Глава 4. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит (ОГН) - острое диффузное заболевание почек, развивающееся на фоне иммунных нарушений и первично локализующееся в клубочках. Оно возникает вследствие различных причин (чаще всего - после перенесенного инфекционного заболевания), обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.

При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) обнаруживают картину пролиферативного гломерулонефрита: отмечают пролиферацию мезангиальных и эндотелиальных клеток (иногда - эпителия капсулы клубочка), инфильтрацию нейтрофилами, отек и очаговую лейкоцитарную инфильтрацию почечной интерстициальной ткани, дистрофию и атрофию канальцевого эпителия.

ОГН - самостоятельное заболевание (так называемый первичный гломерулонефрит). Вместе с тем комплекс симптомов, напоминающих ОГН (остро возникшая АГ, олигурия, отеки, протеинурия, изменения мочевого осадка), иногда развивается при ХГН и других заболеваниях почек. Подобный симптомокомплекс называют остронефритическим синдромом и рассматривают в качестве выраженного обострения ХГН или какого-либо иного поражения почек. Таким образом, остронефритический синдром может быть признаком ОГН или дебютом ХГН и других процессов. Сделать окончательное заключение можно лишь во время динамического наблюдения за больным.

Истинная частота возникновения заболевания не известна. Обычно на один случай ОГН приходится 1 тыс. случаев ХГН. ОГН болеют преимущественно дети в возрасте 4-7 лет и лица молодого и среднего возраста (20-40 лет). Мужчины болеют примерно в 4 раза чаще женщин.

Этиология

В происхождении ОГН четко прослеживают значение инфекционных заболеваний: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми нефритоген-

ными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемолитический стрептококк группы А (особенно типа 12, 49). Его выделяют у 60-80% больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в 1/3 случаев этиологию ОГН установить не удается (немотивированное начало).

Возникновению заболевания способствует резкое переохлаждение, особенно в условиях повышенной влажности.

Вакцинация - один из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после второй или даже третьей инъекции вакцины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшествующий развитию симптомов болезни, составляет 2-3 нед. При остром переохлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия этиологического фактора.

Патогенез

Патогенез гломерулонефрита связывают с иммунными нарушениями. В ответ на проникновение в организм инфекционного агента образуются антитела к антигенам стрептококка, которые, соединяясь с ними, образуют иммунные комплексы, активирующие комплемент. Наибольшее значение имеет антиген стрептококка эндострептозин (цитоплазматический антиген со стрептокиназной активностью) и нефритогенный плазминсвязывающий белок, обладающий высоким сродством к структурам почечного клубочка. Иммунные комплексы сначала циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на поверхности базальной мембраны клубочковых капилляров и в мезангии клубочков. Привлеченные в очаг провоспалительные клетки выделяют повреждающие лизосомальные ферменты (протеазы), способствующие стимуляции и пролиферации клеток клубочка и мезангия.

Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании иммунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антигены (лекарственные препараты, чужеродные белки и др.).

Фактор, непосредственно вызывающий клубочковое поражение, - комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные изменения стенки капилляров и повышают ее проницаемость.

Пролиферация клеток мезангия и эндотелия способствует элиминации иммунных комплексов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффективным, то наступает выздоровление. Патогенез ОГН называют иммунокомплексным (в состав иммунных комплексов входит стрептококковый антиген). Если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и развитию неблагоприятного варианта болезни - быстро прогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита.

Клиническая картина

В клинической картине заболевания выделяют следующие основные синдромы: мочевой, гипертензивный и отечный.

Мочевой синдром. В моче появляются белок (протеинурия), форменные элементы (гематурия, лейкоцитурия) и цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры (клубочковая или гломерулярная протеинурия). Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров пор базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков (в частности, альбуминов) также способствует утрата отрицательного заряда базальной мембраной (в нормальных условиях он отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).

Патогенез гематурии окончательно не выяснен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол и почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму.

Лейкоцитурия не связана с инфекционным поражением мочевыводящих путей. При ОГН она обусловлена иммунным воспалением клубочков и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия незначительна. Кроме того, при ОГН ее регистрируют нечасто.

Цилиндрурия - выделение с мочой белковых или клеточных образований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы и образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Их образование свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Восковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры - белковые образования. Предполагают, что они образованы гликопротеином, который секретируется в канальцах.

Гипертензивный синдром обусловлен тремя основными механизмами:

• задержкой натрия и воды;

• активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем;

• снижением функции депрессорной системы почек. Отечный синдром связывают со следующими факторами:

• снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков, уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции;

• накоплением воды вследствие задержки в организме натрия;

• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать возникновению острой сердечной недостаточности;

• вторичным гиперальдостеронизмом;

• повышением секреции антидиуретического гормона (АДГ) и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости;

• повышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани;

• снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.

На первом этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие возникновению жалоб. Последние, к сожалению, малоспецифичны и могут сопутствовать самым разным заболеваниям. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если они возникают через 2-3 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения или введения вакцин (сыворотки). Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них обнаруживают совершенно случайно или вообще не диагностируют. Так, некоторые пациенты могут отмечать уменьшение выделения мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При развитии отчетливых отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурию (болезненное частое мочеиспускание) регистрируют лишь в 10-14% случаев. У ряда больных она служат основанием для неправильной диагностики инфекционного поражения мочевыводящих путей.

Незначительные ноющие боли в поясничной области возникают в первые дни болезни и присутствуют у одной трети всех больных. Механизм болей, вероятно, связан с увеличением размеров почек. Их продолжительность вариабельна: у некоторых больных они длятся несколько недель, на что обращают внимание врача сами пациенты.

Другие симптомы (повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной) регистрируют с различной частотой. Как правило, они не имеют серьезного диагностического значения. Выраженная головная боль, а также сильная одышка в сочетании с дизурией и уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.

Ha втором этапе диагностического поиска можно не обнаружить никаких патологических признаков. У части больных возникают отеки (чаще - под глазами, особенно по утрам) вплоть до анасарки, асцита и гидроторакса. Время их развития самое разное: в основном они возникают позднее третьего дня болезни и весьма редко - в первый день.

Другой характерный признак ОГН - АГ, которую обнаруживают лишь у половины больных. АД обычно составляет 145-170/90-95 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.

В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся сердечной недостаточности в виде одышки, тахикардии, умеренного расширения границ и глухости тонов сердца, застойных (влажных, мелкопузырчатых, незвонких) хрипов в нижних отделах легких и увеличения печени. Причины сердечной недостаточности:

• увеличение ОЦК вследствие задержки натрия и воды;

• внезапное повышение АД до значительных цифр;

• метаболические изменения миокарда.

Третий этап диагностического поиска наиболее важен в диагностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех больных обнаруживают мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только существование этого синдрома позволяет диагностировать заболевание почек.

При исследовании мочи в 100% случаев обнаруживают протеинурию различной степени выраженности и гематурию, несколько реже - лейкоцитурию и цилиндрурию (у 92-97% больных). Кроме протеинурии, большое значение для установления диагноза имеет гематурия. Ее выраженность варьирует: чаще всего регистрируют микрогематурию (у 35% больных - до 10 эритроцитов в поле зрения); макрогематурию в настоящее время обнаруживают крайне редко (7% случаев).

В одной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести анализ мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, но в период нарастания отеков она может повышаться.

У части больных в крови обнаруживают острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена, а₂-глобулина, СРБ и СОЭ). Количество лейкоцитов в крови практически не изменяется. Иногда отмечают умеренную анемию, обусловленную гиперволемией. При неосложненном течении ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинина, мочевины) не меняется.

Иммунологические показатели свидетельствуют о присутствии в крови ЦИК, повышенном содержании анти-О-стрептолизина, антигена к стрептококку и снижении концентрации комплемента. Следует учитывать, что проведение этих исследований не обязательно для диагностики ОГН.

В начальной фазе болезни отмечают изменение пробы Реберга - уменьшение клубочковой фильтрации и увеличение канальцевой реабсорбции, нормализующейся по мере выздоровления.

При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной АГ можно отметить умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.

На ЭКГ иногда обнаруживают изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследствие острого перенапряжения миокарда при АГ, а также в результате метаболических нарушений.

Пункционная биопсия почки рекомендована лишь при затяжном течении заболевания, когда возникает необходимость в проведении активного лечения (глюкокортикоиды, цитостатики).

Выделяют три клинических варианта ОГН.

• Моносимптомный: жалобы отсутствуют или выражены незначительно, нет отеков и АГ (если есть повышение АД, то оно весьма незначительное и сохраняется недолго). Присутствует лишь мочевой синдром. В настоящее время этот вариант ОГН регистрируют наиболее часто (85-90%).

• Нефротический: выраженные отеки, олигурия. Повышение АД регистрируют несколько чаще, чем при моносимптомном варианте, но достигает более высоких цифр.

• Развернутый-(ранее - отечно-гипертонический): АГ, часто достигающая высоких цифр (более 180/100 мм рт.ст.), выраженные отеки, сердечная недостаточность.

Осложнения

Исключительно при развернутой форме ОГН регистрируют нижеперечисленные осложнения.

