Военно-полевая хирургия : рук. к практ. занятиям : учеб. пособие под ред. М. В. Лысенко. - 2010. - 576 с. : ил.
|
|
|
|
1.3. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У РАНЕНЫХ
Цель: знать средства, способы и методы лечения раненых с шоком на этапах медицинской эвакуации.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Определение понятия шока. Частота шока в мирное и военное время.
2. Патогенез шока. Классификация, клиническая картина и диагностика.
3. Классификация травматического шока.
4. Виды терминальных состояний.
5. Эректильная фаза шока.
6. Торпидная фаза шока.
7. Характеристика степеней шока.
8. Основные задачи при лечении шока.
9. Виды и объем доврачебной помощи при шоке.
10. Объем первой врачебной помощи при шоке.
11. Объем квалифицированной медицинской помощи при шоке.
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Частота травматического шока у раненых в Великую Отечественную войну:
а) 8-10%;
б) 10-15%;
в) 15-20%;
г) 20-25%;
д) 25-30%.
2. Частота травматического шока у раненых в современных вооруженных конфликтах:
а) 8-10%;
б) 10-15%;
в) 15-20%;
г) 20-25%;
д) 25-30%.
3. Какие положения можно отнести к определению понятия «шок»?
а) сложный патологический процесс;
б) ответ организма на тяжелую механическую травму;
в) травма с глубокими нарушениями жизненно важных систем организма: нервной системы, кровообращения, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ;
г) ответ организма на боль;
д) все перечисленные.
4. Современная теория шока:
а) неврогенная;
б) токсемическая;
в) плазмо- и кровопотери;
г) полиэтиологическая;
д) все перечисленное.
5. Какие из приведенных утверждений правильные?
а) эректильная фаза шока - это чрезмерно выраженные приспособительные реакции;
б) эректильная фаза шока - это заторможенные приспособительные реакции;
в) торпидная фаза шока - это чрезмерно выраженные приспособительные реакции;
г) торпидная фаза шока - это заторможенные приспособительные реакции;
д) только а и в.
6. Гемодинамические признаки, характерные для шока:
а) ЧСС 100-120 в минуту;
б) ЧСС 90-100 в минуту;
в) ЧСС 80-90 в минуту;
г) АД 100-110 мм рт.ст.;
д) АД 90-100 мм рт.ст.
7. Признаки, характерные для торпидной фазы шока:
а) заторможенность;
б) двигательное возбуждение;
в) сопор;
г) расширение сосудов;
д) сужение сосудов;
е) выраженное угнетение сердечной деятельности; ж)бледность кожи; з) краснота кожи.
8. Состояния, относящиеся к терминальным, признаки, характерные для них:
а) шок;
б) предагональное состояние;
в) агональное состояние;
г) клиническая смерть;
д) сопор;
е) кома;
ж) отсутствие АД;
з) патологические типы дыхания; к) тахипноэ.
9. Последовательность действий при шоке и продолжающемся внутреннем кровотечении:
а) устранение расстройств дыхания, восполнение кровопотери, обезболивание, операция с целью остановки кровотечения,
ПХО;
б) устранение расстройств дыхания, обезболивание, операция с целью остановки кровотечения, восполнение кровопотери,
ПХО;
в) выведение из шока и затем операция и ПХО;
г) операция, ПХО и затем выведение из шока;
д) все перечисленное правильно.
10. Основные критерии выхода из шока:
а) восстановление АД, урежение пульса;
б) увеличение почасового диуреза до 40-50 мл;
в) быстрая заполняемость ногтевого ложа;
г) нормализация кожно-ректального температурного градиента;
д) все перечисленные.
Определение и общие вопросы темы
Под травматическим шоком понимают сложный патологический процесс, который развивается в организме человека в ответ на тяжелую механическую травму, сопровождающийся глубокими нарушениями жизненно важных систем организма: нервной системы, кровообращения, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ.
Патогенез травматического шока
Существует большое число различных патогенетических теорий шока, большинство из которых представляет исторический интерес:
теория рефлекторного паралича сердца, акапнии, ацидоза, адреналовая и др. Неврогенная, токсемическая и теория плазмо- и кровопотери до недавнего времени являлись наиболее распространенными этиопатогенетическими теориями шока. В последнее время говорят о полиэтиологической или синтетической теории патогенеза шока.
На первое место следует поставить острую кровопотерю. Она непосредственно обусловливает снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), что реализуется в снижении минутного объема кровообращения, гипотензии и снижении перфузии тканей, сопровождающейся их нарастающей гипоксией. Кровопотеря, превышающая 1000 мл, выявляется у 50%, 1500 мл - у 35% раненых, поступающих в состоянии шока. При шоке III степени тяжести массивная кровопотеря, превышающая 30% ОЦК (1500 мл), встречается у 75-90% раненых.
