1.5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Цель: изучить объем кровопотери, возникающей при современной огнестрельной травме на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, способы и методы коррекции кровопотери современными кровезаменителями.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Является ли кровопотеря осложнением ранения?

2. Назовите способы определения относительной величины кровопотери.

3. Назовите среднюю величину кровопотери, характерную для закрытого перелома диафиза бедренной кости.

4. Какая группа плазмозамещающих растворов является оптимальной для первоначального возмещения кровопотери - коллоидные или кристаллоидные растворы?

5. По какой причине существуют ограничения по максимальному объему введения полиглюкина?

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Большая кровопотеря характеризуется объемом кровопотери:

а) от 5 до 10% ОЦК;

б) от 21 до 40% ОЦК;

в) от 41 до 70% ОЦК;

г) от 71% и более ОЦК.

2. При какой степени кровопотери чаще всего развивается шок?

а) дефицит ОЦК до 20%, глобулярного объема до 30%;

б) дефицит ОЦК 21-30%, глобулярного объема 30-45%;

в) дефицит ОЦК 31-40%, глобулярного объема 46-60%;

г) дефицит ОЦК более 40%, глобулярного объема более 60%.

3. В течение нескольких часов после кровопотери костный мозг начинает выработку эритроцитов, но процесс этот медленный. Сколько времени занимает процесс замещения?

а) до 48 ч;

б) до 2 нед;

в) до 1 мес;

г) до 2 мес;

д) до 3 мес.

4. Массивное обескровливание неизбежно сопровождается глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Каков допустимый срок ишемии?

а) до 30 мин;

б) до 60 мин;

в) до 120 мин;

г) до 150 мин;

д) до 240 мин.

5. Какие плазмозаменители относятся к препаратам волемического действия?

а) мафусол;

б) полиоксидин;

в) волекам;

г) полиглюкин;

д) реополиглюкин.

6. В ОМедБ поступил раненый со жгутом в верхней трети плеча. Жгут лежит 2 ч, при его снятии отмечается кровотечение. Ваши действия:

а) срочно в операционную, выполнение ампутации;

б) срочно эвакуировать в госпиталь;

в) срочно в операционную, временное шунтирование и быстрая эвакуация.

Определения и общие вопросы темы

Кровотечение - это истечение крови из поврежденных сосудов, которое, как правило, сопровождает боевые ранения и травмы. При повреждении магистральных сосудов кровотечение угрожает жизни раненого и поэтому обозначается как угрожающее жизни осложнение ранения. После интенсивного либо продолжительного кровотечения развивается кровопотеря, клинические признаки которой зависят от объема потерянной крови.

Кровопотеря - это состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся типовым патологическим процессом, а клинически - синдром последствия ранения или травмы. При интенсивном кровотечении кровопотеря развивается быстрее. Острая кровопотеря является причиной смерти 50% раненых, погиб-

ших на поле боя, и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (Васильев А.А., Бялик В.Л.). На практике врачи склонны завышать степень наружной кровопотери, но еще в большей степени недооцениваются внутренние кровоизлияния, например при переломах костей. При этом половину погибших от острой кровопотери удалось бы спасти при своевременном и правильном применении методов временной остановки кровотечения. Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. В Афганистане от кровотечения и шока в лечебных учреждениях войскового района (ОМедБ, ОМО) умирали до 46% раненых.

Классификация кровотечений

Кровотечения классифицируются в зависимости от времени их возникновения, характера и калибра поврежденных кровеносных сосудов и места истечения крови.

• В зависимости от времени различают:

- первичные;

- вторичные;

- повторные кровотечения.

• В зависимости от характера и калибра поврежденных кровеносных сосудов:

- артериальное;

- венозное;

- капиллярное;

- паренхиматозное.

• В зависимости от места истечения крови:

- наружное;

- внутреннее;

- внутритканевое;

• В зависимости от состояния гемостаза:

- продолжающееся;

- остановившееся.