• Сердечная недостаточность (не более 3% случаев), обусловленная перегрузкой сердца в условиях высокого АД и задержки жидкости.

• Энцефалопатия (эклампсия) - судорожные припадки с потерей сознания. Отмечают крайне редко в связи с ранним применением дегидратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания отеков и при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекращается. Это дает основание полагать, что в его этиологии имеет значение повышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во время приступа возникает острая потеря зрения при существовании только умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зрение полностью восстанавливается.

• Почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это осложнение, как правило, успешно ликвидируют. В настоящее время острую почечную недостаточность в качестве осложнения ОГН регистрируют очень редко (в 1% случаев).

Течение

Преднефритический период обычно находится вне поля зрения врача, и заболевание в этот период не диагностируют. После проведения систематического исследования мочи (например, после вакцинации или перенесенной ангины) можно обнаружить постепенное развитие мочевого синдрома. Систематическое измерение массы тела и АД также позволяет обнаружить самые начальные изменения этих показателей.

Собственно нефритический период представлен развернутой клинической картиной болезни с большим или меньшим числом симптомов (в зависимости от варианта), но с обязательными изменениями в моче.

Длительность существования отдельных симптомов варьирует: первыми исчезают общие жалобы и головная боль. Из объективных признаков раньше всего исчезают отеки: у 1/3 больных они сохраняются менее 2 нед, у остальных - в течение 3-4 нед. АД в 15% случаев нормализуется в течение одной недели, в 52% - в течение месяца, а у остальных больных АГ сохраняется значительно дольше.

Наиболее устойчивыми оказываются изменения мочи: допустимо сохранение протеинурии и изменений мочевого осадка в течение года. Если за этот период изменения мочи не исчезают, то следует думать о формировании ХГН.

Таким образом, течение типичного варианта ОГН циклическое и завершается полной ликвидацией патологических симптомов.

Существуют также ациклические варианты течения болезни, когда нет указанной закономерности в возникновении и исчезновении отдельных симптомов. У больных отсутствует острое начало болезни, в связи с чем своевременная диагностика затруднительна. Ациклические формы болезни чаще трансформируются в ХГН.

Исходы заболевания: выздоровление, переход в ХГН и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 70-85% больных, а у остальных пациентов процесс переходит в хронический. При ациклическом течении и моносимптомной форме болезни вероятность развития хронического нефрита особенно высока.

В настоящее время ОГН редко служит причиной смерти. Ранее к ней часто приводило кровоизлияние в мозг в сочетании с эклампсией, а также острая сердечная недостаточность).

Диагностика

Диагностика ОГН основана на следующих признаках:

• острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микроили реже макрогематурия);

• преходящая АГ;

• отеки;

• отсутствие системных заболеваний и иных почечных нарушений, гипертензии и протеинурии в прошлом.

Дифференциальная диагностика

Симптомы ОГН не специфичны, в связи с чем при установлении диагноза необходимо дифференцировать ОГН от ряда похожих заболеваний.

• ОГН необходимо отличать от ХГН. Это не представляет сложностей при четком остром начале ОГН и последующем полном обратном развитии симптомов. Дифференциальная диагностика существенно осложняется при отсутствии острого начала, а также при длительном сохранении отдельных признаков болезни (прежде всего мочевого синдрома). Обычно оказывается, что наблюдаемое якобы острое заболевание - обострение протекавшего латентно и не диагностированного ранее ХГН. При затруднении дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункционной биопсии почки.

• ОГН трудно дифференцировать от пиелонефрита вследствие развития при обоих заболеваниях лейкоцитурии, но ОГН сопровождается более массивной протеинурией и в ряде случаев отеками. Дифференциальной диагностике также помогают клинические симптомы пиелонефрита в виде более выраженных болей в пояснице, сочетающихся с повышением температуры тела и дизурией. При хроническом пиелонефрите в анамнезе больных присутствуют указания на неоднократное возникновение этих симптомов. Кроме того, диагностическую ценность имеет определение при пиелонефрите бактериурии и «активных» лейкоцитов, а также данные рентгенологического (деформация чашек) и изотопно-ренографического (асимметрия функции почек) исследования.

• ОГН необходимо дифференцировать от хронических диффузных заболеваний соединительной ткани, при которых он служит одним из симптомов болезни. Эта ситуация обычно возникает при выраженности мочевого, гипертензивного и отечного синдрома и недостаточной четкости других симптомов заболевания. Чаще всего это бывает при СКВ. В этом слу-

чае правильный диагноз позволяют поставить обнаружение суставного синдрома, поражения кожи и, возможно, других органов (в частности, суставов), определение выраженных иммунологических изменений (обнаружение высокого титра противоорганных антител, LE-клеток, антител к ДНК и РНК), а также наблюдение за динамикой клинической картины. При формулировке развернутого клинического диагноза следует учитывать :

• клинический вариант заболевания;

• наиболее выраженные синдромы (отечный, гипертензивный);

• осложнения.

Лечение

В комплекс лечебных мероприятий входит:

• режим;

• диета;

• медикаментозное лечение.

Режим. При выраженной клинической картине больного следует госпитализировать. Назначают строгий постельный режим до ликвидации отеков и нормализации АД (в среднем - на 2-4 нед). Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни, в стационаре больной находится 4-8 нед. Домашнее лечение продлевают до 4 мес со дня начала заболевания (даже при «спокойном» течении ОГН). Такое длительное лечение - лучшая профилактика перехода ОГН в ХГН.

Диета. Основное правило - ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинических симптомов. При бурном начале болезни (отеки, олигурия, АГ) необходимо резко ограничить потребление натрия (до 1-2 г в день) и воды. В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что может привести к уменьшению отеков. В дальнейшем количество употребляемой жидкости не должно превышать объем выделенной. При отсутствии отеков и АГ общее количество выпитой воды за сутки должно соответствовать объему мочи, выделенной за предыдущие сутки, плюс еще 300-500 мл. Больного переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут). Общее количество соли не должно превышать 3-5 г/сут. Такую диету следует соблюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения состава мочевого осадка.

Медикаментозное лечение. Назначают антибиотики, мочегонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную терапию, которую проводят только при определенных, достаточно жестких показаниях.

• Курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том случае, если связь ОГН с инфекционным поражением установлена достоверно, возбудитель (стрептококк) выделен, и с момента начала заболевания прошло не более 3 нед. Обычно назначают бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозах. Антибактериальную терапию также следует проводить при явных ОХИ (тонзиллит, гайморит и пр.).

• Мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости, повышении АД и развитии сердечной недостаточности. Наиболее эффективен фуросемид (в дозе 40-80-120 мг). Диуретики принимают до ликвидации отеков и АГ. Обычно нет необходимости назначать эти препараты длительно (считают достаточным 3-4 приема).

• При отсутствии отеков, но сохраняющейся АГ, а также при недостаточном антигипертензивном эффекте диуретиков назначают антигипертензивные препараты (предпочтение отдают недигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов и ингибиторам АПФ). Длительность их применения, а также дозирование обусловлены стойкостью сохранения и степенью повышения АД.

• Иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды) назначают лишь при нефротической форме ОГН и затянувшемся течении (преднизолон по 1 мг/кг в день в течение 4-8 нед с последующим постепенным снижением дозы).

• При ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диуреза вводят гепарин натрия по 20-30 тыс. ЕД/сут в течение 4-6 нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2-3 раза. Этот препарат обладает широким спектром действия: улучшает микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное и умеренное иммуносупрессивное действие.

• При прогрессирующем гломерулонефрите с быстрым развитием почечной недостаточности рекомендована биопсия почки. При обнаружении полулуний проводят пульс-терапию метилпреднизолоном (внутривенно в дозе 500-1000 мг ежедневно в течение 3-5 дней).

Цитостатики (в том числе пульс-терапию циклофосфамидом) можно применять только при отсутствии активной инфекции. Лечение осложнений

• При эклампсии внутривенно вводят сульфат магния, диазепам или дроперидол. Одновременно можно провести кровопускание (300-500 мл), а также спинномозговую пункцию (если остальные назначения не дают отчетливого эффекта).

• При острой почечной недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению и диетотерапии, рекомендован гемодиализ.

• При острой левожелудочковой недостаточности назначают мочегонные средства (внутривенное введение фуросемида).

После выписки из стационара больной должен соблюдать ряд рекомендаций: запрещена работа в холодных и сырых помещениях и тяжелый физический труд. В течение трех лет после перенесенного ОГН женщинам не рекомендуют беременеть. Все эти мероприятия способствуют полному излечению. Больных, перенесших ОГН, в целях динамического наблюдения и определения окончательного исхода болезни ставят на диспансерный учет. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение двух лет. В первые 6 мес мочу исследуют 1 раз в месяц, в дальнейшие 1-2 года - 1 раз в 3 мес.

Прогноз

При ОГН прогноз благоприятный. В большинстве случаев острый постстрептококковый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением.

При затянувшемся течении (5-10% случаев) происходит хронизация процесса с трансформацией в одну из форм ХГН.

Профилактика

Профилактика ОГН сводится к эффективному лечению очаговой инфекции и рациональному закаливанию. В целях своевременного определения начала болезни после вакцинации и перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на фоне иммунных нарушений. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением в патологический процесс других структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего неуклонно развивается нефросклероз и хроническая почечная недостаточность (ХПН). ХГН лишь у 5-10% больных служит следствием неизлеченного ОГН. В большинстве случаев ХГН формируется как исходно хроническое заболевание.

В зависимости от преимущественной локализации и характера изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности заболевания накладывают отпечаток на клинические признаки болезни, но полного параллелизма между ними нет.

ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов какого-либо другого (например, ИЭ, СКВ, геморрагического васкулита) патологического процесса. В последнем случае может создаться трудная для диагностики ситуация, когда в картине болезни на первый план выступает поражение почек при отсутствии или минимальной выраженности других признаков основного заболевания. В то же время присоединение почечных нарушений может сгладить ранее яркую картину основного заболевания. Эти ситуации можно обозначить как нефритические маски различных заболеваний. Лишь в 5-10% случаев ХГН развивается как исход ОГН. Заболевание чаще регистрируют у лиц любого возраста, но преимущественно у молодых пациентов. ХГН - одна из основных причин развития ХПН, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки.

Этиология

Причины развития ХГН весьма разнообразны, как правило, - инфекционные и токсические факторы.

• Инфекционное поражение:

- бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая, туберкулез, малярия, сифилис);

- вирусные инфекции (вирусный гепатит В и С, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция).

• Токсическое поражение (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть).

Связь ХГН с инфекционным поражением очень четко видна при ИЭ. Среди вирусов особенно часто обнаруживают вирус гепатита В, причем поражение почек может и не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени. Токсические факторы в качестве причины развития ХГН выступают существенно реже. К сожалению, точный этиологический фактор при ХГН удается установить лишь в 10% случаев.

Патогенез

Существует два возможных механизма поражения почек: иммунокомплексный и антительный.

Иммунокомплексный механизм аналогичен таковому при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда гиперплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН также обусловлено и антительным механизмом, когда в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает тропные к базальной мембране капилляров антитела, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродными для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также закрепляются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембране в зоне локализации комплекса «аутоантиген-аутоантитело». В дальнейшем происходит миграция клеток воспаления (нейтрофилов, макрофаговмоноцитов, тромбоцитов) в очаг повреждения. Они выделяют повреждающие факторы - активные радикалы кислорода, прокоагулянтные молекулы, протеазы, вазоактивные субстанции (эндотелин, эндотелиальный релаксирующий фактор), а также цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста и др.), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных). Активация свертывающей системы усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Хроническое течение процесса обусловлено постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров.

В процессе прогрессирования ХГН также принимают участие неиммунные механизмы: гемодинамические, среди которых следует упомянуть повреждающее действие АГ, внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, и метаболические (гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, усиление активности перекисного окисления липидов, отложение солей кальция в ткани почек). Кроме того, отмечают уменьшение синтеза простагландинов, ухудшающее почечную гемодинамику.

Длительный волнообразно протекающий воспалительный процесс с периодами ремиссий и обострений, в конце концов приводит к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию ХПН.

Клиническая картина

В зависимости от клинического варианта заболевания, ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим признакам. В свою очередь, тот или

иной клинический вариант болезни определяется различным сочетанием и выраженностью трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного), а также развивающейся со временем ХПН.

На первом этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагностики приобретают обстоятельства обнаружения заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у 1/5 больных ХГН обнаруживают случайно (например, при обследовании по поводу длительно существующей АГ, во время профилактического осмотра, при заполнении санаторно-курортных карт или диспансеризации, у женщин - во время беременности). В практической работе врач сталкивается со следующими наиболее типичными ситуациями:

• ОГН не разрешается, мочевой синдром, АГ и отеки не исчезают, и через год можно говорить о сформировавшемся ХГН;

• в анамнезе есть ОГН, как будто бы полностью разрешившийся, но через несколько лет обнаруживают мочевой синдром (изолированный или в сочетании с АГ);

• сразу обнаруживают ХГН (в анамнезе нет указаний на перенесенный

ОГН);

• на фоне имеющегося заболевания (например, СКВ, ИЭ и др.) обнаруживают стойко сохраняющиеся изменения в моче (иногда АГ, отечный синдром), что дает основание диагностировать ХГН.

Больные предъявляют жалобы на головную боль, утомляемость и боли в пояснице, частота которых колеблется в самых разных пределах. У части пациентов жалоб может не быть или они связаны с другим заболеванием. Периодически возникает дизурия. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.

Часть жалоб связана с существованием гипертензивного (головные боли, головокружение, боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, возникновение отеков разной степени выраженности). Изменение окраски мочи больные отмечают нечасто.

На втором этапе диагностического поиска можно не обнаружить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертензивным и (или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности АГ отмечают смещение левой границы сердца латерально, усиление и смещение верхушечного толчка, а также акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. Кроме того, можно выслушать систолический шум. АД колеблется в самых разных пределах; его повышение может быть стабильным или транзиторным.

Отеки при ХГН обнаруживают далеко не у всех больных. Как правило, они локализуются на лице, нижних конечностях или по всему телу. Если ХГН служит частью какого-то другого заболевания, то можно обнаружить соответствующие признаки (например, ИЭ, СКВ и др.).

Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагностическое заключение не всегда представляется возможным.

Третий этап диагностического поиска считают решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда пациентов диагноз можно поставить лишь после проведения лабораторно-инструментальных исследований. Для

больных ХГН типична протеинурия, которая может изменяться в зависимости от клинического варианта болезни. Именно поэтому крайне важно определять содержание белка в суточной моче. Характерны изменения мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает макрогематурии. С большим постоянством у больных обнаруживают цилиндрурию.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у отдельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-α₂-глобулинемия, повышение содержания фибриногена и СРБ), но эти показатели не считают основными признаками обострения.

При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (концентрация холестерина, триглицеридов, общего белка и его фракций) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Содержание азотистых шлаков (креатинин, мочевина), а также величина клубочковой фильтрации зависит от функционального состояния почек (более подробно см. «Хроническая почечная недостаточность»).

При рентгенологическом исследовании у больных с АГ можно обнаружить увеличение левого желудочка, а при ее длительном существовании - расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.

На ЭКГ при АГ отмечают гипертрофию левого желудочка разной степени выраженности.

При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.

Существуют четкие показания к выполнению пункционной биопсии почек: обнаружение тех или иных морфологических изменений в почках, необходимое для выбора лечения и определения прогноза болезни.

Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания.

• Минимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров. При электронномикроскопическом исследовании обнаруживают слияние малых отростков подоцитов.

• Мембранозный ХГН: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуется иммуноглобулин, комплемент и фибрин (в виде отдельных гранул).

• Мезангиальный ХГН: иммунные комплексы откладываются в мезангии и под эндотелием сосудов клубочков; клетки мезангия реагируют на эти отложения. В рамках этого типа выделяют мезангиопролиферативный (выраженная пролиферация мезангиальных клеток), мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок капилляров), мезангиомембранозный (минимальные изменения в сочетании с увеличением количества мезангиальных клеток) и лобулярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капилляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых долек) ХГН.

• Фокально-сегментарный ХГН: гломерулосклероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в которых воз-

никает склероз отдельных сегментов сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны.

• Фибропластический ХГН: склероз капиллярных петель клубочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосудистыми петлями.

Мезангиальный и фибропластический вариант рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембранозные изменения и фокально-сегментарный ХГН (гиалиноз) - как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).

На основании данных всех этапов диагностического поиска выделяют клинические варианты ХГН (Е.М. Тареев):

• Латентный гломерулонефрит - самая частая форма (44%), манифестирующая изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда - умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее. При отсутствии обострения ХПН развивается через 15-20 лет (десятилетняя выживаемость составляет 85-90%). Морфологически выделяют мезангиопролиферативный и мембранозный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели не изменены.

• Гематурический гломерулонефрит - редкий вариант (6%), манифестирующий постоянной гематурией, иногда - с эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную, четко отграниченную форму, выделяют ХГН с отложением в клубочках IgA (IgA-гломерулопатия или болезнь Берже), чаще возникающий у молодых мужчин и протекающий с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. Морфологически обнаруживают клубочки с очаговой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия. Базальная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благоприятное, ХПН развивается поздно.

• Гипертонический гломерулонефрит регистрируют у 21% больных ХГН. Заболевание преимущественно манифестирует гипертоническим синдромом. Изменения в моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, небольшая гематурия. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна соответствуют степени АГ и продолжительности ее существования. Морфологически отмечают явления мезангиопролиферативного или реже мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Течение заболевания благоприятное и напоминает латентную форму, но его обязательным исходом считают ХПН. Если больной не умирает от последней, то причиной смерти служат осложнения АГ (инсульт, ИМ, сердечная недостаточность).

• Нефротический гломерулонефрит, обнаруживаемый у 22% больных ХГН, получил свое название в связи с развитием у больных нефротического синдрома. Для него характерно сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г/сут белка), гипоальбуминемией, развивающейся вследствие протеинурии, гипер-а₂-глобулинемией, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Течение умеренно прогрессирующее (морфологически отмечают мембранозный или мезангиопролиферативный гломерулонефрит) или ускоренно прогрессирующее (мезангиокапил-

лярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз). АГ сначала отсутствует или незначительно выражена (становится значительной спустя 4-5 лет). Течение волнообразное: в периоды обострения нарастают отеки и протеинурия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже отмечают постоянные отеки с выраженной протеинурией. ХПН развивается спустя 5-6 лет, при этом отеки уменьшаются или исчезают полностью, но развивается стойкая АГ. Течение этого варианта ХГН у части больных характеризуется возникновением так называемых нефротических кризов, когда внезапно повышается температура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симптомы раздражения брюшины, снижается АД, а развивающиеся тромбозы почечных вен резко ухудшают функцию почек. В тяжелых случаях возникает ДВС-синдром. Патогенез нефротического криза не совсем ясен. Вероятно, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладающих резким сосудорасширяющим действием, что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиповолемии и падению АД.

• Смешанный гломерулонефрит (нефротический + гипертонический) характеризуется сочетанием нефротического синдрома и АГ. Эта форма - наиболее неблагоприятный вариант течения болезни (морфологически обнаруживают мезангиокапиллярный гломерулонефрит), регистрируемый в 7% случаев ХГН и характеризующийся неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2-5 лет. Десятилетняя выживаемость составляет всего 30%.

• В качестве самостоятельной формы выделяют подострый (злокачественный) гломерулонефрит - быстро прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанием нефротического синдрома с АГ и быстрым (в течение первых месяцев болезни) развитием почечной недостаточности. Начало заболевания подобно таковому при ОГН, но симптомы не претерпевают обратного развития, напротив, стабилизируется АГ, сохраняются отеки, развиваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне возникают признаки почечной недостаточности. Морфологически обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит (пролиферация эпителия клубочков с образованием полулуний). Летальный исход наступает через 1-2 года, но после применения пульс-терапии (ударных сверхвысоких доз) глюкокортикоидов и цитостатиков или проведения плазмафереза возможен и более благоприятный исход.

• ХГН, развивающийся при системных заболеваниях, составляет до 19% всех случаев ХГН. Тем или иным системным заболеваниям свойствен определенный тип поражения почек. Так, при СКВ в первые два года болезни чаще всего развивается ХГН нефротического или смешанного типа. Гематурическую форму регистрируют преимущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), но с увеличением возраста больных чаще диагностируют ХГН нефротического и гипертонического типа.

Поражение почек обнаруживают у 3/4 больных узелковым периартериитом, у которых оно протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечают

злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.

Для ИЭ характерна латентная форма ХГН, но со временем происходит повышение АД. Часть больных ХГН первоначально страдают заболеванием нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.

Течение

Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения.

Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:

• усиление протеинурии и гематурии после какого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной инфекции или переохлаждения) в 10 раз и более;

• переход одного клинического варианта ХГН в другой (например, латентного в нефротический, нефротического - в смешанный);

• прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек на протяжении от нескольких недель до 1-2 лет;

• острофазовые показатели (величина СОЭ, концентрация а₂-глобулина, фибриногена, СРБ и др.).

В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок возникновения ХПН, при этом выделяют:

• быстро прогрессирующий ХГН - терминальная ХПН развивается через 6-8 мес с начала болезни, морфологически - пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит;

• ускоренно прогрессирующий ХГН - терминальная ХПН развивается через 2-5 лет с начала болезни, морфологически - мезангиокапиллярный, фибропластический гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз;

• медленно прогрессирующий ХГН - терминальная ХПН наступает не ранее чем через десять лет с начала болезни, морфологически - мембранозный, мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

Эти ретроспективные критерии мало применимы для практической деятельности, но они позволяют оценить влияние морфологических изменений на скорость развития ХПН.

Осложнения

К осложнениям ХГН относят:

• склонность к инфекционным заболеваниям (пневмонии, бронхиты, абсцессы, фурункулы);

• ранний атеросклероз при существовании АГ с возможным развитием мозговых инсультов;

• сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ (регистрируют редко).

Диагностика

Диагностический поиск при ХГН проводят в определенной последовательности .

• Прежде всего необходимо убедиться в том, что клиническая картина болезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным поражением почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекаменная болезнь и др.), так как мочевой синдром может возникать и при других заболеваниях почек.

• Определяют - ХГН или ОГН у больного.

• Диагностировав ХГН, следует установить, самостоятельное ли это заболевание или оно развилось на фоне какого-либо иного патологического процесса.

Основные критерии диагностики ХГН:

• стабильно сохраняющийся мочевой синдром;

• длительность заболевания не менее 1-1,5 года;

• отсутствие причин, обусловливающих возникновение мочевого синдрома;

• при обнаружении АГ и отечного синдрома - исключение прочих причин их развития.

Дифференциальная диагностика

Из вышеизложенного следует, что диагностика ХГН основана на тщательной дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Сложнее всего различить ОГН и ХГН. На ОГН может указывать острое начало заболевания с развитием мочевого синдрома, АГ и отеков. Тем не менее такая клиническая картина возможна и при обострении ХГН, и тогда последний можно принять за начало ОГН.

Существенным для дифференциальной диагностики считают следующее:

• надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие острый характер процесса;

• стойкость обнаруженного мочевого синдрома и АГ, свидетельствующую скорее о ХГН;

• обнаружение почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития (делает достоверным диагноз ХГН).

В остальных случаях вопрос о диагнозе решают только при динамическом наблюдении за больным в течение 1-2 лет. Полное исчезновение симптомов свидетельствует об ОГН, их сохранение - в пользу ХГН.

При дифференциальной диагностике различных вариантов ХГН со сходными заболеваниями необходимо учитывать ряд клинических факторов.

• Мочевой синдром, наблюдаемый при латентной форме ХГН, может возникать при различных заболеваниях (пиелонефрит, амилоидоз, поражение почек при подагре). Основой для исключения хронического пиелонефрита служит отсутствие высокой лейкоцитурии, бактериурии, периодической лихорадки с ознобами и дизурией. Амилоидоз (его начальная стадия - протеинурическая) можно заподозрить при обнаружении изменений в моче у больных, страдающих хроническими инфекционными заболевани-

ями (туберкулез, остеомиелит, хронические гнойные заболевания легких) и РА. О поражении почек при подагре можно думать при типичных приступах подагрического артрита (в том числе по данным анамнеза), повышенной концентрации мочевой кислоты, обнаружении подкожных узлов (тофусов) и изменений суставов при рентгенологическом исследовании (подробнее см. «Подагра»).

• Гематурический ХГН следует дифференцировать от урологических заболеваний: мочекаменной болезни, опухолей, туберкулеза почки, заболеваний мочевого пузыря. Для этого применяют специальные методы исследования (цистоскопия, контрастная урография, контрастная ангиография, эхолокация почек).

• Гематурический вариант ХГН может быть первым признаком ИЭ (его первичной формы), но клиническая картина болезни (лихорадка, значительные гематологические сдвиги и признаки поражения сердца) и эффект от антибактериальной терапии позволяют поставить правильный диагноз.

• Гематурический вариант гломерулонефрита отмечают при геморрагическом васкулите, но существование кожных высыпаний, болей в брюшной полости и артралгии нехарактерно для изолированного ХГН.

• Большие сложности представляет диагностика гипертонической формы ХГН. В клинической картине доминируют симптомы, обусловленные АГ, но более старший возраст больных, патологическая наследственность и повышение АД до развития мочевого синдрома свидетельствуют в пользу ГБ.

• Реноваскулярную гипертензию исключают с помощью рентгенорадиологических методов исследования (радиоизотопная ренография, внутривенная урография, ангиография). Иногда при реноваскулярной гипертензии выслушивают систолический шум над областью стеноза почечной артерии. При ГБ и реноваскулярной гипертензии почечная недостаточность развивается редко (в отличие от ХГН).

• Нефротический гломерулонефрит дифференцируют, прежде всего, от амилоидоза почек. Вторичный амилоидоз почек достаточно уверенно исключают при учете основного заболевания (туберкулез, РА, хронические гнойные заболевания). Сложнее распознать первичный (генетический, идиопатический) амилоидоз. Указания в анамнезе на лихорадочные приступы в сочетании с болями в животе, гепатоспленомегалия, поражение сердца и невропатия позволяют с большей уверенностью диагностировать амилоидоз почек.

В ряде случаев установление точного диагноза возможно лишь после проведения пункционной биопсии.

Нефротический синдром может быть спутником опухолевого процесса (паранеопластическая нефропатия). Этот факт следует учитывать при обследовании больных среднего и пожилого возраста, в связи с чем требуется провести тщательный диагностический поиск для исключения опухоли. Исключительно важна дифференциальная диагностика ХГН нефротического типа и нефротического синдрома, обусловленного другими причинами, так как она определяет возможность проведения активного лечения (глюкокортикоиды, цитостатиче-

ские препараты), которое рекомендовано лишь при ХГН и может нанести больному вред при других заболеваниях.

Вопрос о том, развивается ли ХГН на фоне какого-то другого заболевания, решают с учетом всей клинической картины болезни. При этом необходимо четко представлять возможности развития ХГН у больных ИЭ, СКВ, геморрагическим васкулитом и др.

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать следующие компоненты:

• клинико-анатомическую форму ХГН (при наличии данных пункции почки указывают морфологическую форму гломерулонефрита);

• характер течения (медленно, быстро прогрессирующий процесс);

• фазу болезни (обострение, ремиссия);

• состояние азотовыделительной функции почек (отсутствие или существование почечной недостаточности, ее стадия);

• осложнения.

Лечение

Методы лечения больных ХГН зависят от:

• клинического варианта;

• особенностей морфологических изменений в почке;

• активности патологического процесса;

• развивающихся осложнений (существования и степени выраженности

ХПН).

Общими лечебными мероприятиями считают:

• соблюдение определенного режима;

• диетические ограничения;

• медикаментозное лечение (иммуносупрессивные препараты, диуретики, антигипертензивные средства, препараты для коррекции гиперлипидемии);

• элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция).

Соблюдение режима питания, диеты и следование определенному образу жизни обязательны для всех больных, тогда как медикаментозное лечение рекомендовано не всем пациентам с ХГН. Это означает, что далеко не каждому больному, у которого обнаружен ХГН, следует спешить назначать лекарственные препараты.

Режим определяют клинические признаки болезни. При ХГН следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Запрещается ночная работа. 1 раз в год больного следует госпитализировать. При простудных заболеваниях его следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.

Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом можно назначить общий стол, но при этом прием соли следует ограничить до 10 г/сут. При ХГН гипертонического и нефротического типа количество употребляемой соли снижают до 3-5 г/сут. При нарастании отеков рекомендуют еще большее ограничение соли.

Медикаментозное лечение в значительной степени определяется формой ХГН, существованием или отсутствием обострения, а также особенностями морфологических изменений в почках. Оно складывается:

• из активной терапии, направленной на ликвидацию обострения болезни (активности патологического процесса);

• симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симптомы болезни и развивающиеся осложнения.

Активное лечение по своему характеру считают патогенетическим, так как оно влияет на суть патологического процесса - повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антителами. В связи с этим содержанием активной терапии служат иммуносупрессия и воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.

Иммунносупрессивное лечение проводят с помощью назначения глюкокортикоидов и цитостатических средств (как изолированно, так и в комбинации).

Применение глюкокортикоидов рекомендовано при нефротическом синдроме или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказанием к их назначению считают плохо контролируемую АГ и ХПН. Препараты этой группы наиболее эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите или минимальных изменениях клубочков. При мембранозном заболевании эффект нечеткий. При мезангиокапиллярном и фокально-сегментарном гломерулонефрите применение глюкокортикоидов бесперспективно.

Эти средства можно вводить двумя путями:

• внутрь - средняя суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг (в течение 2 мес) с последующим постепенным снижением;

• пульс-терапия - при высокой активности ХГН и, в частности, при резком усилении протеинурии назначают метилпреднизолон внутривенно капельно в дозе 1000 мг 1 раз в сутки в течение трех дней подряд с последующим переходом на обычные дозы.

Другие иммуносупрессивные препараты - цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:

• неэффективность глюкокортикоидов;

• осложнения после лечения глюкокортикоидами;

• морфологические формы, при которых эффект от глюкокортикоидов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный гломерулонефрит);

• сочетание нефротического ХГН с АГ;

• нефриты при системных заболеваниях, когда глюкокортикоиды недостаточно эффективны;

• рецидивирующий и стероидозависимый нефротический синдром.

Применяют циклофосфан (по 2-3 мг/кг в сутки), хлорамбуцил (по 0,1- 0,2 мг/кг в сутки) и циклоспорин (по 2,5-3,5 мг/кг в сутки). Препараты этой группы назначают внутрь, а циклофосфан, кроме того, - внутривенно ежемесячно в виде пульс-терапии по 15 мг/кг.

На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином натрия и антиагрегантами. Гепарин натрия назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, а также при обострении ХГН с выраженными отека-

ми. Препарат применяют в течение 1-2 мес по 20-40 тыс. ЕД/сут, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2-3 раза). Одновременно с гепарином натрия назначают антиагреганты - дипиридамол (по 400-600 мг/сут) или клопидогрел (по 0,2-0,3 г/сут).

При высокой активности ХГН назначают так называемую трехкомпонентную (цитостатики или глюкокортикоиды, антиагреганты, гепарин натрия) или четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин натрия и дипиридамол. Курс лечения можно продолжать неделями и даже месяцами. При достижении эффекта дозы препаратов снижают.

Антигиперлипидемические средства назначают при гиперлипидемии (чаще - при нефротическом синдроме). Предпочтительно применение статинов (например, розувастатин в дозе 10-20 мг/сут, аторвастатин в дозе 20- 40 мг/сут, симвастатин в дозе 30-40 мг/сут).

Симптоматическое лечение включает назначение мочегонных, антигипертензивных средств и антибактериальных препаратов (при инфекционных осложнениях).

Антигипертензивные препараты (преимущественно ингибиторы АПФ или блокаторы медленных кальциевых каналов) рекомендованы больным ХГН, протекающим с АГ. АД необходимо снижать до нормальных цифр. Ингибиторы АПФ оказывают не только антигипертензивный эффект, они ингибируют процессы пролиферации в почечных клубочках, поэтому их применение можно отнести и к патогенетическому лечению. Предпочтительно назначать недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), так как они оказывают сосудорасширяющее действие на эфферентную артериолу почечного клубочка.

Мочегонные препараты применяют при ХГН нефротического типа с выраженными отеками в качестве средства, лишь улучшающего состояние больного, но не оказывающего действия на собственно патологический процесс в почках. Обычно используют фуросемид или торасемид (по 20-60 мг/сут).

Естественно, что объем медикаментозного лечения зависит и от клинической формы ХГН.

При ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентный ХГН) активная иммуносупрессивная терапия не рекомендована. Проводят регулярное наблюдение за больным с контролем АД и концентрацией креатинина в крови. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

При гематурической форме ХГН рекомендован длительный прием ингибиторов АПФ и дипиридамола (эффект иммуносупрессивной терапии неотчетлив).

При гипертонической форме ХГН необходима коррекция АД ингибиторами АПФ и недигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил). Следует снижать АД до 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях (особенно по типу остронефритического синдрома) применяют цитостатики в составе трехкомпонентной схемы. Иногда в нее вводят глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5 мг/кг в сутки).

Нефротическую форму ХГН рассматривают в качестве показания к назначению трехили четырехкомпонентной схемы. При отеках применяют диуретики, а также антигиперлипидемические препараты.

ХГН смешанного типа активно лечат с применением трехили четырехкомпонентных схем. Также назначают ингибиторы АПФ и диуретики.

Больных ХГН ставят на диспансерный учет. Периодически их осматривает врач. Не реже 1 раза в месяц проводят исследование мочи.

С успехом применяют санаторно-курортное лечение больных ХГН в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов и улучшается почечная гемодинамика. Возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность.

Климатическое лечение рекомендовано больным ХГН, протекающим с изолированным мочевым синдромом (особенно при выраженной протеинурии). На курорты также можно направлять пациентов с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Санаторно-курортное лечение должно продолжаться не менее 40 дней, а при развитии эффекта его повторяют на следующий год.

Обострение любой формы ХГН - показание к госпитализации. Нетрудоспособность более 2 мес (без обратного развития признаков обострения заболевания) считают основанием для получения больным инвалидности.

Прогноз

Продолжительность жизни больных ХГН зависит от формы заболевания и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благоприятен при латентной форме ХГН, серьезен - при гипертонической и гематурической форме, неблагоприятен - при нефротической и особенно смешанной форме заболевания.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в рациональном закаливании, ослаблении чувствительности к холоду, рациональном лечении ОХИ, а также использовании вакцин и сывороток только по строгим показаниям.

АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в различных органах, приводя к склерозу и атрофии паренхимы и нарушению их функции.

Амилоид, будучи специфическим нерастворимым фибриллярным белком, - сложный гликопротеид, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков. Кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок - так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что это нормальный сывороточный белок, связанный с амилоидными фибриллами.

Амилоидоз может возникать в качестве осложнения каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.

В настоящее время выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный только им белковый состав амилоидных фибрилл. Определенному типу амилоидных фибрилл соответствует строго специфичный белокпредшественник.

В классификации ВОЗ (1993) каждый тип амилоида имеет буквенное обозначение, в котором первая прописная буква «А» указывает на амилоид, а последующие буквы - на краткое название основного фибриллярного белка амилоида. Выделяют следующие типы амилоидоза.

• АА-амилоидоз - вторичный амилоидоз, возникающий на фоне хронических воспалительных заболеваний, ревматоидного и псориатического артрита, болезни Бехтерева (ББ), лимфогрануломатоза, а также семейной средиземноморской лихорадки (периодической болезни). Белокпредшественник АА-амилоида - острофазовый белок SAA, относящийся к а-глобулинам), синтезируемый клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами). Органы-мишени - почки, печень, селезенка, кишечник и надпочечники.

• AL-амилоидоз - первичный (идиопатический) амилоидоз, а также амилоидоз, развивающийся при множественной миеломе и В-клеточных опухолях. Белок-предшественник AL-амилоидоза - вариабельные участки легких цепей моноклонального иммуноглобулина, продуцируемые аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге. Органымишени - почки, сердце, язык, ЖКТ, нервная система и кожа.

• ATTR-амилоидоз - наследственно-семейный амилоидоз. Белок-предшественник ATTR-амилоидоза - транстиретин (компонент молекулы преальбумина), транспортный белок для тироксина (тиреоидного гормона). Наследственный семейный амилоидоз возникает в результате мутации в гене, ответственном за синтез транстиретина. Органы-мишени - нервная система (развитие полинейропатии), реже - почки и сердце. Этот тип амилоидоза нередко развивается у лиц преклонного возраста (старческий системный амилоидоз), характеризуется меньшей тяжестью поражения и сочетается с атеросклерозом.

• Ав₂М-амилоидоз развивается у больных, находящихся на плановом гемодиализе. Белок-предшественник - в₂-микроглобулин, плохо фильтрующийся через диализные мембраны. Основные органы-мишени - кости и периартикулярные ткани.

Патогенез

Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза. Под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет, в связи с чем уменьшается количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению их контролирующего воздействия на В-лимфоциты. В результате уменьшается количество В-лимфоцитов, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличивается число В-лимфоцитов, синтезирующих предшественников амилоидной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве. Вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способствующего

снижению их ферментативной активности, достаточной резорбции амилоида не происходит. В результате происходит усиленное отложение амилоида в тканях и органах.

При множественной миеломе амилоидоз развивается в результате повышенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида.

При поражении миокарда и периферических нервов (преимущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид откладывается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Его отложение вокруг ретикулярных волокон отмечают при поражении почек, кишечника, печени, надпочечников и поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспечивает сочетанное поражение различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон и почечных клубочков, что в дальнейшем приводит к развитию недостаточности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Орган при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также к нарушениям проводимости и ритма сердца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже амилоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени он накапливается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов и протоков, а также в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилляров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу артериол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофируется, погибает или замещается соединительной тканью, т.е. возникает амилоидносморщенная почка.

В клинической картине амилоидоза почек выделяют три стадии:

• начальную (протеинурическую);

• развернутую (нефротическую);

• терминальную (азотемическую).

Клиническая картина

Признаки амилоидоза разнообразны и обусловлены:

• локализацией амилоида в том или ином органе;

• степенью выраженности отложений амилоида в органе;

• основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза);

• степенью нарушения функций пораженных органов.

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические признаки заболевания будут заметны лишь при определенном

количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен латентный период, продолжающийся с момента отложения амилоида до возникновения симптомов нарушения функций органа или системы.

Особенно яркую клиническую картину отмечают при поражении почек - наиболее частой локализации отложений амилоида.

На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии практически никакой информации, свидетельствующей о поражении почек амилоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным заболеванием (при вторичном амилоидозе).

В анамнезе есть указания на то или иное заболевание (туберкулез легких, остеомиелит, РА и др.), его течение и проводимое лечение. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.

В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, вызванные развитием нефротического синдрома, на уменьшение количества мочи, отеки разной степени распространенности и выраженности, слабость, отсутствие аппетита и снижение работоспособности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе сохраняются жалобы на основное заболевание.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся ХПН и представлены снижением аппетита, тошнотой, рвотой (диспептические расстройства), головной болью, нарушением сна (нарушения нервной системы) и кожным зудом.

На втором этапе диагностического поиска в ранней стадии можно обнаружить только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии обнаруживают:

• отеки различной локализации и выраженности (при значительной задержке жидкости возможно развитие гидроторакса, гидроперикарда и преходящего асцита);

• АГ (регистрируют у 12-20% больных амилоидозом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка;

• увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотная, безболезненная, с заостренным краем);

• симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии клиническая картина определяется выраженностью почечной недостаточности:

• дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек);

• серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит);

• АГ.

На третьем этапе диагностического поиска при амилоидозе почек получают наиболее значимую для установления диагноза информацию, которую можно систематизировать следующим образом:

• мочевой синдром;

• нарушения белкового и липидного обмена;

• обнаружение отложений амилоидных масс.

Мочевой синдром. Протеинурия - важнейший симптом амилоидоза, возникающий при всех его формах, но чаще всего - при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделяется 2-20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньшем количестве выделяются глобулины. Возможна элиминация с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терминальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и у-гликопротеиды.

В соответствии со степенью протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируют микрогематурию или лейкоцитурию, но ее выраженность обычно не соответствует степени протеинурии (как, например, при гломерулонефрите). Степени нарушений липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с присутствием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена:

• гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-а₂-игипер- у-глобулинемией;

• гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипер-р-липопротеидемия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приводят к

значительному увеличению СОЭ.

Большое значение для диагностики имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50% случаев), селезенке (при пункционной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии (протеинурической) при биопсии слизистой оболочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки - положительный результат. В развернутой стадии (нефротической) в первом случае результаты положительные у половины больных, а во втором - еще чаще.

Наконец, при ХПН данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а при исследовании слизистой оболочки прямой кишки - почти во всех случаях. Таким образом, биопсию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашедшем процессе, а прямой кишки - в любой стадии амилоидоза.

При подозрении на идиопатический амилоидоз (чаще протекает с поражением сердца и периферических нервов, реже - почек) прежде всего целесообразно провести биопсию слизистой оболочки десны, а при вторичном (приобретенном) амилоидозе и его наследственных формах (протекают с преимущественным поражением почек) - биопсию слизистой оболочки прямой кишки.

Ряд других исследований помогает:

• уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз;

• оценить функциональное состояние почек (проба Реберга, Зимницкого, определение концентрации креатинина крови).

Течение

Клиническая картина амилоидоза почек имеет особенности, отличающие его от поражения органа иного происхождения.

• Нефротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии. Он отличается упорным течением, отеки

часто резистентны к применению мочегонных средств. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует.

• АГ возникает нечасто (даже в стадии ХПН).

• При первичном амилоидозе ХПН протекает более доброкачественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН, что связано с меньшей тяжестью поражения клубочков по сравнению со вторичными формами амилоидоза.

• Течение вторичного амилоидоза в значительной степени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование процесса.

Осложнения

При амилоидозе в 2-5% случаев развивается:

• тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), манифестирующий гематурией, болями в поясничной области, нарастанием протеинурии и уменьшением диуреза;

• интеркуррентная инфекция;

• фибринозно-гнойный перитонит, возникновение которого сопровождается резким усилением асцита.

Диагностика

Клинические признаки амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, АГ) можно обнаружить при различных заболеваниях почек. Единственный метод достоверной диагностики амилоидоза - биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), но она не всегда выполнима. Именно поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические признаки патологического процесса.

• Существование заболевания, при котором может развиться вторичный амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).

• Возникновение и прогрессирование протеинурии или развитие нефротического синдрома.

• Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует, но существует протеинурия или нефротический синдром.

• Существование стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома недостаточности всасывания, полинейропатии (если при этом последние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Существование амилоидоза можно предположить при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома, который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек:

• выраженная диспротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией, гипер- α₂- и гипер-у-глобулинемией;

• повышение концентрации α₂-гликопротеида и р-липопротеидов;

• обнаружение в моче α- и особенно у-гликопротеидов и а-липопротеидов.

Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом генерализованном амилоидозе).

Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать намного труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефрита (острого, хронического). При этом следует учитывать:

• более медленное прогрессирование поражения почек при амилоидозе;

• отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболеваниями;

• постоянное существование микрогематурии при гломерулонефритах (при амилоидозе - в 20% случаев).

Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после длительного наблюдения за больным. Вопрос решают значительно быстрее, если есть возможность выполнить пункционную биопсию почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза должна включать следующие компоненты:

• форму амилоидоза;

• стадию амилоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная);

• функциональное состояние почек (отсутствие или существование почечной недостаточности, степень ее выраженности);

• основное заболевание (при вторичном амилоидозе);

• состояние других органов (сердце, печень, нервная система и др.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.

Лечение

Лечебные мероприятия зависят от типа амилоидоза, поражения органовмишеней и клинической формы болезни:

• в первую очередь лечение должно быть направлено на снижение синтеза белков-предшественников амилоидных фибрилл;

• необходимо воздействие на клинические признаки болезни (нефротический синдром, АГ, ХПН, нарушения ритма сердца, хроническую сердечную недостаточность).

При АА-амилоидозе лечение должно быть направлено на обязательное удаление очага, стимулирующего образование сывороточного белка SAA:

• устранение очагов хронического гнойного воспаления (консервативное или хирургическое лечение бронхоэктатической болезни, остеомиелита, БК, НЯК);

• активная иммуносупрессивная терапия РА;

• лечение периодической болезни колхицином (при развившемся амилоидозе почек препарат назначают пожизненно в дозе 1,8-2 мг/сут);

• хирургическое удаление опухоли.

По-прежнему рекомендуют проведение «печеночной» терапии (прием сырой печени в дозе 80-120 г в течение 6-12 мес).

При AL-амилоидозе лечение направлено на подавление продукции моноклональных легких цепей иммуноглобулинов.

При множественной миеломе назначают различные схемы химиотерапии, но чаще всего - сочетание цитостатика мелфалана с преднизолоном (мелфалан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон - по 0,8 мг/кг) курсами по 7 дней каждые 4-6 нед. Длительность лечения - до 2-3 лет. Результаты лечения при поражении почек лучше, чем при поражении сердца.

Воздействие на основные клинические признаки болезни предусматривает ликвидацию отеков, АГ, а также включает мероприятия, направленные на борьбу с развивающейся почечной недостаточностью.

• При развитии нефротического синдрома и отеков требуется физиологическое содержание в пище белка (около 1 г/кг в сутки), снижение содержания поваренной соли (до 2-4 г/сут), а также прием тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид по 25-100 мг/сут). Их можно комбинировать с спиронолактонами (спиронолактон в дозе 25-200 мг/сут). При выраженной почечной недостаточности их применение противопоказано. Именно поэтому при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 20 мл/мин) назначают петлевые диуретики (фуросемид в начальной дозе 20-40 мг, максимальная доза - до 400 мг). Фуросемид позволяет несколько увеличить прием натрия.

• АГ редко возникает при амилоидозе, но, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение различных антигипертензивных средств. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), так как эта группа препаратов кроме антигипертензивного действия обладает нефропротективным эффектом (замедляют развитие склероза почечной ткани). При их непереносимости назначают блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, ирбесартан и др.). Среди блокаторов медленных кальциевых каналов предпочтительны ретардные недигидропиридиновые препараты (верапамил, дилтиазем), которые снижают внутриклубочковую гипертензию за счет расширения эфферентной артериолы клубочков (как, впрочем, и афферентной артериолы). Ингибиторы АПФ и блокаторы медленных кальциевых каналов можно комбинировать.

• При развитии почечной недостаточности лечение проводят по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно проведение гемодиализа и трансплантации почек.

Прогноз

Длительность протеинурического периода установить трудно, но после его обнаружения обычно через три года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. После развития последней пациенты обычно живут менее одного года, а после возникновения хронической сердечной недостаточности - около 4 мес. Все это делает прогноз весьма серьезным.

Профилактика

При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к его развитию.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, которые больше не могут поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Иногда снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) длительное время протекает бессимптомно, и пациент вплоть до развития уремии считает себя здоровым. Совокупность всех клинических и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называют уремией.

ХПН - конечная фаза любого прогрессирующего поражения почек.

Этиология

Наиболее распространенные причины развития ХПН:

• заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков, - гломерулонефриты;

• поражение почечных сосудов - стеноз почечных артерий, АГ (ГБ, злокачественная гипертензия);

• заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почки, - хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит;

• заболевания мочевыводящих путей - мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочевой системы;

• диффузные заболевания соединительной ткани;

• болезни обмена веществ - сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушение обмена кальция;

• врожденные заболевания почек - поликистоз, гипоплазия почек.

Патогенез

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеротических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией оставшихся нефронов. Последние неполноценны в структурном и функциональном отношении, а степень усиления их функции недостаточна.

Значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН выражается в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.

• При ХПН в организме задерживаются продукты обмена и азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выве-

дены из организма другим путем. Задержка креатинина - наиболее четкий показатель степени ХПН.

• Нарушается водно-электролитное равновесие. На ранних стадиях ХПН изменяется концентрационная функция почек. Оставшиеся нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Для этого им необходимо повысить объем выводимой мочи: развивается полиурия, изменяется суточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия. В терминальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваются олигурия и анурия.

• По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять натрий, возникает так называемое солевое истощение. У некоторых больных отмечают тенденцию к задержке натрия.

• В ранней стадии ХПН (полиурической) обнаруживают гипокалиемию, в конечной стадии - гиперкалиемию.

• Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз, чему способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой (следствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в условиях снижения активности карбоангидразы), а также уменьшение секреции канальцами водородных ионов и органических кислот.

• Изменяется фосфорно-кальциевый обмен: вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике развивается гипокальциемия, а также гиперфосфатемия.

• Нарушается выработка эритропоэтина в почках, что приводит к развитию анемии.

• Выработка ренина продолжается, что способствует развитию стойкой АГ. У части больных задержка натрия также обусловливает поддержание высокого АД.

Классификация

Е.М. Тареев предложил простое и удобное в практическом отношении деление ХПН на стадии в соответствии с показателем СКФ:

• легкая - СКФ равна 30-50 мл/мин;

• умеренная - СКФ равна 10-30 мл/мин;

• тяжелая - СКФ равна 5-10 мл/мин;

• терминальная - СКФ менее 5 мл/мин.

Основной метод лечения больных в легкой и умеренной стадии - консервативная терапия, то в тяжелой и терминальной стадии необходима заместительная почечная терапия - внепочечное очищение крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Клиническая картина

Симптомы ХПН зависят:

• от стадии;

• выраженности расстройств различных компонентов гомеостаза.

В клинической картине ХПН можно выделить следующие синдромы:

• неврологический;

• гастроэнтерологический;

• дистрофический;

• анемически-геморрагический;

• серозно-суставной;

• костный.

На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии ХПН больные могут не предъявлять никаких жалоб. Клиническая картина обусловлена заболеванием, в результате которого развилась ХПН. При ее прогрессировании, прежде всего, возникают признаки неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость и апатия. Гастроэнтерологический синдром манифестирует тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом (реже - запором). Иногда больных можно накормить лишь утром. Обычно диспептические жалобы связывают с развитием уремического гастрита, но большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа нарушения быстро исчезают. При нарастании почечной недостаточности гастроэнтерологический синдром прогрессирует, возникают признаки энцефалопатии (вялость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической невропатии (расстройство чувствительности и моторики).

Зуд, носовые и желудочно-кишечные кровотечения и подкожные геморрагии объясняют задержкой уремических токсинов. При длительной задержке мочевой кислоты в организме могут возникать боли в суставах - признак уремической подагры. АГ приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии.

В анамнезе у некоторых больных обнаруживают какое-либо заболевание почек, так что указанные жалобы - не неожиданность для врача. Быстрота развития симптомов ХПН с момента обнаружения заболевания почек различна: иногда проходят многие годы, а при злокачественном (подостром) гломерулонефрите ХПН развивается через несколько месяцев после начала болезни.

На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН обнаруживают снижение массы тела, сухость (в том числе в подмышечных впадинах) и бледно-желтоватый цвет кожного покрова вследствие развития анемии и задержки урохромов. Возникает аммиачный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится; нередко присутствуют подкожные геморрагии.

При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают АГ, расширение границ сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. У некоторых больных при ХПН могут быть нормальные показатели АД. В терминальной стадии развивается уремический перикардит, манифестирующий шумом трения перикарда и одышкой. Серозно-суставной синдром может выражаться в развитии плеврита (чаще - сухого) и уремической подагры (тофусы, деформация суставов - см. «Подагра»). Язык сухой, обложен коричневатым налетом. При пальпации живота обнаруживают разлитую болезненность в эпигастральной области и по ходу толстой кишки.

У больных с ХПН отмечают склонность к инфекционным заболеваниям; часто возникают пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние

почек. Нарастание неврологических нарушений выражается в судорожных подергиваниях, полинейропатии, развитии коматозного состояния с шумным дыханием (Куссмауля), причиной которого служит прогрессирующий ацидоз. Часто отмечают гипотермию. При инфекционных заболеваниях (пневмониях) температура тела иногда не повышается. Вследствие развивающегося остеопороза могут возникать патологические переломы.

На третьем этапе диагностического поиска прежде всего необходимо оценить функциональное состояние почек и степень задержки азотистых шлаков.

При проведении пробы Зимницкого отмечают монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изо-, гипостенурия). В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижена степень протеинурии.

Степень задержки креатинина и определяемая по содержанию эндогенного креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация - надежные критерии оценки функционального состояния почек. Степень креатининемии увеличивается по мере ухудшения состояния больного.

При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание мочевой кислоты, т.е. возникает гиперурикемия. В периферической крови определяют гипохромную анемию, сочетающуюся с токсическим лейкоцитозом (6-8х10⁹/л) и нейтрофилезом. Отмечают тромбоцитопению со снижением агрегации тромбоцитов, что служит одной из причин кровоточивости. Нарушение выделения водородных ионов обусловливает развитие метаболического ацидоза. В терминальной стадии ХПН развивается гиперкалиемия.

На третьем этапе диагностического поиска данные инструментальных методов исследования более детально характеризуют состояние органов при ХПН. На ЭКГ - синдром гипертрофии левого желудочка (следствие АГ). При развитии гиперкалиемии ЭКГ может измениться: повышается сегмент ST и увеличивается амплитуда позитивного зубца Т.

При исследовании глазного дна обнаруживают тяжелую ретинопатию.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечают своеобразные изменения в легких - так называемое уремическое легкое: двусторонние очаговые затемнения, начинающиеся от ворот легкого и обусловленные левожелудочковой недостаточностью или повышенной транссудацией из легочных капилляров.

При рентгенографии костей обнаруживают их деминерализацию.

Желудочная секреция снижена, а при гастроскопическом исследовании отмечают изменения слизистой оболочки (преобладают признаки ее атрофии и перестройки).

Течение

В значительной мере течение ХПН определяется основным заболеванием. При ХГН почечная недостаточность отличается более быстрым прогрессированием, чем при других заболеваниях.

Постепенное прогрессирование ХПН отмечают у лиц зрелого возраста со спокойным течением болезни, редкими обострениями и относительно стабильной гипертензией.

Более быстрое прогрессирование ХПН характерно для больных, у которых обострение основного заболевания почек способствует усилению АГ. Часто одновременно возникают отеки.

Диагностика

Диагностика ХПН обычно не представляет затруднений. Она основана на данных анамнеза (наличие длительно существующего заболевания почек), непосредственного обследования больного, результатах лабораторного исследования (снижение СКФ, уменьшение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, увеличение содержания креатинина в крови и др.).

Значительно сложнее диагностировать заболевание почек, приведшее к

ХПН.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике первично- и вторично-сморщенной почки. Следует ориентироваться на данные анамнеза: при первично-сморщенной почке есть указания на длительно существующую АГ без четкой связи с патологическими изменениями почек; суточная протеинурия небольшая, изменения мочевого осадка также незначительны. Характерна значительная выраженность изменений органов-мишеней - сердца (выраженная гипертрофия левого желудка) и глазного дна.

Трудности возникают в случаях развития ХПН при амилоидно-сморщенной почке. При вторичном амилоидозе есть указания на основное заболевание, приведшее к поражению почек (туберкулез, остеомиелит, РА и пр.), а также длительное существование нефротического синдрома. Сложнее диагностировать случаи первичного (семейного) амилоидоза, когда врач, не зная предшествующего анамнеза, наблюдает больного в период развития у него ХПН. Следует иметь в виду, что ХПН у таких пациентов развивается в возрасте 15-20 лет.

Формулировка развернутого клинического диагноза при ХПН аналогична таковой при ХГН и амилоидозе:

• заболевание, приведшее к возникновению ХПН (название, клиническая форма, морфологический вариант);

• характер течения и фаза процесса (обострение, ремиссия);

• стадия ХПН;

• основные синдромы ХПН при их достаточной выраженности. Лечение

Основная задача заключается в поддержании гомеостаза, замедлении прогрессирования поражения почек и улучшении самочувствия больного. Лечение ХПН включает несколько направлений:

• предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функций почек у больных с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью;

• воздействие на основные клинические признаки ХПН - водно-электролитные нарушения (гипергидратацию, гиперкалиемию), метаболический ацидоз, АГ, анемию и остеодистрофию;

• при снижении СКФ менее 10 мл/мин - применение активных методов (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Неожиданно быстрое снижение СКФ у больных ХПН, равно как и у пациентов с заболеванием почек и сохранной функцией органа, может быть вызвано самыми разными причинами:

• снижением ОЦК вследствие чрезмерного ограничения употребления натрия с пищей или неправильного использования диуретиков;

• внезапным развитием тяжелой АГ;

• применением нефротоксических лекарств (аминогликозиды, НПВС, циклоспорин, рентгеноконтрастные вещества).

Прием оптимального количества жидкости определяет целый ряд факторов, в том числе степень креатининемии и величина СКФ.

• При креатининемии более 4 мг% (354 мкмоль/л), но не выше 15 мг% (1326 мкмоль/л) или СКФ около 40 мл/мин, но не ниже 10 мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкости, которое обеспечивает суточный диурез 2-3 л. Такой диурез позволяет уменьшить реабсорбцию шлаков и способствует их максимальному выведению. При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин (когда больной не может выделять более 1 л мочи в день) прием жидкости регулируют в зависимости от диуреза: суточный прием жидкости равен количеству выделенной мочи за предыдущий день плюс 300-500 мл.

• Регуляцию введения натрия и калия осуществляют в соответствии с данными клинического обследования больного. Прием натрия больным с ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Употребление натрия хлорида до 3-5 г/сут ограничивают только больным ХГН с отеками и выраженной АГ.

• При умеренной гиперкалиемии (5-6 ммоль/л) необходимо сократить употребление продуктов, содержащих калий. Не следует назначать калийсберегающие мочегонные средства (спиронолактон). Рекомендовано применение ионообменных смол. При содержании калия в крови 6,5-7 ммоль/л внутривенно вводят 5% раствор декстрозы в дозе 500 мл с 8 ЕД инсулина. При выраженной гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) желательно введение тех же средств с добавлением 10% раствора кальция глюконата в дозе 20-30 мл или 5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 200 мл. Введение последнего особенно необходимо при метаболическом ацидозе и не рекомендовано в случаях, когда противопоказано применение натрия. Борьба с ацидозом позволяет уменьшить гиперкалиемию.

• Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов белкового обмена у больных с умеренным и стабильным снижением СКФ (25- 55 мл/мин) рекомендовано умеренное ограничение употребления белка (по 0,8-1 г/кг массы тела, т.е. по 50-60 г/сут), при этом 40 г белка должно быть животного происхождения.

• В случае дальнейшего прогрессирования ХПН или развития уремических симптомов необходимо перевести больного на малобелковую диету с ограничением употребления белка до 0,8 г/кг в сутки.

• При величине СКФ около 13-25 мл/мин суточное количество белка составляет 0,6 г/кг в сутки (до 40 г/сут), при этом 30 г белка должно быть животного происхождения. Широко используют картофельную и картофельно-яичную диету.

• Если СКФ равна 10-13 мл/мин и менее, то употребление белка ограничивают до 0,3 г/кг массы тела (20 г/сут) с добавлением кетоаналогов аминокислот, причем весь белок должен быть полноценным. Высокая энергетическая ценность пищи при этом обеспечивается за счет углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи уменьшает распад собственного белка. Источником калорий может быть раствор 5% декстрозы, применяемый внутрь или внутривенно (в дозе 500 мл с добавлением 10 ЕД инсулина).

• Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в сочетании с сорбентами - веществами, связывающими и выводящими азотистые вещества. В качестве сорбентов применяют повидон, лигнин гидролизный, оксицеллюлозу, окисленный крахмал и карболен. Энтеросорбенты, изготавливаемые на основе ионообменных смол, весьма эффективны, но они противопоказаны больным с желудочно-кишечными кровотечениями. При их приеме возможно развитие запора; у некоторых больных усиливается тошнота и рвота.

• Антигипертензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН. АД следует поддерживать на уровне 130/80 мм рт.ст., причем при протеинурии более 1 г/сут необходимо достижение более низкого показателя - 125/75 мм рт.ст. Возможно назначение антигипертензивных препаратов разных классов, но лучшими нефропротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, что связано с их способностью ингибировать внутрипочечный эффект ангиотензина II (устранять спазм выносящей артериолы клубочков и внутриклубочковую гипертензию), а также его пролиферативное действие. Рекомендовано применение ретардных препаратов, метаболизирующихся в печени (рамиприл, фозиноприл) в обычных дозах. Возможно назначение блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан). При противопоказаниях к приему ингибиторов АПФ назначают необходимые дозы р-адреноблокаторов (метопролол, небиволол, бетаксолол). Оправдано применение и недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов (пролонгированные формы верапамила).

• Для лечения анемии назначают рекомбинантный человеческий эритропоэтин (препараты, назначаемые в виде инъекций, - эпоэтин-бета, эпоэтин-альфа). Препараты эритропоэтина противопоказаны при неконтролируемой АГ, а также при непереносимости препарата. Лечение эритропоэтином следует начинать после устранения дефицита железа. В виде внутримышечных инъекций в больших дозах применяют андрогены (тестостерон). Андрогены активируют синтез эритропоэтина.

• При почечной (уремической) остеодистрофии применяют средства, связывающие фосфор в кишечнике, в первую очередь препараты кальция (кальция ацетат*). Кроме того, ограничивают прием продуктов, богатых фосфором.

• Важная задача - борьба с инфекционными осложнениями. У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета нередки инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей), при-

водящие к значительному снижению функции почек. Следует применять антибиотики, не оказывающие нефротоксическое действие: бензилпенициллин, оксациллин и эритромицин в обычных дозах.

• В терминальной стадии ХПН необходимо проведение хронического гемодиализа - метода, с помощью которого осуществляют внепочечное очищение крови. Он основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч обычно проводят 3 раза в неделю.

Показания к проведению гемодиализа:

• величина клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин;

• стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл;

• повышение концентрации креатинина в крови более 700 мкмоль/л;

• увеличение содержания калия в крови более 7 ммоль/л (норма - 3,4- 5,3 ммоль/л);

• симптомы начинающегося перикардита, энцефалопатии и нейропатии.

К другим методам лечения ХПН относят трансплантацию почек и перитонеальный гемодиализ.

Прогноз

На ранних стадиях ХПН больные трудоспособны, но ухудшение функций почек приводит к инвалидности. Внедрение программного гемодиализа и трансплантации почки сделало прогноз более благоприятным.

Профилактика

С целью профилактики тщательно проводят лечение заболеваний, потенциально ведущих к развитию ХПН.