В результате тяжелой механической травмы в нервных окончаниях поврежденной зоны возникает сильный и непрерывный поток импульсов в высшие отделы центральной нервной системы (ЦНС) (ретикулярная формация, кора головного мозга, подкорковые центры, гипофиз, спинной мозг). В ответ формируется комплекс приспособительных ответных реакций. Если эти реакции выражены чрезмерно, наблюдается кратковременная эректильная фаза (фаза возбуждения) травматического шока. Тормозится условно-рефлекторная деятельность, не связанная с защитой организма от вредного воздействия. Напрягаются скелетные мышцы, повышается интенсивность обмена веществ, потребление кислорода и температура тела. Развивается спазм периферических сосудов, возникает тахикардия, повышается АД. Нарушается проницаемость капиллярной стенки, дыхание учащается и становится поверхностным, развивается циркуляторная, дыхательная и тканевая гипоксия.
Значительная часть этих изменений связана с повышенным выбросом в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина, вазопрессина), усилением тонуса симпатико-адреналовой системы и увеличением функциональной активности гипофиза и коры надпочечников. Вся совокупность этих изменений направлена на создание наиболее благоприятных условий для деятельности наиболее важных органов и систем - ЦНС и сердца. Интенсивность кровообращения обеспечивается за счет его централизации - распространенного спазма периферических сосудов, за исключением сосудов головного мозга, сердца и работающих мышц. В зоне микроциркуляции наступает
стаз крови, возникает гипоксия, преобладает анаэробный путь обмена веществ, уменьшается выработка энергии.
При обширных ранах, разрушениях, размозжениях, отслойке кожи и подкожной клетчатки, отрывах конечности отягощающая роль принадлежит выраженным интоксикационным влияниям. Известно, что при отрывах или разрушениях конечностей, а также при длительном нахождении жгута на конечности гемодинамику невозможно стабилизировать до момента, пока не будут произведены ампутация, обработка раны, реплантирована кожа.
При достаточной силе приспособительных реакций могут наступить нормализация нарушенных функций и обратное развитие процесса. В противном случае патологические изменения прогрессируют, процесс переходит в торпидную фазу. Формирование последней обусловлено истощением энергетических ресурсов ЦНС и возникновением торможения функциональной активности нервных клеток, в том числе клеток центров дыхания и кровообращения. Нарушается рефлекторная регуляция периферического кровообращения, что приводит к кислородному голоданию тканей, в первую очередь головного мозга. В тканях, лишенных притока достаточного количества крови и находящихся в состоянии кислородного голодания, накапливаются токсичные продукты извращенного обмена веществ - гистамин, брадикинин, серотонин, молочная кислота, аммиак, продукты распада белков, активные формы кислорода.
При шоке в крови обнаруживаются пептиды, оказывающие угнетающее влияние на миокард (myocardial depressant factor). Эти пептиды вызывают паралич артериол и капилляров, что приводит к депонированию крови, уменьшению возврата к сердцу, падению ударного и минутного объема сердца, снижению АД. Из кишечника при снижении АД и в условиях гипоксии в кровь начинают поступать микробные токсины.
По мере нарастания гиповолемии резко увеличивается сопротивление легочных сосудов, вызывая дополнительную нагрузку правого желудочка и уменьшение сердечного выброса. «Шоковое легкое» вызывается сочетанием кровопотери, спазма и тромбоза сосудов малого круга кровообращения, уменьшением транспорта кислорода в системе бронхиальных артерий, диффузных ателектазов и других факторов. Становится недостаточной вентиляция легких.
При затяжном течении шока у пострадавших развивается полиорганная недостаточность, в генезе которой большую роль играет
оксидативный стресс, т.е. появление большого количества активных молекул кислорода, которые разрушают клеточные мембраны, и таким образом происходит вторичное воздействие неблагоприятных факторов на ткани организма, удаленные от места повреждения.
Обратимость шока, т.е. возможность восстановления нарушенных функций, зависит от длительности и выраженности кислородного голодания клеток нервной, эндокринной систем и внутренних органов. Гибель значительного числа клеток жизненно важных органов или гибель функционально важных нервных центров обрекает на неудачу все попытки противошоковой терапии.
Классификация травматического шока
До сих пор не выработано общепринятой классификации шока. Приемлемой можно считать классификацию, которая подразделяет травматический шок по фазам: на эректильную и торпидную, а по тяжести течения на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую (табл. 4).
Выделение IV (крайне тяжелой) степени шока не получило всеобщего признания. IV степень шока - это терминальное состояние, которое в свою очередь классифицируется на предагональное, агональное состояние и клиническую смерть. Некоторые ученые, учитывая время возникновения шока и степень компенсации нарушенных основных жизненно важных функций организма, различают ранний (компенсированный) и поздний (декомпенсированный) шок.
Декомпенсированный шок может быть обратимым и необратимым (рефрактерным). В необратимую стадию шок переходит в результате длительной гипоперфузии кровью тканей и органов, нарастающего дефицита кислорода, накопления токсичных веществ в организме.
Клиническая картина травматического шока
Клиническая картина травматического шока зависит от повреждающего агента, топографии и обширности повреждения, степени сохранности важных анатомических образований, реактивности организма. Шок имеет своеобразие при повреждениях живота, груди, черепа и головного мозга, позвоночника, таза, при комбинированных травмах.
Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.
У некоторых раненых сразу же после повреждения появляется двигательное и речевое возбуждение, повышается АД, учащаются пульс и дыхание. Это состояние получило название эректильной фазы шока.
Таблица 4. Классификация травматического шока по степени тяжести
Она обычно коротка. Во время Великой Отечественной войны эректильная фаза шока встречалась у раненых в 0,8-0,9% (Банайтис С.И.), но там, где раненые поступали сразу в хирургическое отделение, этот процент достигал 16 (Матвеев Г.М.).
Клиническая картина эректильной фазы весьма характерна. Раненый в сознании, бледен. Обращают на себя внимание беспокойный взгляд и возбужденное состояние, такой раненый нередко кричит, громко жалуется на боли, настойчиво требует немедленной помощи. Н.И. Пирогов писал: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты лица изменились, лицо сделалось длинным и судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было повреждение, нужно спешить с помощью».
Можно заметить, что раненый не отдает себе отчета в тяжести своего состояния. Мысли его сбивчивые, как бы набегающие друг на друга, разорвана логическая связь рассуждений, речевое возбуждение, короткие рубленые фразы, несколько приглушенный голос. Поведение раненого свидетельствует о нарушении высших ассоциативных связей коры головного мозга, интеллекта.
Наряду с этим отмечается двигательное возбуждение. Кожные и сухожильные рефлексы повышены. Стойкий красный дермографизм. Резкое повышение болевой чувствительности в области раны. Клинически выраженных расстройств дыхания и кровообращения нет, но иногда дыхание несколько учащено и неровно, а пульс напряжен, учащен. АД несколько повышено, а венозное снижено. Усиленное потоотделение (холодный липкий пот).
Клиническую картину торпидной фазы определяют 5 групп симптомов: сознание, расстройства гемодинамики, внешнего дыхания, эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ. Выраженность этих нарушений зависит от степени шока.
I степень шока. Обращает на себя внимание очень уж «спокойное» поведение раненого, не соответствующее тяжести травмы. Раненый в сознании, на вопросы отвечает односложно, без эмоций, без интонаций. Сам раненый вопросов не задает, своей судьбой не интересуется. Несоответствие между поведением раненого и тяжестью травмы многие авторы считают ведущим симптомом травматического шока легкой степени. Лицо бледно, маскообразно, взгляд очень уставшего человека, хотя блеск глаз сохранен, реакция зрачков нормальная. Температура тела
36-37 °С, мягковатый ритмичный пульс 90-100 в минуту, АД 100-90/80-70 мм рт.ст., дыхание учащено. Болевая чувствительность понижена. Противошоковая терапия быстро дает хороший эффект.
II степень шока. Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, раненый неохотно вступает в контакт, но на вопросы отвечает правильно. Кожа бледна, холодна на ощупь. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное АД 85-80 мм рт.ст., минимальное 60-50 мм рт.ст., пульс 120-130 в минуту, ритмичный, мягкий. Дыхание учащенное, поверхностное. Выраженная гипорефлексия, гипотермия. Спасение жизни возможно лишь при энергичном и раннем проведении комплексной дифференцированной противошоковой терапии.
III степень шока. Классическое описание клинической картины дано Н.И. Пироговым: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, ни в чем не принимает участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаружит признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти». Пульс более 120 в минуту, нитевидный. АД при тяжелом шоке снижается до 70 мм рт.ст. и ниже, вены спадаются. Холодный липкий пот. Зрачки вяло реагируют на свет. Сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют. Жажда. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются диффузные изменения в мышце сердца, уплощение зубцов. ОЦК снижен, гемодилюция, нарушение окислительных процессов в тканях. Прогноз очень серьезный.
Характеристика терминальных состояний
При дальнейшем углублении тяжелый шок переходит в терминальное состояние, которое следует понимать как крайнюю степень
угнетения жизненно важных функций, переходящую в клиническую смерть.
Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
1. Предагональное состояние. Общее состояние крайне тяжелое, сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледна, сероватого оттенка, холодная, покрыта липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. АД ниже 50 мм рт.ст. Пульс прощупывается только на сонных и бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Судороги за счет декомпенсации мозгового кровообращения. На ЭКГ недостаточность коронарного кровообращения.
2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предыдущая стадия, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями, дыхание типа Чейна-Стокса, цианоз. Пульс отсутствует, АД не определяется.
3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вздоха и остановки сердца. Активная функция ЦНС и клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-6 мин.
Если терминальное состояние не связано с повреждением, несовместимым с жизнью и не стало еще необратимым, то энергичная комплексная терапия может спасти раненого.
Обследование пострадавших с травматическим шоком
Последовательность действий.
Оценка дыхания, кровообращения и сознания. При необходимости осуществляется респираторная поддержка, при низком АД - инфузионная терапия, вводятся адреномиметики. После этого продолжается обследование.
Катетеризация периферической вены, забор крови для анализов: определение уровня гемоглобина, величины гематокрита, группы крови и резус-фактора. Немедленно начинается инфузионная терапия.
Оценка всех видимых повреждений, степень анатомического дефицита. Установка зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря. Данные мероприятия выполняются для выявления скрытых повреждений желудка и мочевыводящих путей, а также для подготовки к операции. Темп диуреза свидетельствует о состоянии гемодинамики.
Окончательная диагностика возможных повреждений. Рентгенологические и ультразвуковые исследования, ЭКГ и др.
Диагностика глубины нарушений гемодинамики и гиповолемии: жажда, сухость во рту, сухость кожного покрова, замедленное (более 5 с) расправление кожной складки на тыле кисти, гипотония, тахикардия, снижение диуреза.
Для ориентировочной оценки глубины гемодинамических расстройств используют индекс тяжести шока - индекс Альговера (отношение частоты пульса к систолическому АД): норма 0,5 (60/120); шок средней тяжести - 1 (100/100), тяжелый шок - 2 (120/60). Практическая ценность этого индекса невелика, так как на ЧСС, помимо кровопотери, влияют стресс, вводимые медикаменты и ряд других факторов. В свою очередь на уровне АД отражаются сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, возраст и многое другое.
На клиническую картину шока влияют особенности механических повреждений отдельных видов. Так, например, тяжелым ранениям и травмам груди с выраженной дыхательной недостаточностью сопутствуют страх смерти, психомоторное возбуждение и гипертонус скелетных мышц. Кратковременное повышение АД вскоре сменяется его снижением с быстрым развитием терминального состояния. Повреждения головного мозга нередко определяют тенденцию к артериальной гипертензии, что маскирует клиническую картину гипоциркуляции и шока. При внутрибрюшных повреждениях на течение шока наслаиваются быстро прогрессирующие симптомы перитонита (острый живот) в виде болевых ощущений, эйфории, напряжения мышц передней стенки живота и других симптомов раздражения брюшины. Приведенное описание шока Н.И. Пироговым в полной мере относится лишь к отрывам и разрушениям конечностей на поздней стадии торпидного шока (терминальное состояние).
Предварительную диагностику шока осуществляют на основании данных осмотра, физикального обследования и совокупной оценки анатомических повреждений. Для формулирования окончательного диагноза используют результаты лабораторных и специальных методик. Среди этих методик центральное место принадлежит более точному определению величины кровопотери. Прямое измерение ОЦК с внутривенным введением различных индикаторов (красители, радиоактивные вещества и др.) применимо лишь после полной остановки кровотечения. В остром периоде оно не обладает преимуществами по сравнению с простыми методиками оценки красной крови по
количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, величине гематокрита с одновременными определениями относительной плотности крови. Однако на следующий день значение прямых изменений ОЦК возрастает из-за возможности раздельной оценки и соответственно раздельной коррекции глобулярного и плазменного объемов.
При шоке информативны серийные измерения центрального венозного давления (ЦВД) с 10-минутными интервалами. ЦВД тем ниже, чем больше величина кровопотери и меньше венозный возврат (норма 2-12 см вод.ст.). Цифры ЦВД позволяют суммарно оценить гемодинамику при шоке.
Градиент температур - разница между внутренней (в пищеводе, прямой кишке) и наружной (на коже большого пальца руки или ноги) температурами. Эта температура объективно отражает состояние периферического кровообращения. Если в норме он равен 3-4 °С, то при шоке возрастает до 8-15 °С главным образом за счет снижения наружной температуры. Уменьшение градиента как следствие повышения обеих температур свидетельствует о восстановлении периферического кровотока, обмена веществ в тканях и соответственно температурного режима.
Продукция почками мочи также довольно точно отражает состояние гемодинамики при шоке. За критический уровень диуреза принято 30 мл/ч; дальнейшее снижение свидетельствует о нарастающих расстройствах кровообращения. Помимо приведенных тестов, важную информацию о глубине нарушений жизненных функций дают определение кислотно-основного состояния (КОС), электролитов, концентрации белка, альбуминов, осмометрия, коагулография, ЭКГ и др. Необходима повторная регистрация всех перечисленных параметров (мониторинг), так как сама динамика процесса становится критерием тяжести шока и эффективности лечения.
Общие принципы лечения травматического шока
Традиционный термин «комплексная терапия» травматического шока не раскрывает сути современного подхода к интенсивному его лечению, рассчитанного на быструю диагностику конкретных морфологических повреждений и тесно связанных с ними функциональных расстройств. Лечение травматического шока должно носить строго индивидуальный характер. Успех ожидает того врача, который лечит не шок как типовой процесс, а конкретного пострадавшего с определенными анатомическими разрушениями и функциональными расстройствами.
В наиболее общем виде главную задачу лечения травматического шока можно сформулировать так: в максимально короткий срок восстановить перфузию тканей кровью и тем самым обеспечить им доставку кислорода, пластических веществ и энергии.
Основные задачи лечения, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации и до выведения из шока, могут быть сформулированы в следующей последовательности, определяемой срочностью отдельных мероприятий.
Устранение расстройства внешнего дыхания, достигаемое восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, ликвидацией открытого пневмоторакса, дренированием напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановлением костного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер, ингаляцией кислорода или переводом на ИВЛ.
Остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения. Восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующим устранением других факторов неэффективной гемодинамики. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов производится по строгим показаниям после восполнения ОЦК или при необходимости параллельно с его восполнением. Инфузионная терапия имеет целью также устранение нарушений КОС, осмолярного, гормонального и витаминного гомеостаза. Адекватная коррекция коагулопатических нарушений.
Прекращение патологической афферентной импульсации из очагов повреждения, что достигается применением анальгетиков или адекватной общей анестезией, выполнением проводниковых блокад, иммобилизацией поврежденных сегментов тела.
Выполнение неотложных оперативных вмешательств, включаемых в комплекс противошоковых мероприятий и направленных на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов.
Устранение эндотоксикоза с помощью различных методов экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации.
Ранняя антибиотикотерапия, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации. Особо показана такая терапия у раненых с проникающими ранениями живота, открытыми переломами костей и обширными повреждениями мягких тканей. Коррекция выявленных в динамике общесоматических расстройств, отражающих индивидуальные особенности общей реакции организма на тяжелую травму.
На передовых этапах медицинской эвакуации, включая МПП, выполняются лишь те мероприятия, которые призваны устранить жизненно важные расстройства физиологических функций и предотвратить летальный исход во время эвакуации.
Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь:
• остановка кровотечения;
• введение промедола 2% 1,0 из шприца-тюбика;
• устранение западения языка, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
• иммобилизация конечности подручными средствами;
• щелочное питье (сода, растворенная во фляге с водой). Доврачебная помощь дополнительно включает следующие мероприятия:
• повторное введение анальгетиков. Возможно применение аутоаналгезеров АП-1 с ингаляционными анестетиками;
• исправление повязок;
• улучшение сердечной деятельности (кофеин 1 мл подкожно);
• улучшение дыхания (кордиамин 2 мл внутримышечно);
• ингаляция кислорода с помощью КИ-4;
• кратковременная ИВЛ аппаратами ДП-9. ДП-10;
• пункция плевральной полости (иглой Дюфо во втором межреберье) при напряженном клапанном пневмотораксе.
Первая врачебная помощь. Задачи данного этапа - неотложные мероприятия, направленные на выведение раненого из шока и подготовку его к эвакуации.
Объем медицинской помощи.
• Венепункция или венесекция с последующим проведением инфузионно-трансфузионной терапии: внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина или реополиглюкина, реже трансфузия 500 мл крови О(1) группы Rh- (отрицательной), 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы 400-800 мл.
• Внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл кофеина, 2 мл кордиамина.
• Уменьшение или устранение асфиксии и других расстройств дыхания: очищение полости рта и носа марлевыми салфетками, аспирация слизи, мокроты, ликвора портативным отсосом, запрокидывание головы и выведение нижней челюсти вперед,
создание определенного положения, чаще бокового стабилизированного, введение воздуховода, S-образной или дыхательной трубки (ТД-1), прошивание или фиксация булавкой языка, интубация трахеи, трахеостомия, ингаляция кислорода, кратковременная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция и дренирование плевральной полости при клапанном, напряженном пневмотораксе.
• Временная остановка наружного кровотечения максимальным сгибанием конечности, давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением зажима на сосуд в ране, наложением жгута.
• После внутривенной инфузии плазмозаменителей или трансфузии крови, а также после устранения дыхательных расстройств - регионарные блокады, аутоаналгезия трихлорэтиленом аппаратом АП-1, иммобилизация стандартными шинами.
Кроме этих мероприятий, в зависимости от вида повреждения могут быть произведены ампутация конечности, висящей на кожнофасциальном лоскуте, катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания или повреждении уретры.
Квалифицированная медицинская помощь. Основная задача - окончательное выведение раненых из шока. Направления комплексной дифференцированной терапии травматического шока:
1. Устранение гемодинамических нарушений.
Основные принципы:
• начинать необходимо со струйной инфузии в 2-3 вены плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, глюкоза);
• после определения группы крови гемотрансфузия одногруппной крови;
• объем вливаемых плазмозаменителей должен быть больше объема переливаемой крови;
• общий объем инфузии должен быть больше расчетного объема кровопотери;
• переливать кровь необходимо до уровня гемоглобина 90-100 г/л, величины гематокрита 28-30%, количества эритроцитов 2,5- 3,0х1012 /л;
• норадреналин или мезатон в качестве стимуляторов сосудистого тонуса, а также сердечные аналептики (строфантин, коргликон) вводить желательно при условии восполнения ОЦК.
Клинические критерии восполненного ОЦК:
• увеличение почасового диуреза до 45-50 мл;
• стабилизация ЦВД на уровне 80-100 мм вод.ст.;
• нормализация АД, урежение пульса;
• уменьшение кожно-ректального градиента до 3-4 °С;
• нормализация окраски ногтевых лож, слизистых оболочек и кожного покрова.
2. Борьба с дыхательной недостаточностью. Кроме перечисленных ранее мероприятий, выполняемых на МПП, в ОМедБ выполняются интубация трахеи и ИВЛ дыхательными или наркозными аппаратами: Лада, Фаза, Пневмат-2, Наркон-П, Наркон-2. Оптимальный режим для ИВЛ - легкая гипервентиляция с умеренным дыхательным алкалозом, компенсирующим метаболический ацидоз. Оптимальный газовый состав - 40-50% воздушно-кислородная смесь.
3. Устранение болевого синдрома:
• наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами и транквилизаторами;
• регионарные блокады (после нормализации ОЦК);
• поверхностный наркоз закисью азота или трихлорэтиленом;
• нейролептаналгезия;
• иммобилизация.
4. Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения, восстановление анатомической целостности органов, выполняющих жизненно важные функции.
5. Устранение метаболических нарушений:
• ликвидация метаболического ацидоза (внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия, щелочное питье);
• устранение гиперкалиемии и гипонатриемии (внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином, хлористого натрия и хлористого кальция, Рингер-лактата);
• устранение витаминной недостаточности (большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов комплекса В);
• ликвидация гипопротеинемии (плазма, альбумин);
• улучшение микроциркуляции и предупреждение образования агрегатов эритроцитов (реополиглюкин, гепарин);
• мобилизация глюкозы из печени, стабилизация клеточных мембран (кортикостероиды);
• дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез с обязательным контролем ЦВД и почасового диуреза).
Специализированная медицинская помощь включает весь объем квалифицированной медицинской помощи и дополнительно некоторые специальные методы интенсивной терапии и анестезии. Так, например, шире применяют эпидуральную и спинномозговую анестезию, выполняют гемодиализ, гемодиафильтрацию, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез, квантовую терапию крови и другие методы.
Осложнения шока
Жировая эмболия проявляется в двух формах: церебральной и легочной. Жировой эмбол образуется при повышении вязкости крови из-за слияния жировых составляющих плазмы. Каждая жировая эмболия сопровождается тромбозом, поэтому клиническая картина и ее течение схожи с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом) и острым респираторным дисстресс-синдромом (ОРДС). Положительный и быстрый эффект от лечения достигается применением с первых минут 96° спирта (внутривенно в виде 20-30% раствора на 5% глюкозе), дезагрегантов, антикоагулянтов, эфира, ингаляционных галогенсодержащих анестетиков (фторотан, изофлюран и т.п.).
Полиорганная недостаточность: энцефалопатия, ОРДС, ДВСсиндром, острая печеночная и почечная недостаточность, синдром кишечной недостаточности. Она развивается при тяжелом шоке и является следствием обширности повреждений (токсемии) и нарушений микроциркуляции.
Сепсис как осложнение развивается при затяжном течении шока. При этом отмечают нарушения как клеточного (страдают все фазы фагоцитоза), так и гуморального (снижается содержание иммуноглобулинов А, М, G) иммунитета.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Раненый доставлен в приемное отделение через 30 мин после пулевого сквозного ранения правого бедра. При осмотре состояние тяжелое. В сознании, бледен. Наложенные ранее повязки пропитаны кровью. Жалуется на боли в ранах, сухость во рту, жажду, боли при попытке движений в ноге. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, шумов нет.
Язык влажный, по краю обложен белым налетом. Живот мягкий, выслушиваются шумы кишечной перистальтики. Самостоятельно помочился (200 мл прозрачной мочи соломенно-желтого цвета). В анализах крови: Нв 110 г/л, эр. 3,2х1012/л. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 35 с. Задание
1. Сформулируйте диагноз, составьте план дополнительного обследования.
2. Составьте план подготовки раненого к операции, какие лекарства следует применить, что сделать до операции.
3. Определите последовательность действий (лечебных мер и операции).
4. Какие критерии свидетельствуют о необходимости выполнения срочной операции или когда ее можно будет проводить.
5. Какое лечение может потребоваться до и во время операции.
Клиническая задача № 2
Раненый доставлен в приемное отделение лежа на носилках через 4 ч после пулевого сквозного ранения правой половины грудной клетки. При осмотре состояние тяжелое. В сознании, бледен, акроцианоз. На грудной клетке во втором межреберье по среднеключичной линии входное отверстие диаметром 0,5 см, выходное отверстие по лопаточной линии в восьмом межреберье диаметром 3,5 см. На раны наложены герметичные прорезиненные повязки. При попытке снять их отмечается поступление воздуха в раны и из них. Предъявляет жалобы на боли в ранах, сухость во рту, жажду, боли при дыхании. В легких дыхание слева везикулярное, хрипов нет, справа не выслушивается. Частота дыхания 28 в минуту. В положении лежа справа по четвертому межреберью отмечается укорочение перкуторного звука до среднеподмышечной линии, над остальными участками правого легкого тимпанит. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, шумов нет. Язык сухой, по краю обложен белым налетом. Живот мягкий, шумы кишечной перистальтики не выслушиваются. Самостоятельно помочился. В анализах крови: Нв 80 г/л, эр. - 2,2х1012/л. АЧТВ 35 с.
Задание
1. Сформулируйте диагноз, составьте план дополнительного обследования.
2. Составьте план подготовки раненого к операции, какие лекарства следует применить, что сделать до операции.
3. Определите последовательность действий (лечебных мер и операции).
4. Какие критерии свидетельствуют о необходимости выполнения срочной операции или когда ее можно будет проводить.
5. Какое лечение может потребоваться до и во время операции.
Клиническая задача № 3
Раненый доставлен в приемное отделение лежа на носилках через 1,5 ч после пулевого ранения живота. При осмотре состояние тяжелое. Сознание затемнено, резко заторможен, бледен, акроцианоз. В области мезогастрия справа от пупка рана диаметром 0,5 см с осадненными краями, через которую выступает прядь большого сальника. На ране асептическая повязка. Предъявляет жалобы на сильные боли в животе, сухость во рту, жажду. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 32 в минуту, АД 60/30 мм рт.ст., пульс 140 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, шумов нет. Язык сухой, шершавый. Живот напряжен, шумы кишечной перистальтики не выслушиваются, по боковым каналам отмечается притупление перкуторного звука. При поступлении катетеризирован мочевой пузырь, получено 30 мл прозрачной мочи желтого цвета. В анализах крови: Нв 60 г/л, эр. 1,2х1012/л.
Задание
1. Сформулируйте диагноз, составьте план дополнительного обследования.
2. Составьте план подготовки раненого к операции, какие лекарства следует применить, что сделать до операции.
3. Определите последовательность действий (лечебных мер и операции).
4. Какие критерии свидетельствуют о необходимости выполнения срочной операции и ее сроки.
5. Какое лечение может потребоваться до и во время операции.
Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Какие признаки характерны для шока I степени?
а) умеренная заторможенность;
б) ЧСС 100-120 в минуту;
в) ЧСС более 120 в минуту;
г) ЧСС 90-100 в минуту;
д) АДс 90-100 мм рт.ст.;
е) АДс 70-90 мм рт.ст.; ж)АД ниже 70 мм рт.ст.;
з) кровопотеря до 1000 мл;
и) кровопотеря до 1500 мл; к) кровопотеря до 2000 мл.
2. Какие признаки характерны для шока II степени?
а) умеренная заторможенность,
б) ЧСС 100-120 в минуту;
в) ЧСС более 120 в минуту;
г) ЧСС 90-100 в минуту;
д) АДс 90-100 мм рт.ст.;
е) АДс 70-90 мм рт.ст.; ж)АД ниже 70 мм рт.ст.;
з) кровопотеря до 1000 мл;
и) кровопотеря до 1500 мл; к) кровопотеря до 2000 мл.
3. Какие признаки характерны для шока III степени?
а) умеренная заторможенность;
б) ЧСС 100-120 в минуту;
в) ЧСС более 120 в минуту;
г) ЧСС 90-100 в минуту;
д) АДс 90-100 мм рт.ст.;
е) АДс 70-90 мм рт.ст.; ж)АД ниже 70 мм рт.ст.;
з) кровопотеря 500-1000 мл;
и) кровопотеря 1000-1500 мл; к) кровопотеря 1500-2000 мл.
4. Пострадавший без сознания, АД и пульс не определяются, дыхание Биота, тоны сердца глухие. Какое состояние у пострадавшего?
а) шок;
б) предагональное;
в) агональное;
г) клиническая смерть;
д) другое.
5. Пострадавший без сознания, дыхание шумное, 12 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Какое состояние у пострадавшего?
а) шок;
б) предагональное;
в) агональное;
г) клиническая смерть;
д) другое.
6. Отметьте правильную последовательность действий при шоке у раненых в конечности.
а) устранение расстройства внешнего дыхания, остановка кровотечения, восполнение кровопотери, обезболивание, операция;
б) устранение расстройства внешнего дыхания, операция, остановка кровотечения, восполнение кровопотери, обезболивание.
7. Отметьте правильную последовательность действий при шоке II- III степени у раненых в живот.
а) устранение расстройства внешнего дыхания, остановка кровотечения, восполнение кровопотери, обезболивание, операция;
б) устранение расстройства внешнего дыхания, операция, остановка кровотечения, восполнение кровопотери, обезболивание.
8. На каком этапе применяют антибиотики у раненых в живот?
а) с передовых этапов эвакуации;
б) с этапа первой врачебной помощи;
в) непосредственно перед операцией;
г) после выполненной операции.
9. С какого этапа медицинской эвакуации применяется интубация трахеи и ИВЛ?
а) с передовых этапов эвакуации;
б) доврачебной медицинской помощи;
в) первой врачебной помощи;
г) квалифицированной медицинской помощи.
10. С какого этапа медицинской эвакуации применяется инфузионная терапия?
а) с передовых этапов эвакуации;
б) доврачебной медицинской помощи;
в) первой врачебной помощи;
г) квалифицированной медицинской помощи.
11. На каком этапе медицинской эвакуации раненого должны окончательно вывести из шока?
а) доврачебной медицинской помощи;
б) первой врачебной помощи;
в) квалифицированной медицинской помощи;
г) специализированной медицинской помощи.
12.Что из перечисленного можно отнести к респираторной поддержке?
а) ингаляция кислорода;
б) межреберная блокада;
в) ИВЛ;
г) применение дыхательной трубки ТД-1;
д) мембранная оксигенация;
е) гипербарическая оксигенация.
13. Что из перечисленного применяется для лечения дыхательной недостаточности, обусловленной ушибом легких на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи?
а) ингаляция кислорода;
б) межреберная, ретроплевральная, эпидуральная блокады;
в) ИВЛ;
г) гепарин до 20 000 ЕД/сут;
д) мембранная оксигенация;
е) преднизолон 10 мг/кг массы тела; ж)ограничение объема жидкости до 2-2,5 л/сут; з) применение диуретиков.
14. Что соответствует правильному лечению кровопотери до 1 л?
а) объем инфузий 3,5-4 л: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (1:1:1);
б) объем инфузий 2-2,5 л: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (0:1:1);
в) объем инфузий 4 л и более: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (3:1:1);
г) реинфузия крови.
15. Что соответствует правильному лечению кровопотери до 2 л?
а) объем инфузий 3,5-4 л: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (2:1:1);
б) объем инфузий 2-2,5 л: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (0:1:1);
в) объем инфузий 4 л и более: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (3:1:1);
г) реинфузия крови.
16. Что соответствует правильному лечению кровопотери более 3 л?
а) объем инфузий 3,5-4 л: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (1:1:1);
б) объем инфузий 2-2,5 л: эритроцитная масса, кристаллоиды, коллоиды (0:1:1);
в) инфузия более 6 л: эритроцитная масса 3 л, кристаллоиды и коллоиды (1:1);
г) реинфузия крови.
17. Какую кровь можно реинфузировать?
а) из брюшной полости при ранении тонкой кишки, но только профильтровать;
б) из брюшной полости при ранении толстой кишки, но только профильтровать;
в) из брюшной полости всегда, но только профильтровать;
г) из плевральной полости сроком более 2 сут;
д) из плевральной полости и не фильтровать;
е) собранную из ран мягких тканей.
18. Какие операции считаются реанимационными как компонент лечения шока?
а) временная остановка наружного или внутреннего кровотечения;
б) трахеостомия для устранения асфиксии;
в) торакоцентез при напряженном пневмотораксе;
г) торакоцентез при гемотораксе;
д) трепанация черепа при клинической картине нарастающего сдавления мозга;
е) трепанация черепа при слепом ранении черепа; ж)лапаротомия при проникающем ранении живота;
з) лапаротомия при проникающем ранении живота с низким
АД.
19. Что применяется при энцефалопатиях у раненых с шоком?
а) ограничение вводимой жидкости до 30 мл/(кг/сут);
б) применение реополиглюкина или реоглюмана;
в) лазикс и маннитол;
г) многоуровневое обезболивание: нестероидные противовоспалительные средства, регионарные блокада, наркотические анальгетики, ГОМК, кетамин, сибазон, дроперидол;
д) в зонд глютаминовая кислота до 1,5 г/сут;
е) кислород, ИВЛ.
20. Что можно отнести к осложнениям травматического шока?
а) ОРДС;
б) ДВС-синдром;
в) анурию;
г) жировую эмболию.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Пулевое сквозное ранение правого бедра. Шок I степени.
Тактика и лечение. Сначала нужно остановить кровотечение в ранах наложением давящих повязок, затем вывести раненого из шока с помощью инфузионной и анальгетической терапии, затем выполнить ПХО ран и иммобилизацию конечности.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Пулевое сквозное ранение правой половины грудной клетки, гемопневмоторакс. Шок III степени.
Тактика и лечение. Наладить струйное введение инфузионных средств внутривенно, ввести анальгетики, установить зонд в желудок с диагностической целью и для его опорожнения перед операцией. Если инфузионная терапия не приводит быстро к стабилизации АД, следует заподозрить продолжающееся внутреннее кровотечение. Раненого нужно незамедлительно подавать в операционную. В этой ситуации операция носит реанимационный характер, так как направлена на остановку внутреннего кровотечения. После остановки кровотечения операция может быть приостановлена до стабилизации АД и выведения раненого из шока.
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое проникающее ранение живота, продолжающееся внутреннее кровотечение, предагональное состояние.
Тактика и лечение. Наладить струйное введение инфузионных средств внутривенно, ввести анальгетики, установить зонд в желудок с диагностической целью и для его опорожнения перед операцией. В операционную подавать незамедлительно. В этой ситуации операция носит реанимационный характер, так как направлена на остановку внутреннего кровотечения. После остановки кровотечения операция может быть приостановлена до стабилизации АД и выведения раненого из предагонального состояния.
Эталоны ответов
