криотерапии и электротерапии для послеоперационной профилактики рецидива кондилом; но несмотря на достаточно высокую эффективность 5-фторурацила, доступность и дешевизну, его применение ограничено в широкой практике из-за высокой частоты побочных эффектов).
(3) Химические деструктивные методы: ферезол, пероксид водорода, растворы акрихина и хингамина, препараты на основе молочной и салициловой кислот, уксусная и азотная кислоты. Все эти лекарственные средства обладают невысокой, плохо прогнозируемой эффективностью, многочисленными побочными эффектами. Упорядоченных данных относительно действенности этих препаратов немного. Среди применяемых в нашей стране и за рубежом химических препаратов, обладающих деструктивным действием, о которых достаточно данных в литературе, можно выделить трихлоруксусную кислоту и азотную кислоту, а также комбинированный кислотный препарат «солкодерм». Использование данных препаратов целесообразно в тех случаях, когда противопоказано применение цитотоксических методов и лазера (например, во время беременности).
(4) Иммунотропные препараты: интерфероны, изопринозин (комплекс инозина, соли N,N-диметиламина-2-пропанола и Р-ацетаминобензойной кислоты). Интерфероны представляют собой эндогенные цитокины, обладающие противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Существует три основных класса интерферонов: α-интерфеорн (лейкоцитарный), β-интерферон (фибробластный) и γ-интерферон (Т-лимфоцитарный). Интерферон можно применять местно, внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно или внутривенно). Установлено, что при применении интерферона у пациентов в очагах поражения снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР), что коррелирует с клиническим улучшением или исчезновением поражений. По данным различных авторов, при системном применении α-интерферона в дозе от 1,5 до 3 млн. МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение четырех недель полное исчезновение бородавок наблюдается у 11-100% пациентов. Учитывая, что эффективность системной монотерапии интерфероном все-таки недостаточно предсказуема и не очень высока, а также принимая во внимание высокую стоимость такого лечения, этот метод не получил широкого распространения в клинической практике. По данным различных авторов, наиболее эффективно внутриочаговое применение α- и β-ИФ. Такой способ терапии приводит к исчезновению 35-62,5% бородавок, причем как подвергавшихся, так и не подвергавшихся воздействию.
(5) Комбинированные методы: сочетание физических, химических и медикаментозных методов в качестве местного лечения, в том числе удаление кондилом, с применением различных системных неспецифических противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.
Профилактика. Использование презервативов, столь эффективное для профилактики других инфекций, передаваемых половым путем, не может предупредить заражение вирусом папилломы человека (презервативы могут предупредить от заражения инфекциями, ассоциированными с вирусом папилломы человека). Новые возможности профилактики появились с регистрацией в России квадривалентной вакцины (Гардасил) против 6, 11, 16 и 18-го типов вируса папилломы человека, использование которой у женщин молодого возраста приводит к значимому снижению как общей частоты развития поражений аногенитальной области данными типами вируса, так и поражений шейки матки с высоким риском озлокачествления. В последние годы показано, что иммунитет, создаваемый вакциной, защищает и от некоторых других онкогенных вирусов папилломы человека, за счет перекрестного реагирования. Вакцина является (!) профилактической, а не лечебной, и если человек уже инфицирован, то вакцина не излечит (наиболее рационально проводить вакцинацию до того, как возникают условия инфицирования, то есть до начала сексуальной активности). Но так как инфицирование сразу четырьмя типами вируса папилломы человека может происходить редко, то если инфицированного одним типом вируса вакцинировать, это защитит его от других трех типов вирусов. Поэтому предварительное обследование на инфицирование вирусами папилломы человека перед прививкой не требуется.
(!) Важно помнить, что вирус папилломы человека передается не только половым путем, но и вертикальным, то есть вирус может передаться ребенку во время родов при прохождении через половые пути и послужить причиной развития рецидивирующего респираторного папилломатоза.