Первичные кровотечения возникают тотчас после ранения или в ближайшие часы после него (ослабление давящей повязки, повышение АД и др.). Ранние вторичные кровотечения возникают до организации тромба. Они появляются на 3-5-е сутки после ранения и связаны с выходом из раны обтурирующего ее рыхлого тромба (неудовлетворительная иммобилизация, грубые манипуляции в ране при перевязках и др.). Поздние вторичные кровотечения связаны с

возникновением инфекционного процесса в ране, расплавлением тромба, нагноением гематомы и др. Вторичные кровотечения чаще возникают на 2-й неделе после ранения. В ране появляется пульсирующая боль, повышается температура, возникает кратковременное внезапное промокание повязки кровью (так называемое сигнальное кровотечение). Внутреннее (скрытое) кровотечение происходит в анатомические полости тела и внутренние органы (легкие, желудок, кишку, мочевой пузырь).

Внутритканевые кровотечения даже при закрытых переломах могут вызывать обширную кровопотерю. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевральное кровотечение опасно не только потерей крови, оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения органов средостения. Небольшие кровоизлияния в полость перикарда или под оболочки головного мозга вызывают тяжелые нарушения жизнедеятельности (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угрожающие смертельным исходом. Напряженная субфасциальная гематома может сдавить артерию с развитием ишемии конечности.

По быстроте развития выделяют кровопотерю острую, подострую и хроническую; по объему - малую - от 5 до 10% ОЦК (0,5 л), среднюю - от 10 до 20% ОЦК (0,5-1 л), большую - от 21 до 40% ОЦК (1-2 л); массивную - от 41 до 70% ОЦК (2-3,5 л); смертельную -

более 70% ОЦК (более 3,5 л).

По степени тяжести и возможности развития шока различают кровопотерю: легкую (дефицит ОЦК до 20%, глобулярного объема до 30%) - шока нет; среднюю (дефицит ОЦК 21-30%, глобулярного объема 30-45%) - шок развивается при длительной гиповолемии; тяжелую (дефицит ОЦК 31-40%, глобулярного объема 46-60%) - шок неизбежен; крайне тяжелую (дефицит ОЦК более 40%, глобулярного объема более 60%) - шок, терминальное состояние.

Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери

При возникновении острой кровопотери уменьшается ОЦК и соответственно возврат венозной крови к сердцу. В ближайшие секунды после начала сильного кровотечения резко повышается тонус симпатической нервной системы за счет центральных импуль-

сов и выброса в кровоток гормонов надпочечников - адреналина и норадреналина. Благодаря такой симпатико-тонической реакции развивается распространенный спазм периферических сосудов (артериол и венул). Эту защитную реакцию называют централизацией кровообращения, так как кровь мобилизуется из периферических органов и тканей организма: кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, внутренних органов брюшной полости. Мобилизованная с периферии кровь поступает в центральные сосуды и поддерживает кровоснабжение головного мозга и сердца - органов, не переносящих гипоксии.

Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.

Фаза 1. С началом кровотечения сосуды спазмируются, развивается тахикардия, идет централизация кровообращения. Параллельно этому активируются процессы свертивания крови, направленные на остановку кровотечения.

Фаза 2. В пределах 1 чс момента начала кровотечения интерстициальная жидкость устремляется в капилляры. Это перемещение (транскапиллярное наполнение) длится от 24 до 40 ч и может достичь объема 1 л. Уход жидкости из интерстициального сектора создает там ее дефицит. Снижение объема крови активирует ренинангиотензин-альдостероновую систему, что сопровождается задержкой натрия почками в сосудистом русле. Ранний транскапиллярный переход жидкости в сосудистое русло вызывает гемодилюцию и создает дефицит жидкости в интерстициальном пространстве. Однако 80% натрия содержится преимущественно в интерстициальной жидкости, и устранение этого дефицита является целью ранней инфузионной терапии.

Фаза 3. В пределах нескольких часов после кровотечения костный мозг начинает выработку эритроцитов, но процесс замещения медленный и по времени может занимать до 3 мес.

Раствор кристаллоидов вводят для коррекции утраченного объема интерстициальной жидкости. Коллоидные растворы не покидают сосудистое русло после внутривенной инфузии и не устраняют дефицит интерстициальной жидкости. Они не вызывают компенсаторной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с задержкой натрия, что будет препятствовать восстановлению объема интерстициальной жидкости. Комбинированное применение коллоидов и кристаллоидов способствует восполнению дефицита ОЦК и жидкости в интерстициальном пространстве. Артериальная гипо-

тензия при быстрой остановке кровотечения и ранней инфузионнотрансфузионной терапии (ИТТ), как правило, поддается лечению. Однако длительные сроки массивного обескровливания (свыше 1,5- 2 ч) неизбежно сопровождаются глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Таким образом, расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй смертельный исход неизбежен (необратимая кровопотеря).

Острое наружное кровотечение достаточно четко диагностируется и при своевременном оказании помощи успешно останавливается. Опасность представляют ранения крупных артерий и вен, а также паренхиматозных органов. Трудно диагностировать внутренние и вторичные кровотечения.

Внутренние кровотечения распознают, прослеживая ход раневого канала, при помощи аускультации и перкуссии груди и живота, проведения пункций, торакоцентеза, лапароцентеза, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Большое значение в диагностике имеют общеклинические признаки кровопотери: слабость, сонливость, головокружение, зевота, побледнение и похолодание кожи и слизистых оболочек, одышка, частый слабый пульс, снижение АД, нарушение сознания. Однако решающую роль играет расчет величины кровопотери. Клиническая картина не всегда соответствует количеству утраченной крови, особенно у молодых людей, у которых сохранены адаптационные возможности организма. Чувствительность к кровопотере возрастает при перегревании или переохлаждении, переутомлении, травме, ионизирующем излучении.

Определение величины кровопотери

Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода измерения объема крови, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.

В военно-полевой хирургии для этой цели можно использовать 4 группы методов.

1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.

2. По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД).

3. По концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин).

4. По изменению ОЦК.

Ориентировочно можно определить величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5-2,5 л, живота - 2 л, при множественных переломах костей таза - 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра 1,5-1,8 л, закрытом переломе бедра - 2 л, голени - до 0,8 л, плеча - 0,6 л, предплечья - 0,5 л. Этих данных бывает достаточно при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.

На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак - для оценки объема поврежденных тканей.

В связи с этим все ранения делятся на 4 группы.

1. Малые раны - поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.

2. Раны средних размеров - поверхность повреждения не превышает площади 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.

3. Большие раны - поверхность больше площади 3 ладоней, но не превышает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40%

ОЦК.

4. Раны очень больших размеров - поверхность больше площади 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодинамическим показателям - индексу шока. Несмотря на критику использования АД в качестве критерия тяжести кровопотери, оно вместе с ЧСС неизменно будет использоваться на передовых этапах эвакуации. По существу это первые важные объективные показатели, которые позволяют ориентировочно определить не только тяжесть состояние раненого, но и количество потерянной крови.

Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови

(20% ОЦК), до 1,5 - 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 - 2 л крови (40% ОЦК).

Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Метод не следует применять при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 7).

Эти данные позволяют ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно применять на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.

Из методов 3-й группы для определения величины кровопотери раньше применяли метод Филлипса-Ван-Слайка в модификации Г.А. Барашкова, основанный на определении удельного веса (относительной плотности) крови в растворах медного купороса с разной плотностью - от 1,040 до 1,060 (номограмма Г.А. Барашкова). Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором медного купороса. Однако метод трудоемок, дает значительный процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполовину. Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Филлипса-Ван-Слайка с номограммой Г.А. Барашкова) представлено в табл. 8.

Таблица 7. Определение кровопотери при травме и кровотечении по показателям гемодинамики

Таблица 8. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Наибольшее распространение в военно-полевой хирургии получил гематокритный метод F.D. Moore, представленный следующей формулой:

КП = ОЦКд χ (Гтд - Гтф) / Гтд,

где КП - кровопотеря, л; ОЦКд - должный ОЦК; Гтд - должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин; Гтф - фактический гематокрит, определенный у пораженного после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно применять уровень гемоглобина, считая должным 150 г/л.

Концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателях гематокрита и гемоглобина, можно рекомендовать лишь для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2-3 сут.

Между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями шока имеется тесная взаимосвязь, которую доказали М.Г. Вейль и Г. Шубин (1971) (табл. 9).

Наиболее объективно определение ОЦК с помощью разведения индикатора, что применимо лишь в высокоспециализированных госпиталях. Однако при исследовании волемических показателей определяется дефицит ОЦК, который неравнозначен величине кровопотери. Наиболее точно этой величине соответствуют сдвиги глобулярного объема при допущении, что весь дефицит этого объема является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно веское основание, поскольку эритроциты - наиболее

стабильный компонент объема крови, не подверженный быстрым количественным изменениям. При отсутствии в организме человека истинных депо крови глобулярный объем должен уменьшаться строго на величину кровопотери. На этом основании можно рассчитать (только ретроспективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема (ГО). Можно применить классификацию М.В. Шеляховского и Л.А. Батыра и рассчитать величину кровопотери по дефициту ГО по формуле:

КП = ОЦКд χ (ГОд - ГОф) / ГОд,

где КП - кровопотеря; ГОд - должный ГО; ГОф - фактический

ГО.

Таблица 9. Сопоставление клинических признаков острой кровопотери с величиной дефицита ОЦК

Классификация кровоопотери по определению дефицита ГО (Шеляховский М.В., Батыр Л.А., 1967)

• Легкая степень кровопотери - дефицит ГО до 30%.

• Средняя степень кровопотери - дефицит ГО до 45%.

• Тяжелая степень кровопотери - дефицит ГО до 60%.

• Крайне тяжелая степень кровопотери - дефицит ГО свыше 60%.

Мы обращаем внимание на необходимость быстрого, хотя и ориентировочного, определения величины кровопотери, так как запоздалая диагностика приводит к задержке начала инфузионнотрансфузионной терапии, что способствует прогрессированию шока и его переходу в необратимое состояние.

При установлении тяжести кровопотери фактически оценивается тяжесть состояния раненого по глубине нарушений гемодинамики, клиническим и гематологическим показателям. Во всех случаях тяжелой кровопотери диагноз ставят с помощью простейших и наименее трудоемких методов, так как из-за отсутствия времени все дополнительные обследования, задерживающие оперативное вмешательство, на этом этапе неприемлемы.

Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь

Выделяют две очереди срочности обследования, что соответствует выбору тактических решений об оперативном вмешательстве: срочное, отсроченное и раннее. Первоочередной задачей обследования является определение тяжести состояния раненого, особенностей кровотечения и величины кровопотери, что заканчивается четким выводом о дальнейшей тактике.

Диагностические приемы 1-й очереди

1. Наружный осмотр раненого, его кожного покрова и слизистых оболочек.

2. Определение ЧСС и измерение АД.

3. Оценка сознания.

4. Осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота.

5. Определение величины кровопотери по индексу шока, или локализации травмы, или размеру (поверхности) раны.

6. Рентгенологические исследования.

7. Клиническая оценка тяжести гиповолемии по капиллярной пробе⁶ или гематокритному методу.

8. Оценка ЭКГ.

9. Установка катетера в магистральную вену и взятие крови для определения гематокрита, гемоглобина, группы крови и резусфактора, КОС и газов крови и для проведения инфузионной терапии.

⁶ Если образовавшееся после надавливания на кожу лба бледное пятно ликвидируется позже 1-1,5 с, то дефицит ОЦК составляет не менее 20%, при тяжелой гиповолемии данная проба становится невыполнимой.

10. Катетеризация мочевого пузыря с измерением почасового диуреза.

11. Принятие решения о срочной операции либо тактике дальнейшего обследования и лечения. Если раненый переводится в операционную, то путем пункции подключичной вены устанавливают катетер в верхнюю полую вену с измерением ЦВД.

Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)

1. Тщательное обследование области поражения и кровотечения. Обязательно делается вывод о продолжающемся или остановившемся кровотечении. Для этого применяют весь комплекс дополнительных инструментальных исследований: фиброгастроскопию, лапароцентез, диагностическую пункцию плевры.

2. Дополнительное рентгенологическое исследование.

3. Оценка ЦВД.

4. Определение тяжести гиповолемии и дефицита основных компонентов ОЦК.

5. Повторное взятие крови для определения гематокрита с целью оценки происходящих гематологических изменений.

6. Определение биохимических показателей крови, свертывающей и фибринолитической систем организма.

7. Заключение о тяжести состояния раненого, принятие решения о дальнейшей тактике лечения: консервативной либо оперативной с выполнением отсроченной или ранней операции.

8. Расчет необходимого объема кровезамещающих средств для восполнения кровопотери.

9. Таким образом, объем обследования раненого зависит от тяжести его состояния и объема кровопотери, когда лечение начинается буквально в момент его осмотра и откладывать решение об операции нельзя. В неясных случаях, когда необходимо уточнить источник кровотечения, всесторонне оценить тяжесть наступивших изменений в организме, обследование продолжается и осуществляется динамическое наблюдение для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

На передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется временная остановка кровотечения, а на этапе квалифицированной и специализированной помощи - окончательная. Чем меньше времени от момента кровотечения, тем сложнее определить объем кровопотери. При повторных кровотечениях всегда следует прибегать

к операции, так как консервативные способы (тампонада, давящая повязка) дают непродолжительный эффект. Не должна дезориентировать хирурга и самопроизвольная остановка кровотечения. Так как причиной повторного позднего кровотечения является раневая инфекция, то операция обычно заключается в перевязке сосуда вне инфицированных тканей. Своевременное и полноценное проведение инфузионно-трансфузионной терапии должно начинаться с ранних этапов догоспитального периода.

Первая медицинская и доврачебная помощь сводится к временной остановке наружного кровотечения. Для этого используются следующие методы:

• прижатие магистрального сосуда в типичных местах;

• наложение давящей повязки;

• наложение табельного кровоостанавливающего жгута или жгута из подручных средств.

Жгут используют только в крайнем случае при отрыве конечности и сильном артериальном кровотечении, когда невозможно добиться его остановки с помощью плотно наложенной повязки из ППИ.

Правила наложения жгута:

• накладывать как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;

• к жгуту или одежде раненого обязательно прикрепить записку с указанием даты и времени (час и минуты) его наложения; накладывать жгут не более чем на 2 ч летом и 1-1,5 ч зимой;

• привязать к жгуту кусочек бинта, чтобы жгут всегда был хорошо заметен;

• с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность поврежденного участка тела;

• эвакуировать раненого с наложенным жгутом в первую очередь;

• периодически проверять необходимость в дальнейшем оставлении жгута и в случае прекращения кровотечения ограничиться наложением давящей повязки;

• в холодное время года в целях предупреждения отморожений после наложения жгута тепло укутать конечность, летом защищать ее от прямых солнечных лучей.

Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленно прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет бледной и снизится ее чувствительность. Наложение жгута - далеко не безобидная процедура. Жгут накладывают без

чрезмерного затягивания и с такой силой сжатия, которая позволяет прекратить истечение крови. В то же время слабое затягивание не сопровождается достаточным перекрытием кровотока по магистральной артерии. В таком случае сдавливается только вена, по которой кровь оттекает от конечности, результатом чего становится усиление венозного кровотечения. Еще более грозным осложнением перетягивания конечности жгутом является омертвение тканей конечности. Подобное осложнение развивается при нарушении правил наложения жгута, в первую очередь из-за его бесконтрольного оставления на длительный срок. При неблагоприятных ситуациях, когда, например, затягивается эвакуация раненого, следует попытаться заменить жгут давящей повязкой. Наложение жгута сопровождается нарастающей болью, которая стихает после введения обезболивающих средств.

Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях сосудов включает:

• выполнение оперативных вмешательств с целью временной или окончательной остановки кровотечения, что осуществляется в процессе первичной хирургической обработки раны;

• устранение явлений острой кровопотери и выведение раненого из шока;

• предупреждение инфекционных осложнений ран.

Если осуществляется только временная остановка кровотечения, то принимают меры для быстрой эвакуации раненого на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Повреждения кровеносных сосудов

Различают следующие виды повреждений кровеносных сосудов:

• огнестрельные (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения); в половине случаев встречается одновременное повреждение сосудов и вен;

• неогнестрельные (ранения холодным оружием, режущими предметами и механические травмы).

По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:

• разрушение участка (дефект) сосуда;

• полный и неполный перерыв;

• боковое ранение (одной стенки и сквозное);

• ушиб - возникает при непрямом механизме повреждения и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва;

• сдавление сосуда - вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой.

Все формы ушиба и сдавления сосуда в свою очередь могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма.

Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).

К местным симптомам повреждения сосудов относят:

• локализацию раневого канала в проекции магистрального сосуда;

• наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны;

• пульсацию гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации;

• признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические артериовенозные свищи.

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной и венозной недостаточности.

Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов

Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежит в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой.

Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов зависит от глубины артериальной ишемии, степень которой определяется по классификации В.А. Корнилова.

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений в дистальных суставах, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.

Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие анатомической недостаточности имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперационного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или

перевязки сосуда, либо временное внутрисосудистое протезирование. Заключительным этапом операции при наличии соответствующих показаний является ПХО ран.

По современным представлениям, все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязка артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается только у раненых с компенсированной ишемией и при отсутствии хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или при сложной медикотактической обстановке.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления сосуда следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод двухэтапного восстановления артерий.

При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.

Для временного протезирования используются стандартные или импровизированные, например от систем для переливания крови, трубки, которые вводят в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конечности. Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей - подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов выполняется профилактическая фасциотомия. Показания:

• некомпенсированная ишемия конечности;

• длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута;

• сопутствующее ранение магистральной вены;

• обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности;

• тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.

Кожную рану ушивают редкими швами.

Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сутки эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).

Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь. Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается, накладывают жгут: импровизированный жгут-закрутку или табельный резиновый ленточный жгут.

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств табельными. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов, которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации.

Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при острой кровопотере).

В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:

Наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием. Если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Метод применяется при поверхностных ранах, ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны.

Наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1-2 перевязочных пакетов. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пилотом.

Тугая тампонада раны, которую производят марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев. По возможности края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств их следует вводить в рану вместе с тампонами.

Жгут накладывается только при невозможности остановки кровотечения другими способами. Выше уровня наложенного жгута выполняется местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада), конечность иммобилизируется стандартными шинами.

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируются обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). При наличии признаков необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано.

Контроль жгута осуществляется следующим образом: обеспечив при необходимости пальцевое прижатие магистральных сосудов выше уровня повреждения, туры жгута ослабляются. При возобновлении кровотечения жгут затягивается вновь. При отсутствии кровотечения накладывают тугую повязку или осуществляют тампонаду раны, при этом на конечности оставляют провизорный жгут. Наиболее целесообразно использовать пневматические жгуты со степенью компрессии до 250 мм рт.ст. Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10-15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии.

Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими.

Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сортировке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: с неостановленным кровотечением; с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).

Раненых с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством.

Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.

Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочноэвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом).

В случае технических трудностей при окончательном восстановлении поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда, а при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов (для спасения жизни раненого) допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Таких раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь. Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния с учетом опасности транспортировки наземным транспортом с 3-х по 10-е сутки.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением магистральных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирургической группой специалистов.

Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артериовенозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозированных сосудов (с развитием хронической артериальной и венозной недостаточ-

ности) раненых в возможно ранние сроки эвакуируют в специализированные сосудистые отделения тыловых госпиталей Министерства обороны или Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Принципы лечения острой кровопотери

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восполнить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого» сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию через 5 мин начинает определяться систолическое АД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» систолического АД (примерно 70-80 мм рт.ст.). Тем временем в госпитальных условиях врачи определяют группу крови и резус-фактор для проведения восстановления ГО до уровня гематокрита 0,26-0,30.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2-2,5 ч. Недопустимо откладывать восполнение кровопотери до уровня гематокрита 0,26-0,30 на следующие дни. Что касается качественной стороны начальной ИТТ острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения.

• Главным при острой массивной кровопотере (более 20% ОЦК) является быстрое восполнение объема кровопотери растворами декстрана с кристаллоидами в соотношении 1:2.

• При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (Рингер-лактат), потому что его

ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы, кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). • Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители (гидроксиэтилкрахмал, волекам) обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле (максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200-1500 мл). Перспективными коллоидными растворами являются препараты гидроксиэтилкрахмала. В программах военно-полевой хирургии наибольшее распространение имеют инфузионные среды, представленные в табл. 10.

Таблица 10. Кровезамещающие растворы и компоненты крови, используемые в военно-полевой хирургии

Заслуживает внимания малообъемная гипертоническая инфузия, предназначенная для начального этапа ИТТ. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хлорида, струйно вливаемого в вену из расчета 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем 250- 300 мл раствора). Стабилизирующий гемодинамику эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает, что объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством. Вливание гипертонического солевого раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представляет в перспективе большой интерес в отношении применения на этапах медицинской эвакуации.

В табл. 11 представлена программа возмещения острой кровопотери, которая может служить руководством к действию в основном на госпитальном этапе при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Таблица 11. Программа возмещения острой кровопотери

При кровопотере до 1 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2-2,5 л в сутки. Переливание крови или эритроцитной массы требуется только тогда, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до2л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови (эритроцитной массы) и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4 л в сутки. При кровопотере свыше 2 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4 л.

Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающейся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы для реинфузии крови, добавить гепарин или цитрат

и возвратить раненому в русло циркуляции. При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик широкого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности проводимой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а прежде всего ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся восстановление сознания, потепление и розовая окраска кожи, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 в минуту, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать достижение величины гематокрита не менее 0,26-0,30.

Таким образом, лечение острой кровопотери в военно-полевых условиях осуществляется на основе многокомпонентной инфузионнотрансфузионной программы, важное место в которой отводится носителю ГО, определяющего стабильность ОЦК. Четкое определение общего объема кровезамещения и оптимального соотношения его основных компонентов при лечении кровопотери позволяет своевременно стабилизировать состояние раненых и вывести их из шока.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

В ОМедБ доставлен солдат со слепым пулевым ранением левого бедра и многооскольчатым переломом бедренной кости в средней трети. Общее состояние раненого тяжелое. В сознании, кожный покров бледный, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. На бедре лежит защитная повязка, промокшая кровью, однако продолжающегося кровотечения из раны нет. Иммобилизация осуществлена подручными средствами.

Задание

Определите ориентировочно объем кровопотери и выберите тактику инфузионной терапии с восполнением ОЦК как по объему, так и по качеству.

Клиническая задача № 2

В госпиталь доставлен военнослужащий с проникающим осколочным ранением передней стенки живота. На ране лежит защитная повязка, сухая. Общее состояние раненого тяжелое, кожный покров и

видимые слизистые оболочки бледные. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 80/50 мм рт.ст. Гематокрит 40%. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Задание

Определите ориентировочную кровопотерю по локализации ранения и шоковому индексу и назначьте объем инфузионной терапии для подготовки раненого к срочной операции.

Клиническая задача № 3

В МОСН доставлен солдат с пулевым сквозным ранением левого предплечья. Жалуется на умеренные боли в левой руке. Верхняя треть предплечья увеличена в объеме, забинтована повязкой, которая умеренно промокла кровью. Иммобилизация косынкой. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, частота дыхания 14 в минуту, пульс 90 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, АД 120/80 мм рт.ст.

Задание

Определите ориентировочную кровопотерю, нуждается ли раненый в инфузионной терапии.

Клиническая задача № 4

Пострадавшего доставили в ОМедБ на носилках в тяжелом состоянии спустя 40 мин после травмы. Был прижат бампером грузовой машины к стенке дома. Имеется деформация таза. Моча, выпущенная катетером, обычной окраски, светлая, 300 мл. Сознание спутанное, стонет, кожный покров бледный. Частота дыхания до 28 в минуту, поверхностное, пульс 130 в минуту, слабого наполнения, АД 70/40 мм рт.ст. Движения в ногах сохранены, в правой и левой подколенной артериях прощупывается пульс.

Задание

Определите ориентировочную кровопотерю и объем инфузионнотрансфузионной терапии, а также последовательность оказания противошоковой помощи.

Клиническая задача № 5

Раненый со жгутом, наложенным на правую голень 2 ч назад. При снятии жгута конечность бледная, рана не кровит, отмечается мышечная контрактура.

Задание

Определите тактику медицинской помощи раненому.

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какая кровопотеря по объему будет средняя?

а) до 20% ОЦК;

б) от 21 до 30% ОЦК;

в) от 31 до 40% ОЦК;

г) более 41% ОЦК.

2. Реакция организма на кровотечение проходит три фазы. В какой фазе происходит перемещение интерстициальной жидкости в сосуды с развитием гемодилюции?

а) в фазу 1;

б) в фазу 2;

в) в фазу 3;

г) во все фазы.

3. Кровопотеря при открытом переломе бедра составляет:

а) до 0,8 л;

б) до 1,5-1,8 л;

в) до 2,5-3,5 л.

4. Кровопотеря при травме живота может быть:

а) до 1,2 л;

б) до 0,8 л;

в) до 2 л.

5. Площадь поврежденных тканей составляет 2 ладони. Какой объем кровопотери?

а) до 10% ОЦК;

б) до 20% ОЦК;

в) до 30% ОЦК.

6. Шоковый индекс равен 1,5. Какова ориентировочная кровопотеря?

а) 1 л (20%);

б) 1,5 л (30%);

в) 2 л (40%).

7. Каков дефицит ОЦК при острой кровопотере, которой соответствуют следующие клинические симптомы: тахикардия до 120 в минуту, снижение пульсового давления, систолическое АД 90-100 мм рт.ст., беспокойство и потливость, бледность, олигурия?

а) 500 мл;

б) 1000 мл;

в) 1500 мл;

г) более 1500 мл.

8. Дефицит ГО составляет до 45%. Какова степень дефицита ГО?

а) легкая;

б) средняя;

в) тяжелая;

г) крайне тяжеля.

9. Какие пункты соответствуют правилам наложения кровоостанавливающего жгута?

а) наложить жгут как можно ближе к ране на мягкую подкладку;

б) прикрепить к жгуту записку с указанием времени наложения жгута;

в) наложенный жгут должен быть хорошо заметен;

г) провести иммобилизацию для создания неподвижности конечности;

д) эвакуация в первую очередь.

10. Правила наложения кровоостанавливающего жгута включают:

а) жгут накладывают только на одежду или какую-нибудь прокладку, расправляя ее складки;

б) длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 2,5 ч;

в) длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 1,5 ч;

г) после наложения жгута и остановки кровотечения введение анальгетика не обязательно;

д) при наложении пневматического жгута степень компрессии должна быть 250 мм рт.ст.

11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:

а) разрушение участка (дефект) сосуда;

б) полный и неполный перерыв;

в) дырчатое сквозное повреждение сосуда;

г) ушиб сосуда;

д) артериальный (венозный) тромбоз. 12.Местные симптомы повреждения сосудов:

а) геморрагический шок;

б) наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны;

в) наличие сосуда в ране;

г) пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации;

д) признаки острой ишемии дистальных отделов конечности.

13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?

а) на компенсированной;

б) некомпенсированной;

в) необратимой;

г) некрозе конечности;

д) на всех стадиях.

Ответ на клиническую задачу №1

Ориентировочная кровопотеря по локализации травмы составляет 1,5-1,8 л, по клиническим признакам кровопотеря средняя (25-35%). Восполнение 160-180% объема кровопотери и составляет 30% эритроцитной массы, 130 (150)% коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:2.

Ответ на клиническую задачу № 2

В предоперационном периоде показана инфузионная терапия. Ориентировочная кровопотеря 1,5-2,0 л. Объем восполнения должен составлять 160-180% из коллоидов и кристаллоидов в соотношении

1:2.

Ответ на клиническую задачу № 3

Ориентировочная кровопотеря при ранении предплечья составляет 0,5 л, что не требует проведения инфузионной терапии.

Ответ на клиническую задачу № 4

Ориентировочная кровопотеря по локализации травмы, шоковому индексу и клиническим признакам составляет около 3 л (2,5- 3,5 л). Требуется восполнение в объеме 180% кровопотери, из которой 30-40% должна составлять эритроцитная масса и 150% коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:2.

Ответ на клиническую задачу № 5

В связи с нежизнеспособностью конечности нужно снова наложить жгут и выполнить ампутацию конечности во вторую очередь.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов