1.9. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РАНЕНЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Цель: знать средства, способы и методы обезболивания раненых на этапах медицинской эвакуации.

Вопросы для подготовки к занятию

1. История обезболивания раненых в войнах.

2. Местная анестезия: показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

3. Виды местной анестезии.

4. Инфильтрационная анестезия, анестезия по А.В. Вишневскому.

5. Местные анестетики, механизм действия, относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс, скрытый период.

6. Стадии местной анестезии.

7. Требования к местным анестетикам.

8. Сравнительная характеристика местных анестетиков.

9. Осложнения местной анестезии (специфические и неспецифические).

10. Профилактика осложнений местной анестезии.

11. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.

12. Межреберная блокада.

13. Паравертебральная блокада.

14. Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке.

15. Анестезия на уровне лучезапястного сустава.

16. Блокада бедренного нерва и поясничного сплетения.

17. Блокада седалищного нерва.

18. Футлярная блокада плеча, бедра, голени.

19. Внутритазовая новокаиновая блокада.

20. Средства и способы обезболивания на этапах доврачебной медицинской помощи.

21. Средства и способы обезболивания на этапе врачебной медицинской помощи.

22. Средства и способы обезболивания на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие средства и способы обезболивания применяются на этапах доврачебной медицинской помощи?

а) анальгин;

б) промедол;

в) морфин;

г) общая ингаляционная анестезия;

д) общая анестезия кетамином;

е) регионарная анестезия.

2. Какие средства и способы обезболивания применяются на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи?

а) анальгин;

б) промедол;

в) морфин;

г) общая ингаляционная анестезия;

д) общая анестезия кетамином;

е) регионарная анестезия.

3. Отметьте противопоказания для разных видов местной анестезии.

а) аллергия на местные анестетики;

б) шок и кровопотеря;

в) гипокоагуляция;

г) пневмония;

д) пневмоторакс;

е) кома.

4. Что из перечисленного относится к преимуществам местной и регионарной анестезии?

а) возможно сохранение сознания;

б) минимальное влияние на гемодинамику;

в) не угнетает дыхание;

г) противошоковый эффект.

5. Что относится к видам местной анестезии?

а) аппликация пластырей с лидокаином;

б) инфильтрационная;

в) орошение слизистых оболочек аэрозолями лидокаина;

г) спинномозговая;

д) проводниковая;

е) терминальная.

6. Укажите, какие препараты относятся к местным анестетикам.

а) новокаин;

б) дикаин;

в) кокаин;

г) лидокаин;

д) кетамин;

е) эфир.

7. Что относится к действию допустимых доз местных анестетиков?

а) обезболивание;

б) миорелаксация;

в) сон;

г) расширение сосудов;

д) двигательное возбуждение;

е) выраженное угнетение сердечной деятельности.

8. Каковы последствия внутрисосудистого введения местного анестетика?

а) противошоковый эффект;

б) улучшение сердечной деятельности;

в) ухудшение сердечной деятельности;

г) сон;

д) двигательное возбуждение;

е) рвота;

ж) снижение АД;

з) повышение АД;

и) брадипноэ; к) тахипноэ.

Определения и общие вопросы темы

При оказании первой медицинской помощи используется шприцтюбик с 2% промедолом 1 мл из аптечки индивидуальной, при доврачебной медицинской помощи - шприц-тюбик с 2% промедолом 1 мл, ненаркотические анальгетики, антигистаминные препараты. Возможно применение аутоаналгезеров типа АП-1 с ингаляционными анестетиками.

Первая врачебная помощь включает объем доврачебной помощи + различные блокады местными анестетиками, но преимущественно инфильтрационные виды анестезии.

Квалифицированная медицинская помощь включает весь объем первой врачебной помощи + разные виды местной (ограничено при-

менение эпидуральной и спинномозговой анестезии) и общей (внутривенной и ингаляционной) анестезии. Используются наркознодыхательный аппарат «Фаза-5» для ингаляционной анестезии и ИВЛ, ингаляционные анестетики (закись азота, эфир, фторотан), внутривенные анестетики (гексенал, кетамин, ГОМК) и другие средства для общей анестезии (фентанил, дроперидол), местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин).

Специализированная медицинская помощь включает весь арсенал имеющихся наркотических и ненаркотических анальгетиков, все виды местной и общей анестезии. Используется наркозно-дыхательный аппарат «Фаза-5» для ингаляционной анестезии и ИВЛ, ингаляционные анестетики (закись азота, эфир, фторотан), внутривенные анестетики (гексенал, кетамин, ГОМК), другие средства для общей анестезии (фентанил, дроперидол) и местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин, бупивакаин, маркаин).

Определение и виды местной анестезии

Местная анестезия (anaesthesia localis) - это обратимая утрата чувствительности тканей на ограниченном участке тела, вызванная действием местноанестезирующих средств на образования периферической нервной системы.

Показания:

• необширные ранения мягких тканей;

• проникающие и непроникающие ранения груди и живота, при которых показана хирургическая обработка ран;

• огнестрельные переломы костей предплечья, малоберцовой кости, ранения стопы и кисти без обширных разрушений тканей; операции на сосудах, фасциотомия;

• ограниченные ожоги, при которых показаны необширные некрэктомии и свободная кожная пластика площадью до 300 см²;

• первичные ампутации и реампутации конечностей; первичная и вторичная хирургическая обработка ран;

• наличие у раненого острого воспалительного процесса дыхательных путей;

• местная анестезия как компонент общей анестезии. Противопоказания:

• аллергия на местные анестетики;

• шок и гиповолемия;

• инфицирование тканей в области предстоящей блокады;

• геморрагический синдром, в том числе лечение антикоагулянтами;

• заболевания периферической нервной системы в зоне блокады;

• отказ от местной анестезии. Преимущества:

• возможно сохранение сознания;

• минимальное влияние на гемодинамику;

• не угнетает дыхание;

• противошоковый эффект;

• возможность дифференциального блока разных видов чувствительности;

• может применяться у раненых с «полным» желудком;

• позволяет выполнять конвейерное обезболивание;

• низкий процент осложнений;

• катетерная техника позволяет проводить длительное обезболивание.

Недостатки:

• ограничено применение при обширных, множественных ранениях;

• неудобства при длительном вынужденном нахождении на операционном столе;

• «присутствие» раненого на операции. Виды местной анестезии:

• терминальная - анестезия рецепторов;

• инфильтрационная - анестезия мелких нервов;

• проводниковая - анестезия нервных проводников;

• плексусная - анестезия сплетений;

• паравертебральная - блокада спинальных нервов;

• эпидуральная, сакральная - анестезия корешков спинного мозга;

• спинномозговая (субарахноидальная) - анестезия корешков спинного мозга, возможно, и других проводящих путей спинного мозга.

Механизм действия местных анестетиков

Механизм действия местных анестетиков в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. В соответствии с этой теорией анестетики в зоне соприкосновения с нервными волокнами наруша-

ют трансмембранную проницаемость для ионов натрия и калия. В результате оказывается невозможной деполяризация на этом участке мембраны и соответственно гаснет распространяющееся по нервному волокну возбуждение.

При соприкосновении нерва с раствором анестетика блокирующий эффект проявляется не одновременно. Чем менее выражена миелиновая оболочка у волокна, тем быстрее наступает нарушение его проводимости, и наоборот. В первую очередь блокируются тонкие безмиелиновые волокна, обеспечивающие симпатическую иннервацию, утрачивается температурная чувствительность. За ними следует блокада волокон, несущих болевую чувствительность.

Затем последовательно наступает миорелаксация, и в последнюю очередь утрачивается протопатическая чувствительность. Восстановление чувствительности происходит в обратном порядке.

Время от момента введения раствора анестетика к нерву до наступления блокирующего эффекта у анестетиков неодинаково. Этот латентный период зависит главным образом от их липотропности. Имеет значение и концентрация раствора: с нарастанием концентрации раствора латентный период укорачивается.

Длительность блокирующего эффекта находится в прямой зависимости от сродства анестетика к липидам и в обратной зависимости от кровоснабжения тканей в области введения анестетика.

Добавление к раствору анестетика вазопрессора удлиняет его блокирующее действие вследствие уменьшения кровоснабжения тканей и замедления резорбции препарата из тканей. Однако следует помнить, что при этом адреналин ухудшает кровоснабжение нерва и может стать причиной его ишемии.

Применение вазопрессоров с местными анестетиками всегда противопоказано при наложении жгута, сахарном диабете и ангиопатиях другой этиологии, а также при атеросклеротическом поражении сосудов.

Каждой стадии периферической анестезии соответствует своя концентрация местного анестетика, при увеличении которой степень анестезии увеличивается от минимальной до хирургической стадии и выключения всех видов чувствительности (табл. 14). Исходя из этого, мы можем прогнозировать длительность и степень выключения различных видов чувствительности в зависимости от клинической потребности.

Таблица 14. Стадии местной анестезии

Примечание. * Представленные концентрации местных анестетиков соответствуют лишь плексусной и проводниковой анестезии, т.е. анестезии нервных стволов и сплетений.

Характеристика местных анестетиков (табл. 15).

Новокаин получил наибольшее распространение среди местных анестетиков, поэтому он является стандартом их анестетической активности и токсичности. Раствор новокаина легко гидролизуется в щелочной среде, для стабилизации добавляют 0,1 мл хлористоводородной кислоты до pH 3,8-4,5. Трудно проникает через слизистые оболочки, поэтому не используется для терминальной поверхностной анестезии. Малотоксичен, не суживает сосуды, гидролизуется эстеразами до парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанолактивной фракции.

Новокаин используют в основном для инфильтрационной анестезии в концентрации 0,25-0,5%. Высшая разовая доза 1250 и 750 мг соответственно. В военно-полевых условиях доза снижается до 600 мг. Для проводниковой анестезии применяют 1-2% раствор новокаина, до 20 мл. Для спинномозговой анестезии - 5% раствор, 2- 3 мл.

Лидокаин - одно из самых устойчивых средств, не теряющее своих свойств под действием кислот, щелочей и кипячения. Редко вызывает аллергические реакции, в 4 раза сильнее и в 2 раза токсичнее новокаина. Используется для терминальной поверхностной анестезии в 10% растворе, для инфильтрационной анестезии - в 0,25-0,5% растворе, для проводниковой - в 1-2% растворе.

Таблица 15. Сравнительная характеристика местных анестетиков и их доза при различных способах применения

Максимальная доза без добавления адреналина 400 мг, с добавлением 1000 мг. Справедливо считают идеальным анестетическим средством для проводниковой анестезии.

Тримекаин по химической структуре и фармакологическому действию близок к лидокаину. Относительная сила 1,8, относительная токсичность 1% раствора 1,1, анестетический индекс 1,6. Максимально допустимая доза без адреналина 400 мг, с адреналином 1000 мг. Для терминальной поверхностной анестезии используется 5% раствор, для инфильтрационной - 0,25% - 800 мл, 0,5% - до 400 мл, для проводниковой анестезии - 2% раствор - до 20 мл, 1% раствор - до 100 мл.

Бупивакаин (маркаин, анекаин) по клиническим проявлениям близок к дикаину. Сильнее новокаина в 12 раз и токсичнее в 8 раз, имеет анестетический индекс 2. Адреналин умеренно продлевает действие анестетика и для проводниковой блокады обеспечивает продолжительность обезболивания до 15-16 ч. Используется в концентрациях 0,25-2% для регионарной анестезии.

Ропивакаин (наропин) по действию близок к бупивакаину, но имеет меньший скрытый период и наибольшую длительность действия - до 8-12 ч. Анестетическая активность его наибольшая - в16 раз выше новокаина.

На этапе оказания первой врачебной помощи используют регионарные блокады. На этом этапе имеются достаточные возможности для устранения болевого синдрома. С этой целью применяются наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, которые могут быть введены в вену.

Осложнения местной анестезии

Установлено, что на любой вид местной анестезии приходится меньшее число осложнений по сравнению с различными видами общей анестезии. Исходы осложнений, возникающих при местной анестезии, обычно благоприятные, а осложнения, непосредственно угрожающие жизни раненого или пострадавшего, встречаются редко.

Частота осложнений зависит от вида местной анестезии, использованного анестетика, объема оперативного вмешательства, общего состояния раненого, но главной причиной осложнений при местной анестезии остаются технические ошибки.

Осложнения при местной анестезии подразделяются на две группы: местные, или специфические осложнения; общие, или неспецифические осложнения.

Местные (специфические) осложнения

1. Проколы полостей или органов при различных видах анестезии встречаются редко. Иногда повреждается легкое при надключичной анестезии плечевого сплетения или блокаде межреберных нервов.

Симптомы попадания воздуха в плевральную полость могут проявляться сразу после анестезии или спустя несколько часов. При повреждении плевры без пневмоторакса могут появиться боль в груди на стороне пункции и кашель.

При возникновении пневмоторакса во время анестезии иногда слышен присасывающий звук; появляются резкие боли в груди, возможны подкожная и медиастинальная эмфизема, тахикардия, поверхностное дыхание. В пораженной области аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, перкуторно - усиление звука, рентгенологически - коллапс легкого.

Лечение пневмоторакса зависит от тяжести состояния: аспирация воздуха или дренирование плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне поражения по методике Бюлау.

Гемопневмоторакс обычно является следствием грубого нарушения техники анестезии межреберных нервов.

Проколы паренхиматозных (почки, печень) и полых (кишки, мочевой пузырь) органов брюшной полости во время проводниковой анестезии относятся к казуистическим случаям.

2. Проколы сосудов (вен, артерий) и нервных стволов. Наиболее частое осложнение - проколы кровеносных сосудов при

инъекционной местной анестезии. Обычно кровотечение прекращается через несколько секунд. В редких случаях может наблюдаться гематома.

По данным А.Ю. Пащука, по частоте прокола сосудов на первом месте стоит блокада бедренного нерва (3%), на втором - плечевого сплетения в надключичной области (2%), на третьем - запирательного нерва (1,3%) и на четвертом - седалищного нерва (0,7%). Особенно опасно кровоизлияние в спинной мозг, эпидуральное пространство. Прокол нервного ствола, как правило, заканчивается благополучно.

Опасность повреждения сосудов и нервов возрастает при использовании игл с загнутым кончиком в виде рыболовного крючка.

3. Отек и инфицирование тканей.

Отек тканей является результатом применения гипер- и гипотонических растворов, попадания в ткань ионов металла (железо, медь,

серебро) поршня шприца при взаимодействии с соляной кислотой стабилизированного раствора местного анестетика, механического разрушения ткани при инфильтрации ее анестетиком в большом объеме. Реальную угрозу для инфекционных осложнений представляют:

• местная инфекция кожи;

• недостаточная стерилизация инструментария, растворов местных анестетиков;

• некачественное автоклавирование перевязочного материала;

• некачественная обработка операционного поля, рук врача, перчаток.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений зависят от конкретного проявления воспалительного процесса.

4. Местное токсическое действие анестетиков может проявляться невролизом, невритами, каузалгиями, некрозом.

5. Адреналин, часто добавляемый к анестезирующим препаратам, может вызывать некроз или гангрену, обусловленную резким спазмом артерий питающих нерв. Чаще всего это наблюдается на пальцах стоп, кистей, ушных раковинах, на кончике носа.

6. Ошибочное введение раствора местного анестетика в спинномозговой канал при эпидуральной, паравертебральной блокаде. При этом осложнении может возникнуть тотальный спинальный блок с непредсказуемым исходом (терминальное состояние).

7. Длительная и выраженная гипотония при эпидуральной и спинальной анестезии обусловлена резорбтивным действием анестетика на организм или блокадой симпатических волокон. Умеренная гипотония во время операции является преимуществом этого вида обезболивания. Неконтролируемая гипотония ведет к развитию клинической картины сердечно-сосудистого коллапса.

Профилактика - использование перед анестезией 1 мл 5% раствора эфедрина под кожу; избегать перемещения тела раненого во время операции.

Общие (неспецифические) осложнения

• Токсическая реакция.

• Аллергическая реакция.

• Идиосинкразия.

Токсическая реакция. При использовании местных анестетиков системные реакции могут проявляться острой интоксикацией из-за быстрого поступления анестетика в кровь. Поэтому следует всегда стремиться к тому, чтобы применять низкие концентрации препа-

рата, а его общая доза должна быть минимальной. Независимо от способа введения средства, оно обязательно поступает в кровоток; скорость его проникновения, величина депонирования в тканях и быстрота детоксикации определяют выраженность токсической реакции. Самым первым признаком токсической реакции является появление металлического привкуса на кончике языка.

Существует определенное равновесие между количеством введенного депонированного и детоксицированного местного анестетика. Как только это равновесие нарушается, концентрация введенного анестетика в плазме повышается. Анестетик депонируется в тканях с обильным кровоснабжением, каковым в первую очередь является головной мозг.

Необоснованное введение повторных доз местного анестетика приводит к передозировке средства и развитию токсической реакции, которая может проявиться неврологическим, гемодинамическим, дыхательным синдромами отдельно или их сочетанием.

В неврологическом синдроме отмечают психические нарушения, беспокойство, возбуждение, головную боль, тошноту, рвоту, судороги и кому. В начале возбуждения появляются подергивания мелких мышц, переходящие в генерализованные тонические или клонические судороги. Продолжительность и сила судорог зависят от абсолютного количества поступившего в кровь средства, скорости нарастания его концентрации в крови и интенсивности детоксикации. В свою очередь развитие судорог зависит от химической структуры и силы действия анестетика.

Наиболее серьезные нарушения развиваются со стороны сердечнососудистой системы. Принято считать, что эти изменения возникают после судорог, но они могут развиваться одновременно с судорогами и оставаться незамеченными, так как судорожная картина - явление более впечатляющее. Первым проявлением угнетения миокарда является гипотензия. Частота сердечных сокращений колеблется, нарушается ритм сердца, возможна асистолия.

Изменения со стороны дыхания проявляются не только угнетением частоты, глубины и ритма дыхания, но и появлением патологических типов дыхания. Возможна остановка дыхания.

Профилактика и лечение осложнений

• Избегать внутрисосудистого введения местных анестетиков, перед введением каждой дозы препарата проводить аспирационную пробу.

• Необходимо помнить, что для каждого анестетика существуют дозы, превышение которых ведет к токсическим реакциям.

• Срочно обеспечить венозный доступ (пункция, катетеризация периферической или центральной вены, венесекция).

• Центральное возбуждение при критическом АД устраняется сибазоном, реланиумом, седуксеном. Доза определяется конкретной клинической картиной.

• Нормализация системной гемодинамики проводится плазмозамещающими растворами, катехоламинами, глюкокортикоидами.

• При неадекватном самостоятельном дыхании выполняют вспомогательную вентиляцию через маску аппарата кислородом или интубацию трахеи с последующей ИВЛ.

• При остановке сердца проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме.

Аллергическая реакция. Часто симптомы интоксикации местным анестетиком объясняют аллергией. Это ошибка. Местные анестетики могут действовать как гаптены и связываться с белками, вызывая реакцию типа антиген-антитело при последовательных введениях. При этом наблюдается появление сыпи в виде крапивницы, кожного зуда, отека Квинке, осиплость голоса, явление бронхиолоспазма, отек гортани. В клинической картине отмечаются гипотензия, тахикардия вследствие увеличения емкости сосудистого русла и снижения венозного возврата.

Лечение

• Обеспечить венозный доступ.

• Адреналин внутривенно.

• Преднизолон внутривенно.

• Димедрол внутривенно.

• Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов.

• Ингаляция кислородом, при необходимости ИВЛ.

Идиосинкразия. Идиосинкразия к местноанестезирующим средствам, к счастью, очень редкая побочная реакция. Клинические проявления ее отличаются от токсической и аллергической реакций.

У раненых об идиосинкразии могут свидетельствовать маниакальность, галлюцинации, дезориентация, гипертензия и тахикардия.

Причины выяснены не до конца. Считается, что местные анестетики способствуют выбросу адренергических субстанций - дофамина, норадреналина и адреналина.

Лечение

• Обеспечить венозный доступ.

• Устранить психомоторное возбуждение - нейролептики, транквилизаторы, барбитураты.

• Гипотензивные средства - ганглиоблокаторы.

• Ингаляция кислородом, при необходимости ИВЛ. Обследование

1. Исключить наличие в анамнезе аллергии на местный анестетик.

2. Уточнить состояние свертывающей системы. Исключить гипокоагуляционные состояния, вызванные приемом антикоагулянтов, аспирина или врожденной патологией.

3. Осмотреть место предполагаемой блокады, чтобы не было признаков инфицирования или другого воспаления.

4. Оценить исходный неврологический статус в зоне предполагаемой блокады и обязательно отразить его в истории болезни, чтобы имеющиеся неврологические расстройства не трактовались как следствие выполненной блокады.

5. Особое внимание обратить на наличие следующих признаков скрытой гиповолемии: жажду, сухость во рту, сухость кожного покрова, замедленное, более 5 с расправление кожной складки на тыле кисти, умеренную гипотонию, тахикардию, тахипноэ, снижение диуреза или полиурию, рвоту, понос, обильное потоотделение.

Техника выполнения блокад

Повреждения груди (отмечаются у 10-11% раненых).

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому показана при тяжелой травме груди (закрытых и открытых повреждениях) на стороне поражения для уменьшения боли и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения.

Раненого укладывают на спину, подложив валик под его плечи, голову поворачивают в сторону, противоположную ранению. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в точке пересечения ее наружной яремной вены анестезируют кожу раствором новокаина. Затем указательным пальцем левой руки смещают кнутри упомянутую мышцу вместе с подлежащим к ней сосудисто-нервным пучком. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца и продвигают иглу вглубь тканей кнутри, кверху и медиально, ориентируясь на переднюю поверхность поперечных отростков позвонков (С4-С5).

По ходу иглы вводят раствор новокаина. После выполнения аспирационной пробы вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируются симпатический, блуждающий, иногда диафрагмальный нервы. При правильно выполненной блокаде развивается симптом Горнера - миоз, сужение глазной щели, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица.

Межреберная блокада показана при закрытых и открытых одиночных, двусторонних переломах ребер. Целью межреберной блокады является введение раствора новокаина в соответствующий межреберный промежуток к месту расположения нерва. Следует помнить, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних отделах ребер, начиная от бугорка ребра до начала реберной бороздки, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка. В седьмом-десятом межреберьях нерв расположен между веной (вверху) и артерией (внизу).

В каждое межреберье вводят по 5-10 мл 0,5-1% раствора новокаина. Перед введением проводят аспирационную пробу.

Подведение раствора местного анестетика к межреберным нервам может быть выполнено на уровне реберных углов по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят неглубоко рядом с разгибателем спины.

Раненого укладывают на бок с приведенными к животу ногами и максимально согнутой спиной. После обработки кожи йодной настойкой проводят продольную линию на расстоянии 7-8 см от остистых отростков. Иглу проводят до упора в ребро, после чего, подтянув ее до подкожной клетчатки, направляют к верхнему его краю. Обойдя край, углубляют иглу на 2-3 мм и вводят по 3-5 мл раствора анестетика. Аналогичным образом проводят блокаду и из других точек.

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям раненый укладывается на спину. В этой области ребра расположены поверхностно и доступ к межреберным нервам проще.

При блокаде любым доступом есть опасность прокола плевры и повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная сегментарная блокада выполняется при множественных переломах ребер, переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга. Положение раненого на здоровом боку сидя или лежа на

животе. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий.

Определяют линию остистых отростков грудных позвонков и, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии, анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Вводят иглу строго сагиттально до упора ее в поперечный отросток или ребро. Затем иглу извлекают несколько назад, и направляют ее наискось к верхнему или нижнему краю поперечного отростка позвонка вглубь на 0,5-1 см и вводят 5- 10 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Перед введением проводят аспирационную пробу.

Возможные осложнения:

• попадание в плевральную полость (кашель, пневмоторакс, диспноэ, коллапс);

• попадание в брюшную полость (прокол кишки, селезенки, кровеносного сосуда);

• попадание в межпозвоночное отверстие (прокол субдурального пространства). Это особенно опасно, так как вместо паравертебральной возникает спинномозговая анестезия с широким ее распространением, что может быть смертельно опасно.

Блокада места перелома показана при одиночных переломах ребер. Анестетик вводят в место перелома (10-20 мл 0,25% новокаина).

Повреждения опорно-двигательной системы (в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 60-64%, из них ранения мягких тканей 30-35%).

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее выполнения голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны инъекции лежит вдоль туловища. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы краниально, длина которого равна 1/4 длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. В этой точке делают «лимонную корку» и иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом 60° к поверхности кожи.

Построенный перпендикуляр и игла со шприцем при этом должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка C6 до появления парестезии в верхней конечности

или до упора в поперечный отросток и после подтягивания иглы на себя на 1-2 мм вводят 20-40 мл 1-1,5-2% раствора лидокаина (тримекаина). Глубина вкола иглы составляет 2-5 см.

Футлярную блокаду выполняют на конечности при открытых огнестрельных и неогнестрельных переломах костей, отрывах сегментов конечностей, обширных повреждениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах и отморожениях конечностей.

На верхней конечности ее лучше выполнять на уровне плеча или предплечья.

На плече выполняют блокаду из 2 точек, одна из них спереди в средней трети. Здесь иглу проводят через двуглавую мышцу до кости и, отступив от нее на несколько миллиметров, вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина.

Аналогичным образом поступают и из заднего доступа, создавая тугой инфильтрат в заднем мышечном футляре. Вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.

При травмах и для операций в области лучезапястного сустава и кисти вводят также из двух точек - в передний и задний мышечные футляры в средней трети предплечья по 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равно удалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки.

Анестезия на уровне лучезапястного сустава обеспечивает оптимальные условия для хирургических вмешательств на кисти. В техническом отношении она проста.

Срединный нерв находится близко к поверхности кожи. Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят перпендикулярно коже на глубину 0,5-1 см. После получения парестезии вводят 3-5 мл 2% раствора лидокаина. Раствор анестетика вводят веерообразно в плоскости, перпендикулярной ходу нерва.

Локтевой нерв блокируют в месте пересечения проксимальной складки запястья с латеральным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Анестетик (5-7 мл) вводят веерообразно под сухожилием в направлении шиловидного отростка локтевой кости.

В клетчатку в области головки локтевой кости с ладонной поверхности вводят 2 мл раствора анестетика с целью блокады тыльной ветви этого нерва.

Поверхностную ветвь лучевого нерва анестезируют в области вершины анатомической табакерки, на уровне проксимальной складки, веерообразно инфильтрируя ткани (5-7 мл), создавая инфильтрационную полоску длиной 3-3,5 см между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы.

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Анестезия бедренного нерва выполняется на уровне паховой складки латеральнее бедренной артерии в непосредственной близости с ней. При этом следует помнить, что сосуды находятся в сосудистой лакуне, а бедренный нерв - в мышечной. В некоторых случаях бедренный нерв делится на мелкие веточки выше пупартовой связки, поэтому кончик иглы при продвижении в глубь тканей лучше направлять вверх. Это повышает частоту возникновения парестезий и, следовательно, надежных блокад. Для анестезии требуется 10-20 мл 1% раствора тримекаина или лидокаина.

Анестезия седалищного нерва в верхней трети бедра выполняется из переднего доступа. Точка вкола находится на пересечении перпендикуляра, восстановленного от пупартовой связки на границе внутренней и средней ее трети с линией, проведенной от верхнего края большого вертела бедра, параллельно пупартовой связке. После анестезии кожи игла длинной 15 см продвигается вертикально до упора в малый вертел бедра, под которым находится седалищный нерв. Иглой соскальзывают кнутри от малого вертела, продвигают вглубь на 1-1,5 см и вводим 10-15 мл местного анестетика.

Футлярную блокаду голени производят в верхней трети из двух точек. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Футлярную блокаду голени можно выполнить по следующей методике. Она производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи иглу продвигают до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывают межкостную мембрану (критерием являются ощущение провала и свободное истечение новокаина), и в задний футляр вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нервы бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового сплетения.

Большинство предложенных методик анестезии нервов и сплетений выполняется из заднего доступа, что трудновыполнимо у тяжелопострадавших с травмами и ранениями нижних конечностей. При анестезии поясничного сплетения из переднего доступа больной лежит на спине.

Анестезия поясничного сплетения из переднего доступа. После обработки кожи паховой области и получения «лимонной корки» иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1-1,5 см и латеральнее пальпируемой бедренной артерии на 0,5-1 см. Иглу направляют через подкожную клетчатку в краниальном направлении под пупартову связку, где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается провал иглы, и может возникнуть парестезия, распространяющаяся на переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу надо фиксировать большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавить на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и ввести 35-40 мл 1,5% раствора лидокаина (тримекаина). Давление на мягкие ткани бедра длится 2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения.

Блокада общего малоберцового нерва. Игла вводится под головку малоберцовой кости по наружной ее поверхности у места разветвления поверхностного и глубокого малоберцового нерва. Сюда вводят 30 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Распространяясь по наружному фасциально-мышечному ложу, раствор анестетика пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и вызывает блокаду нерва.

Блокада большеберцового нерва. Игла вводится спереди у внутреннего края малоберцовой кости. Далее игла продвигается через ложе разгибателя и межкостную мембрану на глубину 5-6 см. Раствор новокаина 0,5%, 70-80 мл, попадает в глубокий отдел заднего фасциальномышечного пространства голени, проникает к большеберцовому нерву, блокируя его.

Блокада места перелома длинных трубчатых костей. При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (тримекаина). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы.

Повреждения таза. Регионарные блокады применяются при множественных переломах костей таза у раненых в состоянии шока I степени как противошоковое мероприятие и у раненых без явлений шока для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей в область перелома вводится 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая блокада.

Внутритазовая новокаиновая блокада. Положение раненого на спине. Точка вкола иглы на 1 см медиальнее (кнутри) от передневерхней ости крыла подвздошной кости. После анестезии кожи игла продвигается спереди назад, скользя срезом по внутренней поверхности подвздошной кости. Во время продвижения иглы предпосылается раствор новокаина, а после упора иглы в тело подвздошной кости в тазовую клетчатку вводится 120-240 мл 0,25% раствора новокаина.

При множественных двусторонних переломах тазовая блокада выполняется с обеих сторон, но общее количество не должно превышать 240 мл.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Раненый доставлен в приемное отделение через 30 мин после огнестрельного пулевого сквозного ранения правого плеча. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании, бледен. На ранах повязки, пропитанные кровью. Предъявляет жалобы на боли в ранах, сухость во рту, жажду. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст., пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, шумов нет.

Язык влажный, по краю обложен белым налетом. В анализах крови: Нв 110 г/л, эр. 3,2х10¹²/л. АЧТВ 35 с. Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план подготовки раненого к анестезии. Какие лекарства следует применить для премедикации?

3. Какой вид анестезии предстоит провести раненому, какие лекарственные средства для этого требуются и в каких дозах?

4. Какое лечение может потребоваться во время операции и анестезии?

Клиническая задача № 2

Раненый доставлен в приемное отделение лежа на носилках через 40 мин после огнестрельного пулевого сквозного ранения правой половины грудной клетки. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании, бледен, акроцианоз. На раны наложены герметичные прорезиненные повязки. Предъявляет жалобы на боли в ранах, сухость во рту, жажду, боли при дыхании. В легких дыхание слева везикулярное, хрипов нет, справа не выслушивается. Частота дыхания 28 в минуту. В положении лежа справа по четвертому межреберью отмечается укорочение перкуторного звука до среднеподмышечной линии, над остальными участками правого легкого тимпанит. АД 90/50 мм рт.ст., пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, шумов нет. Язык влажный, по краю обложен белым налетом. Живот мягкий, выслушиваются шумы кишечной перистальтики. При поступлении самостоятельно помочился (200 мл прозрачной мочи соломенно-желтого цвета). В анализах крови: Нв 90 г/л, эр. 2,5х10¹²/л. АЧТВ 35 с.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план подготовки раненого к анестезии. Какие лекарства следует применить для премедикации?

3. Какой вид анестезии предстоит провести раненому, какие лекарственные средства для этого требуются и в каких дозах?

4. Какое лечение может потребоваться во время операции и анестезии.

Клиническая задача № 3

Раненый доставлен в ОМедБ на носилках через 50 мин после огнестрельного пулевого ранения живота. При осмотре состояние

тяжелое. В сознании, но заторможен, бледен, акроцианоз. На раны наложены повязки. Предъявляет жалобы на сильные боли в животе, сухость во рту, жажду. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 32 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст., пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, шумов нет. Язык сухой, шершавый. Живот напряжен, шумы кишечной перистальтики не выслушиваются, по боковым каналам отмечается притупление перкуторного звука. При поступлении самостоятельно помочился (100 мл прозрачной мочи соломенно-желтого цвета). В анализах крови: Нв 60 г/л, эр. 1,8х10¹²/л.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план подготовки раненого к анестезии. Какие лекарства следует применить для премедикации?

3. Какой вид анестезии предстоит провести раненому, какие лекарственные средства для этого требуются и в каких дозах?

4. Какое лечение может потребоваться во время операции и анестезии?

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Показания для местной анестезии:

а) необширные ранения мягких тканей;

б) шок и гиповолемия;

в) ранения конечностей;

г) множественные осколочные ранения туловища и конечностей;

д) предстоящие ампутации конечностей;

е) геморрагический синдром;

ж)заболевания периферической нервной системы.

2. Противопоказания для местной анестезии:

а) необширные ранения мягких тканей;

б) шок и гиповолемия;

в) ранения конечностей;

г) множественные осколочные ранения туловища и конечностей;

д) предстоящие ампутации конечностей;

е) геморрагический синдром;

ж)заболевания периферической нервной системы.

3. Преимущества местной анестезии:

а) не угнетает дыхание;

б) противошоковый эффект;

в) минимальное влияние на гемодинамику;

г) возможность дифференциального блока разной чувствительности.

4. Назовите виды местной анестезии:

а) терминальная;

б) аппликационная;

в) инфильтрационная;

г) футлярная;

д) проводниковая;

е) эпидуральная; ж)спинномозговая; з) аэрозольная.

5. Механизмом действия местных анестетиков является:

а) в зоне соприкосновения с нервными волокнами нарушают трансмембранную проницаемость для ионов натрия и калия;

б) оказывается невозможной деполяризация на этом участке мембраны, и гаснет распространяющееся по нервному волокну возбуждение.

6. Что такое латентный (скрытый) период?

а) время от введения анестетика до начала операции;

б) время от введения анестетика до начала анестезии;

в) время от введения анестетика до снижения АД.

7. Какова высшая разовая доза новокаина в военно-полевых условиях?

а) 250 мг;

б) 300 мг;

в) 500 мг;

г) 600 мг;

д) 1000 мг.

8. Во сколько раз лидокаин сильнее новокаина?

а) в 2 раза;

б) в 4 раза;

в) в 8 раз.

9. Какова длительность блокады бупивакина?

а) 2-4 ч;

б) 4-6 ч;

в) 6-8 ч;

г) 8-12 ч.

10. Что относится к местным (специфическим) осложнениям?

а) блокада диафрагмального нерва;

б) гипотония;

в) прокол твердой мозговой оболочки;

г) рвота;

д) симптом Горнера;

е) судороги;

ж) тошнота;

з) пневмоторакс.

11. Что относится к общим (неспецифическим) осложнениям?

а) блокада диафрагмального нерва;

б) гипотония;

в) прокол твердой мозговой оболочки;

г) рвота;

д) симптом Горнера;

е) судороги;

ж) тошнота;

з) пневмоторакс.

12.На каком уровне позвоночника выполняется шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому?

а) С2-С3;

б) С3-С4;

в) С4-С5;

г) С5-С6.

13. Каковы признаки эффективности шейной вагосимпатической блокады?

а) миоз;

б) мидриаз;

в) сужение глазной щели;

г) расширение глазной щели;

д) побледнение соответствующей половины лица;

е) покраснение соответствующей половины лица.

14. По какому краю ребра выполняется межреберная блокада?

а) по нижнему;

б) по верхнему.

15. Под анестезией плечевого сплетения в межлестничном промежутке можно выполнить операции:

а) на сонных сосудах;

б) на плечевом суставе;

в) на ключице;

г) на плечевой кости;

д) на локтевом суставе;

е) на предплечье; ж)на запястье и кисти.

16. Какие нервы блокируются на уровне лучезапястного сустава?

а) лучевой;

б) локтевой;

в) срединный.

17. Бедренный нерв на уровне паховой складки расположен:

а) в сосудистой лакуне;

б) в мышечной лакуне;

в) кнаружи от бедренной артерии;

г) кнутри от бедренной артерии.

18. Блокада седалищного нерва дает возможность оперировать:

а) на бедре;

б) на голени;

в) на стопе;

г) на голеностопном суставе.

19. Какой максимальный объем 0,25% раствора новокаина можно использовать для выполнения внутритазовой блокады?

а) 20 мл;

б) 70 мл;

в) 120 мл;

г) 240 мл;

д) 400 мл.

20. Какие положения можно отнести к футлярной блокаде плеча?

а) выполняется в 2 мышечных футлярах;

б) выполняется в 3 мышечных футлярах;

в) в каждый футляр вводить 30-40 мл 0,25% раствора новокаина;

г) в каждый футляр вводить 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение правого плеча, шок I степени.

Тактика и лечение. Необходимо вывести раненого из шока. Следует назначить инфузионную терапию, обезболить, дать седативные препараты. Операцию можно выполнить под анестезией плечевого сплетения в межлестничном промежутке, для чего нужно ввести 30-40 мл 2% лидокаина. Во время операции надо продолжить инфузионную терапию и введение анальгетиков, сначала ненаркотических, а при необходимости и наркотиков.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. Огнестрельное пулевое проникающее сквозное ранение правой половины груди, гемопневмоторакс, шок II степени.

Тактика и лечение. Необходимо вывести раненого из шока. Следует назначить инфузионную терапию, обезболить, дать седативные препараты. Операцию - торакоцентез, ПХО ран можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией, для чего нужно ввести 100-200 мл 0,25% новокаина. Во время операции надо продолжить инфузионную терапию и введение анальгетиков, сначала ненаркотических, а при необходимости и наркотиков.

Ответ на клиническую задачу № 3

Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное проникающее ранение живота, гемоперитонеум, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, шок III степени.

Тактика и лечение. Наладить инфузионную терапию, ввести обезболивающие и подать раненого в операционную для выполнения лапаротомии как реанимационного пособия с целью остановки внутреннего кровотечения. Надо провести раненому общую анестезию с ИВЛ. Наиболее безопасно применить нейролептаналгезию [аналь- гетик фентанил по 7,5 мкг/кг/ч и нейролептик дроперидол по 5 мг внутривенно в зависимости от АД до общей дозы 0,3 мг/кг массы тела]. Остановить кровотечение, вывести раненого из шока и продолжить операцию. Во время операции продолжить инфузионную терапию и введение анальгетиков, сочетать ненаркотические с наркотическими.

Эталоны ответов