2.4. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Цель: знать причины, виды, клинические проявления и осложнения, методы диагностики и подходы к лечению при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Понятие боевой травмы опорно-двигательного аппарата.

2. Причины, виды, классификация боевой травмы конечностей. Понятие огнестрельного перелома.

3. Патоморфологические основы огнестрельной раны конечностей. Патогенетические механизмы развития осложнений.

4. Клинические проявления огнестрельных повреждений конечностей.

5. Диагностика боевой травмы опорно-двигательного аппарата. Критерии диагностики огнестрельного перелома.

6. Осложнения огнестрельных ранений конечностей.

7. Объемы помощи на этапах медицинской эвакуации пострадавшим с ранениями опорно-двигательного аппарата.

8. Основные принципы оказания помощи при огнестрельных ранениях.

9. Повреждение сосудисто-нервных пучков конечностей: виды, диагностика, объем помощи на этапах эвакуации.

10. Особенности минно-взрывных ранений и взрывных травм.

11. Ампутации конечностей.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:

а) на сквозные;

б) слепые;

в) замкнутые;

г) касательные;

д) рикошетирующие.

2. По виду травмы ранения могут быть:

а) локальными;

б) изолированными;

в) комбинированными;

г) симультанными;

д) сегментарными.

3. Миксты - это:

а) сочетание огнестрельного повреждения с поражением боевыми отравляющими веществами;

б) сочетание боевого повреждения и инфекционных заболеваний, таких, как вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф и др.;

в) сочетание огнестрельного ранения и минно-взрывного повреждения;

г) дистантное повреждение внутренних органов при ранении сегментов конечностей;

д) повреждения, возникающие в результате акутравмы.

4. Особенности огнестрельных переломов:

а) нет зоны молекулярного сотрясения;

б) часто сочетаются с повреждением сосудисто-нервных пучков;

в) часто встречаются краевые и дырчатые повреждения кости;

г) костные отломки являются вторичными ранящими элементами;

д) всегда являются открытыми.

5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):

а) зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

б) зона сливных кровоизлияний;

в) зона точечных кровоизлияний;

г) зона сливных жировых некрозов;

д) зона отдельных жировых некрозов.

6. К абсолютным признакам перелома относятся:

а) деформация конечности;

б) патологическая подвижность на уровне ранения;

в) боль при пальпации;

г) характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях;

д) костная крепитация.

Общие вопросы темы

Лечение боевых повреждений опорно-двигательной системы является сложной хирургической проблемой, так как наряду с общими для огнестрельных ранений конечностей закономерно-

стями клинического течения отмечаются чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений магистральных сосудов и нервов, обширные дефекты костей и мягких тканей, высокая частота некротических и гнойно-септических осложнений.

Заложенные Н.И. Пироговым основы учения о первичной хирургической обработке получили во время первой мировой войны дальнейшее развитие, в том числе применительно к огнестрельным переломам длинных костей. Уже в то время признавалось необходимым проведение полноценной ранней хирургической обработки с максимально возможным восстановлением всех анатомических структур поврежденного сегмента конечности, а единственным приемлемым методом лечебной иммобилизации огнестрельных переломов единодушно признавалась гипсовая повязка.

Одна из первых работ по лечению огнестрельных повреждений конечностей, относящихся к доантисептичекой эпохе, принадлежит А. Паре. Использование в многочисленных межнациональных войнах в Европе преимущественно гладкоствольного оружия обусловило применение хирургической тактики, заключающейся в удалении инородных тел, иссечении разрушенных тканей, вскрытии флегмон и ампутациях.

В эпоху наполеоновских войн при огнестрельных переломах длинных костей Ларрей считал ампутацию единственным средством спасения жизни раненого. Однако летальность и количество неблагоприятных исходов лечения были высокими, в связи с чем Ларрей описывал каждую ампутацию, после которой пострадавший остался жив.

Вплоть до первой половины XIX века отмечалось преобладание выжидательного метода при лечении огнестрельных переломов, проводили поверхностные и глубокие разрезы тканей с введением в рану бальзамов, мазей с тампонадой ее корпией. Ампутации применялись лишь при развитии гангрены или сепсиса. При транспортировке раненных в конечности были введены в практику шины из лубковых дощечек, узких мешочков с песком, крахмальных повязок. Достижения российской хирургической школы в период крымской кампании позволили существенно уменьшить количество ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей. «Если... не слишком испугаешься множества осколков, то член сохранишь в большей части случаев», - так комментировал Н.И. Пирогов

свое стремление к органосохраняющей хирургической тактике, которую он в своих трудах называл «сберегательным лечением». Основные положения этого лечения заключались в отказе от первичных ампутаций как «самой убийственной операции», а также во внедрении в практику основ первичной хирургической обработки и иммобилизации переломов костей конечностей с помощью налепной алебастровой (гипсовой) повязки. Ампутацию выдающийся русский хирург называл «операцией отчаяния». Учение Пирогова о первичной хирургической обработке, заключающееся в «иссечении и рассечении» поврежденных тканей, в стремлении «ножом обогнать инфекцию», оказалось революционным для своего времени и заложило основы для развития хирургии на многие годы вперед.

Мощный толчок в развитии науки о лечении огнестрельных повреждений конечностей получен во время второй мировой войны. Однако результаты лечения раненных в конечности, полученные отечественной медициной в Великую Отечественную войну, нельзя назвать удовлетворительными.

Дальнейшее развитие учения о хирургическом лечении боевой патологии конечностей связано с многочисленными локальными военными конфликтами, в которых нашли применение современные типы высокоэнергетического стрелкового оружия, что привело к появлению большого количества тяжелых огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, сопровождающихся обширными костными и мягкотканными дефектами, повреждениями магистральных сосудов и нервов, массивной кровопотерей и шоком, местными и общими инфекционными осложнениями.

Структура патологии

По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные переломы плечевой кости составляли 36,6% всех ранений плеча, костей предплечья - 54,2%, бедренной кости - 48,4%, костей голени - 56,9%. Обширные повреждения мягких тканей конечностей отмечены в 40% случаев. Огнестрельные ранения крупных суставов наблюдались у 5,71% раненых. В 3,7% боевые травмы конечностей сопровождались повреждением магистральных сосудов, в 11,2% - нервов.

Структура огнестрельных переломов различной локализации и огнестрельных ранений крупных суставов от общего их количества представлена на рис. 63, 64.

Рис. 63. Структура огнестрельных переломов различной локализации

Рис. 64. Структура огнестрельных ранений крупных суставов

В настоящее время в связи с совершенствованием огнестрельного оружия и боеприпасов, а также изменением характера ведения боевых действий эти соотношения изменились. В частности, в связи с широким ведением минной войны возросло количество ранений голени и стопы, которое в некоторых конфликтах достигало 40% и более.

В условиях современных боевых действий повреждения конечностей составили около 75% всех санитарных потерь. Эта группа раненых представляет особый интерес, так как дает наибольший процент возврата в ряды действующей армии и служит значимым источником пополнения личного состава.

Классификация

Боевые повреждения опорно-двигательного аппарата подразделяются на:

• ранения, повреждения мягких тканей (огнестрельные ранения, минно-взрывная травма - МВТ), гематомы, разрывы мышц и сухожилий, ушибы, раны неогнестрельного происхождения);

• переломы костей (огнестрельные, открытые неогнестрельные и закрытые).

Огнестрельные переломы подразделяют на:

• неполные:

- дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушают ее непрерывности, более характерны для эпифизарных зон кости;

- желобоватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости;

• полные:

- мотыльковые переломы - возникают обычно при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, при этом от центра перелома, т.е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

- косые и поперечные переломы - чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

- многооскольчатые переломы - характерны для огнестрельных переломов диафиза кости;

- первичные огнестрельные дефекты костей, возникающие при ранении ранящим агентом, чаще всего пулей, обладающей высокой кинетической энергией.

Преобладание отломков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым (раздробленным).

Все огнестрельные переломы являются открытыми, так как сообщаются с внешней средой посредством раневого канала.

Открытые неогнестрельные переломы образуются при подрывах бронетехники вследствие МВТ и по времени и механизму возникновения раны подразделяются:

• на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

• вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые переломы - это переломы, не сообщающиеся с внешней средой. Они подразделяются на единичные и множественные. Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений аналогичны повреждениям мирного времени.

По характеру раневого канала:

• сквозные;

• слепые;

• касательные.

В тех случаях, когда наряду с костно-мышечной раной имеют место одновременные повреждения других анатомических структур - сосудов, нервов или суставов, употребляется термин «многокомпонентное огнестрельное ранение».

Особую тяжесть представляют сочетание боевого повреждения и инфекционных заболеваний, таких, как вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф и др., так называемые миксты. Раневой процесс в этих случаях протекает на фоне инкубационного периода, разгара или стихания инфекционного заболевания, значительно ухудшая состояние раненого вследствие взаимного отягощения боевой травмы и заболевания.

По объему и тяжести повреждения делят на:

• ограниченные - характеризуются ранением только мягких тканей и краевыми переломами костей, причем проводимое лечение позволяет полностью восстановить функциональные возможности конечности;

• обширные - значительные по площади и многокомпонентные повреждения, при лечении которых конечность сохранена как орган, но после лечения возникает ограничение ее функции;

• разрушения и отрывы сегментов конечностей предполагают изначальные значительные функциональные нарушения вслед-

ствие утраты конечности как органа. Однако в настоящее время современные технические возможности позволяют с помощью реконструктивно-восстановительных пластических операций либо реплантации даже в этих случаях восстанавливать часть функции конечности. Тяжесть боевых повреждений определяется видом ранящего снаряда, направлением его воздействия и локализацией ранения. При этом механическое и комбинированное взаимодействие, импульсная передача высокой кинетической энергии тканям сегмента конечности приводят к возникновению не только сложных по строению раневых каналов с первичным дефектом кости и мягких тканей, но и протяженных дистантных повреждений, обусловливающих высокую частоту многокомпонентных, сочетанных и множественных ранений.

Протяженность дистантных некротических и парабиотических изменений в структурах сегмента определяется в свою очередь степенью импульсной трансформации энергии ранящего снаряда. Степень тяжести повреждения опорно-двигательной системы при воздействии факторов осколочно-взрывного оружия определяется его мощностью и направлением взрыва, степенью контакта раненого с боеприпасами. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки, дополнительная травма вследствие падения, а также термическое воздействие. Осколочно-взрывные ранения, возникающие в результате подрывов незащищенного личного состава, сопровождаются непосредственным разрушением анатомических структур сегмента или его отрывом, выраженным загрязнением ран и часто сочетаются с ранениями головы, груди, живота, промежности и половых органов.

Наиболее сложные разрушения тканей происходят при сагиттальном направлении траектории высокоскоростного ранящего снаряда (пуля, осколок и т.д.) или вертикальном воздействии компонентов осколочно-взрывного боеприпаса, в частности противопехотных мин. В последних случаях наиболее часты не только разрушения и отрывы дистальных отделов сегмента, но и распространяющиеся в проксимальном направлении отслоения и некроз мышц, ранения вторичными снарядами, обильное загрязнение раны, контузионные повреждения сосудов и нервов на расстоянии. Кроме того, энергия повреждений при ранении боеприпасом большой мощности может распространяться по магистральным сосудам, например при огне-

стрельном переломе бедренной кости, вызванным крупнокалиберной пулей, может отмечаться повреждение почки.

При осколочных повреждениях разрушения тканей характеризуются относительно меньшей степенью повреждений, причем нередко наблюдаются слепые ранения.

Взрывные ранения возникают в результате взрыва безоболочечных устройств (запал, толовая шашка и др.), что чаще обусловливает поражение кисти в сочетании с ранением головы и органов зрения.

Попадание раненого в завалы, возникающие в результате воздействия боеприпасов взрывного типа, может обусловить развитие СДС.

К прочим огнестрельным ранениям относят сравнительно редкие случаи повреждений вследствие воздействия дроби, стрелок, шариков и т.д.

Патоморфология огнестрельных переломов

Костная ткань имеет большую плотность, жесткость и устойчивость к деформации, нежели мягкие ткани. Поэтому при огнестрельном переломе имеют место несколько другие закономерности образования макроскопических и микроскопических дефектов. Раны при огнестрельных переломах всегда имеют очень сложное строение. После контакта обладающего значительной кинетической энергией ранящего снаряда с костью образуются отломки, которые, получив часть энергии, становятся вторичными ранящими снарядами и повреждают мягкие ткани в различных направлениях, образуя дополнительные раневые каналы.

Костные осколки могут быть двух видов: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки (в том числе и покрытые надкостницей), не связанные с мягкими тканями и соответственно лишенные кровоснабжения, некротизируются. Иногда их называют некростами. После контакта кости с ранящим снарядом, обладающим высокой кинетической энергией, выделяют следующие зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):

• зону сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга. Костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

• зону сливных кровоизлияний. В костном мозге выявляют обширные синцитиобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в промежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

• зону точечных кровоизлияний. На фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

• зону отдельных жировых некрозов. В результате сотрясения отдельные жировые клетки разрушаются, их содержимое сливается.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться на расстояние до 7 см. Ранения высокоскоростными снарядами, обладающими значительной кинетической энергией, характеризуются обширной зоной поражения мягких тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться повреждения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей

Диагностика огнестрельных переломов костей конечностей в большинстве случаев не является сложной. Выделяют абсолютные (достоверные) признаки перелома и относительные.

• Абсолютные признаки перелома:

- деформация конечности;

- патологическая подвижность на уровне ранения;

- костная крепитация;

- укорочение конечности;

- боль в месте травмы при осевой нагрузке на конечность;

- наличие костных отломков в ране.

• Относительные признаки перелома:

- нарушение функции конечности (невозможность или крайняя ограниченность активных движений);

- припухлость (кровоизлияние);

- боль при пальпации;

- характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Наиболее исчерпывающее представление о виде и характере перелома может быть получено при рентгенологическом исследовании в двух проекциях.

В клиническом течении огнестрельных переломов нередко наблюдают различные осложнения, которые могут быть ранними и поздними.

К ранним осложнениям огнестрельных ранений относят:

• шок, который чаще наблюдается при огнестрельных переломах бедра и голени, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах и отрывах конечностей. Развитию шока способствуют кровопотеря, переутомление, переохлаждение, обезвоживание, психическая травма, поздний вынос пострадавших с поля боя, неполноценная запоздалая иммобилизация, неправильное наложение жгута, вторичная травматизация в процессе эвакуации;

• кровотечение (наружное, внутреннее);

• тромбо- и жировую эмболию;

• развитие инфекции.

Среди поздних осложнений выделяют контрактуры и анкилозы суставов, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, дефекты костей.

Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: При переломах бедренной кости кровопотеря достигает 1500-2000 мл, костей голени - 600-1000 мл, плечевой кости - 400-800 мл, костей предплечья - 200-400 мл, острая массивная кровопотеря при переломе нескольких позвонков может составить 500-2000 мл. При тяжелых переломах костей таза типа Мальгеня и Вуалимье кровопотеря может достигать смертельного уровня (до 4 л) вследствие образования обширных обильно кровоточащих костных ран, сосуды которых не в состоянии спадаться, как в мягких тканях.

Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны повреждения обусловливают развитие травматического шока. Дефекты лечения, в первую очередь неадекватная иммобилизация, недостаточные инфузионная терапия и обезболивание, способствуют развитию в течение 3-7 сут после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии, тромбоэмболии.

Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации

На этапах первой и доврачебной помощи раненным в конечности должны проводиться следующие мероприятия:

• временная остановка кровотечения достигается наложением давящей повязки на рану, форсированным максимальным сгибанием конечности в суставе, прижатием магистрального сосуда на протяжении, наложением кровоостанавливающего жгута;

• наложение защитной повязки - в качестве первичной повязки при огнестрельных переломах чаще всего применяют ППИ;

• иммобилизация - транспортная иммобилизация на данных этапах осуществляется подручными средствами или фиксацией поврежденной нижней конечности к здоровой, а верхней к туловищу;

• введение анальгетиков - на этих этапах рекомендуется применение обезболивающего средства из аптечки индивидуальной.

Помимо этого, санитарные инструкторы и фельдшер при обширных повреждениях должны давать внутрь антибиотики в таблетках.

Объем первой врачебной помощи включает контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Отсекают полностью разрушенную конечность, висящую на лоскуте мягких тканей (так называемая транспортная ампутация), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, анальгетики. Проводят противошоковые мероприятия, обеспечивающие безопасность транспортировки.

Среди мер профилактики и борьбы с шоком при ранениях и травмах конечностей особое место занимают регионарные блокады и транспортная иммобилизация.

На данном этапе у всех раненых с наложенными жгутами правильность наложения последних проверяется. Жгуты, наложенные без достаточных показаний, должны быть сняты. Если в широко зияющих ранах виден поврежденный сосуд, то для временной остановки кровотечения можно захватить этот сосуд зажимом и перевязать лигатурой или оставить зажим под повязкой.

Для предупреждения инфекции всем раненым с огнестрельными и открытыми переломами показаны обкалывание раны антибиотиками и их введение непосредственно в рану.

Квалифицированная помощь. Полный объем хирургической помощи предусматривает первичную хирургическую обработку ран по показаниям, а сокращенный - только по неотложным показаниям (продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут, нарастающая гематома, отрывы и размозжения конечности, анаэробная инфекция). На данном этапе активно проводятся противошоковые мероприятия. Импровизированные шины заменяются табельными. Шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами. Выполняют регионарные блокады, вводят антибиотики в окружности ран и внутримышечно. Назначают анальгетики.

Специализированная помощь. Проводят рентгенологическое исследование области перелома, по показаниям выполняют первичную или вторичную хирургическую обработку, надежно фиксируют костные отломки до их сращения, осуществляют реабилитацию раненых.

По показаниям применяют лечебную иммобилизацию гипсовой повязкой, скелетным вытяжением, внеочагово-дистракционными аппаратами.

Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей

При оказании первой врачебной помощи раненому должен проводиться контроль жгута: обеспечив при необходимости пальцевое прижатие магистральных сосудов выше уровня повреждения, туры жгута ослабляются. При возобновлении кровотечения жгут затягивается вновь. При отсутствии кровотечения накладывается тугая повязка или осуществляется тампонада раны, при этом на конечности оставляется провизорный жгут. Наиболее целесообразно использование пневматических жгутов со степенью компрессии до 250 мм рт.ст. Наложенный с недостаточной степенью компрессии жгут приводит к венозному стазу в конечности, усиливая тем самым кровотечение из раны, а избыточное сдавление конечности жгутом вызывает тяжелые невриты и контрактуры суставов.

При поступлении на этап квалифицированной хирургической помощи раненых со жгутом, наложенным более 1,5-2 ч до поступления, снятие его целесообразно осуществлять после блокады по типу поперечного сечения растворами местных анестетиков с последующей тщательной оценкой жизнеспособности конечности.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорнодвигательной системы на этапах медицинской эвакуации применяется обезболивающее средство из аптечки индивидуальной, также должны выполняться введение растворов анестетиков в гематому при закрытых травмах и футлярная, проводниковая или эпидуральная анестезия при открытых повреждениях.

На этапах медицинской эвакуации с успехом может применяться внутрикостная анестезия при необходимости проведения различных закрытых манипуляций, репозиций и т.д., а также при проведении ПХО на дистальных отделах конечностей. Время внутрикостной анестезии ограничено сроками наложения жгута, при необходимости продления анестезии снимают жгут на 10-15 мин,

затем повторяют анестезию вновь либо переходят на другие виды анестезии. Обязательным является введение противостолбнячного анатоксина.

Иммобилизация при повреждениях опорно-двигательной системы направлена на создание покоя конечности, предупреждение вторичного смещения костных отломков и повреждения сосудов, нервов и мягких тканей, распространения раневой инфекции и вторичного кровотечения, тромбоэмболических осложнений.

Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и двух смежных суставов при эвакуации раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи.

Табельные иммобилизующие средства представлены специально разработанными комплектами шин, которые используются на этапах оказания доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. Проведению иммобилизации табельными средствами должно предшествовать выполнение адекватной анестезии, в том числе с применением блокад растворами анестетиков. Раненым, находящимся в состоянии шока, должны проводиться инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, а также гемотрансфузия.

ПХО огнестрельных переломов костей выполняют в соответствии с общими принципами хирургической обработки огнестрельных ран. Показания к ней определяются общим состоянием раненого, характером перелома и обширностью повреждения мягких тканей, выраженностью шока.

ПХО выполняется под общей, эпидуральной или проводниковой анестезией. Местная инфильтрационная анестезия в локальных войнах используется редко и преимущественно при изолированных ранениях мягких тканей конечностей.

ПХО на конечностях целесообразно выполнять после предварительного наложения жгута, что с одной стороны, исключает дополнительную операционную кровопотерю, а с другой облегчает осуществление полноценной ревизии раны.

Использование пневматического жгута имеет неоспоримые преимущества перед другими видами жгута, так как создает равномерное дозированное сдавление тканей. Давление в манжете необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.ст. Повышение давления свыше 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции

периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения. В ходе оперативного вмешательства жгут используется в течение 50-120 мин, а при более длительных операциях следует расслаблять жгут через каждый час.

Экономно обрабатываются отломки кости с резекцией разрушенных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов, часть из которых впоследствии можно использовать после неоднократной термической обработки для замещения дефектов кости и стимуляции репарации при костнопластических вмешательствах. Полость раны в ходе операции многократно обильно промывается физиологическим раствором или антисептиками.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляются. Специальный поиск инородных тел осуществляется лишь при нахождении их в проекции сосудисто-нервных пучков и в ряде случаев в суставах, а также при возникновении воспалительных изменений вокруг. Поиск инородных тел, удаление множественных мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем разрушения тканей при этом может превысить объем повреждений, наносимых осколками.

Применение первичного шва после первичной хирургической обработки раны на конечностях запрещено. В порядке исключения первичный шов в условиях специализированного стационара может быть наложен опытным хирургом после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для выполнения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных для условий:

• раннее, до 6 ч после ранения, поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи;

• незначительное загрязнение раны и отсутствие воспалительных изменений в ней перед хирургической обработкой;

• возможность сближения краев раны без натяжения;

• возможность проведения постоянного наблюдения за раненым оперирующим хирургом в период до снятия швов;

• применение современных антибиотиков в адекватных дозах;

• адекватное проточно-промывное дренирование раны и надежная иммобилизация.

В остальных случаях накладывают первично-отсроченные или вторичные швы, т.е. рана ведется открыто с использованием сорбентов, присыпок, мазей и т.д.

Повреждение периферических нервов

Повреждения нервов не приводят к угрожающим жизни последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых 3 нед после ранения специалистомнейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране.

Классификация повреждений периферических нервов

Различают огнестрельную (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения) и неогнестрельную (неогнестрельные ранения и механическая травма) травмы периферических нервов.

При огнестрельных и неогнестрельных ранениях могут возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые (возникают, как правило, вследствие воздействия бокового удара) повреждения нерва.

Механические травмы нервов наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей и подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления, частичный и полный перерыв нерва.

В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.

Нарушения двигательных функций при повреждении нервов заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва. Наилучшие результаты получаются при применении периневрального шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условиях отсутствия воспалительных изменений в ране. Различают первичный шов нерва, накладываемый в ходе первичной хирургической обработки и отсроченный шов, накладываемый в более поздние (до трех недель) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприцтюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.

Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в перевязочной в порядке очереди: выполняются регионарные блокады, подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.

Квалифицированная хирургическая помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.

При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей (травматологического и нейрохирургического). Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или пери-

невральный шов, при большем диастазе производится аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации.

Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации

Переломы ключицы и лопатки. Огнестрельные переломы ключицы часто сочетаются с ранением сосудов и нервов плечевого сплетения, плевры и легкого. Клинические признаки повреждения ключицы включают визуальную или пальпируемую деформацию кости, укорочение расстояния между акромиальным отростком и грудиноключичным сочленением, патологическую подвижности и костную крепитацию в области перелома. При диагностике огнестрельных переломов ключицы необходимо учитывать локализацию и направление раневого канала.

ПХО проводится по общим правилам с обязательным устранением давления отломков ключицы на сосуды и нервы. Иммобилизация как при закрытых, так и огнестрельных переломах ключицы осуществляется преимущественно гипсовой повязкой (типа Дезо или Смирнова-Ванштейна и др.), а при переломах шейки и тела лопатки используется отводящая шина под углом 90°.

Переломы плечевой кости. Характерной особенностью огнестрельных переломов является частое сочетание с повреждением сосудов и нервов плеча, что связано с анатомическими особенностями данного сегмента. Клинические признаки повреждения плечевой кости включают визуальную или пальпируемую деформацию кости, укорочение плеча, патологическую подвижность и костную крепитацию в области перелома. При диагностике огнестрельных переломов плеча необходимо учитывать локализацию и направление раневого канала с целью уточнения возможности повреждения сосудисто-нервного пучка.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах плечевой кости предусматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. При повреждении плечевой артерии всегда следует стремиться к восстановлению ее целостности. При невозможности наложения сосудистого шва целесообразно временное протезирование артерии с последующей аутовенозной пластикой дефекта сосуда. Оправданным является восстановление нервов на плече. Во время первичного хирур-

гического вмешательства восстановление периферических нервов осуществляется с помощью эпиневрального шва или транспозиции нерва с последующим его сшиванием. Иммобилизация как закрытых, так и огнестрельных переломов плечевой кости в большинстве случаев осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой. В 12-13% случаев при обширных костных и мягкотканных дефектах показано выполнение внеочагового чрескостного компрессионнодистракционного остеосинтеза (ВЧКДО).

При закрытых переломах диафиза плеча целесообразно наложить функциональную гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча с «крылышком».

Переломы костей предплечья. Диагностика огнестрельных переломов костей предплечья, как правило, не вызывает затруднений. Особенностью огнестрельных переломов предплечья является частое повреждение сухожилий сгибателей, разгибателей пальцев кисти, нервов, что требует раннего специализированного реконструктивновосстановительного хирургического лечения. Кроме того, анатомические особенности костно-фасциальных футляров на предплечье требуют обязательного рассечения поверхностных и глубоких фасций, карпальной связки кисти.

При обширных костных и мягкотканных дефектах предплечья достаточно эффективным способом лечения является внеочаговый остеосинтез по Илизарову.

Боевые повреждения кисти и кистевого сустава. По тяжести огнестрельные ранения кисти делятся на ограниченные и обширные повреждения, разрушения кисти или отрывы кисти, как и при повреждениях другой локализации. Тяжесть ранения кисти зависит:

• от вида ранящего снаряда: пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупно- и мелкооскольчатые), осколочновзрывные, взрывные, прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.);

• от направления воздействия снаряда во фронтальной, сагиттальной или вертикальной плоскости;

• от локализации воздействия: пальцы, пястная область, кистевой сустав.

К ограниченным повреждениям следует относить ранения одной из анатомических структур, при соответствующем лечении которой может быть почти полностью восстановлена функция кисти.

Обширные повреждения представляют собой сложные многокомпонентные ранения, приводящие к значительным расстройствам функции кисти. Разрушения кисти - сложные многокомпонентные повреждения, при которых без современных методов лечения кисть перестает существовать как рабочий орган. Отрывами кисти считаются отчленения дистальных отделов кисти до уровня кистевого сустава.

Основные принципы лечения огнестрельных ранений кисти заключаются в следующем:

• максимально полное сохранение и восстановление всех поврежденных структур кисти, осуществляющих ее функции;

• создание условий для первичного заживления ран и возможности для эффективного выполнения последующих реконструктивных операций;

• соответствие содержания и техники восстановительной операции при ПХО огнестрельных ран кисти задачам комплексной программы последующей реабилитации.

Прямыми показаниями к одномоментной реконструктивновосстановительной ПХО являются ранения кисти, сопровождающиеся сдавлением или повреждением магистральных сосудов, когда необходимы срочные меры по восстановлению кровоснабжения кисти, множественные переломы, вывихи, требующие вправления и стабилизации кисти для улучшения ее кровоснабжения, а также повреждения с отчленением, отрывом кисти и пальцев. Одномоментная первичная обработка огнестрельных ран кисти наиболее целесообразна в тех случаях, когда жизнеспособность оставшихся структур кисти полностью зависит от щадящего вмешательства, создающего условия для восстановления в ней кровообращения. При этом возможно первичное закрытие ран кисти с использованием различных видов кожной пластики или первичным швом.

При неблагоприятной боевой обстановке или одномоментном поступлении большого количества раненых с множественными огнестрельными повреждениями, из которых ранения кисти являются наименее серьезными, тактически ПХО ран делят на два этапа. Двухэтапные первично-отсроченные операции также следует выполнять в виде первично-реконструктивных вмешательств.

Выбор того или иного метода хирургической обработки ран кисти и пальцев зависит от характера ранения, степени разрушения тканевых структур, загрязнения раны, времени, прошедшего с момента

ранения, возраста и профессии пострадавшего, а также степени подготовленности хирурга к операции на кисти.

Переломы бедренной кости. При переломах бедренной кости создаются условия для возникновения обширных гематом и сложных по строению раневых каналов с множественными боковыми ответвлениями и слепыми ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый апоневротический футляр, в результате травматического отека увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды, тем самым значительно затрудняя диагностику повреждений магистральных сосудов. Анатомические особенности строения бедра обусловливают развитие травматического шока у 56% пострадавших.

Важным средством профилактики и лечения травматического шока при огнестрельных переломах бедренной кости является блокада бедренного и седалищного нервов. Хирургическая помощь при огнестрельных переломах бедренной кости предусматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. Особенностью обработки является обязательное выполнение фасциотомии всех футляров бедра, особенно при ранениях высокоскоростными снарядами. Несмотря на значительный мышечный массив, иссечению должны подвергаться только явно нежизнеспособные ткани. Рана обильно промывается растворами антисептиков, удаляются лишь мелкие, свободно лежащие осколки, а крупные костные фрагменты, даже утратившие связь с мягкими тканями, сохраняются. В дальнейшем такие костные фрагменты могут использоваться для аутоостеопластики зоны перелома. При повреждении бедренной артерии необходимо обязательное восстановление ее целостности, а при невозможности наложения сосудистого шва выполняется временное протезирование артерии с последующей аутовенозной пластикой дефекта сосуда на последующих этапах эвакуации. Оправданным является стремление к восстановлению нервов на бедре во время первичного хирургического вмешательства с применением методик первичного эпиневрального шва.

Иммобилизация как закрытых, так и огнестрельных переломов бедренной кости в большинстве случаев осуществляется кокситной гипсовой повязкой. Использованию кокситной повязки может предшествовать одномоментное или постепенное скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости с последующим вгипсовыванием спиц в повязку. При переломах в средней и верхней трети целесообразно выполнять иммобилизацию двойной кокситной повязкой. В 15% случаев на передовых этапах оказания хирургической помо-

щи выполняется ВЧКДО. Показаниями к этому виду остеосинтеза являются обширные костные и мягкотканные дефекты, повреждения сосудов, нервов, сочетанные и комбинированные ранения. Наиболее оптимальными считаются спицестержневые конструкции аппаратов внешней фиксации, а стержневые могут рассматриваться как транспортные и должны сопровождаться дополнительной лонгетной иммобилизацией. При локализации переломов в нижней трети бедренной кости осуществляется фиксация костей голени с дозированной дистракцией в коленном суставе и дополнительной фиксацией надколенника в аппарате. Непременными условиями для проведения ВЧКДО являются наличие подготовленных специалистов, соответствующего оборудования и благоприятные условия боевой и медицинской обстановки. Погружной интрамедуллярный или накостный остеосинтез применяется редко, по строгим показаниям, в основном при закрытых повреждениях, после стабилизации состояния пострадавшего, а также на заключительном этапе специализированного хирургического лечения.

Переломы костей голени. В большинстве случаев боевые повреждения голени сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей и характеризуются тяжелым течением в связи с широким распространением противопехотных мин в современных военных конфликтах. Особенностями осколочно-взрывных ранений голени являются многооскольчатый характер переломов, формирование протяженных некрозов мышечных тканей, возникновение тромбозов, дистантные повреждения тканей и нервов.

Первая помощь заключается в остановке кровотечения, которая на голени может достигаться тугой тампонадой раны, а при разрушении голени - наложением жгута максимально близко к ране и закрытием раны асептической повязкой. Иммобилизация осуществляется лестничными шинами от верхней трети бедра до кончиков пальцев.

Хирургическая помощь при огнестрельных переломах костей голени предусматривает проведение ПХО по общепринятым правилам. Характер повреждения кости и мягких тканей может обусловливать повторную хирургическую обработку, особенностью которой является обязательное рассечение фасции икроножной мышцы как наиболее часто подвергаемой некрозу. Иммобилизация как закрытых, так и огнестрельных переломов костей голени в большинстве случаев осуществляется гипсовой повязкой, которая может накладываться после предварительной репозиции на скелетном вытяжении.

Необходимость в выполнении внеочагового чрескостного остеосинтеза на голени на передовых этапах оказания хирургической помощи возникает достаточно часто. Наиболее оптимальными считаются спицевые конструкции аппаратов внешней фиксации Илизарова. При локализации переломов в нижней трети голени необходимо осуществлять фиксацию стопы в аппарате, а при переломах в верхней трети - коленного сустава.

Боевые повреждения стопы. Огнестрельные ранения стопы подразделяют:

• по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, осколочновзрывные, взрывные и др.;

• по направлению воздействия снаряда: фронтальная, сагиттальная или вертикальная плоскость;

• по локализации воздействия: передний отдел (плюснефаланговый), средний отдел (предплюсневый отдел с суставами Шопара и Лисфранка) и задний отдел (таранная и пяточная кости);

• по тяжести: ограниченные, обширные повреждения, разрушения, отрывы стопы.

Ранения могут быть изолированными или множественными, сочетаться с повреждениями других анатомических областей или иметь комбинированный характер.

Огнестрельные повреждения стопы отличаются большим многообразием, а их тяжесть различна в зависимости от характера ранения. Ограниченные повреждения одной из анатомических структур возникают при пулевых и осколочных ранениях. Минно-взрывные повреждения характеризуются обширными дефектами мягких тканей; скелетированием костей голени и обширным разрушением и отрывом костей стопы, ожогом и обугливанием мягких тканей; ранением магистральных сосудов и нервов, суставов; возникновением, как правило, множественных многооскольчатых переломов, подвывихов и вывихов. Объем повреждений обусловливает частое развитие шока и кровотечения, а наличие большого числа сухожилий, их влагалищ, мелких суставов, заключенных в жесткие фасциально-связочные футляры, определяют возникновение, быстрое прогрессирование и распространение инфекционных осложнений.

Закрытые повреждения в виде ушибов, переломов и вывихов костей стопы могут сопровождаться быстрым развитием обширных гематом и отеком мягких тканей стопы, которые иногда приводят к некрозу кожи. Закрытые минно-взрывные повреждения, возникаю-

щие в результате подрывов боевой техники, нередко проявляются подтаранными или другими вывихами в сочетании с множественными переломами костей разных отделов стопы. Минно-взрывные ранения стопы сопровождаются отрывами передних или задних отделов либо полным отрывом стопы. В диагностике объема и характера открытых и закрытых боевых повреждений стопы исключительно важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

На этапе квалифицированной и специализированной хирургической помощи выполняется рентгенологическое уточнение характера повреждений стопы. Вывихи костей стопы вправляют под общим обезболиванием и выполняют иммобилизацию конечности рассеченной безподкладочной гипсовой повязкой с трансартикулярной фиксацией сустава спицами. При рецидивировании вывихов, значительном смещении и дефектах костей показано применение аппарата внеочаговой чрескостной фиксации. С помощью дозированной дистракции осуществляют закрытое или открытое вправление вывиха и репозицию костных отломков. Наличие обширной гематомы на тыле стопы или выраженного отека может потребовать вскрытия и дренирования гематомы и выполнения декомпрессии, в том числе и рассечения фасций на голени.

В зависимости от объема и характера разрушения тканей и с учетом особенностей боевой обстановки хирургическая обработка может выполняться одномоментно или в несколько этапов.

Одномоментной ПХО могут быть подвергнуты ранения с ограниченными повреждениями структур стопы или требующие оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Обширные повреждения и разрушения стопы требуют, как правило, двухэтапной обработки. При отрыве стопы может выполняться ампутация по типу расширенной хирургической обработки через рану или типичными способами, выбор которых определяется уровнем отрыва. На последующих этапах иссекают вновь возникшие участки некроза в тканях, восстанавливают сухожилия, вправляют вывихи, репонируют и фиксируют переломы гипсовой повязкой.

Первичный шов ран стопы противопоказан. Исключение может составить ПХО, при которой выполнено аутовенозное восстановление магистрального кровотока, причем при адекватном проточноаспирационном промывании зоны поражения.

При разрушениях стопы, когда невозможно обработать рану так, чтобы сохранить стопу, по первичным показаниям выполняется ее

ампутация. Предпочтение при этом должно отдаваться атипичному способу, при котором есть возможность сохранить опороспособные части стопы.

Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов

Сложность анатомического и функционального строения суставов, близкое расположение сосудисто-нервных образований, сухожилий, фасциальных влагалищ, благоприятные условия для развития инфекции определяют тяжесть огнестрельных ранений суставов.

Проникающими ранениями суставов являются такие, при которых нарушается целостность покровных тканей и всех слоев капсулы сустава. Ранения, при которых повреждаются только ткани, покрывающие сустав, а синовиальная оболочка не вскрывается, относятся к непроникающим (табл. 20).

Абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава являются зияющая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и деформацией контуров сустава. В диагностике огнестрельных повреждений сустава также учитываются:

• локализация входного и выходного раневых отверстий;

• направление раневого канала;

• положение конечности (отведение, сгибание, наружная ротация бедра отмечается при повреждении тазобедренного сустава, сгибание - при повреждении коленного сустава, подошвенное сгибание стопы - при повреждении голеностопного сустава, разгибание - при повреждении локтевого сустава);

• ограничение функции сустава, болезненность при пассивных, активных движениях, пальпации и осевой нагрузке на конечность;

• наличие жидкости в полости сустава (гемартроз, синовит).

Диагностика затрудняется при слепых ранениях мелкими осколками, диафизарных внутрисуставных огнестрельных переломах высокоскоростными пулями, дистантном поражении в результате отрыва или разрушения дистальных отделов конечности при осколочновзрывных и взрывных ранениях. В сомнительных случаях ранения следует считать проникающими и проводить соответствующие лечебные мероприятия.

Огнестрельные ранения суставов могут осложниться гнойной, в том числе анаэробной, инфекцией.

Таблица 20. Классификация огнестрельных ранений суставов

Клинические и морфологические проявления инфекционного процесса при огнестрельных повреждениях суставов подразделяются на следующие формы:

• серозное, серозно-фибринозное воспаление;

• гнойное воспаление (эмпиема);

• капсулярная флегмона (панартрит), которая характеризуется быстро присоединяющимся отеком и инфильтрацией капсулы и параартикулярных тканей, незначительным выпотом в суставе и ранним появлением признаков септического состояния;

• остеоартрит (остеомиелит эпифиза) характеризуется тяжелым общим состоянием раненого с явлениями интоксикации, наличием резких болей, большого количества гноя в суставе, гнойным расплавлением и гнилостным пропитыванием губчатого вещества суставных концов.

На этапе квалифицированной и специализированной помощи первичную хирургическую обработку выполняют по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят паравульнарно и парентерально антибиотики, исправляют иммобилизующие повязки. Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, эпидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводниковых блокад.

При точечных ранах без значительного напряжения тканей и признаков воспалительных изменений в суставах показано консервативное лечение. Мягкие ткани в области раневого канала инфильтрируются растворами антибиотиков. Выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками и введением антибиотиков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

При обширном повреждении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов костей, производится обработка с экономным иссечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков связок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, инородных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обильно промывается растворами антисептиков, а капсула после освежения краев и введения антибиотиков ушивается наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на кожу, в том числе

с использованием различных видов кожной пластики, однако при этом необходимо проводить обязательное проточно-аспирационное дренирование через двухканальные трубки. Конечность обездвиживается рассеченными бесподкладочными гипсовыми повязками или с помощью аппарата внеочаговой фиксации.

При обширном ранении мягких тканей со значительным повреждением или дефектом суставных концов костей может выполняться экономная первичная резекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осуществляется при разрушении суставных концов костей с отделением большей их части от мягких тканей, а также развитием местного и общего гнойного воспаления.

Значительный дефект сочленяющихся костей с обширным размозжением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов при наличии явных признаков нежизнеспособности конечности и отсутствии перспективы ее сохранения является показанием к ампутации.

При диагностике огнестрельного перелома должны учитываться вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализация, степень сопутствующих повреждений мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализации повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общего и местного характера.

Тазобедренный сустав. При диагностике повреждений тазобедренного сустава учитывают укорочение конечности при измерении от передневерхней ости таза до внутреннего мыщелка бедра, укорочение при измерении длины конечности от большого вертела до наружной лодыжки; ограничение наружной ротации конечности; затруднение или отсутствие активных движений, болезненность и ограничение пассивных движений. Для закрытых неогнестрельных повреждений характерными травмами являются переломы шейки бедра и его вывихи.

Хирургическая обработка ранений тазобедренного сустава выполняется по общим для огнестрельных повреждений суставов принципам. Правильный выбор оптимального доступа чрезвычайно важен. Каждый раз доступ определяется в зависимости от направления

раневого канала и характера повреждений с использованием как типичных, так и атипичных доступов.

Необходимо дренировать не только полость сустава, но и окружающие его ткани. Дренажи вводят в полость сустава по задней его поверхности в наиболее отлогие места подфасциально и в подкожную клетчатку. Проточно-аспирационное промывание должно проводиться не менее 7 л/сут антисептического раствора. При этом особое внимание должно уделяться балансу вводимой и выводимой жидкости. Иммобилизация конечности осуществляется с помощью кокситной повязки.

При переломах шейки бедра на этапе оказания специализированной хирургической помощи должен выполняться стабильный остеосинтез, возможно и эндопротезирование.

Коленный сустав. Огнестрельные повреждения коленного сустава в большинстве случаев являются тяжелой травмой вследствие частого повреждения сосудисто-нервного пучка и высокого риска развития гнойных осложнений. ПХО и последующие оперативные вмешательства проводятся по общепринятым для огнестрельных ранений суставов принципам.

Как правило, используют широкие парапателлярные наружные или внутренние доступы, распространяющиеся на бедро и голень. При необходимости широкого доступа к коленному суставу отсекают бугристость большеберцовой кости вместе с прикрепляющейся к ней собственной связкой надколенника. Дренажи следует устанавливать в верхний заворот и боковые карманы коленного сустава. Дренирование проводится в проточно-аспирационном режиме. Иммобилизация осуществляется кокситной гипсовой повязкой, при закрытых повреждениях накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев.

Голеностопный сустав. Огнестрельные повреждения голеностопного сустава наиболее часто происходят вследствие минно-взрывных ранений и характеризуются многооскольчатыми переломами с обширными повреждениями мягких тканей, разрушениями и отрывами стоп. Данный вид боевой травмы сопровождается тяжелым клиническим течением и, как правило, осложняется выраженной гнойной и гнилостной инфекцией.

Хирургическое лечение огнестрельных повреждений голеностопного сустава проводится с соблюдением общих правил хирургической обработки ранений суставов и длинных костей.

Иммобилизация голеностопного сустава в большинстве случаев осуществляется гипсовой повязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев. В ряде случаев при обширных повреждениях мягких тканей и костных дефектах показано применение внеочаговой фиксации.

Плечевой сустав. Огнестрельные ранения плечевого сустава, как правило, являются пулевыми или осколочными и нередко сопровождаются обильным кровотечением, а также повреждением плечевого сплетения. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений плечевого сустава проводится в соответствии с общими для огнестрельных переломов и ранений суставов правилами.

Дренирование плечевого сустава осуществляется в проточноаспирационном режиме 2-3 л антисептического раствора в течение 5-6 дней. При этом обращают особое внимание на адекватное дренирование субпекторального и подмышечного клетчаточного пространства, куда следует устанавливать дополнительные дренажи во избежание формирования гнойных затеков и флегмон.

Иммобилизация плечевого сустава после огнестрельных и закрытых повреждений осуществляется гипсовой лонгетной повязкой по Турнеру или торакобрахиальной повязкой.

Локтевой сустав. Как огнестрельные, так и закрытые травмы локтевого сустава представлены чрезмыщелковыми (переломы мыщелка, надмыщелков, головчатого возвышения) переломами плеча, переломами локтевого и венечного отростков локтевой кости, переломами головки и шейки лучевой кости и вывихами предплечья, а также посттравматическими дефектами сочленяющихся костей. Наиболее часто повреждения в области локтевого сустава сопровождаются повреждением локтевого нерва, что обусловлено его топографическими особенностями.

Первичное хирургическое лечение и последующие оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях локтевого сустава проводятся в соответствии с общими принципами лечения боевых повреждений суставов, плечевой кости и костей предплечья.

Оперативное лечение осуществляется с помощью аппаратов внеочаговой фиксации, пучка спиц, погружного остеосинтеза. При мелкооскольчатых переломах головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости оперативно удаляются блокирующие движения костные фрагменты и резецируются остатки головки.

Минно-взрывные ранения

Взрыв происходит в результате высокоэнергетической детонации взрывчатого вещества с образованием взрывных газов и выделением большого количества тепла в короткое время и в замкнутом пространстве. Современные взрывные боеприпасы характеризуются наличием первичных и образованием при взрыве вторичных ранящих элементов (осколков). При взрыве осколкам передается высокая кинетическая энергия, за счет чего они разносятся с большой скоростью в различных направлениях и обладают сильным поражающим действием. При сгорании взрывчатых веществ и других элементов взрывного боеприпаса образуется так называемая газопламенная струя. Резко расширяющиеся взрывные газы, обладающие температурой до нескольких тысяч градусов Цельсия, образуют ударную волну - зону значительного повышения давления (до нескольких десятков тысяч паскаль). Вслед за движением ударной волны следует зона значительного разряжения, давление в которой опускается ниже атмосферного. В процессе распространения ударная волна теряет свою энергию за счет разогревания газов, следующих непосредственно за фронтом ударной волны. Потеряв большую часть энергии, ударная волна сохраняет свойства сильных звуковых колебаний. Таким образом, при взрыве на организм человека действуют следующие поражающие факторы:

• непосредственное ударное действие взрывной волны (полное и неполное бризантное повреждение тканей);

• воздействие газопламенной струи (термические поражения);

• ранение органов и систем осколками и вторичными ранящими снарядами (осколочные ранения);

• ушибы тела при его отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;

• резкое колебание атмосферного давления (баротравма: ударноволновая контузия тканей, ударно-волновые контузионнокоммоционные расстройства органов и систем);

• токсическое действие продуктов горения;

• действие звуковых волн (акутравма).

Минно-взрывное ранение - результат воздействия на организм взрывной ударной волны, сопровождающегося взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей. Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также

вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относятся к категории взрывных травм. Минно-взрывные ранения в большинстве случаев по локализации являются множественными и сочетанными, по механогенезу - комбинированными. Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся с взрывным устройством.

При минно-взрывных ранениях могут встречаться следующие варианты поражения конечностей:

• разрушение - полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности;

• неполный отрыв - разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом;

• отрыв - полное отсечение сегмента конечности. Морфологические изменения в зоне действия ударной волны

соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами:

1) зоной разрушения или отрыва;

2) зоной первичного некроза;

3) зоной вторичного некроза. Угрожающие жизни последствия:

• массивное наружное или внутреннее кровотечение;

• асфиксия;

• острая дыхательная недостаточность;

• травматическая кома;

• сдавление головного мозга;

• необратимая ишемия конечности.

Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга (феномен взаимного отягощения) и формируют порочный патологический круг, составляющий суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений - своевременное устранение патологических факторов и их причин,

а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочного круга.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фактора, исходя из объема медицинской помощи, установленного для конкретного этапа эвакуации.

При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с минно-взрывными ранениями учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии с этим выделяются три основных положения хирургической помощи.

I. Посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений. При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери.

Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении - выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому наряду с посистемной оценкой тяжести состояния осуществляется методическая активная диагностика повреждений по областям тела. Выявленные нарушения в какой-либо системе организма являются показанием к активной диагностике. Кроме того, травматогенез минно-взрывного ранения свидетельствует о необходимости активной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.

Минимальные нарушения со стороны ЦНС являются показанием к проведению специальных диагностических мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и при возможности эхоэнцефалоскопии.

Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием к активной диагностике повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим ранением груди с его угрожающими жизни последствиями (пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевральное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются диагностическая плевральная пункция и рентгенография груди.

Наиболее сложной представляется диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена

кровопотерей; в 17% случаев она вызвана ушибом сердца. Важным дифференциально-диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии. В целом алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориентировочной величины кровопотери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентгенографии костей таза), активное выявление ушиба сердца (электрокардиография).

Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения осуществляется немедленно при поступлении раненого на этап квалифицированной медицинской помощи параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики.

II. Рациональная интенсивная терапия. Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.

В случаях, когда ведущим компонентом минно-взрывного ранения является кровопотеря, прежде всего выявляется источник кровотечения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.

Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных кровотечений. Параллельно диагностике в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляются восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики. Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы интенсивной терапии.

Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца в силу низкого сердечного выброса инфузионнотрансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, малоэффективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточ-

ность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности направлены на восстановление сократительной функции сердца и системной гемодинамики. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.

Ушиб легких при минно-взрывном ранении является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения являются продленная (в течение 48 ч) ИВЛ с повышенным (до 5-10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (1-2 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.

Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза при поздних сроках доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях оптимальным является наложение жгута на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Операция становится достаточно сложной, травматичной и поэтому предполагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важным этапом предоперационной подготовки является полноценная футлярная блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута,

которая выполняется противовоспалительной смесью, состоящей из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30-50 тыс. ЕД контрикала или других ингибиторов ферментов, антибиотиков широкого спектра действия - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетания в двойной разовой дозе.

III. Рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минновзрывного ранения. При минно-взрывном ранении в момент взрыва высвобождается большое количество энергии, происходят сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время действие ударной волны наносит закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто вызывая более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности.

Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке кровотечения).

Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летально. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомия при повреждении полых органов, операция при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутация конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.п.).

В третью очередь проводят отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, таза, ПХО ран и т.п.).

При определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого необходимо помнить, что на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи операции на различных анатомических областях проводят после-

довательно: сначала неотложные, а затем срочные, отсроченные. Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3-е сутки травматической болезни.

Ампутация

Показания к ампутации конечности определяют исходя из тщательной оценки общего состояния раненого и характера местных изменений. Показания должны быть обоснованы коллегиально с соответствующими записями в медицинских документах. Ампутацию следует производить своевременно, т.е. когда другие методы лечения признаны неэффективными, а сохранение анатомически разрушенной и явно нежизнеспособной конечности создает угрозу развития необратимых явлений в жизненно важных органах.

Основополагающим принципом выполнения экстренной ампутации следует считать определение ее уровня, т.е. осуществление вмешательства в пределах здоровых тканей как можно ближе к зоне разрушения. Такой подход является гарантией спасения жизни раненого и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение при максимально возможной длине культи. Имеющиеся схемы уровней ампутаций конечностей являются лишь ориентировочными для определения целесообразного подхода к ампутации. Экстренная ампутация должна выполняться после предварительной остановки кровотечения и проведения комплекса мероприятий по выведению раненого из шока и стабилизации его состояния. Ампутации по первичным показаниям осуществляют в порядке оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи под жгутом.

Ампутации производят по первичным и вторичным показаниям.

По первичным показаниям ампутации выполняют при анатомических разрушениях, обусловливающих очевидную нежизнеспособность конечности: неполном отрыве конечности, когда дистальный сегмент ее удерживается только на кожном лоскуте; полном размозжении с раздроблением кости и обширным разрушением мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка; термическом разрушении конечности (обугливание, отморожение) и т.д.

По вторичным показаниям ампутации производят в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни раненого. Вторичными показаниями являются прогрессирующая анаэробная инфекция, обширное нагноение при переломах длинных трубчатых

костей, осложненное сепсисом или длительно текущей токсикорезорбтивной лихорадкой, не устраняющейся консервативным лечением и повторными хирургическими обработками гноящейся раны: омертвение конечности после перевязки магистрального артериального сосуда, аррозивное кровотечение и др.

Повторные ампутации, осуществляемые для удаления конечности как очага интоксикации или инфекции, при наличии общих явлений являются срочными. Поздними ампутациями по вторичным показаниям являются вмешательства при длительном и безуспешном лечении хронического остеомиелита с незакрывающимися свищами и угрозой развития амилоидоза внутренних органов. Кроме того, поздние ампутации избавляют раненого от бесполезной в функциональном или анатомическом отношении конечности. Повторные ампутации, или реампутации, предпринимаются в тех случаях, когда выполненная ранее ампутация не достигала цели.

Ампутации выполняют под общей, эпидуральной и проводниковой анестезией. При ампутациях дистальных отделов конечности может быть использована внутрикостная или местная инфильтрационная анестезия. Предварительное наложение жгута допустимо и особенно показано при кровопотере. Ранее наложенный жгут не снимается, если он длительно находился на конечности, и имеются признаки ее нежизнеспособности. Ампутацию в таких случаях производят выше жгута с использованием при необходимости второго жгута выше уровня отсечения конечности. Если ампутация конечности планируется без жгута, то предварительно перевязывают магистральные сосуды на протяжении выше уровня ампутации.

Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется локализацией раны, общим состоянием раненого и характером местных изменений. При неполном отрыве или разрушении конечности на фоне общего тяжелого состояния раненого ампутацию выполняют по типу ПХО раны: уровень ампутации выбирают таким образом, чтобы разрез проходил через жизнеспособные неповрежденные ткани, но максимально близко к зоне некроза или отрыва конечности. При этом следует помнить, что взрывные повреждения сопровождаются разрушением внутренних структур конечности на протяжении при относительно удовлетворительном состоянии кожных покровов. На остающемся сегменте конечности выполняется фасциотомия. В случаях возникновения гнойных осложнений в области культи

конечности, а также с целью их профилактики применяют проточнопромывное дренирование раны. Культя конечности иммобилизируется гипсовой повязкой в функционально выгодном положении.

При экстренных операциях, когда огнестрельная рана находится в области сустава и при этом ранение создает угрозу для жизни раненого, а жизнеспособность конечности вызывает сомнения, следует решить вопрос об ампутации на консилиуме врачей.

Типичную ампутацию целесообразно осуществлять одним из общепринятых способов:

• одномоментным (гильотинным), когда все ткани пересекают в одной плоскости;

• двухмоментным, когда предполагается пересечение кожи и подкожной клетчатки до фасции, после чего кожу смещают проксимально и по ее краю пересекают мышцы до кости, которую после этого перепиливают;

• трехмоментным (конусно-круговым): круговым разрезом пересекают кожу с подкожной клетчаткой и смещают ее проксимально; по краю оттянутой кожи пересекают поверхностные мышцы, а после их ретракции циркулярно перерезают глубокие мышцы до кости, которая затем перепиливается;

• лоскутным с формированием обычно переднего и заднего кожнофасциальных лоскутов, которыми закрывается рана культи после пересечения мышц и кости одним из способов в зависимости от сегмента конечности. Боковые кожно-фасциальные лоскуты могут быть использованы после предварительной оценки жизнеспособности тканей.

При ампутациях на кисти максимальное сохранение тканей является важной особенностью. Ампутация I пальца после ранения категорически запрещается. Вопрос об ампутации I пальца должен решаться коллегиально только в специализированном отделении или госпитале после установления явных признаков его нежизнеспособности. Ампутация I пальца стопы выполняют экономно с обязательным осуществлением тенодеза разгибателей. При ампутациях на уровне плюсневых костей необходимо выполнить тенодез сухожилий передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышц, составляющих стремя стопы. Костно-пластические операции при боевых повреждениях стопы нецелесообразны.

В соответствии с современными представлениями о выполнении хирургической обработки как операции, направленной на

максимальное сохранение тканей при многоплановых поражениях современными боеприпасами, в ряде случаев желательно выполнять атипичные ампутации. В этих случаях выкраивание кожно-мышечнофасциальных лоскутов, а также уровень обработки сосудов, нервов и кости не в полной мере соответствуют классическим методам ампутации конечностей. Однако выполнение таких операций опытным хирургом позволяет в ряде случаев сохранить значительно большую длину кости, суставы и тканевые структуры, создавая тем самым благоприятные условия для получения хороших функциональных результатов в последующем.

Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей

Серьезные ошибки, влияющие на весь ход последующего лечения и в конечном счете на судьбу раненого, происходят в ходе оказания хирургической помощи как при ПХО, так и при проведении повторных вмешательств. К ним относится следующее.

• Недостаточно полное обследование раненых, способствующее многочисленным диагностическим ошибкам, касающихся как зоны ранения, так и сопутствующих повреждений. Особенно опасны ошибки, связанные с диагностикой повреждений сосудов и нервов, а также внутрисуставных травм, так как упускается время для реконструктивно-восстановительного вмешательства, что ощутимо влияет на результат лечения.

• Выполнение первичных оперативных вмешательств на фоне выраженных циркуляторных и метаболических нарушений, связанных с отсутствием адекватной анестезии, невосполненной кровопотерей и посттравматическим шоком, крайне неблагоприятно влияет на послеоперационный период, в том числе на заживление ран.

• Излишний радикализм при ПХО приводит к образованию обширных костных и мягкотканных дефектов, создающих значительные трудности при последующем лечении.

• Отсутствие фасциотомии как обязательного элемента ПХО при огнестрельных переломах приводит к развитию выраженных микроциркуляторных и метаболических нарушений в тканях, способствующих развитию инфекционных осложнений.

• Отказ от восстановления нервов во время ПХО на этапах хирургической помощи существенно отягощает как ближайший, так

и поздний послеоперационный период, значительно ухудшая функцию конечности. Как правило, восстановление нервов на последующих этапах требует сложных, длительных и не всегда эффективных операций.

• Дефекты дренирования огнестрельной раны способствуют возникновению общих и местных гнойных осложнений. Основные ошибки заключаются в использовании тонких однопросветных трубок, а иногда и резиновых полудренажей, недостаточной фиксации дренажей, тугой тампонаде раны марлевыми тампонами либо вообще в отказе от дренирования.

• Применение различного рода шин, не обеспечивающих надежную иммобилизацию, является распространенной ошибкой, вызывающей как увеличение количества гнойных осложнений, так и значительное увеличение сроков консолидации и образования ложных суставов. Использование гипсовых повязок также в ряде случаев оказывается неэффективным, причина этого не только качество гипса, но и отсутствие навыков гипсовой техники у медперсонала.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Рядовой ранен осколком гранаты. Доставлен в МПП через 2 ч после ранения. Состояние тяжелое, АД 90/40 мм рт.ст. На задней поверхности левого бедра в средней трети имеется рана размером 3x3,5 см, на передней - 4x5,5 см. Определяются кровотечение из раны (повязка обильно пропитана кровью), патологическая подвижность и костная крепитация в средней трети левого бедра.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи.

Клиническая задача № 2

Лейтенант подорвался на гранате. Через 2 ч доставлен в МПП. Состояние тяжелое. Бледен, АД 70/30 мм рт.ст., пульс 122 в минуту. Правая рука прибинтована к туловищу, в средней трети правого плеча наложена повязка, промокшая кровью, определяется его патологическая подвижность, отсутствует нижняя треть правой голени.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи.

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. К относительным признакам перелома относят:

а) нарушение функции конечности (невозможность или крайняя ограниченность активных движений);

б) укорочение конечности;

в) боль в месте перелома при осевой нагрузке на конечность;

г) наличие костных отломков в ране;

д) припухлость (кровоизлияние).

2. Ранние осложнения огнестрельных переломов:

а) шок;

б) кровотечение;

в) нарушение оси конечности;

г) жировая и тромбоэмболия;

д) повреждение сосудисто-нервных пучков.

3. Поздние осложнения огнестрельных переломов:

а) контрактуры и анкилозы суставов;

б) развитие инфекции;

в) неправильно сросшиеся переломы;

г) ложные суставы;

д) вторичные кровотечения.

4. Абсолютные признаки огнестрельного ранения сустава:

а) зияющая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и деформацией контуров сустава;

б) локализация входного и выходного раневых отверстий;

в) костная крепитация в области смежных сегментов конечности;

г) наличие жидкости в полости сустава (гемартроз, синовит);

д) блок сустава.

5. Мероприятия медицинской помощи раненым с огнестрельными повреждениями конечностей на этапах первой и доврачебной помощи:

а) временная остановка кровотечения;

б) наложение защитной повязки;

в) иммобилизация;

г) введение анальгетиков;

д) первичная хирургическая обработка.

6. Мероприятия медицинской помощи при огнестрельных повреждениях конечностей на этапах первой и доврачебной помощи:

а) наложение защитной повязки;

б) наложение временных сосудистых анастомозов;

в) репозиция отломков;

г) иммобилизация гипсовыми повязками;

д) введение анальгетиков.

7. Способы остановки кровотечения на этапе первой врачебной помощи:

а) наложение кровоостанавливающего жгута;

б) наложение зажима на сосуд;

в) прошивание сосуда на протяжении;

г) замещение дефекта сосуда аутовеной;

д) краевой шов сосуда.

8. Особенности ПХО огнестрельных ранений конечности:

а) соответствует общим принципам ПХО;

б) может проводиться без обезболивания;

в) в конце обязательно накладываются первичные швы;

г) противопоказано удаление инородных тел в проекции сосудисто-нервных пучков;

д) целесообразно проведение ПХО под жгутом (пневматической манжетой).

9. Механические травмы нервов подразделяются на:

а) сотрясения;

б) дислокацию;

в) паралич;

г) ушибы;

д) частичный и полный перерыв нерва.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Огнестрельное сквозное осколочное ранение средней трети левого бедра с переломом бедренной кости и повреждением сосудисто-нервного пучка. Продолжающееся кровотечение. Шок II степени.

Тактика и лечение.

Первая помощь. Временная остановка кровотечения: сначала пальцевое прижатие бедренной артерии в паховой области, затем нало-

жение тугой асептической повязки на область повреждения с помощью ППИ. При продолжающемся кровотечении накладывается жгут (с указанием времени наложения). Введение анальгетика из шприцтюбика (2% промедол - 1 мл). Транспортная иммобилизация левой нижней конечности подручными средствами. Применение антибиотика (доксициклин).

Доврачебная помощь. Контроль и исправление повязок, средств иммобилизации, кровоостанавливающего жгута. Если жгут импровизированный, его меняют на табельный.

Первая врачебная помощь. Раненый нуждается в неотложных мероприятиях. На сортировочной площадке: обезболивание (1 мл 2% промедола), струйное введение плазмозамещающих растворов. В перевязочную раненый подается в первую очередь; выполняется футлярная и проводниковая блокада проксимальнее места перелома. Кровотечение останавливается путем наложения зажима на кровоточащий сосуд с последующей его перевязкой или прошиванием. Если наложить зажим невозможно, выполняется тугая тампонада раны и накладывается давящая повязка. Замена импровизированной шины табельной (шина Дитерихса). Эвакуация в первую очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. Тяжелое осколочно-взрывное ранение с повреждением правого плеча, правой голени. Огнестрельный перелом правой плечевой кости. Травматическая ампутация нижней трети правой голени. Шок III степени.

Тактика и лечение.

Первая помощь. Временная остановка кровотечения: наложение жгута на среднюю треть правой голени с указанием времени наложения, асептические повязки на культю голени и правое плечо с помощью ППИ. Введение анальгетика из шприц-тюбика (2% промедол - 1 мл). Транспортная иммобилизация правых верхней и нижней конечностей подручными средствами. Применение антибиотика (доксициклин).

Доврачебная помощь. Контроль и исправление повязок, средств иммобилизации, кровоостанавливающего жгута. Если жгут импровизированный, его меняют на табельный.

Первая врачебная помощь. Данный раненый нуждается в неотложных мероприятиях. На сортировочной площадке: обезболивание (2% промедол - 1 мл), струйное введение плазмозаменяющих растворов.

В перевязочную раненый подается в первую очередь; выполняется футлярная и проводниковая блокада проксимальнее места перелома и отрыва конечности. Кровотечение останавливается путем наложения зажима на сосуд с последующей его перевязкой или прошиванием. Замена импровизированных шин табельной (лестничная). Эвакуация в первую очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов