1.2. УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

Цель: изучить особенности современных ранений, вызываемых огнестрельным оружием. Элементы раневой баллистики. Механизм действия ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. Зоны огнестрельной раны: раневого канала, первичного и вторичного некроза. Понятие о первичном и вторичном микробном загрязнении ран. Механизмы заживления ран первичным и вторичным натяжением. Понятие о ранней, отсроченной и поздней ПХО огнестрельных ран. Содержание хирургической обработки ран. Варианты хирургической обработки ран в зависимости от анатомо-морфологических особенностей огнестрельных ран. Понятие об одномоментной и исчерпывающей ПХО огнестрельных ран.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Виды огнестрельного и других разновидностей обычного оружия, характеристика их поражающего действия. Особенности современных ранений, вызываемых огнестрельным оружием, их классификация.

2. Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении.

3. Понятие о первичном и вторичном микробном загрязнении ран, микрофлоре и раневой инфекции. Механизмы заживления огнестрельных ран первичным и вторичным натяжением.

4. Принципы лечения огнестрельных ран:

- особенности организации помощи раненым при огнестрельных ранениях на войне;

- этапы первичной хирургической обработки;

- сроки наложения первичного и вторичного швов;

5. Цели и характеристика ПХО и повторной хирургической обработки при огнестрельном ранении. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Выделяют следующие зоны повреждений в огнестрельной ране:

а) первичный раневой канал;

б) зона первичного некроза;

в) зона пульсирующей полости;

г) зона вторичного некроза;

д) зона третичного некроза.

2. Отсроченная первичная хирургическая обработка при профилактическом применении антибиотиков выполняется в сроки:

а) до 12 ч после ранения;

б) через 12-24 ч после ранения;

в) через 24-48 ч после ранения;

г) спустя 48 ч после ранения;

д) до 6 ч после ранения.

3. Какой из видов швов чаще всего используется при огнестрельном ранении?

а) первичный;

б) первичный провизорный;

в) первичный отсроченный;

г) вторичный ранний;

д) вторичный поздний.

4. По этиологии огнестрельные раны бывают:

а) пулевые;

б) осколочные;

в) шариковые;

г) стреловидные;

д) минно-взрывные.

5. Лапаротомия при огнестрельном ранении живота выполняется на этапе оказания:

а) доврачебной помощи;

б) первой медицинской помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной медицинской помощи;

д) специализированной медицинской помощи.

6. Основными методами окончательной остановки кровотечения при ранении крупного сосуда являются:

а) восстановление целостности сосуда (сосудистый шов, протезирование);

б) перевязка сосуда в ране;

в) перевязка сосуда на протяжении;

г) наложение жгута;

д) тампонада раны.

Общие вопросы темы

Ранящие снаряды использовались людьми с незапамятных времен, еще в эпоху изобретенения копий, пращей, луков и арбалетов. При этом человек сам становился жертвой своих изобретений. Первые упоминания об огнестрельном оружии относятся к XIV веку - это были «огненные трубы», служившие для выбрасывания металлических и каменных снарядов посредством зажигаемого пороха. Нарезные стволы появились в XV веке, но их использование запрещали как «неприличное» и опасное усовершенствование.

В 1840 г. появилось оружие, заряжающееся с казенной части, это винтовки Шасспо и Дреизе. Уже через 10 лет затвор, медная гильза и бездымный порох позволили, увеличив мощность снаряда и его скорость, уменьшить вес оружия. Нарезные стволы, обеспечивая вращение пули и стабилизацию ее в полете, потребовали покрытия ее твердой оболочкой. Переход к многозарядным образцам (1861), создание более эффективного пироксилинового пороха (1880), изобретение пулемета «Максим» (1883), применение пули остроконечной формы вместо овальной (1900) - таковы основные этапы эволюции стрелкового оружия предыдущего столетия. Еще в XVIII веке английский хирург Гентер написал: «Искусство поражать человека делает большие успехи, чем искусство его лечить».

Совершенствование огнестрельного оружия ведется в направлении увеличения силы взрывчатых веществ, снижения калибра и массы снарядов, повышения начальной скорости их полета, улучшения конструкции оружия. Все это позволяет увеличить мощность огня, его плотность, обеспечивает сохранение поражающего действия снарядов на значительные расстояния.

Классификация огнестрельных ранений

• По этиологии: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, минно-взрывные.

• По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие.

• По локализации: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности.

• По отношению к полостям: проникающие (с повреждением внутренних органов, сосудов, нервных стволов, костей) и непроникающие.

• По количеству ранящих снарядов: одиночные, множественные. Помимо этого, существуют сочетанные и комбинированные ранения.

Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним видом оружия, но с повреждением двух и более разных анатомических областей тела.

Комбинированное поражение вызывается воздействием нескольких поражающих факторов: огнестрельным ранением, термическим, механическим, радиационным, химическим.

Необычное течение ран, нанесенных огнестрельным оружием, частое развитие гнойно-септических осложнений и высокая летальность заставили врачей заняться изучением раневой баллистики и морфофункциональными изменениями в тканях.

Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях

Раневая баллистика - область науки, занимающаяся определением поражающей эффективности огнестрельных ранящих снарядов на основе изучения их движения в биологических тканях и веществе мишеней-имитаторов. Термин «раневая баллистика» принадлежит Каллендеру и Френчу (1935). И.П. Давыдовский понимает под ним физическое явление, возникающее в тканях в момент прохождения через них ранящего снаряда. В «Наставлении НАТО по неотложной военной хирургии» (1975) раневая баллистика определяется как изучение движения внутри тела ранящих снарядов и их повреждающей способности. Цель изучения раневой баллистики - разработка единой методологии определения поражающих свойств современного огнестрельного оружия, защитных свойств индивидуальной бронезащиты и механизмов формирования огнестрельных ранений, а также создание унифицированного лечебно-диагностического алгоритма боевой огнестрельной травмы.

Для объяснения тяжелого течения огнестрельных ран создавались различные теории.

Теория отравления ран порохом. Предполагали, что при огнестрельных ранениях вместе с ранящим снарядом в рану заносятся частицы пороха, которые «отравляют» ткани в зоне раневого канала. Учение

об огнестрельной ране, изложенное в книге И. Брауншвейга (1497), пронизано убеждением о том, что все огнестрельные раны «отравлены» порохом, и в соответствии с этим автор рекомендовал своеобразные способы лечения: «Если кто ранен из ружья, и порохом рана отравлена, то возьми веревку волосяную и протолкни ее через простреленное отверстие, и протягивай ее туда и обратно на все лады, и тогда ты добьешься выхода пороха из раны; тогда рана не будет гноиться». Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов бороться с этим загрязнением, для чего выжигали раны каленым железом или заливали их кипящим маслом.

Ошибочность этой теории была доказана французским хирургом А. Паре в XVI столетии, который сформулировал требование о том, «чтобы хирург незамедлительно расширил рану, если только область ее распространения это позволяет». Он доказал, что особенности огнестрельного ранения зависят не от отравления порохом, а от размозжения тканей.

Теория ожога, объясняющая особенности течения огнестрельной раны тем, что пуля при прохождении через ткани в результате превращения механической энергии в тепловую нагревается и вызывает ожог тканей. В последующем многие авторы в эксперименте доказали, что температура пули при прохождении через ткани повышается крайне незначительно и не может вызвать ожога тканей, окружающих раневой канал.

Теория гидравлического действия. Родоначальником ее был Буш, но в законченном виде она сформулирована Кохером, Регером и Брунсом. Согласно этой теории при проникновении ранящего снаряда в ткани в них возникают условия как в гидравлическом прессе, где движущийся поршень создает в жидкости давление, и это давление передается стенкам цилиндра по закону Паскаля во все стороны с одинаковой силой. Гидравлическим эффектом сторонники этой теории объясняли чрезвычайно обширные разрушения внутренних органов при полостных ранениях. На убедительных опытах Е.В. Павлов, В.А. Тиле показали несостоятельность этой теории и доказали, что разрушение тканей по мере продвижения ранящего снаряда становится все более обширным, в то время как по законам гидравлической теории оно должно распространяться равномерно.

В настоящее время общепризнана теория прямого и бокового удара, основанная на сформулированных в конце XIX века теории ударного действия Тиле и гидродинамической теории Шьернинга и Колера

механизма образования огнестрельной раны. Действие прямого удара осуществляется на ткани на том участке, где ранящий снаряд непосредственно с ними соприкасается. Сила бокового удара действует на ткани за пределами раневого канала. Используя современную регистрационную аппаратуру (импульсную фотографию, высокоскоростную киносъемку, тензометрию и др.), удалось расшифровать механизм прямого и бокового удара. Было установлено, что вокруг пули формируется поток воздуха в виде клина. Направление движения этого потока параллельно и радиально траектории полета пули. Сжатый воздух, идущий впереди пули, - головная ударная волна - один из факторов, повреждающих ткани. За ним следует сама пуля, которая преимущественно оказывает механическое действие и в зависимости от энергии, которой она обладает, вызывает различные повреждения. Пуля, обладающая большой кинетической энергией, при поражении кожи оказывает пробивное действие, т.е. образует отверстие, лишенное кожи. Впервые на наличие в огнестрельной ране такого дефекта кожи обратил внимание Н.И. Пирогов в своей книге «О путешествии по Кавказу», вышедшей в свет в 1849 г.

При поражении пулей с неустойчивой траекторией полета происходит ее кувыркание в тканях. Это порождает две основные особенности. Во-первых, движение пули не бывает прямолинейным, во-вторых, происходит более массивное повреждение тканей. Прямое действие снаряда вызывает разрывы, расщепление, размозжение тканей. Степень разрушения тканей зависит от их строения, а также скорости, калибра и формы снаряда.

Поток воздуха, идущий радиально траектории полета пули, формирует временную пульсирующую полость, которая может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-50 раз. Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит ее «схлопывание». Время существования временной пульсирующей полости значительно превышает время прохождения пули в тканях. Перепады положительного и отрицательного давления в ней достигают 50 атм. Это способствует обширному повреждению тканей, попаданию микробов и инородных тел на значительное расстояние от раневого канала.

При высокой скорости полета снарядов могут возникать сильные ударные волны. Эти волны не вызывают тяжелых механических повреждений, а влияют на внутриклеточные процессы, приводящие к разрушению клеточных структур. Под воздействием ударных волн происходят изменение свертываемости крови, коагуляция белка.

Пуля, обладающая большой кинетической энергией, попав в полый орган с жидким содержимым или кровенаполненный паренхиматозный орган, вызовет гидродинамическое действие, а поразив кость, разрушит ее, проявляя дробящее действие. Пуля, имеющая к моменту контакта с телом малую энергию, сможет оказать лишь клиновидное действие, которое проявится раздвиганием тканей или их ушибом, последствиями которого могут быть ограниченные кровоизлияния, гематомы или поверхностные ушибленные раны.

Осколки разорвавшегося огнестрельного снаряда также оказывают преимущественно механическое воздействие, последствия которого будут прямо связаны с их кинетической энергией.

Свойствами пули, влияющими на характер ранения, являются ее масса, калибр, форма, конструктивные особенности. Эти характеристики пули взаимосвязаны. Поэтому и принято рассматривать поражающие свойства пули применительно к ее отдельным конструктивным типам. Наибольшей устойчивостью в полете и при поражении биологической цели обладают пули с большей массой, длиной и калибром. Тупоконечные пули быстро передают энергию поражаемым тканям и приводят к так называемому останавливающему эффекту. Остроконечные удлиненные оболочечные пули нередко отдают поражаемым тканям лишь 1/10 своей кинетической энергии. Наиболее существенные повреждения возникают при формировании сверхзвукового потока в тканях при передаче энергии. Остроконечные пули образуют такой поток при скорости взаимодействия с мишенью около 1300 м/с, пули с закругленной головной частью - при 800 м/с.

Мягкие безоболочечные пули обладают высокой пластичностью и при контакте с мягкими биологическими тканями тратят часть энергии на собственную деформацию, тем самым увеличивают время воздействия и мощность удара. Это обстоятельство послужило одной из причин того, что Гаагская декларация (1899) запретила использование для поражения человека пуль, сплющивающихся в теле.

Смещение центра тяжести пули к ее хвостовой части значительно снижает устойчивость ее движения в воздушной среде и по ходу раневого канала. В сходных условиях контакт остроконечной пули с поверхностью повреждаемой части тела приводит к возникновению сверхзвукового ударного потока в тканях при угле встречи 90° на скорости 130 м/с, а при угле 45° - 600 м/с. При этом нередки разрушения пули и ее внутренние рикошеты. Следует заметить, что пули среднего

калибра теряют стабильность только на расстоянии 1800-2000 м, в то время как малокалиберные пули неустойчивы уже на начальных участках траектории. Высокоскоростные пули в имитаторах биологических тканей существенно теряют устойчивость, разворачиваясь продольной осью на 90° и более по отношению к направлению баллистической траектории. При этом возникают временные полости, размеры которых в десятки раз превышают калибр ранящего снаряда. Энергия малокалиберных и высокоскоростных пуль, как правило, ниже энергии пуль калибра 7,62 мм на всех дистанциях выстрела, однако объем переданной ими энергии выше.

Малокалиберная пуля обладает большим поражающим действием, так как способна отдавать поражаемому объекту большую долю кинетической энергии по сравнению c пулей среднего калибра. Данный тип пуль позволяет говорить о новой, качественно отличающейся совокупности конструктивных и баллистических свойств, обеспечивающих интегрирующее поражающее действие: высокая начальная скорость, малая устойчивость в полете и в тканях, малая масса, смещенный к хвостовой части центр тяжести, мягкий сердечник.

Советская пуля к боеприпасу 5,45x39мм. Пуля применяется в боеприпасе к автомату АК-74, который принадлежит к новому поколению оружия уменьшенного калибра. Она имеет сплошную металлическую оболочку из стали с медным покрытием. Внутри расположен большой стальной сердечник. Характерной особенностью является свободное пространство длиной около 5 мм в головной части. Его назначение - в смещении центра тяжести в сторону донной части, что заставляет пулю менять положение в начальной стадии пути в тканях человека. Кроме того, в момент удара имеющийся внутри пули свинец перемещается вперед в свободное пространство. Перемещение свинца происходит не симметрично, и это служит одной из причин резкого изменения траектории пули при прохождении через ткани. Однако такое поведение пули не слишком увеличивает ее поражающее действие. Хотя пуля изменяет положение уже через 7 см после проникновения в тело, значительный разрыв возникает лишь на конечном участке (рис. 16).

Головная часть пули составляет около 60% ее первоначального веса. Тыльная часть распадается на множество осколков, которые разлетаются в стороны и проникают в ткани на глубину до 7 см. При попадании в мягкие ткани возникает такой же эффект временной полости, как и при поражении пулей югославского производства для АК-47.

Рис. 16. Поражающее действие пули АК-74 (Мураховский В.И., Федосеев С.Л., 1992)

Кроме этого, наблюдается значительный разрыв тканей. Это объясняется тем, что сначала они пробиваются осколками, а затем подвергаются воздействию временной полости. Поэтому диаметр отверстия в полых органах, например в кишке, может достигать 7 см.

Американская пуля к боеприпасу 5,56x45 мм М193 (рис. 17). Эта пуля со сплошной металлической оболочкой проходит в тканях расстояние около 12 см головной частью вперед. Затем она разворачивается на 90°, сплющивается и разламывается в районе кольцевой канавки, предназначенной для соединения пули с гильзой.

Пули НАТО к боеприпасам 5,56x45 мм М855 и SS109. Американская пуля М855 имеет несколько большие вес и длину, чем пуля М193. В Европе известен такой же боеприпас SS109. Хотя пули не являются идентичными, их поведение в тканях практически не отличается. Фирма БМ, разработчик боеприпаса SS109, утверждает, что высокая скорость вращения снижает тяжесть ранения пулей. Однако это не соответствует действительности. Практика показывает, что характер ранений по существу такой же, как и от пули М193 (рис. 18).

Ведущим моментом, определяющим ранящую способность снаряда, является количество переданной телу энергии. Она зависит от массы снаряда и его скорости и, согласно закону Ньютона, выражается формулой:

Рис. 17. Поражающее действие американского боеприпаса М193 (Мураховский В.И., Федосеев С.Л., 1992)

Рис. 18. Поражающее действие боеприпаса М855 (SS109) (Мураховский В.И.,

Федосеев С.Л., 1992)

где Ek - кинетическая энергия снаряда, передаваемая телу; m - масса снаряда; Uj- скорость снаряда в момент попадания в тело; υ₂ - скорость снаряда в момент выхода из тела; g - гравитационное ускорение.

Таким образом, в механизме огнестрельного ранения играют ведущую роль следующие элементы.

• Головная ударная волна (баллистическая), волна сильно уплотненного воздуха, формирующаяся впереди пули.

• Сам ранящий снаряд.

• Временная пульсирующая полость (энергия бокового удара).

• Вторичные ранящие снаряды (костные отломки, летящие со скоростью до 70 м/с).

• Воздействие вихревого следа.

Сила прямого удара определяется характеристиками ранящего снаряда и вторичных снарядов: скоростью, массой, величиной, площадью ударного соприкосновения, устойчивостью в полете. Сила бокового удара зависит от воздействия головной ударной волны и временной пульсирующей полости.

Взаимодействие огнестрельного снаряда с поражаемой частью тела рождает качественно новые динамические характеристики: поглощенную энергию, ударные волны, время контакта, форму и протяженность раневой траектории, временную пульсирующую полость, устойчивость или неустойчивость движения снаряда, образование вторичных снарядов биологической природы, положение снаряда в момент удара, мощность ударного воздействия и др.

Для определения связи между вышеперечисленными динамическими характеристиками в научно-исследовательской лаборатории боевой патологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ была разработана физико-математическая модель механизма формирования огнестрельного ранения, основанная на фундаментальных положениях механики (рис. 19).

Рис. 19. Физико-математическая модель формирования огнестрельного ране-

ния

Рассчитанное в процессе физико-математического моделирования основное уравнение раневой баллистики доказало, что возникающие в момент соприкосновения ранящего снаряда с тканями ударные волны представляют собой вынужденные затухающие механические колебания:

где b - коэффициент затухания волн упругой деформации; Ao - начальная амплитуда волн упругой деформации, м; ω - частота волн упругой деформации, Гц; υ - скорость распространения волн упругой деформации, м/с; t - время существования волн упругой деформации, с.

Волны упругой деформации (ВУД), регистрируемые при баллистических исследованиях, являются по своей природе аудиоколебаниями, собственная частота и скорость распространения которых в мишени-имитаторе определяются свойствами распространения звука в веществе (или композиции), из которого сделана мишень, а характер распространения зависит от выраженности торможения ранящего снаряда в веществе. ВУД нельзя путать с волнами упругого

напряжения (или сжатия), которые напрямую связаны с давлением, возникающим во временной пульсирующей полости. Тем не менее по величине и динамике изменения ВУД расчетным путем можно судить о количестве кинетической энергии, переданной на единицу площади раневого канала. Поэтому в описании механизма повреждающего действия ранящего снаряда используются абсолютные величины и физические характеристики ВУД, регистрируемые баллистическими установками. Их амплитуда уменьшается с течением времени тем быстрее, чем больше коэффициент затухания среды, в которой они распространяются.

Для описания поражающего действия огнестрельного ранящего снаряда в настоящее время используется понятие «сфера поражения»

(рис. 20).

Рис. 20. Структура сферы поражения, создаваемая огнестрельным снарядом в объекте. R1 - радиус сферы поражения; R2 - радиус временной пульсирующей полости; R3 - радиус зоны первичного некроза; R4 - радиус зоны молекулярного сотрясения

Сфера поражения - это временное патологическое образование, создаваемое высокоскоростным огнестрельным ранящим снарядом в объекте, включающее в себя временную пульсирующую полость, зону первичного некроза и зону молекулярного сотрясения. Наружная граница сферы поражения - это воображаемая линия, отделяющая здоровые ткани от тканей, поврежденных огнестрельным ранящим снарядом.

В биологических тканях в момент выстрела объем временной пульсирующей полости (R2) равен 2/3 объема сферы поражения (R1), причем после выстрела величина радиуса зоны первичного некроза (R3) приблизительно будет равна величине радиуса зоны молекулярного сотрясения (R4), а в сумме они дадут радиус сферы поражения (R1).

Размеры зоны первичного некроза определяются характером торможения ранящего снаряда в тканях, зависящим от момента инерции, что приводит к изменению величины и характера его прецессионнонутационных колебаний, которое проявляется в резком изменении траектории движения снаряда.

Размер сферы поражения зависит от размеров временной пульсирующей полости. В пластичном веществе мишени-имитатора (баллистический пластилин, петролатум) после выстрела размеры остаточной полости будут соответствовать размерам внутренней пульсирующей полосы. Поэтому для комплексной оценки тяжести механического повреждения, вызванного ранящим снарядом или пулей, важно знать объем сферы поражения или объем временной пульсирующей полости, которые не только определяют состояние пострадавшего в данный момент времени, но и позволяют прогнозировать течение и исход повреждения.

Кинетическая энергия снаряда, затрачиваемая на повреждение тканей, определяется уравнением:

где М - вес снаряда, кгхм/с²; υ_ι - скорость снаряда в момент контакта с объектом, м/с; υ₂ - скорость за пределами объекта, м/с; g - ускорение силы тяжести, м/с².

Объем сферы поражения (временная пульсирующая полость + зона молекулярного сотрясения + зона первичного некроза) рассчитывается по уравнению:

В табл. 2 приведены критические величины радиуса и объема сферы поражения (V).

Таблица 2. Критические величины радиуса и объема сферы поражения

Можно заключить, что повреждающее действие огнестрельного оружия определяется следующими факторами:

• непосредственным повреждающим действием ранящего снаряда (пули);

• повреждающим действием комбинации ВУД, возникающей при торможении ранящего снаряда в тканях.

При этом выделяют три этапа формирования огнестрельного ранения, которые соответствуют фазам движения ранящего снаряда (пули) в тканях (табл. 3).

Таблица 3. Этапы формирования огнестрельного ранения

Первая фаза начинает свое действие в момент соприкосновения пули с поверхностью тела. Вследствие торможения возникает резкое скачкообразное возрастание избыточного давления, достигающее до 1х10⁶ Па.

Травмирующий эффект в фазу пробивания зависит главным образом от скорости нарастания и максимума создаваемого пулей избыточного давления, в ходе которого в тканях со скоростью 1450 м/с начинают распространяться волны упругой деформации первого порядка (ВУД I).

На II этапе формирования огнестрельного ранения действует фаза торможения. Она возникает после прохождения пулей в объекте расстояния около 10-13 см. Скорость ее движения снижается. Вследствие этого до критической величины возрастает величина прецессионно-нутационных колебаний, что приводит к изменению траектории движения ранящего снаряда, резкому торможению и возникновению волн упругой деформации второго порядка (ВУД II).

После вылета пули из объекта наступает III этап формирования огнестрельного ранения, соответствующий фазе пульсирования. Он заключается в том, что ВУД I и ВУД II вступают в активное взаимодействие друг с другом (интерференция, рефракция и отражение) и вызывают явления резонанса в тканях, что приводит к образованию волн упругой деформации третьего порядка (ВУД III). ВУД III обычно имеют самую высокую амплитуду (до 3х10⁶ Па) и представляют собой вынужденные, гармонические, механические, затухающие колебания с длительностью существования до 1,3 мс (рис. 21, 22).

Строение огнестрельной раны

В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяют три зоны.

Первичный раневой канал (первичная, или постоянная, полость) возникает вследствие расщепления, размозжения, разъединения и раздробления тканей по оси полета снаряда. Диаметр и контур одного и того же канала на всем протяжении различны, что связано с поведением снаряда и анатомической характеристикой поврежденных тканей. Собственно канала при огнестрельных ранениях может и не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью. Ход раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда), что является характерной чертой огнестрель-

ных ран. Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, развивающимся посттравматическим отеком.

Раневой канал заполнен кровью, инородными телами, обрывками отторгнутых, размозженных, мертвых тканей - раневым детритом. Количество размозженных тканей увеличивается в направлении выходного отверстия.

Рис. 21. Волны упругой деформации, регистрируемые при баллистических исследованиях в блоке из петролатума, и этапы формирования огнестрельного ранения (боеприпас 7Н22, калибр 5,45)

Зона контузии (зона прямого травматического, первичного некроза) возникает на площади соприкосновения снаряда с тканями. В эту зону входят ткани, расположенные в непосредственной близости от раневого канала и подвергающиеся некрозу в момент ранения или ближайшие часы после него в результате физического воздействия на ткани ранящего снаряда. Глубина некроза тканей в

Рис. 22. Волны упругой деформации, регистрируемые при баллистических исследованиях в биологическом объекте (свинья), и этапы формирования огнестрельного ранения (боеприпас 7Н22, калибр 5,45)

стенках первичного раневого канала различна на его разных участках, в разных органах и тканях. Размеры зоны первичного некроза зависят от баллистической характеристики ранящего снаряда, структурно-функциональных особенностей поражаемых тканей, в частности от их способности переносить травматические повреждения и гипоксические состояния. Лучше всех в зоне контузии сохраняется соединительнотканная строма, которая иногда остается при полной гибели других окружающих тканей, что особенно хорошо видно в стенках раневых каналов в клетчатке и мышцах. Чем больше энергия, переданная тканям ранящим снарядом, тем больше площадь зоны контузии и первично-некротизированной ткани.

Визуально зона контузии представляет собой относительно тонкий слой ткани темно-красного цвета мягкой консистенции без капиллярного кровотечения (если это мышечная ткань, то отсутствует контракция мышечных волокон при разрезе или щипке). Важно иметь в виду, что конфигурация зоны первичного некроза может быть различной, что очень затрудняет осуществление исчерпывающей первичной хирургической обработки ран.

Зона сотрясения - зона бокового удара, непосредственно прилежащая к тканям, полностью потерявшим жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него. В механизме

формирования этой зоны главную роль играют образование временной пульсирующей полости раневого канала и распространение ударных волн, особенно волн давления. В зоне сотрясения ткани подвергаются непрямому воздействию снаряда. Ткани, расположенные вблизи зоны контузии, внутренний слой зоны сотрясения, подвергаются массивному сотрясению, при котором происходит их резкое смещение в результате образования временной пульсирующей полости. В тканях, расположенных на большем отдалении от оси огнестрельного канала, т.е. в наружном слое зоны сотрясения (зона «молекулярного сотрясения», по Н.И. Пирогову), сотрясение менее выраженное.

Объем повреждения тканей в зоне сотрясения (зона коммоции) колеблется в широких пределах и зависит от структуры тканей. Так, в органах, характеризующихся небольшим коэффициентом сжатия (мозг, печень, селезенка, кость), обычно преобладают эффекты разрыва или раскалывания на части. В тканях, содержащих большое количество коллагеновых и эластических волокон, повреждения менее значительны. Следует отметить, что внутренний слой зоны коммоции характеризуется очень низкой жизнеспособностью клеток вследствие глубоких обменных расстройств преимущественно на молекулярном уровне. Первоначально изменения в наружном слое зоны коммоции имеют в основном функциональный характер (расстройства кровообращения и питания тканей разной степени выраженности). Нарушения микроциркуляции и сопутствующие им явления выраженного отека, гемо- и лимфостаза способствуют развитию ацидоза и гипоксии, что оказывает повреждающее действие на ткани в данной зоне. Возникает порочный круг: отек мышц, находящихся в фасциальных футлярах, приводит к их сдавлению, дальнейшему ухудшению кровоснабжения и нарастанию отека. Таким образом, в зоне коммоции на фоне усиливающихся расстройств микроциркуляции могут прогрессировать дистрофические и некробиотические процессы, способствующие развитию вторичных некрозов, возникающих в зоне коммоции на значительном расстоянии от первичного раневого канала. При благоприятном течении раневого процесса, обусловленном соответствующим адекватным местным воздействием на рану и общим лечением раненого, может произойти обратное развитие структурно-функциональных изменений наружного слоя зоны коммоции, в результате чего значительно уменьшается величина вторичного некроза тканей.

Зона сотрясения представляет собой интерес для хирургов. Она может быть названа зоной неустойчивого равновесия. При неблагоприятных условиях (нарастание отека, отсутствие или задержка соответствующих местных и общих мероприятий при лечении раненого) эта зона способна значительно расшириться или целиком подвергнуться некротическим изменениям. Местное и общее лечение способствует уменьшению этой зоны и, следовательно, позволяет сохранить жизнеспособность поврежденных тканей, прежде всего мышечной.

Судьба тканей зоны молекулярного сотрясения определяется как степенью их повреждения, так и особенностями лечебной тактики. В условиях неблагоприятного течения раневого процесса, в частности при неадекватном лечении, глубокие функциональные расстройства могут вести к возникновению микроочагов некроза, которые, сливаясь, образуют макроочаги, а те в свою очередь формируют зоны сплошного некроза.

На состояние тканей зоны молекулярного сотрясения большое влияние оказывает нарушение равновесия в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС), микроциркуляции, гипоксия, трофические расстройства и др.

В ране различают входное и выходное отверстия. Военным врачам важно знать, что вид входного и выходного отверстий не дают полного представления о размере разрушений тканей. «Видимая рана - это лишь дым от огня», - писал французский хирург Дэпла.

Патогенез огнестрельной раны

Организм в ответ на ранение мобилизует общие и местные защитные силы, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. Пусковым моментом патогенеза огнестрельных ран являются процессы мембранной патологии, для которых на молекулярном уровне характерны реакции с участием химически активных свободных радикалов, которые являются инициаторами физико-химического процесса трансформации кинетической энергии ранящего снаряда. Активация процессов ПОЛ вызывает дополнительные повреждения тканей вокруг огнестрельной раны.

В основе морфофункциональных изменений мягких тканей огнестрельной раны лежат нарушение функции мембран клеток, расстройства основных метаболических процессов поврежденных тканей, вызванные активацией ПОЛ, разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях.

Первая стадия включения основных патогенетических факторов характеризуется разрушением мембран клеток под действием огромной кинетической энергии ранящего снаряда, активацией процессов ПОЛ, повышенным расходом местных тканей, возникновением ишемии и выключением дыхательной цепи митохондрий.

Вторая стадия характеризуется ингибированием основных метаболических путей, дефицитом аденозинтрифосфата (АТФ) и постепенным развитием нарушений катионного баланса клеток. Важным моментом патогенеза вторичного некроза при огнестрельном ранении является падение энергетического потенциала клеток вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов.

Третья стадия состоит в реализации липидной триады повреждения биомембран и, следовательно, сопровождается увеличением избытка Са²⁺, Na⁺, дефицитом К⁺ в клетках и набуханием последних. Именно в этой стадии в результате нарушения мембранного аппарата клеток, по-видимому, происходит переход обратимых ишемических повреждений в необратимые.

Четвертая стадия тотального разрушения клеточных структур завершается формированием некроза.

В настоящее время убедительно доказано, что механическая травма и ишемическая гипоксия тканей зоны молекулярного сотрясения огнестрельной раны вызывают активацию ПОЛ, а это в свою очередь приводит к снижению потенциала АОС. Интенсивность ПОЛ определяется сроком с момента ранения и удаленностью тканей от раневого канала. По данным литературы, существует 6 основных механизмов повышения уровня ПОЛ: ударно-волновое повреждающее воздействие ранящего снаряда, связанное с феноменом временной пульсирующей полости; посттравматическая ишемия; стресс-реакция; активация фагоцитов; активация ксантиноксидазы; появление повышенного количества каталитически активных форм металлов.

Активация процессов свободнорадикального окисления приводит к развитию синдрома липидной пероксидации, включающего повреждение мембранных липидов клеток и субклеточных структур, нарушение синтеза АТФ, накопление продуктов перекисной денатурации липидов и белков. Избыток липидных перекисей нарушает физико-химическую структуру мембран клеток, ингибирует их ферментативные системы, инактивирует цитоплазматические ферменты, деполяризует ДНК, расщепляет АТФ и аминокислоты, снижает активность тимоловых ферментов. Установлено, что накопление

продуктов ПОЛ играет важную роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации. Все указанные выше патологические изменения, вызываемые повышением интенсивности ПОЛ, возникают в первые часы после ранения.

Раневой процесс - активная защитно-приспособительная, биологически целесообразная реакция организма, направленная на компенсацию нарушений, вызванных повреждением, и ликвидацию раневого дефекта, т.е. на заживление раны.

Вместо слова «заживление» довольно часто употребляют термин «регенерация», в переводе означающий возрождение, восстановление разрушенной ткани. Однако у человека значительные по размерам и глубине раневые дефекты заполняются при заживлении в основном не той тканью, которая была разрушена, а новообразованной соединительной (рубцовой) тканью. Лишь некоторые ткани способны истинно восстанавливаться в ране: эпителий (но не кожа), костная ткань. Таким образом, при заживлении речь идет не столько о регенерации (возрождении) или реституции (восстановлении), сколько о субституции - замене одной ткани другой (рубцовой тканью), являющейся универсальным материалом в организме, способным заполнить дефект, но далеко не всегда полностью принять на себя функцию тканей, разрушенных при ранении. С.С. Гирголав (1956) считает правильным применение по отношению к процессам, происходящим при ликвидации раневого дефекта, термина «репарация», что в переводе означает возмещение.

К сожалению, раневой процесс не во всех случаях приводит к заживлению раны. При ряде обстоятельств течение раневого процесса может принять неблагоприятный характер, в результате чего могут наступить серьезные осложнения, ведущие к гибели раненого. Такое течение может зависеть от ряда причин или их сочетания:

• от тяжести и обширности местных повреждений;

• необратимого повреждения жизненно важных органов;

• общего состояния раненого вследствие кровопотери, нарушения питания, гипо- и авитаминоза, сопутствующих заболеваний, поражения проникающей радиацией, бактериологическими отравляющими веществами;

• от серьезных ошибок в лечебной практике.

Заживление любой раны происходит через воспаление. Особенность воспаления как биологического процесса заключается в его защитно-приспособительной функции, которая состоит в

сосудисто-мезенхимальной реакции на повреждение, направленной на ликвидацию повреждающего агента и восстановление поврежденной ткани.

В любой ране, а тем более осложненной гнойной инфекцией, отмечаются последовательные этапы в процессе заживления. Однако четкие границы перехода одного этапа в другой отсутствуют, что является причиной разногласия исследователей по вопросу фазности раневого процесса.

М.И. Кузин (1977) предложил классификацию, которая выделяет следующие основные фазы течения раневого процесса.

1. Фаза воспаления, разделяющаяся на два периода:

- период сосудистых изменений;

- период очищения раны от некротических тканей.

2. Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани.

3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Первые две фазы связаны в основном с образованием грануляционной ткани, последняя - с созреванием рубцовой ткани.

Деление раневого процесса на периоды весьма условно и схематично, поскольку в действительности четких временных граней между периодами не существует, и они как бы взаимно проникают друг в друга. Процесс прогрессирующего омертвения тканей может происходить и на протяжении периода очищения раны от некроза. При этом в одном участке раны некроз демаркируется и рассасывается или отторгается, в другом прогрессирует (последующий некроз, часто связанный с инфекционными осложнениями). На протяжении определенного промежутка времени в ране могут одновременно происходить очищение от некроза и заполнение дефекта новообразованной живой тканью (предварительная репарация). Вместе с тем приведенная классификация раневого процесса схематически правильно отражает биологическую последовательность явлений, происходящих при заживлении.

Период биологического очищения раны от мертвого субстрата в различных ранах протекает по-разному, определяя основные качественные особенности течения раневого процесса. Дальнейшее течение раны зависит от результата взаимодействия между организмом и микроорганизмами раны.

Будет ли в ране развиваться микрофлора, определяет способ, которым на протяжении второго периода раневого процесса рана

освобождается от мертвого и инородного субстрата. В зависимости от этого течение раневого процесса может развиваться по трем путям.

Во-первых, если рана стерильна, то некротический субстрат может полностью рассосаться (резорбироваться), ассимилироваться в ране. Во-вторых, если микроорганизмы в ране имеют условия для размножения в раневом канале или в участках некроза, последний может постепенно расплавиться, подвергшись нестерильному распаду, и отторгнуться из раны. В-третьих, если взаимодействие (борьба) защитных сил организма и микробов в ране временно заканчивается как бы «вничью», некротизированные ткани, а также инородные тела, в том числе микробно загрязненные, могут инкапсулироваться (остаться в организме) после заполнения раневого дефекта живой тканью.

В первом случае, если некроз резорбируется, рана заживает без нагноения - первичным натяжением.

Во втором случае заживление произойдет вторичным натяжением после обязательного нагноения, в процессе которого произойдет освобождение раны от некроза.

В ране, заживающей через нагноение, раневые микроорганизмы, выделяя такие ферменты, как протеазы, липазы, сахарозы, способствуют расщеплению некротического субстрата, элиминации его из раны и, следовательно, ее очищению. Таким образом, если рана заживает с нагноением, микрофлора в ней играет положительную роль и наличие ее в ране ни в коей мере не означает какие-то осложнения в течении раневого процесса, т.е. не может отождествляться с раневой инфекцией.

Существует и третий вид заживления, соответствующий третьей судьбе некроза - его инкапсуляции. В этом случае заживление раны может произойти без нагноения или с частичным нагноением, однако это заживление будет нестойким, неполным, поскольку в глубине внешне зажившей раны остается мертвый, обычно инфицированный субстрат, который при определенных условиях может вызвать нагноение, отторжение мертвой ткани и инородных тел в поздние сроки с последующим уже окончательным заживлением.

Для заживления раны первичным натяжением (или под струпом) необходимы следующие условия:

• отсутствие сколько-нибудь значительного дефекта кожного покрова и зияния краев раны (в зияющей ране, где ткани соприкасаются с внешней средой, первичное заживление невозможно);

• относительно небольшое повреждение тканей в глубине раны и отсутствие там крупных, особенно неметаллических, инородных тел;

• стерильность раны или относительно небольшая ее микробная загрязненность;

• удовлетворительное общее состояние раненого (отсутствие большой кровопотери, истощения, лучевой болезни, интоксикации, тяжелых сопутствующих заболеваний).

При благоприятном сочетании всех этих условий (отсутствие первого условия полностью исключает заживление без нагноения, а отсутствие любого из трех последующих значительно уменьшает его вероятность) рана заживает без нагноения, а некроз в основной своей массе резорбируется и рассасывается в тканях. При таком наиболее благоприятном виде заживления оно занимает от 1 до 3 нед и протекает без осложнений.

Следует подчеркнуть, что для заживления раны без нагноения вовсе не обязательны ее полная стерильность, отсутствие микробной загрязненности. Микробное загрязнение характерно для всех ран, даже наносимых при выполнении асептических операций.

Условия для заживления вторичным натяжением (через нагноение) прямо противоположны тем условиям, которые способствуют первичному натяжению:

• значительный по размерам дефект или некроз тканей;

• значительное повреждение тканей в окружности раневого ка нала;

• значительное микробное загрязнение и неблагоприятный состав первичной или вторичной раневой микрофлоры;

• наличие в ране крупных инородных тел, отличающихся более тяжелой микробной загрязненностью;

• неблагоприятное состояние организма раненого.

При сочетании этих условий, а иногда и при наличии одного из них происходят нагноение раны и гнойное расплавление некротического субстрата в периоде очищения раны, т.е. заживления вторичным натяжением.

Особенности развития раневого процесса связывают с такими факторами, как локализация раны, бактериальное загрязнение, характером хирургической обработки, применением антибиотиков и других препаратов. Такой подход привел к определенному успеху, однако частота нагноения ран при открытых повреждениях не

опускается ниже 7-12%, и даже при асептических операциях этот показатель не бывает менее 1-2%.

Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны

Огнестрельные раны отличаются от ран других видов сочетанием следующих характеристик:

• образованием дефекта ткани по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению;

• наличием зоны некротизированной ткани вокруг раневого ка нала;

• развитием расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

• загрязнением раны микроорганизмами.

Основным компонентом лечебного воздействия на огнестрельную рану является ее хирургическая обработка. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т.е. по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы. Она направлена на создание в ране условий для биологической защиты от инфекции. Задачей хирурга при проведении ПХО является удаление субстрата, являющегося питательной средой для возбудителей раневой инфекции и угнетающего иммунную и регенераторную активность тканей вокруг раны. Н.И. Пирогов (1846) определял сущность ПХО как необходимость «превращения раны ушибленной в порезанную». Опыт предыдущих войн и большое количество гнойных осложнений в годы Великой Отечественной войны позволили С.С. Юдину сформулировать основные цели хирургической обработки огнестрельных ран: «Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вместе с инородными телами удалять из раны на всем протяжении целиком и без остатков не только разбитые и погибшие ткани, но также и те элементы, которые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контужены или надорваны, сдавлены или анемизированы, и, возможно, заражены прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тщательным и тотальным. После него должны остаться всюду гладкие, ровные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности».

В результате ПХО, считал А.Н. Беркутов (1981), стенками раны должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани. Стремление хирургов выполнять ПХО в возможно ранние сроки, радикально и одномоментно оправдано, но в большинстве случаев невозможно. По мнению ряда авторов, рана после обработки, превратившись в резаную, будет отличаться от последней лишь наличием зоны молекулярного сотрясения.

Опыт медицинского обеспечения военных действий показал, что ПХО огнестрельных ран мягких тканей необходима в 70-75% случаев, а 20-25% раненых в ней не нуждаются. Не подлежат ПХО мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей, множественные мелкие поверхностные слепые раны.

ПХО в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: раннюю (выполненную в течение 24 ч после ранения), отсроченную (в период от 24 до 48 ч) и позднюю (после 48 ч).

Показания к ПХО ран:

• общие:

- значительный масштаб разрушения тканей;

- огнестрельные переломы конечностей;

- раны с продолжающимся кровотечением;

- раны, сильно загрязненные землей и т.д.

- раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами;

• специальные:

- раны живота;

- раны черепа;

- раны груди, половых органов и т.д. Противопоказаниями к первичной хирургической обработке

являются травматический шок (временное и относительное противопоказание) и агональное состояние.

Решение о необходимости хирургической обработки раны принимается после осмотра раненого со снятием повязки и уточнения диагноза повреждения.

Для выполнения полноценной ПХО огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания. Хорошие условия для оперативного вмешательства создаются при многокомпонентном наркозе,

однако местная и проводниковая анестезии сохраняют свое значение, особенно в условиях массового поступления раненых. Местная анестезия обеспечивает автономность работы хирурга, однако большие затраты времени ограничивают ее применение, она малопригодна при операциях на органах груди, живота, таза.

Перед операцией необходимо сбрить волосы вокруг раны, кожу очистить (бензином, эфиром) и обработать асептическими растворами (спирт, йод, первомур, хлоргексидин и др.). Техника операции не терпит стандарта, так как приемы, используемые при этом, зависят от вида ранения, расположения раны, ее размеров, длины и проекции раневого канала.

ПХО огнестрельной раны состоит из 6 этапов.

Первый этап - рассечение раны, выполняется скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. Очень важен этап рассечения фасции - фасциотомия. На конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента конечности, дополняется поперечными разрезами - Z-образная фасциотомия для декомпрессии мышечных футляров. Затем рассекают (расслаивают) мышцы по ходу волокон, ориентируясь на направление раневого канала.

Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, обрывков одежды, свободно лежащих мелких костных отломков. Рана промывается антисептическими растворами. Глубоко располагающиеся инородные тела, требующие для их удаления значительного повреждения тканей, оставляют до этапа специализированной помощи. На этапе квалифицированной хирургической помощи не подлежат удалению инородные тела, расположенные в глубине жизненно важных органов, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.

Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, т.е. иссечение зоны первичного некроза и части зоны вторичного некроза (зоны молекулярного сотрясения), где ткани сомнительной жизнеспособности. Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной устойчивости тканей к повреждению. Кожа достаточно устойчива к травме, поэтому иссекается экономно. Подкожная клетчатка малоустойчива к повреждению, легко подвергается инфекции, поэтому ее иссекают до отчетливых признаков жизнеспособности.

Фасция устойчива к повреждению, поэтому ее иссекают экономно, те участки, которые потеряли связь с подлежащими мышцами. Мышцы являются той тканью, где разрушающее действие снаряда выражено максимально. Ножницами необходимо удалить нежизнеспособные мышцы: бурого, грязно-серого цвета, не сокращающиеся и не кровоточащие.

Четвертый этап - операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях, на органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п.

Пятый этап - обкалывание мягких тканей, прилежащих к ране, раствором антибиотиков и дренирование раны - создание условий для оттока раневого отделяемого. Различают пассивное и активное дренирование. Самое простое - пассивное дренирование через одну толстую или несколько полихлорвиниловых или силиконовых трубок. При дренировании раны двухканальными трубками осуществляют проточно-аспирационное (проточно-отточное) промывание раны.

Шестой этап - закрытие раны. Первичный шов после ПХО раны не накладывается. Исключение составляют раны головы, мошонки, половых органов. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, раны живота, лица, крупных суставов. Первичный шов накладывается на послеоперационные раны, использованные для доступа вне зоны ранения.

К элементам восстановительной хирургии, которые могут быть выполнены по ходу ПХО, следует отнести восстановление проходимости крупных магистральных сосудов, повреждение которых может привести к омертвению конечности (шов, аутовенозная пластика, применение сосудистых протезов). Эта операция должна проводиться в ранние сроки после ранения (3-6 ч). Противопоказанием к восстановлению целостности сосуда служит выраженная контрактура мышц ниже места повреждения артерии. В некоторых случаях возможно восстановление нервных стволов, сухожилий.

Понятие о радикальности ПХО в значительной мере представляется условным. Даже после самой тщательной хирургической обработки, выполненной в оптимальные сроки после ранения, в ране неизбежно остаются ткани с пониженной жизнеспособностью. Иссечь эти ткани невозможно и вряд ли необходимо. Это может принести больше вреда, чем пользы, вследствие неизбежного удаления

части функционально активных структур: крупных сосудов, нервных стволов. При этом радикальность вмешательства не достигается, а объем погибших тканей возрастает.

Понятие «ранняя» и «одномоментная» выступают в противоречие, так как процесс некродистрофических изменений протекает в течение длительного времени - от нескольких часов до нескольких суток после ранения. Необходимы простые и надежные критерии для оценки жизнеспособности тканей вокруг огнестрельной раны. Это особенно важно в ранние сроки после ранения. Основным методом определения жизнеспособности тканей в огнестрельной ране в настоящее время является субъективный - оценивают цвет, консистенцию, сократимость, кровоточивость мышечной ткани. Только длительный опыт может позволить хирургу отличить в поврежденных тканях непоправимые разрушения. Трудно быть уверенным в том, что во время ПХО удалось полностью иссечь нежизнеспособные ткани, что в последующем не образуются новые участки некроза в ушибленных тканях.

Стремление строго соблюдать кардинальные положения военнополевой хирургии о том, что ПХО должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей, привело к созданию концепции двухэтапной хирургической обработки. Суть ее заключается в выполнении в наиболее ранние сроки ПХО, а затем (через несколько суток) - повторной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей вне зависимости от их размеров и локализации. Такая концепция приводила к серьезным осложнениям, которые в большинстве случаев негативно влияли на функциональное состояние органов и тканей, в связи с чем данная концепция не была принята практическими хирургами.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), требующих для своего развития дополнительных факторов вроде активно вегетирующей в ране патогенной микрофлоры и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она, по сути, остается вторичной хирургической обработкой. После такой операции первичные швы не накладываются, прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.

Противопоказания к наложению вторичных швов:

• абсолютные:

- признаки острого воспаления в ране;

- тяжелое общее состояние раненого;

• относительные:

- оставшиеся инородные тела;

- остеомиелит;

- экзема вокруг раны;

- невозможность сближения краев раны из-за большого натяжения;

- невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие близости крупных кровеносных сосудов и нервов;

- расположение раны над костными выступами;

- дистрофия, выраженные формы авитаминоза.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной. О повторной ПХО можно говорить, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, по тем же первичным показаниям. Показания к выполнению вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, а назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.

Поскольку сам по себе раневой процесс направлен на заживление раны и выздоровление раненого, вся лечебная тактика должна строиться в соответствии с его фазами. Необходимо создавать условия для их нормального течения и ни в коем случае не мешать естественной репарации.

Основные задачи при лечении огнестрельных ран можно сформулировать так.

• Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами (кровопотеря, шок, нарушение дыхания).

• Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

• Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.

Первичный и вторичный шов

На VII расширенном пленуме ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н. Бурденко.

• Первичный шов, который выполняется сразу после завершения первичной хирургической обработки раны.

• Первично-отсроченный или отсроченный первичный шов (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления.

• Вторичный ранний шов - на 10-12-е сутки, до развития рубцовой ткани.

• Вторичный поздний шов - через 3 нед; рубцовую ткань перед наложением шва иссекают.

Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранений, следует признать, что эти задачи решаются наилучшим образом применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствуют состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, следует прибегать к раннему вторичному шву.

Методом выбора при завершении хирургической обработки огнестрельной раны в современных условиях и мирного, и военного времени остается отсроченный первичный шов.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Оказание медицинской помощи раненым в военное время осуществляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. В соответствии с этой системой единый лечебный процесс, т.е. весь комплекс лечебных мероприятий, в котором нуждается раненый, расчленяется на отдельные виды помощи. Каждый вид медицинской помощи характеризуется конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, квалификацией медицинского персонала, оснащением и условиями, которые необходимы для осуществления этих мероприятий.

Первая помощь оказывается санитарным инструктором роты, стрелками-санитарами, а также в порядке само- и взаимопомощи. Для этой цели используются ИПП и аптечка индивидуаль-

ная. Санитарный инструктор имеет сумку медицинскую войсковую, которая рассчитана на оказание помощи 25-30 раненым. Широко используются доступные подручные средства, в основном для целей транспортной иммобилизации.

Прежде всего при оказании первой помощи каждая рана должна быть закрыта повязкой, которую называют защитной. Главное значение этой повязки заключается в том, чтобы предохранить рану от загрязнения. «Первичная повязка решает судьбу раненого», - говорил начальник главного Военно-санитарного управления Красной Армии генерал-полковник Е.И. Смирнов. Этим он нацеливал на своевременное и качественное наложение повязок на поле боя, для чего необходимо хорошо обучить каждого военнослужащего приемам первой помощи.

Важным элементом лечения ран, а нередко условием спасения жизни раненого является остановка кровотечения, которую можно осуществить различными способами (пальцевое прижатие сосуда в проекции его, форсированное сгибание конечности, наложение давящей повязки, жгута). Необходимо отдавать себе отчет о вынужденности и опасности наложения жгута, ограниченности времени его пребывания, необходимости постоянного контроля за правильностью его наложения.

Следующим элементом оказания первой помощи является создание для поврежденного участка максимально возможного покоя. Это особенно важно при ранении конечностей, сопровождающихся повреждением кости, так как подвижность отломков сломанной кости вызывает интенсивные болевые ощущения и повреждает ткани в глубине огнестрельной раны. Покой поврежденной конечности достигается наложением различного рода иммобилизующих повязок. Для этих целей широко используются подручные средства, прибинтовывание верхней конечности к туловищу, а поврежденной нижней конечности - к здоровой. При огнестрельных повреждениях таза и позвоночника раненого укладывают на щит, доску, лавку, дверь и т.д.

Большое значение при оказании первой помощи необходимо придавать снятию или уменьшению болевого синдрома.

Для этих целей применяют раствор промедола из шприцатюбика, находящегося в аптечке индивидуальной. Во время Великой Отечественной войны широко применялась морфин-алкогольная смесь (5 мл 1% раствора морфия на 500 мл водки) по 50 мл на одно-

го раненого. Дача противоболевого средства должна предшествовать проведению транспортной иммобилизации.

В плане предупреждения инфекционных осложнений огнестрельной раны играют большую роль все мероприятия первой помощи (первичная защитная повязка, остановка кровотечения, транспортная иммобилизация, снятие болевого синдрома, прием таблетированных антибиотиков из аптечки индивидуальной).

Доврачебная помощь оказывается фельдшером батальона. В его распоряжении имеются комплект ПФ (полевой, фельдшерский), предназначенный для оказания доврачебной помощи 80-100 раненым и обожженным; комплект Б-1 (перевязочные средства стерильные), рассчитанный на 100 раненых и обожженных; часть комплекта Б-2 (шины), предназначенная на 50 иммобилизаций; кислородный ингалятор КИ-4, ДП-10, ТД-1 и др.

Фельдшер контролирует правильность наложения повязок, жгутов и исправляет их, накладывает стандартные шины и улучшает ранее выполненную транспортную иммобилизацию, проводит ингаляцию кислорода, при необходимости повторяет введение противоболевых средств, а также сосудистых и дыхательных аналептиков (кордиамин 25% 2 мл, кофеин-бензоат натрия 20% 1 мл, эфедрин 5% 1 мл).

Первая врачебная помощь направлена на устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни раненого в данный момент, профилактику тяжелых осложнений, обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа медицинской эвакуации. При оказании первой врачебной помощи на МПП прежде всего обращается внимание на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением и нарушением дыхания. У них проводится ряд мероприятий по профилактике и лечению дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, останавливается наружное кровотечение. Контролируются и исправляются повязки, наложенные жгуты и давящие повязки, средства транспортной иммобилизации, вводятся анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики. Оказание помощи на МПП завершается заполнением первичной медицинской карточки.

Квалифицированная хирургическая помощь имеет своей целью выполнение хирургических операций и процедур, направленных на сохранение жизни раненого, предупреждение осложнений ранений и борьбу с развившимися осложнениями, на создание условий для восстановления нарушенных и утраченных функций органов и систем,

успешного лечения и быстрейшего выздоровления. ОМедБ и отдельный медицинский отряд призваны оказывать квалифицированную хирургическую помощь, в условиях боевых действий чаще всего они не смогут обеспечить всем раненым выполнение ПХО ран. При минимальном объеме помощи выполняют:

• остановку кровотечения любой локализации;

• операции при анаэробной инфекции;

• операции при повреждениях органов живота, открытом и клапанном пневмотораксе;

• борьбу с асфиксией;

• комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза.

При сокращенном объеме помощи к перечисленным мероприятиям добавляют:

• операции по поводу некровоточащих ранений крупных кровеносных сосудов, сопровождающихся ишемией конечности; первичную ампутацию при некрозе конечности;

• ПХО ран при комбинированных химических и радиационных поражениях;

• ПХО ран со значительным разрушением тканей, при интенсивном загрязнении землей.

Специализированная хирургическая помощь оказывается врачамиспециалистами с применением специального оснащения в специализированных лечебных учреждениях или отделениях. Различают следующие виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическую, стоматологическую, офтальмологическую, оториноларингологическую, урологическую, ортопедотравматологическую, легкораненым, гинекологическую, торакоабдоминальную и для обожженных.

Специализированная хирургическая помощь оказывается в военных полевых хирургических госпиталях передовой и тыловой госпитальных баз фронта. Рентгенологическое исследование обязательно. В специализированных госпиталях (отделениях) осуществляют в полном объеме все показанные лечебно-диагностические мероприятия. Выполняется первичная хирургическая обработка ран, если она не была выполнена ранее, лечение осложнений, закрытие ран вторичными швами и т.д. При длительных сроках лечения и отсутствии перспектив восстановления боеспособности раненые эвакуируются в тыл страны.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

В МПП через 8 ч после ранения доставлен солдат, который пострадал при взрыве гранаты. Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 80 в минуту. На верхних конечностях, лице множественные поверхностные раны размерами до 2x3 мм, некровоточащие.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Примите решение по медицинской сортировке раненого в МПП.

3. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи.

Клиническая задача № 2

В ОМедБ доставлен лейтенант, который более 3 сут назад был ранен пулей. Состояние средней тяжести. Жалуется на сильные пульсирующие боли в раненой конечности, повышение температуры тела до 38 °С с ознобами. На передненаружной поверхности правого бедра в верхней трети рана размером 1x1,5 см. Кровотечения из раны нет. Правое бедро отечное, при пальпации резко болезненное, крепитации нет. Пульсация артерий на конечности отчетливая. Патологической подвижности нет.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите объем помощи и лечения в ОМедБ.

3. Перечислите особенности хирургической обработки раны.

Клиническая задача № 3

В госпиталь на носилках доставлен раненый из ОМедБ после ПХО огнестрельного осколочного сквозного ранения левого бедра. Левая нижняя конечность иммобилизована лестничной шиной. Повязка сбита. При осмотре: кожа вокруг входного и выходного отверстий иссечена по типу «пятаков»; в раневой канал установлены резиновые выпускники. При рентгенологическом исследовании левого бедра диагностируется перелом бедренной кости со смещением отломков.

Задание

1. Перечислите недостатки ПХО в ОМедБ.

2. Определите вид хирургической обработки раны.

3. В какую очередь направите на следующий этап эвакуации.

Клиническая задача № 4

В МОСН доставлен военнослужащий, который час назад получил пулевое ранение правого бедра. Состояние средней степени тяжести. АД 90/50 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. На верхнюю треть правого бедра наложен жгут. В средней трети правого бедра на внутренней поверхности рана размерами 1x1,5 см. При снятии жгута отмечается активное артериальное кровотечение из раны. Опороспособность раненой ноги сохранена.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Примите решение по медицинской сортировке раненого.

3. Перечислите необходимые мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

Клиническая задача № 5

В ОМедБ самостоятельно прибыл военнослужащий, который 4 ч назад был ранен пулей. Состояние удовлетворительное. АД 120/60 мм рт.ст., пульс 88 в минуту. На наружной поверхности правой голени в верхней трети рана размером 1x0,5 см, на задневнутренней поверхности на том же уровне вторая рана размером 1,5x2,5 см. Кровотечения из ран нет. Стопа свисает. Опороспособность раненой конечности сохранена.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Примите решение по медицинской сортировке раненого.

3. Определите вид хирургической обработки ран.

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. В каких органах и тканях отмечается максимальный эффект кавитации?

а) в паренхиматозных;

б) полых;

в) легких;

г) костях;

д) мышцах.

2. Во сколько раз временная полость превышает величину ранящего снаряда?

а) 10-20;

б) 20-30;

в) 30-40;

г) 40-50;

д) 50-60.

3. При какой скорости полета пули входное отверстие больше выходного?

а) 200-300 м/с;

б) 700-800 м/с;

в) 900-1000 м/с;

г) 1300-1400 м/с;

д) 1500-2000 м/с.

4. Какие элементы в механизме огнестрельного ранения играют ведущую роль?

а) головная ударная волна;

б) ранящий снаряд;

в) временная пульсирующая полость;

г) вихревой след;

д) все перечисленные.

5. Из каких элементов состоит огнестрельная рана?

а) ранящий снаряд;

б) раневой канал;

в) зона первичного травматического некроза;

г) зона молекулярного сотрясения;

д) головная ударная волна.

6. Уклонения в направлении раневого канала, возникающие в момент ранения, - это:

а) первичные девиации;

б) вторичные девиации;

в) вторичные ранние девиации;

г) повторные девиации;

д) все перечисленное.

7. Перечислите особенности поражения шариковыми элементами.

а) множественность ранений;

б) преобладание числа сквозных ранений над слепыми;

в) неправильный зигзагообразный ход раневого канала;

г) разрушающее действие костей;

д) все перечисленное.

8. Чем отличается огнестрельная рана от других ран?

а) наличием раневого канала;

б) наличием зоны первичного некроза;

в) наличием зоны вторичного некроза;

г) обширностью повреждений;

д) всем перечисленным.

9. На какой элемент ПХО особо обращал внимание Н.И. Пирогов?

а) удаление инородных тел;

б) промывание раны;

в) фасциотомию;

г) восстановление анатомических взаимоотношений;

д) иссечение некротических тканей.

10. Что такое вторичная хирургическая обработка огнестрельной раны?

а) операция, направленная на предупреждение развития гнойноинфекционных осложнений;

б) операция, направленная на лечение развившихся осложнений;

в) операция, выполняемая второй раз;

г) операция, направленная на иссечение некротизированных тканей;

д) все перечисленное.

11. Какой из этапов ПХО выполняется в первую очередь?

а) иссечение;

б) рассечение;

в) дренирование;

г) восстановление анатомических взаимоотношений;

д) остановка кровотечения.

12.Какой вид дренирования ран после ПХО предпочтителен?

а) резиновые выпускники;

б) проточно-аспирационное дренирование двухканальными трубками;

в) пассивное дренирование трубками;

г) марлевые салфетки;

д) оставление раны открытой.

13. При каких ранениях не требуется выполнение ПХО?

а) поверхностные множественные осколочные ранения;

б) слепые пулевые ранения конечностей с точечным входным отверстием;

в) точечные проникающие ранения груди;

г) слепые ранения мягких тканей вторичными снарядами;

д) все перечисленные.

14. При поверхностных осколочных множественных ранениях необходимо выполнить:

а) ПХО ран;

б) туалет ран;

в) туалет ран + ПХО;

г) все, кроме а;

д) иссечение ран.

15. Первичный шов после ПХО ран накладывают:

а) на лице;

б) на конечностях;

в) на передней брюшной стенке;

г) на половых органах;

д) на грудной клетке.

16. На какие сутки после хирургической обработки раны накладывают первичный отсроченный шов?

а) сразу после ПХО;

б) 3-5-е сутки;

в) 6-7-е сутки;

г) 8-15-е сутки;

д) 20-30-е сутки.

17. На какие сутки после хирургической обработки раны накладывают вторичный ранний шов?

а) после ПХО;

б) 1-3-е сутки;

в) 6-7-е сутки;

г) 8-15-е сутки;

д) 20-30-е сутки.

18. На какие сутки накладывают первичный провизорный шов огнестрельной раны?

а) сразу после ПХО;

б) 2-3-е сутки;

в) 6-7-е сутки;

г) 8-15-е сутки;

д) 20-30-е сутки.

19. Перечислите ошибки, допускаемые при ПХО ран.

а) наложение первично-отсроченного шва;

б) выполнение фасциотомии;

в) иссечение кожи по типу «пятаков»;

г) тампонирование раны;

д) ушивание кожи наглухо.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Множественные осколочные слепые поверхностные ранения обеих верхних конечностей, лица.

Тактика и лечение. Раненый относится к категории легкораненых. Направляется в перевязочную во вторую очередь. Выполняется туалет ран, накладываются асептические повязки. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие препараты. Эвакуируют в госпиталь для легкораненых во вторую очередь.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое ранение мягких тканей правого бедра, осложненное раневой флегмоной.

Тактика и лечение. Показана срочная хирургическая обработка раны: широкое рассечение раны, особенно фасциальных футляров, иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом пропитанных гноем тканей. Адекватное дренирование двухканальными силиконовыми трубками с последующим проточно-аспирационным промыванием либо рыхлое тампонирование марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями. Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики, метрогил, столбнячный анатоксин. Ежедневные перевязки и определение показаний к повторной хирургической обработке.

Ответ на клиническую задачу № 3

Кожа порочно иссечена по типу «пятаков», не выполнено рассечение по ходу раневого канала кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышечных футляров. Не осуществлена адекватная иммобилизация (внеочаговый остеосинтез левой бедренной кости либо наложение шины Дитерихса). Выполняют повторную хирургическую обработку раны и внеочаговый остеосинтез бедренной кости. Эвакуируют в госпиталь во вторую очередь.

Ответ на клиническую задачу № 4

Диагноз. Огнестрельное пулевое слепое ранение внутренней поверхности правого бедра в средней трети с повреждением бедренной артерии, продолжающееся наружное кровотечение. Шок II степени.

Тактика и лечение. Раненый относится к тяжелораненым. Направляется в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковую терапию, выполняют ПХО раны, окончательно останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю. Назначают

антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуируют в госпиталь во вторую очередь.

Ответ на клиническую задачу № 5

Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей правой голени с повреждением нервного пучка.

Тактика и лечение. Раненый относится к легкораненым. Направляется в операционную во вторую очередь, в которой выполняют первичную хирургическую обработку ран, иммобилизацию правой нижней конечности. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие препараты. Эвакуируют в госпиталь для легкораненых во вторую очередь.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов