Статьи Дерматология и венерология
|
|
|
|
Венерическая (хламидийная) лимфогранулема
… синонимами заболевания являются: климатический или тропический бубон, болезнь Дюрана-Никола-Фавре, паховая лимфогранулема, эстиомен.Хламидийная лимфогранулема – инфекция, передаваемая половым путем, характеризующаяся поражением паховых, бедренных, подвздошных и глубоких тазовых лимфатических узлов.
Чаще всего заболевание регистрируют в тропических и субтропических странах (Южная и Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка). В России встречаются единичные случаи хламидийной лимфогранулемы, однако в связи с миграцией населения не исключены эпидемические вспышки.
Возбудителем заболевания является Chlamydia trachomatis - серовары L1, L2, L3 (см. также статью «Лабораторная диагностика хламидийной инфекции» в разделе «Лабораторная диагностика» медицинского портала DoctorSPB.ru.).
Инфицирование происходит при половых контактах с больным венерической лимфогранулемой, значительно реже – при тесных контактах и медицинских манипуляциях. Инкубационный период составляет в среднем 3 – 14 дней (может продолжаться до 1 – 2 месяцев и более). Инвазия C. trachomatis возможна лишь при микротравмах кожи и слизистых покровов. Распространяясь лимфогенным путем, C. trachomatis вызывает тромболимфангиит, перилимфангиит и перилимфаденит. Воспалительный процесс в лимфатических узлах характеризуется очаговым некрозом с эндотелиальными клетками, а в дальнейшем – с полиморфными лейкоцитами по периферии.
Несмотря на локализацию патологического процесса в лимфатических узлах, для возбудителя заболевания установлен и гематогенный путь диссеминации по различным органам и системам, включая ЦНС. Специфические иммунные механизмы не обеспечивают элиминацию C. trachomatis из организма и могут быть обнаружены при поздних проявлениях заболевания через значительный период времени.
Продромальный период характеризуется симптомами интоксикации (субфебрильная температура, мышечные и/или суставные боли, головная боль и др.).
Появление единичных или многочисленных сгруппированных первичных элементов (папулы, пузырьки, поверхностные пустулы) на коже и/или слизистой оболочке в месте инвазии возбудителя. Наиболее частая локализация первичных элементов в области половых органов:
• у мужчин: на головке и/или теле полового члена, наружном и/или внутреннем листке крайней плоти, в области венечной борозды, в области мошонки;
• у женщин: наружное отверстие уретры, малые и/или большие половые губы, стенки влагалища, шейки матки.
Возможна экстрагенитальная локализация первичного поражения (анальная область и др.) у лиц обоего пола. Первичные элементы исчезают через несколько дней и часто (особенно у женщин) остаются незамеченными.
Через 2 – 6 недель (или позже) отмечается одностороннее поражение лимфатической системы (с последующим распространением на противоположную сторону): обнаруживаются увеличенные до размеров куриного яйца, болезненные, спаянные паховые лимфатические узлы, гиперемия и гипертрофия кожи в области поражения.
«Паховый синдром» сопровождается резко выраженными симптомами интоксикации: потеря веса и аппетита, повышение температуры тела, артралгии, симптомы поражения мозговых оболочек, крапивница и др.
Дальнейшее гнойное расплавление лимфатических узлов приводит к образованию свищей, стриктур, спаек, деформации, слоновости половых органов, непроходимости прямой кишки и другим осложнениям.
К редким клиническим проявлениям относятся фолликулярный конъюнктивит и поражение ротоглотки с вовлечением соответствующих лимфатических узлов.
Поздние симптомы хламидийной лимфогранулемы (через 1 – 3 года от начала заболевания) определяются понятием «генитоаноректальный синдром» и характеризуются проктоколитами, гиперплазией лимфоидной ткани кишечника и перианальной области. Имеются сообщения о малигнизации поздних проявлений заболевания.
Установление диагноза венерической лимфогранулемы базируется на данных анамнеза (пребывание пациента в эндемических регионах), характерной клинической картине заболевания и результатах лабораторных методов обследования.
Реакция связывания комплемента: становится положительной через 2 – 4 недели после инфицирования (диагностический титр – 1:64 и выше). ! Следует учитывать возможность перекрестных реакций с антигенами других видов хламидий.
Культуральный метод: материалом для исследования является биоптат лимфатического узла или инфицированной ткани (чувствительность метода – не выше 50%).
Исследование гемограммы: лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, увеличение сывороточного содержания иммуноглобулинов A, M, G.
Применяются: полимеразная цепная реакция и реакция радиоизотопной преципитации с моноклональными антителами.
Вспомогательное значение может иметь реакция Фрея (внутрикожная проба с 0,1 мл стандартизированного антигена). появление через 48 – 72 часа папулы, папуловезикулы размером 6 – 15 мм расценивается как положительный результат (следует учитывать возможность ложноположительного результата теста).
! Больные хламидийной лимфогранулемой должны быть обследованы на другие инфекции, передаваемые половым путем.
Хламидийную лимфогранулему следует дифференцировать с мягки шанкром, туберкулезом паховых лимфатических узлов, сифилисом, паховой гранулемой, глубоким микозом, злокачественными опухолями, туляремией.
Целью лечения венерической лимфогранулемы является эрадикация C. trachomatis и предупреждение разрушения тканей и появления рубцовых изменений.
Схемы этиотропного лечения. Не менее 21 суток: доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут или эритромицин 500 мг 4 р/сут. Патогенетическая и симптоматическая терапия включает в себя ангиопротекторы, витамины группы В, А, РР, анальгетики, ферментные препараты.
При наличии бубонов может потребоваться аспирация или разрез узлов с последующим дренированием. Для окончательного разрешения симптомов заболевания, сохраняющихся после полноценной антибактериальной терапии (свищи, фистулы и др.), необходимо проведение хирургического вмешательства.
Этиотропное лечение беременных и в период лактации проводится эритромицином. При сочетании хламидийной гранулемы с ВИЧ-инфекцией отмечается замедленное разрешение симптомов, в связи с чем пациенты нуждаются в более длительном лечении, объем которого зависит от характера клинических проявлений заболевания.
Оценка результатов лечения. Критериями излеченности хламидийной лимфогранулемы являются разрешение клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторных тестов. Качество жизни после перенесенного заболевания определяется характером, глубиной и степенью поражения внутренних органов. В ряде случаев требуется проведение последующих реконструктивных пластических операций.
Половые партнеры, с которыми больной с симптомами хламидийной лимфогранулемой имел половые контакты в течение последних 30 дней, подлежат обследованию и лечению.
При раннем выявлении и назначении адекватного лечения прогноз благоприятный, при поздних проявлениях заболевания он определяется характером, глубиной и степенью распространения патологического процесса. Повторные случаи заболевания после излечения хламидийной лимфогранулемы не описаны.