РАЗДЕЛ 2 ЧАСТНАЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ 2.1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Цель: знать патогенез, клинические проявления, осложнения, методы диагностики и дифференциальной диагностики при ранениях и травмах груди.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Внешние границы легких, сегментарное строение легких.

2. Типы строения грудной клетки.

3. Спирометрия, показатели исследования функции внешнего дыхания.

4. Физикальные методы исследования легких.

5. Типы патологического дыхания.

6. Характеристика побочных дыхательных шумов.

7. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности.

8. Рентгенологические признаки пневмо- и гидроторакса.

9. Исследование КОС, понятие тканевого дыхания.

10. Основные виды нарушения сердечного ритма и проводимости.

11. Критерии острой сердечной недостаточности, кардиогенный шок.

12. Рентгеноанатомия пищевода.

13. Характеристика кровопотери, понятие дефицита ОЦК.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Каков объем вдыхаемого воздуха у взрослого?

а) 1000-1500 мл (в среднем 1300 мл);

б) 200-500 мл (в среднем 300 мл);

в) 300-900 мл (в среднем 500 мл);

г) 1300-1900 мл (в среднем 1500 мл);

д) 2000-4000 мл (в среднем 2500 мл).

2. Какой будет перкуторный звук при пневмотораксе?

а) коробочный;

б) звук треснувшего горшка;

в) притупленно-тимпанический;

г) тимпанит;

д) укороченный легочный.

3. Какие типы нормального дыхания могут быть при аускультации?

а) везикулярное;

б) ослабленное везикулярное;

в) везикулобронхиальное;

г) усиленное везикулярное;

д) бронхиальное.

4. К патологическим дыхательным шумам относятся:

а) хрипы;

б) стридор;

в) крепитация;

г) шум трения плевры;

д) кашель.

5. Укажите, где перечислены нормальные показатели КОС:

а) pH крови от 6,30 до 7,30; рО₂ от 50 до 100 мм рт.ст., насыщение крови О₂ от 50 до 70%;

б) pH крови от 5,4 до 6,4; рО₂ от 95 до 100 мм рт.ст., насыщение крови О₂ от 30 до 40%;

в) pH крови от 7,34 до 7,44; рО₂ от 80 до 100 мм рт.ст., насыщение крови О₂ от 95 до 98%;

г) pH крови от 7,44 до 7,45; рО₂ от 62 до 63 мм рт.ст., насыщение крови О₂ от 91,7 до 92,7%;

д) pH крови от 3,4 до 3,8; pО₂ от 22 до 32 мм рт.ст., насыщение крови О₂ от 40 до 45%.

6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:

а) проба Ривальты положительная;

б) плотность экссудата 1,006-1,012;

в) белок в экссудате 3-8%;

г) преобладают в экссудате альбумины;

д) преобладает в экссудате фибриноген.

Общие вопросы темы

Повреждения груди относят к категории наиболее частых и тяжелых травм военного и мирного времени. Для них характерно многообразие клинических проявлений и патофизиологических расстройств.

Травме груди посвящены многочисленные исследования, статьи и монографии в нашей стране и за рубежом. Интерес к травме груди, ее сложность определяются в первую очередь большим количеством и разнообразием жизненно важных органов, сосредоточенных в грудной полости.

В целом травмы и ранения груди занимают третье место после травм конечностей и головы, составляя 10-15% всех механических повреждений. Эти травмы имеют большое социальное значение, так как 90% пострадавших составляют лица трудоспособного возраста. Летальность при этих повреждениях высокая - 17-30%.

В годы Великой Отечественной войны повреждения груди составляли 5-12% по отношению ко всем пострадавшим в зависимости от характера боевых действий и срока их выноса с поля боя. Летальность во время Великой Отечественной войны составляла при этих ранениях 13%. Среди умерших на поле боя 30% были раненые с проникающими ранениями груди.

Частота ранений груди составляла в Корее 8%, во Вьетнаме 9-12%, в Афганистане 9,2%, в Чечне 7,1%. Во время Великой Отечественной войны среди всех повреждений груди ранения составили 95-97%, закрытые повреждения - 2-3%. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые.

Классификация

Повреждения груди, как и другие травмы, разделяют (по Е.А. Вагнеру) на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Все травмы груди делят на две группы: открытые и закрытые. Ведущим звеном в патогенезе повреждений груди являются нарушения дыхания и кровообращения. Причины нарушения функции дыхания - боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве.

Наиболее существенный вклад в создание классификации травм груди внес П.А. Куприянов.

Классификация закрытых повреждений.

• По отношению к костному каркасу груди:

1) с повреждением костей;

2) без повреждения костей.

• По отношению к внутренним органам груди:

1) без повреждения внутренних органов;

2) с повреждениями (разрывами) внутренних органов.

• Непосредственные последствия травмы:

1) пневмоторакс;

2) клапанный пневмоторакс;

3) гемоторакс;

4) гемопневмоторакс.

• По количественной характеристике травмы:

1) односторонние и двусторонние;

2) изолированные и сочетанные;

3) комбинированные.

Классификация открытых повреждений (ранений) груди.

• По виду ранящего оружия:

1) огнес трельные:

♦ пулевые;

♦ осколочные;

2) неогнестрельные:

^♦ колото-резаные;

^♦ рубленые;

• По характеру ранения:

1) с леп ые;

2) сквозные;

3) касательные.

• По отношению к плевральной полости:

1) проникающие;

2) непроникающие;

• По отношению к костному каркасу груди:

1) с повреждением костей;

2) без повреждения костей.

• По отношению к внутренним органам:

1) с повреждением внутренних органов;

2) без повреждения внутренних органов.

• Непосредственные последствия ранений:

1) закрытый пневмоторакс;

2) открытый пневмоторакс;

3) клапанный пневмоторакс;

4) гемоторакс;

5) гемопневмоторакс;

6) эмфизема средостения;

7) без гемопневмоторакса.

• По виду травмы:

1) одиночные и множественные;

2) односторонние и двусторонние;

3) изолированные и сочетанные.

Закрытая травма груди

Встречается намного чаще, чем ранения груди. Основной вид повреждения - переломы ребер.

Ушиб грудной клетки. При данном виде травмы отсутствуют нарушения целостности каркаса грудной клетки и повреждение органов. Самый легкий вид травмы груди, однако болевой синдром и нарушения дыхания, вызванные нарушением экскурсий грудной клетки, особенно у пострадавших пожилого возраста, может быть достаточно выраженным.

Гематомы грудной клетки представляют собой кровоизлияния в подкожную или межмышечную клетчатку. Локально гематома может быть от небольшой до распространенной. Величина ее зависит от размера поврежденного сосуда. При значительном кровоизлиянии в подкожной клетчатке или между мышцами образуется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками. Формируется организовавшаяся гематома. Переломы ребер

Классификация

• По количеству:

1) единичные;

2) множественные;

3) флотирующие.

• По сторонности поражения:

1) односторонние;

2) двусторонние.

При переломе ребер основным симптомом является сильная боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, кашле, перемене положения тела. При осмотре определяются ограничение дыхания, при множественных и двусторонних переломах - одышка, цианоз кожи. Пальпаторно определяются резкая болезненность в месте перелома и крепитация отломков ребер. В месте перелома ребра часто бывают гематомы. При сдавлении грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскости боль резко усиливается.

Флотирующий перелом ребер - это перелом ребер по нескольким анатомическим линиям с образованием створки грудной стенки. Створка флотирует при дыхании: во время вдоха она западает, во время выдоха пролабирует. Нарушение каркаса грудной клетки ведет к нарушению биомеханики дыхательных движений и развитию острой дыхательной недостаточности. Чем больше размеры флотирующего участка, тем тяжелее состояние. Клиническая картина складывается из симптомов шока, дыхательной недостаточности и местных симптомов перелома. Основная жалоба - сильная боль в месте перелома ребер, затрудненное дыхание. При осмотре: одышка, цианоз кожи, вынужденное положение больного, ограничение дыхательных экскурсий. Систолическое АД снижено до 100 мм рт.ст. и ниже, ЧСС возрастает до 110-120 в минуту. Аускультативно в легких на стороне повреждения дыхание ослаблено, определяются разнокалиберные хрипы. Локально выявляются флотирующая створка окна грудной стенки, резкая болезненность и крепитация в местах перелома ребер. Флотирующий перелом ребер очень часто осложняется в первую очередь респираторным дистресс-синдромом, посттравматической пневмонией на фоне ателектазов легкого.

Перелом грудины Классификация

1. По количеству - единичные, множественные.

2. По виду - поперечные, продольные, Т-образные.

3. Со смещением и без смещения.

4. Неосложненные и осложненные.

Причиной перелома грудины является непосредственный и очень сильный удар по грудине. Самая частая причина перелома грудины - удар рулем в грудь при аварии машины. Реже причиной являются удар кулаком или ногой в грудь, сдавление между твердыми поверхностями, падение грудью на твердый предмет. Реже встречаются переломы грудины, происшедшие косвенным путем вследствие сокращения мышц из-за резкого сгибания тела вперед и назад.

По форме переломы грудины чаще всего бывают поперечными, крайне редко - множественными. Смещение происходит чаще всего таким образом, что нижний отломок ложится на верхний и впереди него.

Основным симптомом перелома грудины является очень сильная боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, осо-

бенно сильная боль при перемене положения тела, пострадавший практически не может сесть и даже поднять голову при положении лежа.

Раны груди

Принципиальным для определения хирургической тактики является деление ранений на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М. Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может либо проходить через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.

Огнестрельные ранения груди

Классификация (по М.И. Лыткину и П.А. Куприянову, 1995)

Все огнестрельные раны делятся на несколько групп. По виду огнестрельного оружия:

1. Пулевые раны.

2. Осколочные раны:

а) непрограмированными элементами;

б) программированными элементами.

3. Ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты.

4. Ранения сверхскоростными снарядами.

5. Минно-взрывные ранения.

В американской литературе используется несколько другой принцип для классификации ранений груди. В основу его положена энергия, приложенная к ранящему снаряду. При известном характере ранения эта классификация может дать некоторые преимущества при сортировке раненых в условиях массового поступления и очередности оказания помощи.

Классификация приводится по Dave Lloyd (2003) • Проникающее ранение малой энергии: - стрелы, ножи, пистолет (гражданское оружие, предназначенное для обороны). Ранение вызывается действием прямого контакта.

• Проникающее ранение большой энергии:

- военное оружие, охотничье оружие, пистолеты большой мощности;

- массивные ранения как следствие большого давления. Огнестрельные ранения. Тяжесть ранения зависит от расстояния

между жертвой и оружием и калибра оружия.

• Тип I: более 7 м от оружия - чаще ранение мягких тканей.

• Тип II: 3-7 м от оружия - проникновение под глубокую фасцию и повреждение части внутренних органов.

• Тип III: менее 3 м от оружия - массивное разрушение тканей груди и органов грудной полости.

В зарубежной медицине общепринятой является классификация Ассоциации хирургов-травматологов США, которая основана не на анатомических признаках травмы, а на факторе времени, т.е. ориентирована на выделение синдромов, на основании которых принимают тактические решения при повреждениях органов грудной клетки на всех этапах оказания помощи пострадавшим: догоспитальном (парамедики), неотложной помощи, в специализированных отделениях. Согласно этой классификации, все повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и потенциально опасные для жизни. Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или расстройства кровообращения (кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов), шок. Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако при этих состояниях имеется несколько часов для постановки точного диагноза и разработки оптимальной тактики лечения. К ним относят разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизему мягких тканей и клетчатки средостения. Важным дополнением к любой классификации повреждений грудной клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространенными являются шкалы Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale и система TRISS. Переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score - RTS) - физиологическая оценка тяжести травмы на основании комплекса объективных кри-

териев: шкалы комы Глазго, систолического АД и частоты дыхания. Показатель является достоверным и точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до 7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания, при этом определяется порог RTS=4 (вероятность выживания - 60,5%), ниже которого пациент считается тяжелым. Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score - ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale - AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 - самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 - несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам. ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из 6 отделов тела: голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - несовместимой с жизнью. Система TRISS признана международным золотым стандартом оценки тяжести травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию анатомического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показателя тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы. Чувствительность, специфичность и количество правильно прогнозируемых исходов для системы TRISS составляют 50,8, 97,1 и 90,9% соответственно.

Тяжесть и опасность травм груди, как открытых, так и закрытых, определяется в основном повреждением внутренних органов груди и вызванными ими осложнениями.

Повреждения легких

Различают закрытые и открытые повреждения легких. Закрытые повреждения легких:

1) ушиб легкого;

2) разрыв легкого;

3) размозжение легкого.

Разрывы легкого бывают одиночными и множественными, а по форме - линейными, многоугольными, лоскутными.

Открытые повреждения (раны) легкого: колото-резаные и огнестрельные.

Ушиб легкого. Это повреждение ткани легкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы легких подразделяют на ограниченные и обширные.

В зоне ушиба имеются геморрагическое пропитывание паренхимы легкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани легкого, бронхов, сосудов с образованием в легком полости, заполненной воздухом и кровью. При ушибе легкого развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста легкого.

Повреждения трахеи и бронхов. Различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов. По глубине повреждения бывают неполные (повреждение слизистой оболочки или хрящей) и полные (проникающие в просвет). Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно легкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.

Клиническая картина зависит от локализации и объема повреждения. Характерные признаки: эмфизема средостения, подкожная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, рана на шее, сообщающаяся с трахеей.

При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушение вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия. При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови. При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности.

Повреждения сердца

Причины: ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, автодорожная травма, прямой удар в область грудины.

Все повреждения сердца делятся на две группы: закрытые и открытые.

Закрытые повреждения сердца.

1. Ушиб сердца.

2. Надрывы отдельных оболочек сердца.

3. Полный разрыв стенки сердца.

4. Повреждение внутренних структур сердца (клапанов, перегородок).

5. Отрыв сердца от сосудов.

Открытые повреждения сердца.

1. Изолированное непроникающее ранение сердца - повреждение только миокарда.

2. Ранение коронарных сосудов (изолированное или с повреждением миокарда).

3. Проникающее ранение сердца.

4. Проникающее ранение сердца с повреждением клапанов, перегородок, сквозные ранения.

5. Множественные ранения сердца.

Ушиб сердца. Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целостности вследствие быстрого действия травмирующего агента. Чаще всего ушиб сердца возникает при очень сильном, прямом ударе в грудь, при переломах грудины. При ушибе сердца имеются диффузные изменения в миокарде, кровоизлияния в перикарде, кровоизлияния в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон. Клиническая картина при ушибе сердца зависит от глубины и локализации повреждения: имеется очень сильная боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку; бледность кожного покрова; одышка; стойкая гипотония; тахикардия; нарушение сердечного ритма - экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. При переломе грудины наслаивается клиническая картина перелома. Различают три формы клинического течения ушиба сердца: инфарктоподобную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%). Выделяют три периода в течении ушиба сердца (Спасская М.Т., 1975):

1) острый (2-3 сут);

1) репаративный (12-14 сут);

3) период посттравматического кардиосклероза (с 14-х суток и

имеет длительный срок). Ранения сердца

Симптомокомплекс ранения сердца:

• наличие раны в проекции сердца;

• симптомы внутриплеврального кровотечения;

• признаки тампонады сердца.

Анатомическая область, опасная для повреждения сердца, ограничена: сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область, справа - парастернальная линия, слева - средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции сердца. Величина внутриплеврального кровотечения

зависит от величины раны сердца и особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать клиническая картина тампонады сердца. При больших ранах перикарда, наоборот, клиническая картина тампонады не будет выражена, а превалирует клиническая картина профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери. Признаки внутриплеврального кровотечения: снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, бледность кожного покрова, одышка, притупление перкуторного звука на стороне повреждения, ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.

Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиническая картина тампонады сердца. Причина тампонады сердца - кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда.

Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: значительное снижение АД в сочетании с парадоксальным пульсом; резкое повышение центрального венозного давления; глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

Состояние пострадавшего очень тяжелое. Иногда пациент находится в состоянии клинической смерти. Кожный покров бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены.

Повреждения пищевода

Данный вид травмы является самым сложным из всех повреждений грудной клетки. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5-1% случаев. Наиболее исчерпывающая классификация повреждений пищевода дана Б.Д. Комаровым, Н.Н. Каншиным, М.М. Абакумовыв в 1981 г. Она включает все виды повреждений и поэтому довольно громоздка. В применении к военно-полевой хирургии и оказанию помощи на этапах медицинской эвакуации целесообразно следующее деление.

• По локализации повреждения:

- уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной, абдоминальный;

- стенка: передняя, задняя, левая, правая, циркулярное повреждение.

• По глубине повреждения:

- непроникающие - повреждение слизистой оболочки или подслизистого слоя;

- проникающие - повреждение всех слоев пищевода.

• По механизму травмы:

- колотые;

- резаные;

- рваные;

- огнестрельные;

- пролежень;

- сочетанные повреждения.

• По сопутствующим повреждениям:

- с ложным ходом в средостение;

- с повреждением медиастинальной плевры;

- с повреждением легких и бронхов;

- с повреждением кровеносных сосудов.

При повреждении пищевода происходят следующие морфологические изменения. Стадия серозного воспаления (до 6 ч с момента травмы) сопровождается отеком околопищеводной клетчатки, эмфиземой средостения. Отсутствуют признаки медиастинита. Стадия фибринозно-гнойного воспаления наступает через 6-8 ч с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны фибрином, гноем. Выпот фибринозный. Появляется реактивный плеврит. Развивается клиническая картина гнойного медиастинита. Стадия гнойного истощения и поздних осложнений, развивается через 7-8 сут после травмы. Сопровождается гнойным медиастинитом с затеками, вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом, абсцессами легких.

Диагностика основывается на хорошо собранном анамнезе, осмотре пострадавшего, оценке клинических проявлений и рентгенологическом обследовании.

• Обзорная рентгенография шеи и заднего средостения. Выявляется эмфизема заднего средостения, распространяющаяся на шею. Косвенные признаки: инфильтрация околопищеводной клетчатки, расширение ее тени, смещение и сдавление трахеи, расширение срединной тени, наличие жидкости и газа в плевральной полости.

• Рентгеноконтрастные методы. Лучше использовать водорастворимые контрастные вещества. Самый нежелательный способ -

использование раствора бария. Недостатки применения бария: инфицирование клетчатки средостения, технические трудности удаления бария во время операции. Признак повреждения пищевода - выхождение контрастного вещества за пределы контура пищевода, скопление его в околопищеводной клетчатке или наличие ложного хода.

• Диагностическая эзофагоскопия.

• Основные симптомы при повреждении пищевода:

- боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области. Это зависит от уровня повреждения пищевода;

- подкожная эмфизема - очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и затем распространяется на грудную стенку и лицо;

- дисфагия;

- осиплость голоса;

- инфильтрация мягких тканей шеи;

- напряжение мышц передней брюшной стенки, возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода;

- гидроторакс или пневмоторакс.

Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях. В первые часы клинические проявления зависят от локализации повреждения. После 6-12 ч они определяются симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Имеются бледность и цианоз кожного покрова, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежа на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38 °С и выше. В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода.

1. Период шока: от начала повреждения до 5 ч. Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, снижением АД, бледностью кожного покрова.

2. Период ложного затишья начинается после 5 ч с момента травмы и продолжается до 18-30 ч. Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, выравнивается АД, но сохраняются повышение температуры до 38 °С, тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита.

3. Период медиастинита и гнойных осложнений.

Медиастинит проходит две стадии: инфильтрат средостения; флегмона средостения.

Повреждения грудного лимфатического протока

Этот вид повреждений встречается крайне редко. Основная причина повреждений грудного протока - ранения грудной клетки, реже закрытая травма. Повреждения протока никогда не бывают изолированными. Они сопровождаются повреждением бронхов, легкого, сосудов, позвоночника.

Последствия повреждений органов грудной полости

Основными и самыми грозными последствиями повреждения легких, бронхов, сосудов грудной полости и сердца является скопление воздуха и жидкости в плевральной полости.

Пневмоторакс. Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина его - повреждения легких, бронхов.

Классификация

• Закрытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

• Открытый пневмоторакс - воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

• Клапанный (напряженный) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из легочной ткани).

По объему воздуха в плевральной полости пневмотораксы делят на:

• ограниченный - легкое сдавлено на 1/3 объема.

• средний - легкое сдавлено на половину объема.

• большой - легкое сдавлено более чем на половину объема.

• тотальный - коллапс всего легкого.

При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое, органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону. Возникает смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжелыми циркуляторными нарушениями. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз. Клинические проявления пневмоторакса зависят от его вида, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого.

При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. При среднем и большом пневмотораксе клиническая картина более яркая. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативно резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Рентгенологически может определяться смещение средостения в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, обнаруживается выделение воздуха с кровью.

Самым тяжелым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиническая картина его очень яркая. Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку, иногда удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя. Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межреберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону.

Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация (П.А. Куприянов, 1946)

1. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500 мл).

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (седьмое межреберье) (количество крови 500-1000 мл).

3. Большой гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 л).

4. Свернувшийся гемоторакс - свертывание крови, излившейся в плевральную полость.

Клиническая картина гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняются

небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах легкого. При УЗИ в грудной полости слой жидкости с мелкодисперсными включениями толщиной от 1 до 4 см. При пункции в точке, намеченной при УЗИ, получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Может быть бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно ослабление дыхания. Тахикардия 90-100 в минуту. При УЗИ слой жидкости с мелкодисперсными включениями толщиной от 4 до 7-8 см. Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости получаем кровь.

Большой гемоторакс: состояние пострадавшего тяжелое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожного покрова, гипотония (АД 70 мм рт.ст. и ниже), тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110-120 в минуту). Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно притупление звука. Аускультативно резкое ослабление дыхания или его отсутствие. Рентгенологически определяются уровень жидкости выше угла лопатки и коллапс легкого. При УЗИ определяется свободная жидкость в плевральной полости. При плевральной пункции получаем кровь.

Свернувшийся гемоторакс - это наличие в плевральной полости сгустков крови. Может быть соответственно малым, средним и большим. При нем имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся следующие:

• нефункционирующий плевральный дренаж;

• отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получают мелкие сгустки крови;

• при рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение соответствующей половины грудной клетки, несмещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяют КТ и торакоскопию.

Подкожная эмфизема. Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения легкого. Подкожная эмфизема может быть разных размеров - от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз вплоть до мошонки.

Эмфизема средостения. Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над яремной вырезкой. При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникают сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца.

Ведущее звено в патогенезе повреждений груди - нарушения дыхания и кровообращения. Причинами нарушения функции дыхания являются: боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Нарушение каркаса грудной клетки и боль при переломе ребер уменьшают объем легочной вентиляции. Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объема вентиляции приводит к пневмонии. При множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки. Нарушение легочной вентиляции вызывают повреждение легочной ткани, гемоторакс, пневмоторакс. К ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами.

Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди

Для понимания процессов нарушения вентиляции и газообмена, происходящих при травме груди, важное место занимает классификация Coungard и Richards (1971). Авторы положили в основу два наиболее важных патогенетических фактора: нарушение дыхания вследствие поражения легких и нарушение транспорта газов между легкими и тканями. Первый фактор включает вентиляционную и альвеолярную недостаточность, артериовенозное шунтирование, второй - недостаточность сердца и кровообращения, снижение емкости крови по отношению к дыхательным газам, нарушение газообмена кровь - ткань.

Травма груди в большинстве случаев вызывает расстройства вентиляции, которые характеризуются снижением дыхательного объема, увеличением частоты дыхания и минутного объема дыхания. Указанные изменения обусловлены прежде всего повреждениями легочной ткани и каркаса грудной клетки, нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, которые вызывают расстройства вентиляции обструктивно-рестриктивного типа.

Чем тяжелее травма, тем выше минутная альвеолярная вентиляция и более выражено снижение коэффициента использования О₂. В генезе дыхательной недостаточности важное место занимают нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, которые в зависимости от характера травмы груди имеют различную форму проявлений. При внутригрудной кровопотере и снижении минутного объема сердца отмечается увеличение отношения вентиляция-кровоток в несколько раз, а проявлением вентиляционно-перфузионного несоответствия при ушибах легких и множественных переломах ребер служит увеличение внутрилегочного шунтирования крови, достигающее в наиболее тяжелых случаях значительных величин.

Одним из ведущих механизмов развития артериальной гипоксемии считают нарушения легочных вентиляционно-перфузионных отношений. Это обусловлено наличием участков деструкции легочной ткани при травме груди: травмы паренхимы, кровоизлияния, гематомы, а также такими факторами, как аспирация, нарушение каркасности грудной клетки, гиповентиляция вследствие болевого синдрома.

Среди механизмов, вызывающих снижение напряжения кислорода в артериальной крови, главным является гиповолемия, при которой происходят рост внутрилегочного шунтирования, функционального мертвого пространства и прогрессирующее увеличение отека. Дыхательные расстройства - это проявление эффекта шунта, увеличение объема внутрилегочной жидкости. По мнению авторов, шунт вызывается переполнением альвеол, их гиповентиляцией и образованием зон ателектазов, в результате чего уменьшается функциональная остаточная емкость. Гипоксия в дальнейшем вызывает гиперсекрецию, что способствует гиповентиляции и инфицированию.

Возможность развития ОРДС велика и при других экстремальных воздействиях, в частности при острой массивной кровопотере. По данным американской литературы, этот синдром ежегодно встречается примерно у 150 000 больных и пострадавших и дает почти 50% летальности, при сочетанной травме у 70%, а при травме груди у 90% пострадавших. Эти изменения на конечном этапе развития патологического процесса имеют весьма пеструю картину, в которой при исследовании микропрепаратов можно видеть микротромбы, уплотнения, интерстициальные и внутриальвеолярные отеки, участки мезенхимальной пролиферации, кровоизлияния в паренхиму, гиалиновые мембраны, ателектазы, жировую эмболию, бронхопневмонию.

Среди механизмов, способствующих формированию ОРДС, прежде всего следует отметить повышение давления в малом круге кровообращения, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, повышение проницаемости легочных капилляров в связи с гипоксией легких, обусловленных микроэмболией тромбоцитами, нарушением фибринолиза, жировой эмболией и гипоперфузией.

Повышению проницаемости способствуют также непосредственно травма легкого, активация сывороточного комплемента, увеличение в крови свободных жирных кислот, продуктов распада фибриногена и других метаболитов, снижение альбумина, уменьшение количества альвеолярного сурфактанта.

Для острого периода травмы груди характерно появление метаболического ацидоза. Процессы ПОЛ являются универсальным неспецифическим молекулярным механизмом регулирования физико-химических свойств мембран клеток и нарушения их структурно-функциональных свойств. Процессы ПОЛ участвуют в регуляции проницаемости клеточных и субклеточных мембран, работы ионных насосов, активности фосфолипидозависимых мембранно-связанных ферментов дыхательной цепи митохондрий и др. При усилении ПОЛ в тканях организма возникают повреждения клеточных и субклеточных структур, и в первую очередь мембран как основного места протекания ПОЛ.

Таким образом, острая дыхательная недостаточность, развивающаяся в ранний период после травмы, - сложный процесс, обусловленный сочетанием многих факторов: непосредственной травмы легких, гемо- и пневмоторакса, кровоизлияний и ушибов легочной ткани, аспирации и ателектазов. Вместе с тем это общие факторы, воздействующие на организм в целом: гиповолемия и шок, нарушение кардиодинамики и повышение проницаемости легочных капилляров в связи с гипоксией и т.д.

Нарушения системы кровообращения

Причины.

• Нарушение ОЦК, связанное с наружным и внутренним кровотечением. Источником кровотечения служат межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, повреждения легкого, сердца. Снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку.

• Сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом.

• Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.

• Экстраперикардиальная тампонада сердца.

• Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности. Диагностика

Основные принципы.

• Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени.

• Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелораненых и пострадавших.

• Выявление основного нарушения, обусловливающего тяжесть состояния пострадавшего, создающую прямую угрозу для его жизни.

• Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий.

Методы диагностики.

• Жалобы и выяснение обстоятельств травмы.

• Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.

• Рентгенологические методы:

- рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки;

- рентгеновская томография;

- рентгеноконтрастные методы исследования;

- КТ.

• Ультразвуковая диагностика.

• ЭКГ.

• Лабораторная диагностика.

• Плевральная пункция.

• ПХО и ревизия раны.

• Торакоскопия.

• Трахеобронхоскопия.

• Специальные методы исследования. Основные принципы лечения повреждений груди

• Устранение боли.

• Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.

• Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого.

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

• Герметизация и стабилизация грудной стенки.

• Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

• Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.

• Ранняя активизация больного, проведение ЛФК и дыхательной гимнастики.

Выполнение этих принципов и их последовательность могут меняться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. Методы устранения боли:

• наркотические анальгетики;

• ненаркотические анальгетики;

• регионарные блокады: межреберная, паравертебральная, загрудинная, внутриплевральная, эпидуральная анестезия.

Весьма эффективно сочетание ненаркотических анальгетиков с регионарными блокадами.

Дренирование плевральной полости

Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс. Для ликвидации пневмоторакса в наиболее возвышенной в данном положении тела точке груди или месте наилучшего определения тимпанита, чаще во втором межреберье, по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через небольшой разрез по зажиму или через троакар эластичная трубка диаметром от 0,5 см и производится активная аспирация при разрежении 20-40 см. вод.ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение воздуха по трубке (хорошо видно, что трубка запотевает изнутри).

Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки лигатурами. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку. На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгеноскопия(графия) грудной клетки. При полном расправлении легкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку пережимают на 12-18 ч и после рентгенологического контроля удаляют. Отверстие ушивается или тампонируется турундой с водорастворимой мазью, если трубка простояла более 7 дней. Нет четких критериев длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления легкого. При патологии легочной ткани это затягивается на 2-3 нед. При некупирующемся консервативно напряженном пневмотораксе показана торакотомия.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе

Основная цель - своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление легкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау. Техника: под местной анестезией в точке, намеченной при УЗИ, по средней или задней подмышечной линии (чаще в шестом-седьмом межреберьях), делают прокол мягких тканей скальпелем, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации. Дренирование плевральной полости показано только при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе или производится плевральная пункция, или ничего не производится. После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение. При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика.

Главная задача врача - определить, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиническая картина, проба Рувилуа-Грегуара - поступление по дренажу крови со сгустками, наличие тромбоцитов в дренажном содержимом, клинические проявления анемии. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение подтверждается поступлением крови по дренажу со скоростью 300 мл/час и более и является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют при полном расправлении легкого и отсутствии отделяемого по дренажу. Наличие гемопневмоторакса является показанием к дренированию плевральной полости двумя дренажами.

Торакотомия при повреждениях груди

Подход к оперативному лечению повреждений груди очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов, торакотомия при повреждениях груди имела место в 6-10% случаев.

У большинства пострадавших хороший эффект достигается путем консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии надо учитывать условия, в которых оказывается помощь пострадавшему, и квалификацию врача.

Виды торакотомий

П.Г. Брюсов и соавт. (1993) по срокам проведения и возникшим показаниям выделяют неотложные, ранние (1-2 сут), отсроченные (3-7 сут) и поздние торакотомии. По данным П.Г. Брюсова, в 44% производились удаление инородных тел, окончательная остановка кровотечения, превентивная и лечебная санация плевральной полости, в 27% - ушивание поврежденного легкого и только в 22% - резекции легких, из которых 69% составляли атипичные резекции, 4,5% - лобэктомии и 2,5% - пневмонэктомии. Торакотомии по поводу ранения сердца, перикарда, главных бронхов и пищевода выполнены в 5,9% случаев. Поэтому хирурги стараются реже прибегать к торакотомии, строго учитывая показания к ней. Все чаще объем оказания хирургической помощи раненым с ранениями груди ограничивается закрытым дренированием плевральной полости и хирургической обработкой ран груди.

Неотложные торакотомии выполняют сразу при поступлении пострадавшего. Показания:

• для оживления пострадавшего при остановке сердца;

• ранение сердца и крупных сосудов;

• профузное внутриплевральное кровотечение.

Торакотомия выполняется одновременно с реанимационными мероприятиями и является их составной частью. Задача хирурга - в течение нескольких минут поставить диагноз и без промедления прооперировать пострадавшего.

Ранние торакотомии выполняют в течение первых суток после травмы. Показания:

• подозрение на повреждение сердца и аорты;

• продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;

• некупирующийся консервативно напряженный пневмоторакс;

• повреждения пищевода;

• крупные ранящие инородные тела, находящиеся внутриплеврально (стрелы, лезвия ножей и т.д.).

Операция выполняется после предварительных реанимационных мероприятий, включающих: восстановление проходимости дыха-

тельных путей, адекватную вентиляцию, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионную терапию, дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса. Операция должна быть выполнена в течение нескольких часов с момента поступления пострадавшего. При клинической картине продолжающегося внутриплеврального кровотечения время до операции не должно превышать 1,5-2 ч.

При напряженном пневмотораксе до ИВЛ необходимо выполнить дренирование плевральной полости.

Отсроченные торакотомии выполняют через 3-5 сут и более с момента травмы при отсутствии технической или иной возможности выполнить видеоторакоскопию.

Показания:

• свернувшийся гемоторакс;

• рецидивный пневмоторакс;

• крупные инородные тела в легких и плевре;

• эмпиема плевры и др.

Поздние торакотомии выполняют в основном на этапе специализированной медицинской помощи для реконструктивных операций при посттравматических стенозах трахеи и бронхов, хронических бронхиальных свищах, для торакопластики, пластики пищевода и т.д.

Видеоторакоскопия при травме груди

Более чем в 45% случаев при торакотомии не выявляется серьезных повреждений, еще в 35-40% выполняются ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8-10% - лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5% всех торакотомий - вмешательства по поводу ранения сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также трахеи, крупных бронхов и пищевода. С развитием высоких технологий стало возможным использование видеоторакоскопии как альтернативы торакотомии при травмах груди практически во всех случаях.

Большинство современных хирургов определяют видеоторакоскопию как безопасный, точный и эффективный метод диагностики и лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями груди, отмечая при этом ее большие преимущества.

Торакоскопия берет свое начало в 1910 г., когда шведский хирург H. Jacobaeus впервые осмотрел плевральную полость с помощью цистоскопа Nitze. Увиденное настолько поразило исследователя, что

он изобрел специальный оптический прибор для осмотра плевральных полостей, который назвал торакоскопом. Основными принципами торакоскопии H. Jacobaeus считал безопасность, прозрачность среды в полости во время исследования и малые размеры инструментов. При этом он рассматривал торакоскопию как диагностический метод, с помощью которого можно также определить прогноз заболевания. В 1913 г. H. Jacobaeus с помощью торакоскопа произвел первую торакокаустику - пережигание плевральных сращений, чем доказал возможность выполнения при торакоскопии внутригрудных операций. Впоследствии торакоскопия и торакокаустика широко использовались при лечении туберкулеза легких.

О применении торакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди во время Великой Отечественной войны сообщали Б.Е. Панкратьев (1949), Б.Э Линберг (1949), Г.И. Пинчук (1949), Ю.А. Ратнер и М.М. Шалагин (1949). Авторы отмечали, что благодаря эндоскопическому исследованию плевральной полости удалось определить характер ранения и выбрать правильную лечебную тактику. Б.Э Линберг (1949), Ф.В. Шебанов (1949), Ф.А. Эфендиев (1949) широко применяли торакоскопию при огнестрельных эмпиемах плевры, ставя целью не только выявление и по возможности устранение причины, поддерживающей эмпиему, но и проведение торакоскопического контроля эффективности лечения. Использование торакоскопии позволяло достоверно диагностировать бронхоплевральные свищи, повреждения паренхимы легкого, инородные тела плевральной полости, определять размеры и границы эмпиемной полости, а также степень расправляемости легкого (Эфендиев Ф.А., 1949). Имеются сообщения об успешном удалении из плевральной полости и легкого под контролем торакоскопа инородных тел - пуль, осколков, костных фрагментов (Колесников И.С., 1949; Панкратьев Б.Е., 1949). По данным И.С. Колесникова (1949), инородные тела в 72,3% наблюдений локализуются в периферической зоне легкого, что позволяет в ряде случаев удалять их под контролем торакоскопа. Начиная с 60-х годов XX века стали появляться сообщения о применении торакоскопии в хирургии закрытых и открытых повреждений органов грудной полости. При этом авторы отмечали простоту исполнения, безопасность и высокие диагностические возможности метода в диагностике продолжающегося кровотечения, свернувшегося гемоторакса, повреждений легкого и диафрагмы с целью выбора правильной лечебной тактики.

Качественно новый этап для торакоскопии связан с рождением видеоэндохирургии, основанной на передаче цветного изображения высокого качества на большие мониторы. Разработка хирургических видеокомплексов, включающих видеомониторы, мощные источники света, эндовидеокамеры и сшивающие аппараты, существенно расширила возможности диагностики и лечения заболеваний и травм органов грудной полости. Вначале для выполнения торакоскопии использовали инструменты и сшивающие аппараты, применяемые для лапароскопической хирургии. Затем были созданы специальные торакальные наборы. С появлением перечисленных выше аппаратов и инструментов торакоскопия получила широкое распространение в торакальной хирургии. Первые видеоторакоскопические операции стали выполняться в начале 90-х годов. Сейчас, по мнению M. Mack и соавт. (1993), до 70% внутригрудных операций могут выполняться с использованием видеоторакоскопии. Особое значение видеоторакоскопия приобретает в неотложной хирургии повреждений груди. С одной стороны, это обусловлено существенным улучшением диагностики внутригрудных повреждений благодаря высокой разрешающей способности видеотехники и видеотелевизионному восприятию, с другой - расширением спектра и сложности эндоскопических вмешательств, выполнение которых стало возможным при использовании современных эндоскопических инструментов и одновременном активном участии в операции всей хирургической бригады. Благодаря современным достижениям видеотехники, разработке новых медицинских технологий диагностическая и оперативная торакоскопия при ранениях и травмах груди получила дальнейшее развитие. Большинство авторов определяют видеоторакоскопию как безопасный, точный и эффективный метод диагностики и лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями груди, отмечая при этом ее большие преимущества. Во-первых, это возможность быстро и точно диагностировать ранение легкого, диафрагмы, сердца, органов средостения, оценить их характер, локализовать источник кровотечения, его интенсивность и определить дальнейшую лечебную тактику. Во-вторых, это способность в большинстве случаев устранить повреждения, развившиеся в результате ранения, без торакотомии.

Показаниями для видеоторакоскопии при ранениях груди большинство авторов считают гемопневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, неразрешающийся пневмоторакс, подозрение на ранение

диафрагмы и эмпиему плевры у гемодинамически стабильных пациентов. Однако в последние годы показания к видеоторакоскопическим операциям при ранениях груди могут быть значительно расширены, что обусловливается как современными техническими возможностями метода, так и совершенствованием навыков хирургов в этой области. В остром периоде травмы (до 24 ч с момента ранения) торакоскопию выполняют при гемопневмотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, подозрении на ранение диафрагмы. Ряд авторов применяют оперативную видеоторакоскопию при продолжающемся внутриплевральном кровотечении без признаков повреждения сердца и крупных сосудов, удалении внутригрудных инородных тел, посттравматическом хилотораксе. Для остановки кровотечения из мелких сосудов грудной стенки или легкого применяется электрокоагуляция, из межреберных сосудов - их клипирование. C. Morales и соавт. (1997) сообщили об успешном применении оперативной видеоторакоскопии у 108 пациентов с ранениями груди, расположенными в проекции сердца, но не имевшими признаков ранения сердца. С целью диагностики гемоперикарда авторы предложили выполнение диагностической фенестрации перикарда (перикардиального окна), что оказалось информативным и подтвердило диагноз в 30,6%. Примерно в 30% случаев, несмотря на проводимое комплексное обследование до операции, повреждения диафрагмы не диагностируются и выявляются лишь во время лапаротомии или торакотомии. Видеоторакоскопия позволяет надежно визуализировать повреждение диафрагмы, а в случаях ее небольших дефектов (1-3 см) - устранить их оперативным путем. Видеоторакоскопии отводится большая роль в предупреждении напрасных лапаротомий (если торакоабдоминальное ранение не диагностируется в ходе видеоторакоскопии) и торакотомий (при торакоскопическом ушивании дефекта диафрагмы). При выявлении в ходе видеоторакоскопии небольших паренхиматозных ран легкого производят их ушивание или клипирование без торакотомии. Возможности оперативной видеоторакоскопии при удалении свернувшегося гемоторакса очевидны: она позволяет осуществлять полноценное удаление свернувшегося гемоторакса как в раннем периоде травмы, так и в более поздние сроки, когда требуется выполнение декортикации. Именно раннему и полноценному удалению свернувшегося гемоторакса отводят главную роль в профилактике посттравматических гнойных осложнений. В ряде

случаев при ранениях груди с помощью оперативной видеоторакоскопии возможно удаление инородных тел.

Все видеоторакоскопические операции выполняют под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции. При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются благоприятные условия для визуализации и работы в грудной полости. Положение больного на операционном столе различно и зависит от характера предполагаемой операции и привычки хирурга. Большинство авторов предпочитают положение больного на боку с отведенной на 90° в плече и согнутой в локте рукой, которая фиксируется на штативе операционного стола. Кроме этого, положение может быть на спине, на животе и на спине с подложенным под гемоторакс на стороне операции валиком, что расширяет свободу действий хирурга и исключает отрицательные воздействия на сердечную деятельность, характерные для положения на боку. Послеоперационный период у пациентов, перенесших видеоторакоскопию, протекает благоприятно. Характерными являются уменьшение болевого синдрома, быстрое и эффективное расправление легкого, отсутствие осложнений и сокращение сроков лечения раненых. При этом существенно снижается необходимость торакотомий, а показания к ним объективизируются и уточняются в ходе торакоскопии.

Лечение повреждений пищевода

Консервативная терапия проводится при непроникающих повреждениях пищевода, небольших дефектах (надрывах) стенки пищевода (не более 0,5 см, затекании контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см), при хорошем опорожнении затеков, отсутствии признаков воспаления в средостении, околопищеводной клетчатке. Консервативная терапия включает: исключение питания через рот, антибактериальную и инфузионную терапию. Обязателен ежедневный рентгенологический контроль околопищеводной клетчатки, плевральной полости. Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение повреждений пищевода включает: • дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей;

• вмешательство на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта стенки, резекция пищевода);

• выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе - эзофагостома).

Объем оперативного вмешательства зависит от сроков с момента повреждения, уровня и размера повреждения пищевода.

Повреждения шейного отдела пищевода

Если с момента травмы прошло не более 6-8 ч.

• Ушивание дефекта пищевода. Доступ - цервикотомия слева по внутренней поверхности кивательной мышцы. Для профилактики прорезывания швов ушивание выполняется в продольном направлении. Обязательное условие - укрепление линии швов. Для этого используют порцию кивательной мышцы, синтетическую пленку.

• Дренирование клетчатки средостения по Разумовскому. Дренирование должно быть активным - устанавливается двухканальная трубка для проточно-аспирационного промывания.

• Формируется питательная гастростома. Если с момента травмы прошло более 8 ч:

• Чресшейная медиастинотомия. К ушиванию раны пищевода относятся сдержанно из-за большого процента несостоятельности швов. В последнее время показания к ушиванию дефекта пищевода значительно расширены. Но если больной поступил через сутки и более после травмы, с признаками флегмоны околопищеводной клетчатки, ушивание противопоказано. В этом случае для спасения жизни пациента выполняется экстирпация пищевода (операция Торека).

• Дренирование средостения по Разумовскому.

• Гастростомия.

Повреждения грудного отдела пищевода

Если с момента травмы прошло не более 6 ч.

• Выполняется торакотомия заднебоковым доступом в седьмом межреберье (справа - при локализации повреждения на уровне II-VII грудных позвонков, слева - при повреждении на уровне VIII-X грудных позвонков).

• Ушивание раны пищевода с укреплением швов листком плевры, тканью легкого, лоскутом диафрагмы, прядью сальника, дном желудка (при повреждении нижнегрудного отдела).

• Дренирование заднего средостения. Способ дренирования выбирается в зависимости от уровня повреждения пищевода.

Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение

Основными осложнениями травм и ранений груди являются:

• острая эмпиема плевры и нагноение свернувшегося гемоторакса;

• посттравматическая гангрена и абсцесс легкого;

• гнойный медиастинит.

Сложность диагностики при гнойных осложнениях повреждений груди обусловлена тем, что признаки развивающихся осложнений скрываются за проявлениями самой травмы груди. Ведущую роль играют клинические проявления: повышение температуры тела до фебрильных цифр, септические изменения в анализах крови, однозначно свидетельствующие о развитии осложнений. Окончательную ясность вносят инструментальные методы.

Методы диагностики.

• Рентгенологические методы:

- рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки;

- рентгеноконтрастные методы исследования;

- КТ.

• Ультразвуковая диагностика.

• Лабораторная диагностика.

• Плевральная пункция.

• Ревизия раны.

• Торакоскопия.

• Трахеобронхоскопия.

Эмпиема плевры или гнойный плеврит - воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Ведущими этиологическими факторами эмпиемы плевры являются проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма).

Эмпиемы подразделяются.

• По характеру экссудата: гнойные, гнилостные.

• По характеру микрофлоры: специфические, неспецифические, вызванные смешанной флорой.

• По происхождению: первичные, вторичные.

• По характеру сообщения с внешней средой: не сообщающиеся с внешней средой; сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).

• По распространенности процесса: свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые), ограниченные эмпиемы.

П.Г. Брюсовым (1993) показана зависимость развития эмпиемы плевры от метода ведения плевральной полости у раненых с проникающими ранениями груди. При пассивном дренировании плевральной полости эмпиема плевры развилась у 17,5% раненых, при активном - у 10,1%, при сочетании активного дренирования с промыванием плевральной полости растворами антисептиков - у 5,3%, а при использовании ферментативного лизиса - только у 3%.

Главной задачей местного лечения эмпиемы плевры является эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в нее дренажей. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов. При наличии плевральных осумкований каждую полость приходится дренировать отдельно.

Наиболее часто дренирование осуществляется двухканальными дренажами диаметром от 0,5 до 1,8 см. При этом диаметр и количество дренажей варьируют в зависимости от конкретной ситуации. Дренирование плевральной полости осуществляют последовательно тремя способами:

1) фракционным проточно-промывным;

2) проточно-аспирационным;

3) аспирационным.

Бронхоплевральные свищи препятствуют расправлению легкого и значительно затрудняют адекватный лаваж эмпиемной полости. В этих случаях применяют временную блокаду бронхов, несущих свищи, с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии. Такая блокада длительностью от нескольких дней до 2- 3 нед предотвращает попадание лаважной жидкости в бронхиальное дерево, способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости. Для расправления коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с

успехом выполняют лечебную видеоторакоскопию, во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина, а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости.

При адекватном дренировании и полноценной эвакуации содержимого из плевральной полости устраняют фактор резорбции, снижая тем самым интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение. Общие белковые потери у больных с эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, по данным В.А. Овчинникова, составляют 44-125 г белка, что эквивалентно утрате 300-500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием и одновременной коррекцией волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют белковые препараты, альбумины, препараты крови и кровезаменители. Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойно-резорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови.

Посттравматические абсцессы и гангрену легких можно разделить на две группы: после непроникающих (ушибы, сотрясения и сдавления) и проникающих (пулевые, осколочные, ранения холодным оружием) повреждений. По данным Е.А. Вагнера (1981), посттравматические легочно-плевральные нагноения составляют 10% гнойных заболеваний легких и плевры. Закрытая травма грудной клетки очень редко сопровождается нагноением в легочной паренхиме. Анализируя материал периода Великой Отечественной войны, А.О. Березин (1950) ни разу не отметил возникновения острых гнойников легкого после закрытой травмы грудной клетки. Абсцессы и гангрена легких, развивающиеся на почве огнестрельных ранений, также встречаются редко. По данным, опубликованным в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.»,

они составили 0,47% всех ранений в грудь и 1,1% проникающих ранений в грудь.

Удачное определение деструктивных легочных процессов дано в руководстве И.С. Колесникова и М.И. Лыткина (1988). Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса, полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.

При обнаружении полости абсцесса в легком хирургическая лечебная тактика сводится, как правило, к дренированию плевральной полости во избежание развития пиопневмоторакса при прорыве абсцесса в плевральную полость, санации бронхиального дерева и дренированию полости абсцесса при формировании капсулы и отсутствии дренирования абсцесса через бронх. Дренирование плевральной полости выполняется в четвертом-шестом межреберьях по заднеподмышечной линии в зависимости от места расположения абсцесса. Показания к дренированию полости изолированного абсцесса при недостаточном бронхиальном дренаже: периферическое расположение полости абсцесса с уровнем жидкости, определяемым рентгенологически; наличие в полости абсцесса легочного секвестра; прогрессирование гнойной деструкции, несмотря на проводимое консервативное лечение; размеры полости более 6 см в наибольшем диаметре даже при отсутствии других указанных выше признаков, блокированные абсцессы. При периферически расположенных одиночных абсцессах с размером полости 4-5 см предпочтение отдается трансторакальному дренированию тонким полихлорвиниловым катетером с боковым отверстием по методу Сельдингера. При больших полостях тонкую двухканальную дренажную трубку устанавливают с помощью троакара.

Дренирование полости абсцесса осуществляется последовательно следующими способами:

• фракционным проточно-промывным с введением протеолитических ферментов;

• проточно-аспирационным;

• аспирационным;

• пассивным. Хирургическое лечение

Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого, показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкций легких являются:

• распространенная гангрена легкого;

• легочное кровотечение.

При гангрене легкого активная хирургическая тактика не вызывает аргументированных возражений, заключается в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции. Оптимальным сроком оперативного лечения является 14-21-й день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного. В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Следует отметить, что распространенная гангрена легкого остается одной из самых тяжелых форм заболеваний легких, при консервативном лечении которой летальность достигает 100%.

Поскольку причиной абсцессов и гангрены легкого являются ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, то в настоящее время целесообразной считается следующая схема.

• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, препаратами выбора являются либо цефалоспорины третьего поколения для парентерального введения, дополненные клиндамицином, или введение фторхинолонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва являются карбопенемы. Целесообразнее проводить антибактериальную терапию в регионарное артериальное русло.

• Правомерно проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами.

• Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма).

• Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами ПОЛ.

• Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).

• Гемотрансфузии для коррекции анемии.

• Иммунотерапия и иммунопротезирование.

• Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков.

Медиастинит. Причиной развития медиастинита при повреждениях груди чаще всего является повреждение пищевода. Медиастинит проходит две стадии: инфильтрата средостения; флегмоны средостения.

В лечении медиастинитов наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику. До дренирования полости необходимы тщательная эвакуация ее содержимого, промывание антибиотиками и ликвидация пальцем карманов, если перемычки между ними податливы. По современным данным, хорошие результаты при лечении абсцедирующего медиастинита можно получить с помощью двухканальных дренажей; дренаж вводят внеплеврально и проводят активную экссудацию с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, иногда с применением протеолитических ферментов. Если гнойник расположен в верхних отделах средостения, то вскрыть его можно со стороны шеи. Шейный доступ, предложенный В.И. Разумовским (1899), удобен и малотравматичен. При передненижней локализации процесса возможно дренирование абсцесса через небольшой разрез у основания мечевидного отростка. Для дренирования заднего средостения показано дренирование двухканальной трубкой через троакар интеркостально без резекции ребер. В послеоперационном периоде проводят непрерывный или фракционный лаваж гнойной полости либо проточное дренирование с постоянной активной аспирацией при разрежении 30-40 см вод.ст. За сутки используют 1,5-2 л антисептического раствора.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

В основу современной доктрины военно-полевой хирургии, сформулированной в начале 90-х годов, положена возможность оказания одномоментной исчерпывающей хирургической помощи раненому в течение 6-12 ч после ранения. В этой связи в военно-полевой хирургии введена новая категория - неотложная специализированная хирургическая помощь, которая включает все неотложные хирургические мероприятия, выполненные специалистами в соответствующих условиях работы. Практически это обеспечивается приближением неотложной специализированной хирургической помощи

к району боевых действий: усилением существующих этапов для оказания квалифицированной хирургической помощи специалистами различного профиля, а также выдвижением медицинских отрядов специального назначения, обеспечивающих оказание неотложной специализированной хирургической помощи. Однако в условиях мирного времени и локальных военных конфликтов в полном объеме сохраняет свою актуальность стандартная схема оказания помощи и распределения ее по этапам.

Первая медицинская помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, включает:

• введение обезболивающих средств;

• наложение асептической повязки на рану;

• при подозрении на открытый пневмоторакс наложение окклюзионной повязки;

• при бессознательном состоянии пораженного туалет полости рта и глотки, фиксация языка булавкой к воротнику;

• при парадоксальном дыхании наложение циркулярной повязки;

• антибиотики перорально.

Доврачебную помощь оказывают фельдшер или санитарный инструктор, однако не исключается и участие врача, она включает:

• исправление повязок, наложение больших асептических повязок;

• введение анальгетиков, сердечных средств;

• алкоголь внутрь, если нет противопоказаний;

• при остановке дыхание ИВЛ с использованием S-образной трубки.

Эвакуируют на носилках (лучше в положении полусидя) в первую очередь пострадавших с большой кровопотерей и открытым и клапанным пневмотораксом, во вторую очередь - пострадавших в состоянии средней тяжести (носилочные), в третью - легкораненых (могут следовать пешком).

Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют три группы пострадавших:

• 1-я группа - не нуждающиеся в экстренной медицинской помощи на данном этапе и подлежащие дальнейшей эвакуации;

• 2-я группа - нуждающиеся в экстренной помощи на данном этапе;

• 3-я группа - нуждающиеся в госпитальном лечении.

В 1-ю группу входят легкопораженные с единичным переломами ребер, ключицы, непроникающими ранениями груди, а также носилочные, которым не показана экстренная помощь в МПП.

Во 2-ю группу входят легкопораженные и носилочные, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях, остановке наружного кровотечения, ликвидации клапанного пневмоторакса, восстановлении проходимости верхних дыхательных путей.

В 3-ю группу входят нетранспортабельные больные, подлежащие лечению в госпитальных отделениях, а также инкурабельные больные.

Объем первой врачебной помощи.

1. Остановка наружного кровотечения.

2. Пункция и/или дренирование плевральной полости.

3. Комплекс противошоковых мероприятий при травме груди.

4. При нарушении внешнего дыхания искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям.

5. Наложение и исправление асептических, окклюзионных повязок.

6. Введение антибиотиков широкого спектра действия, столбнячного анатоксина.

7. Введение обезболивающих средств внутримышечно, подкожно или в таблетках.

8. Вагосимпатическая блокада на стороне повреждения, спиртоновокаиновые или регионарные блокады.

9. Введение сердечно-сосудистых препаратов.

10. При тампонаде сердца пункция перикарда.

11. Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.

12. Ушивание открытого пневмоторакса.

В полный объем помощи входят мероприятия с 1-го по 12-е включительно, 9-е и 10-е могут быть сокращены.

Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяют следующие группы:

• 1-я группа - раненые с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

• 2-я группа - раненые в состоянии шока II-III степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после проведения противошоковой терапии;

• 3-я группа - раненые средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют в госпитальные палаты или в отделение интенсивной терапии;

• 4-я группа - раненые с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.

Объем квалифицированной помощи.

1. Раннее и полноценное дренирование плевральной полости.

2. Восполнение кровопотери.

3. Эффективное поддерживание проходимости дыхательных путей.

4. Устранение боли.

5. Герметизация и стабилизация грудной стенки.

6. Антимикробная и поддерживающая терапия.

7. При продолжающемся кровотечении торакотомия. Специализированная медицинская помощь. При сортировке

выделяют три группы:

• 1-я группа - пострадавшие, нуждающиеся в экстренной помощи: реаниматологической, хирургической;

• 2-я группа - пострадавшие, нуждающиеся в отсроченном хирургическом лечении;

• 3-я группа - пострадавшие, нуждающиеся в консервативном лечении.

Объем специализированной помощи.

1. Рентгенологическое исследование.

2. Реанимация и интенсивная терапия.

3. Блокады.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Дренирование средостения.

6. Фиксация флотирующих переломов.

7. Торакотомия.

8. Вмешательства на органах грудной и брюшной полостей.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Рядовой доставлен в МПП на автотранспорте с места боевого столкновения. Со слов сопровождающего санитарного инструктора, около получаса назад неизвестный нанес ему несколько ударов штык-ножом сзади в область груди. На месте оказана помощь в виде наложения повязки из ППИ на область ранений, введения промедола из шприц-тюбика. При поступлении состояние расценено как сред-

ней тяжести. Бледный, покрыт холодным потом. Вялый, адинамичный. Одышка до 30 в минуту, пульс 110 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Над правым легким дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, слева резко ослаблено, в нижних и задне-базальных отделах не выслушивается. При аускультации слева крупнопузырчатые влажные хрипы. По передней поверхности левой половины грудной клетки определяется подкожная эмфизема. Слева в седьмом межреберном промежутке по лопаточной линии линейная рана размером 3x1 см с ровными краями, умеренным кровотечением из нее, в проекции V ребра по заднеподмышечной линии линейная рана размером 4x1 см с выраженным отеком тканей вокруг и постоянным истечением темной крови. На 2 см выше угла лопатки линейная рана длиной 7 см, глубиной 0,5 см с незначительным кровотечением. При рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной полости: правое легкое расправлено, без свежих очаговых и инфильтративных элементов, слева определяется эмфизема мягких тканей, левое легкое частично коллабировано, приблизительно на 1/2 объема, в плевральной полости жидкость с горизонтальным уровнем по заднему отрезку VII ребра. Тень средостения не расширена, смещена вправо. Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите тяжесть состояния раненого при сортировке.

3. Определите порядок оказания помощи.

4. Укажите характер и объем необходимой помощи.

Клиническая задача № 2

Сержант доставлен в приемно-сортировочное отделение (ПСО) ОМедБ на носилках из автопарка. Со слов сопровождающих, около 15 мин назад при проведении регламентных работ был зажат между двумя грузовиками. При поступлении состояние тяжелое. Возбужден, положение вынужденное, полусидя, дыхание поверхностное, клокочущее. Частота дыхания 35-40 в минуту. Кожный покров лица гиперемирован, склеры инъецированы, с петехиальными кровоизлияниями. На передней поверхности груди и шее выраженная подкожная эмфизема. При осмотре: грудная клетка деформирована, сдавлена в переднезаднем направлении, при вдохе обе половины ее западают в месте с верхней частью тела грудины. Левая ключица деформирована, ясно определяется «ступенька» ближе к грудине. Пульс 128 в минуту, аритмичный, АД 70/30 мм рт.ст. На ЭКГ: мерцательная аритмия, частые, по типу тригемении левожелудочковые экстрасистолы. При

рентгенографии органов грудной клетки: эмфизема мягких тканей верхней половины туловища, множественные переломы по переднеподмышечной, заднеподмышечной и лопаточной линиям: справа II, III, IV, V, VII, IX ребер со смещением отломков кверху на ширину ребра, слева с I по IV ребро со смещением отломков кверху приблизительно на 1/2 ширины ребра и 7,8 по заднеподмышечной линии без смещения отломков. Кроме того, определяются перелом левой ключицы в средней трети со смещением внутреннего отломка книзу и латерально, поперечный перелом грудины в месте соединения рукоятки с телом со смещением тела грудины кзади на 1/2 толщины грудины и многооскольчатый перелом угла левой лопатки без существенного смещения отломков. Оба легких частично коллабированы: левое легкое в верхних и боковых отделах приблизительно на 1/3 объема, правое легкое в верхних отделах на 1/4 объема. Определяется снижение прозрачности правого легочного поля в нижних отделах, расширение тени средостения.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите порядок и направление эвакуации из ПСО.

3. Определите характер, порядок и время выполнения дополнительных методов исследования.

4. Определите порядок и объем квалифицированной помощи.

5. Определите время и направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 3

При движении в походной колонне произошел подрыв головной автомашины на мине. При осмотре одного из раненых состояние расценено как средней степени тяжести, возбужден, на боли не жалуется. Кожный покров бледный, покрыт испариной. Обстоятельств ранения не помнит. Индивидуальные средства защиты отсутствуют. При осмотре на коже лица определяются мелкие точечные отверстия с серым ободком без кровотечения. Левая кисть разрушена, определяются костные отломки пястных костей и фаланг пальцев, кожный покров практически отсутствует, кровотечение значительное несколькими пульсирующими струйками толщиной 1-2 мм. На левой половине груди от переднеподмышечной линии до заднеподмышечной линии от III до VI ребра определяется дефект мягких тканей, боковые отделы V ребра отсутствуют, в рану выделяется алая пенистая кровь с пузырьками воздуха, через дефект видно частично коллабированное легкое, с обрывками одежды.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Опишите последовательность и объем оказания помощи на месте.

3. Определите порядок эвакуации.

Клиническая задача № 4

В МПП обратился капитан. Жалобы на сильные боли в левой половине груди, затруднение дыхания. Со слов военнослужащего, накануне днем при проведении занятий по физической подготовке на полосе препятствий упал с «бревна», ударился левой половиной груди о край снаряда. Сразу почувствовал сильную боль в груди, однако значения этому не придал, продолжил проведение занятий. К вечеру боль усилилась. Ночь не спал из-за болей. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Грудная клетка цилиндрической формы, при дыхании левая половина отстает. Пальпация грудной клетки слева по заднеподмышечной линии в проекции VII-VIII ребер резко болезненна. Крепитация отломков и подкожная эмфизема не определяются. При аускультации слева дыхание жесткое, справа везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20-22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего качества, АД 120/60 мм рт.ст. При рентгенографии органов грудной клетки: перелом VII ребра слева по среднеподмышечной линии со смещением отломков на 1/3 ширины ребра. Легкие расправлены без свежих очаговых и инфильтративных изменений, в заднем синусе слева небольшое количество жидкости.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите группу при сортировке.

3. Определите характер и объем необходимой помощи.

Клиническая задача № 5

В объединенный госпиталь войск ООН на территории военного конфликта вертолетом доставлен военнослужащий ООН. При поступлении в ПСО сознание отсутствует. Сопровождающие не владеют английским языком. Обстоятельства и характер ранения выяснить не удается. Под форменной одеждой на грудной клетке спереди имеется повязка из ППИ, полностью пропитанная кровью. Катетеризирована правая кубитальная вена, куда проводится инфузия 0,9% раствора

хлорида натрия. Кожный покров бледный, холодный. Зрачки узкие. Пульс нитевидный, АД не определяется. После снятия повязки на передней поверхности груди слева в четвертом межреберном промежутке между парастернальной и среднеключичной линиями определяется округлое ранение диаметром около 1 см с пояском осаднения. Выходного отверстия нет. Из раны поступает кровь широкой непульсирующей струей. Справа над легким выслушивается ослабленное дыхание. Слева над всей поверхностью дыхательные шумы не проводятся. Частота дыхания до 40 в минуту. Живот не напряжен, мягкий при пальпации, напряжения мышц нет.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите группу при сортировке.

3. Определите характер и объем диагностических мероприятий.

4. Определите характер и объем необходимой помощи.

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Травмы груди делятся на группы:

а) тупая и проникающая;

б) открытая и закрытая;

в) закрытая и огнестрельная;

г) комбинированная и сочетанная;

д) множественная и локальная.

2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:

а) отсутствие легочного рисунка, смещение средостения, уровень жидкости;

б) полное или частичное отсутствие легочного рисунка, смещение средостения в противоположную сторону, эмфизема мягких тканей;

г) отсутствие легочного рисунка, уровень жидкости, смещение средостения в сторону повреждения;

д) тотальное затемнение гемиторакса, смещение средостения в здоровую сторону;

е) все перечисленное верно.

3. Парадоксальное дыхание - это:

а) западение фрагмента грудной стенки при вдохе;

б) сообщение плевральной полости с окружающей средой;

в) попадание в большой круг кровообращения неоксигенированной крови;

г) дыхание Чейна-Стокса;

д) пролабирование фрагмента грудной стенки при выдохе.

4. Большой гемоторакс - это:

а) скопление крови в обеих плевральных полостях суммарно до 1 л;

б) скопление крови в средостении и обеих плевральных полостях с выраженным нарушением функции дыхания;

в) скопление крови между париетальной и висцеральной плеврой в количестве 1 л и более;

г) скопление крови между париетальной и висцеральной плеврой в количестве 1,5 л и более;

д) тотальное затемнение гемиторакса при рентгенографии.

5. При свернувшемся гемотораксе альтернативой торакотомии является:

а) видеоторакоскопия;

б) дренирование плевральной полости по Бюлау;

в) выжидательная тактика;

г) введение в плевральную полость ферментов и дренирование плевральной полости;

д) пункция плевральной полости.

6. При закрытой травме груди основной причиной развития пневмоторакса является:

а) разрыв пищевода;

б) повреждение бронхов и легочной ткани;

в) перелом ребер;

г) сообщение плевральной полости с окружающим воздухом;

д) обтурация бронха кровью.

7. При огнестрельных ранениях груди абсолютные показания к срочной торакотомии:

а) продолжающееся внутриплевральное кровотечение более

300 мл/ч;

б) подозрение на ранение сердца;

в) остановка сердца в момент осмотра;

г) напряженный некупирующийся пневмоторакс;

д) все перечисленное верно.

8. Переломы ребер бывают:

а) единичные;

б) открытые;

в) множественные;

г) закрытые;

д) флотирующие.

9. При травме легкого у пострадавшего разовьется:

а) гемоторакс;

б) гемопневмоторакс;

в) пневмоперитонеум;

г) пневмоторакс;

д) гемопневмоперитонеум.

10. Триада Бека - это:

а) признак ранения пищевода;

б) признак ранения легкого;

в) признак ранения сердца;

г) признак ранения печени и желчного пузыря;

д) признак повреждения шейного сплетения.

11. Основные признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения:

а) симптом Мейо;

б) проба Рувилуа-Грегуара;

в) проба двойного пятна;

г) проба Ривальты;

д) симптом «ваньки-встаньки».

12.При ранении сердца срочная торакотомия выполняется на этапе:

а) первой медицинской помощи;

б) квалифицированной медицинской помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) само- и взаимопомощи;

д) все утверждения верны.

13. Основные осложнения ранения пищевода:

а) подкожная эмфизема;

б) пневмоторакс;

в) медиастинит;

г) перитонит;

д) анаэробная флегмона заглоточного пространства.

14. Отсроченные торакотомии выполняются при:

а) свернувшемся гемотораксе;

б) двустороннем напряженном пневмотораксе;

в) наличии крупных инородных тел в легких и плевре;

г) остром абсцессе легкого, занимающем более 1 сегмента;

д) все утверждения верны.

15. Малый гемоторакс - это:

а) скопление крови в плевральных синусах (200-500мл);

б) скопление крови до угла лопатки;

в) скопление крови только в одной плевральной полости;

г) скопление крови в плевральных синусах при наличии признаков продолжающегося кровотечения;

д) скопление крови в подкожной клетчатке и межмышечном пространстве груди.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Открытая травма груди. Множественные колото-резаные ранения груди. Проникающее колото-резаное ранение левой половины груди с повреждением левого легкого. Левосторонний пневмогемоторакс. Шок II степени.

Тактика и лечение. Раненый относится ко 2-й группе, нуждается в экстренной помощи на данном этапе. Направляется в перевязочную в первую очередь, где выполняется дренирование плевральной полости под местной анестезией силиконовыми трубками с боковыми отверстиями в четвертом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии с последующей активной аспирацией с разрежением 30-40 см вод.ст. Выполняется проба Рувилуа-Грегуара. В данном случае можно предположить, что продолжающегося кровотечения нет. ПХО ран груди, остановка кровотечения из мягких тканей, ушивание ран. Одновременно проводят противошоковые мероприятия.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер, грудины, левой лопатки, левой ключицы, разрыв левого грудиноключичного сочленения. Флотирующая грудь. Ушиб и разрывы обоих легких. Двусторонний пневмогемоторакс. Ушиб сердца. Шок II степени.

Тактика и лечение. Пострадавший направляется в операционную в первую очередь, в которой проводится общий анализ крови

для определения группы крови и Rh-фактора, исследование КОС, интубируется трахея, налаживается ИВЛ, осуществляется санация трахеобронхиального дерева от крови и слизи через интубационную трубку. Затем выполняется дренирование обеих плевральных полостей толстыми двухканальными трубками в четвертом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии. Активная аспирация с разрежением 30-40 см вод.ст. В данном случае интубация трахеи и ИВЛ должны быть выполнены первыми, так как риск развития напряженного пневмоторакса на ИВЛ хоть и существенный, однако время для его ликвидации есть. В то же время у пострадавшего выраженная гипоксия, практически асфиксия, и времени на ее ликвидацию нет. Учитывая механизм травмы, возможно повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Завершающим этапом будут лапароцентез с установкой шарящего катетера и катетеризация мочевого пузыря. Противошоковые мероприятия проводят с момента поступления. После устранения угрожающих жизни последствий травмы пострадавший должен быть направлен на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Ответ на клиническую задачу № 3

Предварительный диагноз. Минно-взрывное ранение. Ранение левой кисти, продолжающееся артериальное кровотечение. Проникающее ранение левой половины груди. Левосторонний открытый пневмоторакс.

Тактика и лечение. Показаны временная остановка кровотечения из левой руки жгутом, наложение клапанной окклюзирующей повязки на рану груди, наложение асептических повязок на кисть и на грудь, введение наркотических обезболивающих средств, антибиотики перорально. Эвакуация осуществляется на носилках при возможности сразу на этап специализированной помощи.

Ответ на клиническую задачу № 4

Предварительный диагноз. Закрытая травма груди. Перелом VII ребра слева. Левосторонний малый гемоторакс.

Тактика и лечение. Пострадавший относится ко 2-й группе, нуждается в оказании экстренной помощи и лечении на этом этапе эвакуации. Объем помощи включает введение обезболивающих средств, спирто-новокаиновую или новокаиновую блокаду места перелома. Возможно развитие осложнений в виде пневмоили гемоторакса в результате повреждения сосуда грудной стенки или

легкого отломком ребра. Рекомендуется динамическое наблюдение в течение 10 дней с выполнением рентгенографии при признаках развития осложнений.

Ответ на клиническую задачу № 5

Предварительный диагноз. Открытая травма груди. Огнестрельное пулевое слепое проникающее ранение левой половины груди с повреждением сердца. Левосторонний гемоторакс. Терминальное состояние.

Тактика и лечение. Относится к 1-й группе, нуждается в экстренной хирургической и реанимационной помощи. Дополнительные диагностические мероприятия не проводят. Реанимационные мероприятия и операцию начинают одновременно в операционной. Выполняют переднебоковую торакотомию слева в пятом межреберном промежутке, широкую перикардотомию, ушивание раны сердца с обязательной ревизией задней поверхности сердца, санацию и дренирование левой плевральной полости.

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов