Глава 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПНЕВМОНИИ

Пневмонии (воспаление легких) - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционновоспалительных заболеваний, которые характеризуются очаговым поражением респираторных отделов (альвеол, бронхиол) легких с внутриальвеолярной экссудацией, подтвержденным при физическом и рентгенологическом исследовании, и сопровождаются различной степенью выраженности лихорадочной реакцией и интоксикацией.

В определении подчеркнут острый характер воспаления, поэтому нет необходимости употреблять термин «острая пневмония» (в Международной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика «острая пневмония» отсутствует и заменена термином «пневмония»).

В зависимости от эпидемиологической обстановки, заболеваемость пневмонией в России колеблется от 3-5 до 10-14 случаев на 1000 населения, а в старческой группе может достигать 30-50 случаев на 1000 населения в год.

Классификация

В нашей стране долгое время использовали классификацию острой пневмонии (ОП), предложенную Е.В. Гембицким и соавт. (1983). Это модификация классификации, разработанной Н.С. Молчановым (1962) и утвержденной XV Всесоюзным съездом терапевтов. В ней выделяют следующие рубрики.

• Этиология:

- бактериальные (с указанием возбудителя);

- вирусные (с указанием возбудителя);

- орнитозные;

- риккетсиозные;

- микоплазменные;

- грибковые (с указанием вида);

- смешанные;

- аллергические, инфекционно-аллергические;

- неустановленной этиологии.

• Патогенез:

- первичные;

- вторичные.

Первичная ОП - самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии. Под вторичными понимают пневмонии, возникающие как осложнение других заболеваний (болезни сердечнососудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни и др.) или развивающиеся на фоне хронических заболеваний органов дыхания (опухоль, бронхоэктазы и др.) и т.д.

Клинико-морфологическая характеристика:

• паренхиматозные - крупозные, очаговые;

• интерстициальные.

Деление на очаговую и крупозную ОП правомочно лишь в отношении пневмококковой пневмонии. К установлению диагноза интерстициальной пневмонии необходимо подходить с большой ответственностью. Это обусловлено тем, что интерстициальные процессы в легком сопровождают большую группу как легочных, так и внелегочных заболеваний, что может способствовать гипердиагностике интерстициальной пневмонии.

Локализация и протяженность:

• односторонние;

• двусторонние (с указанием протяженности обеих локализаций). Тяжесть:

• крайне тяжелые;

• тяжелые;

• средней тяжести;

• легкие и абортивные. Течение:

• острые;

• затяжные.

Затяжным предлагали считать такое течение ОП, при котором в сроки до 4 нед не происходило ее полное разрешение, что не соответствует действительности, так как для полного разрешения пневмонии, вызванной стафилококком и рядом других возбудителей, требуется гораздо больший срок.

В настоящее время эту классификацию в силу ряда причин, описанных ниже, не используют.

Современное определение пневмонии подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса и, таким образом, исключает из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых во избежание терминологической путаницы целесообразно использовать термин «пневмонит».

Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными бактериальными или вирусными возбудителями (возбудителями чумы, брюшного тифа, кори, краснухи и др.), рассматривают в рамках соответствующих нозологических форм.

В связи с необходимостью проведения раннего этиотропного лечения пневмонии и невозможностью в большинстве случаев своевременной верификации ее возбудителя, Европейским респираторным обществом (1993) предложена рабочая классификация пневмоний, основанная на клинико-этиологическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска.

• Внебольнично приобретенная пневмония.

• Внутрибольнично приобретенная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.

• Пневмония при иммунодефицитных состояниях.

• Аспирационная пневмония.

Представленная группировка клинических форм пневмонии позволяет выделить определенный спектр возбудителей, характерный для каждой формы заболевания. Это дает возможность более целенаправленно осуществлять эмпирический выбор антибактериальных препаратов на начальном этапе лечения заболевания.

В общую группировку не вошла атипичная пневмония как заболевание, вызванное атипичными возбудителями и имеющее атипичную клиническую картину. При подобной пневмонии отсутствует альвеолярная экссудация, и поэтому нет основного аускультативного признака - влажных звонких мелкопузырчатых хрипов. В России термин «атипичная пневмония» несколько лет назад использовали для обозначения тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), вызванного коронавирусом и распространяющегося при определенной эпидемической обстановке. Возбудитель острого респираторного синдрома, маркированный как SARS-CoV, относится к группе Coronavirus. Его источником служат животные (кошки, собаки); заболевание передается от человека к человеку.

Внебольничная пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, возникающее во внебольничных условиях, относящееся к самым распространенным формам пневмонии и имеющее наиболее характерную клиническую картину. По-прежнему пневмонии, возникающие в замкнутых молодежных коллективах (школьники, студенты, солдаты) и часто носящие характер эпидемической вспышки, протекают с атипичными симптомами.

К внутрибольничным (нозокомиальным) относят те пневмонии, которые развились в течение 48-72 ч и более после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания. Основными причинами, приводящими к развитию внутрибольничной пневмонии, чаще всего служат перенесенные операции, искусственная вентиляция легких, различные эндоскопические манипуляции и предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Пневмонии, развивающиеся на фоне измененного иммунного статуса, возникают у больных СПИДом, лиц, получающих иммуносупрессивное лечение, пациентов с системными заболеваниями и др. Их относят к категории пневмоний при иммуннодефицитных состояниях.

Аспирационная пневмония чаще всего развивается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, реже - после наркоза, при угнетении сознания. В возникновении аспирационной пневмонии возросла роль гастроэзофагеального рефлюкса.

Этиология

При внебольничных пневмониях в 80-90% случаев возбудителями служат Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Среди наиболее распространенных возбудителей пневмонии основным по-прежнему остается Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Кроме того, ее может вызывать Chlamydia psittaci и клебсиелла (палочка Фридлендера).

Для внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний характерно большое разнообразие этиологических агентов, включающих грамотрицательную микрофлору (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацинетобактер), золотистый стафилококк и анаэробы.

Пневмонии у больных с иммунодефицитным состоянием, помимо пневмококков и грамотрицательных палочек, часто вызывают Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii), вирусы (в том числе цитомегаловирус - маркер ВИЧинфекции), грибы, Nocardia spp. и микобактерии. Если у таких пациентов при исследовании крови обнаруживают нейтропению, то в качестве возбудителей чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, нередко приводящие к септическому течению заболевания.

Так как основная причина аспирационной пневмонии - проникновение в дыхательные пути микрофлоры ротоглотки или желудка, основными возбудителями считают анаэробные бактерии, грамотрицательную микрофлору и Staphylococcus aureus.

Основные возбудители атипично протекающих пневмоний - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophyla и Coxiella burnetti.

В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусно-бактериальных ассоциаций (чаще всего обнаруживают стафилококки), а также условно-патогенных микроорганизмов. При вирусно-бактериальных пневмониях респираторные вирусы играют этиологическую роль лишь в начальном периоде болезни: основным этиологическим фактором, определяющим клиническую картину, тяжесть течения и исход заболевания, остается бактериальная микрофлора.

Патогенез

В патогенезе пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора проникает в разные отделы легких через бронхи аспирационным (из носоили ротоглотки) и ингаляционным путями (вместе с вдыхаемым воздухом). Бронхогенный путь заражения считают основным при внебольничных пневмониях.

Гематогенным путем возбудитель проникает в легкие при пневмониях, развивающихся в качестве осложнения сепсиса и инфекционных заболеваний, а также при пневмонии тромботической этиологии. Лимфогенное распростране-

ние инфекции с развитием заболевания отмечают лишь при ранениях грудной клетки.

Существует также эндогенный механизм развития воспаления легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры легких. Его роль особенно велика при внутрибольничных пневмониях.

Начальное звено развития воспаления легких - адгезия микроорганизмов (рис. 1-1) к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему в значительной степени способствует предшествующая дисфункция реснитчатого эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления служит колонизация микроорганизмом эпителиальных клеток. Повреждение их мембраны способствует интенсивной выработке биологически активных веществ - цитокинов (ИЛ-1, 8, 12 и др.).

Под влиянием цитокинов происходит хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местной воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играет инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, а также выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических признаков заболевания.

Важную роль в развитии пневмонии играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети), курение, хронические заболевания легких, сердца, почек и ЖКТ, иммунодефицитные состояния, контакт с птицами, гры-

Рис. 1-1. Патогенез пневмонии

зунами и другими животными, путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы), переохлаждение и пребывание в замкнутом коллективе.

Кроме инфекционных, развитию пневмоний могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходит снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и др.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.).

В патогенезе внутрибольничной пневмонии чаще придают значение развитию иммунных реакций. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фиксируются преимущественно на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Здесь происходит реакция «антиген-антитело», которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса.

При существовании общих антигенных детерминант микроорганизмов и легочной ткани или при повреждении последней вирусами, микроорганизмами и токсинами, приводящем к манифестации ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы. Они способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни. Кроме этого затяжное течение пневмонии часто бывает обусловлено ассоциациями микроорганизмов (см. рис. 1-1).

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из сочетания следующих основных синдромов .

• Синдром общей интоксикации: общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность и снижение аппетита.

• Синдром общих воспалительных изменений: чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации фибриногена, а₂-глобулинов и С-реактивного белка).

• Синдром воспалительных изменений легочной ткани (возникновение кашля, отделение мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, возникновение влажных хрипов и характерные рентгенологические изменения.

• Синдром вовлечения других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, почек, нервной системы).

Степень выраженности этих нарушений характеризует тяжесть течения пневмонии (табл. 1-1).

Клиническая картина пневмонии зависит от ряда причин и во многом определяется особенностями возбудителя и состоянием макроорганизма. Так, в клинической картине атипичных пневмоний преобладают признаки общей интоксикации, в то время как симптомы бронхолегочного синдрома отходят на второй план. Для аспирационных пневмоний характерно развитие гнойно-

Таблица 1-1. Определение степени тяжести пневмонии

деструктивных процессов в легких. На различных этапах течения заболевания клиническая картина может изменяться в зависимости от присоединения тех или иных осложнений.

Осложнения

Все осложнения пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. Основные легочные осложнения:

• абсцедирование;

• плеврит (пара- и метапневмонический), значительно реже - эмпиема плевры;

• присоединение астматического компонента.

При тяжелом течении пневмонии (вирусная или массивная сливная бактериальная пневмония) создаются условия для формирования отека легких, развития острой дыхательной недостаточности и дистресс-синдрома.

Внелегочные осложнения:

• инфекционно-токсический шок с явлениями острой сосудистой, острой левожелудочковой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки ЖКТ и кровотечением, а также развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови на заключительной стадии;

• инфекционно-аллергический миокардит;

• инфекционный эндокардит (ИЭ);

• перикардит;

• менингит или менингоэнцефалит;

• анемия;

• гломерулонефрит;

• гепатит.

Кроме того, при тяжелом течении крупозной пневмонии возможно развитие интоксикационных психозов, а при сливных тотальных пневмониях - острого легочного сердца, ДВС-синдрома и сепсиса.

На первом этапе диагностического поиска необходимо:

• определить основные жалобы, позволяющие предположить пневмонию;

• оценить тяжесть состояния больного;

• предположить этиологию болезни с учетом варианта начала и течения процесса.

Основные жалобы, предъявляемые больными: кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия и повышение температуры тела.

Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной пневмонии, в течение всего заболевания при интерстициальной пневмонии) или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).

«Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии, а кровянистая тягучая - для пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера). Гнойная кровянистая мокрота - один из признаков пневмоний стрептококковой этиологии. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Упорный, иногда приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты отмечают при микоплазменных пневмониях. Кроме того, для них характерно ощущение «саднения» в горле.

Кровохарканье - одна из характерных особенностей пневмоний при микозах легких. Оно также может служить признаком тромбоэмболии легочной артерии; в этом случае кровохарканье в сочетании с болями в боку - признак инфарктной пневмонии.

Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для пневмонии с вовлечением в патологический процесс плевры (чаще всего - для крупозной пневмококковой пневмонии). Развитие парапневмонических плевритов регистрируют у половины больных пневмонией, вызванной палочкой Пфейффера, и у 30-80% пациентов с заболеванием стрептококковой этиологии. При локализации пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, напоминая картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, то боли локализуются в области сердца.

У 25% больных жалоба на одышку служит одной из основных. Она наиболее выражена при пневмониях, развившихся на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает параллельно нарушению общего самочувствия (головная боль, вялость, бред, рвота и др.).

Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для орнитозной и микоплазменной пневмонии, часто присутствуют при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях, а также при заболеваниях, вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями.

Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела. Острое начало с ознобом более характерно для бактериальных пневмоний, в первую очередь - для крупозной (пневмококковой) пневмонии. Болезнь, как правило, начинается внезапно с возникновения потрясающего озноба и повышения

температуры тела до фебрильной. На общем фоне интоксикации и фебрильной температуры отмечают местные симптомы.

При вирусных пневмониях в начале заболевания пациент не производит впечатления тяжелого больного (кроме больных гриппом), так как клиническая картина еще не сопровождается симптомами пневмонии.

Для установления этиологического диагноза имеет значение правильная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерна для пневмоний, вызванных вирусом парагриппа (у детей даже может развиться ложный круп). Слезотечение, резь в глазах (симптомы конъюнктивита), боль в горле при глотании, обильные выделения из носа (симптомы ринофарингита) без изменения других отделов дыхательных путей регистрируют при пневмониях, вызванных аденовирусом. Если у больных на фоне легких катаральных симптомов в верхних дыхательных путях развиваются бронхит (нередко - с астматическим компонентом) и пневмония, то более вероятно, что их возбудителем служит респираторносинцитиальный вирус. Для такого заболевания характерны невысокая температура тела и выраженные симптомы интоксикации.

При изучении анамнеза следует обращать внимание на сопутствующие заболевания других органов и систем, которые могут влиять на симптомы и течение пневмонии. Так, пациентов с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, получающих химиотерапию, иммунодепрессанты и (или) страдающих наркоманией, относят к контингенту, у которого развитие пневмонии происходит на фоне резкого изменения иммунного статуса.

В возникновении пневмоний, протекающих с атипичными симптомами, придают значение эпидемиологическому анамнезу: контакту с птицами (домашними или декоративными) - источниками Chlamydia psittaci, грызунами; путешествиям (например, местом обитания легионелл может быть вода в системах кондиционирования воздуха гостиниц). Обращают внимание на групповые вспышки лихорадочных заболеваний в тесно взаимодействующих коллективах.

Атипичное течение пневмонии характеризуется лихорадкой, головной болью и появлением непродуктивного кашля. Поражению нижних отделов предшествуют симптомы патологических изменений верхних дыхательных путей: боль в горле, потеря голоса и кашель, который периодически носит пароксизмальный характер и нарушает сон.

Для аспирационной пневмонии характерны постепенное начало, повышение температуры тела, кашель с отхождением гнойной мокроты, наиболее частое поражение верхнего сегмента нижней доли (при аспирации в полусидячем положении) или задних отделов верхней доли (при аспирации в положении лежа) правого легкого, затяжное течение с развитием поздних гнойных осложнений в виде абсцесса легкого или эмпиемы плевры.

При подозрении на развитие пневмонии у больного, находящегося в стационаре по поводу другого заболевания, следует помнить о факторах риска развития внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний. К ним относят пребывание больного в палатах интенсивной терапии или реанимационных отделениях, искусственную вентиляцию легких, трахеостомию, бронхоскопические исследования, послеоперационный период, предшествующую массивную антибиотикотерапию и септические состояния. У этой группы больных забо-

левание протекает крайне тяжело. Часто развиваются такие осложнения, как эмпиема плевры и ателектаз.

Аспирационные пневмонии возникают при тяжелом алкоголизме, эпилепсии, у больных, находящихся в коматозном состоянии, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, а также при нарушении глотания, рвоте и др.

Знание этих вариантов клинического течения пневмонии с учетом удельного веса различных возбудителей при каждом из них позволит с определенной долей вероятности проводить этиологическую диагностику заболевания уже на этом этапе диагностического поиска.

На первом этапе диагностического поиска можно предположить пневмонию, но окончательно поставить диагноз нельзя, так как основной признак заболевания - синдром воспалительных изменений легочной ткани - можно обнаружить на втором этапе, а в ряде случаев - только на третьем этапе диагностического поиска. Наряду с этим у больных пожилого возраста или с тяжелым сопутствующим заболеванием на первый план могут выступать внелегочные симптомы (спутанность сознания, дезориентация), которые должны побудить врача уже на первом этапе диагностического поиска заподозрить развитие пневмонии.

На втором этапе диагностического поиска наиболее значимым для диагноза считают существование синдрома воспалительных изменений легочной ткани, складывающегося из следующих симптомов:

• отставания пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

• укорочения перкуторного звука в области проекции поражения на большем или меньшем протяжении;

• усиления голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне;

• изменения характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное и др.);

• возникновения патологических дыхательных шумов (влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация).

Характер дыхания может изменяться по-разному. В начальной стадии крупозной пневмонии оно может быть ослабленным, с удлиненным выдохом; в фазе опеченения наряду с нарастанием тупости перкуторного звука выслушивают бронхиальное дыхание; при разрешении пневмонического очага с уменьшением перкуторной тупости дыхание становится жестким. При очаговых пневмониях такой отчетливой динамики физических данных нет. Наиболее постоянные симптомы очаговой пневмонии - жесткое дыхание и влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. В некоторых случаях (например, при центральных прикорневых пневмониях) физические данные представлены очень скудно, и распознавание заболевания возможно лишь после проведения рентгенологического исследования.

Скудностью физических данных отличаются микоплазменные пневмонии. Тяжелую интоксикацию в сочетании с очень малым числом хрипов (обильная экссудация «забивает» бронхиолы и альвеолы) отмечают при пневмонии, вызванной клебсиеллой пневмонии. При интерстициальных пневмониях любой этиологии перкуторные и аускультативные данные очень скудные.

В ряде случаев (при пневмониях, развившихся на фоне хронических бронхитов, заболеваниях, вызванных палочкой Пфейффера, а также в случае при-

соединения к пневмонии аллергического/астматического компонента) при аускультации на первый план выступает множество басовых и дискантных сухих хрипов, не характерных для синдрома воспалительной инфильтрации. Наиболее выраженное сенсибилизирующее воздействие оказывают плесневые грибы (крапивница, аллергический ринит, эозинофильный инфильтрат, отек Квинке).

Физикальное обследование помогает обнаружить и другие легочные осложнения пневмонии: плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыхательных шумов) и абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыхания в первой фазе, притупленный тимпанит, амфорическое дыхание и влажные среднепузырчатые хрипы во второй фазе).

Можно определить содружественное вовлечение в патологический процесс органов и систем или осложнения, обусловленные поражением других органов. При тяжелом течении пневмонии часто отмечают снижение АД (признак сосудистой и сердечной недостаточности).

Установить этиологический диагноз могут помочь и другие симптомы:

• обнаружение мелкопятнистой (как при краснухе) сыпи в сочетании с лимфаденопатией характерно для аденовирусной инфекции;

• локальное увеличение лимфатических узлов (особенно подмышечных и надключичных) позволяет заподозрить опухоль легкого и перифокальную пневмонию;

• грибковые пневмонии сочетаются с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей;

• гепатолиенальный синдром и небольшая желтуха характерны для орнитозных и Ку-риккетсиозных пневмоний;

• для типичных крупозных (пневмококковых) пневмониях отмечают характерный вид больного (бледное лицо с лихорадочным румянцем на стороне поражения, герпетические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании).

На третьем этапе диагностического поиска наиболее важным считают обнаружение признаков, подтверждающих или отвергающих существование пневмонии; уточняющих характер и специфичность возбудителя; указывающих на остроту воспалительного процесса; выясняющих состояние иммунологической реактивности организма; уточняющих степень вовлечения в процесс других органов и систем и развитие осложнений.

Наиболее важный метод, позволяющий уточнить существование пневмонии и степень вовлечения в процесс легочной ткани, - рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, проводимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) диагностировать пневмонию.

Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с определенной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем заболевание. Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов (в 60% случаев - двустороннее поражение) отличаются стафилококковые пневмонии. Их характерный рентгенологический признак - образование на 5-7-й день с момента начала болезни множественных полостей в легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем - некротических полостей, содержащих жидкость.

В отличие от истинных абсцессов, конфигурация и количество полостей быстро меняются.

Долевое поражение чаще всего служит признаком крупозной пневмококковой пневмонии. Гомогенное затемнение всей доли или большей ее части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, также регистрируют при пневмонии, вызванной клебсиеллой. Чаще обнаруживают поражение верхней доли преимущественно правого легкого.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый с помощью физических методов. Часто он образуется при стрептококковых пневмониях, а также при заболевании, вызванном палочкой Пфейффера, локализующемся в нижней доле, а у двух третей пациентов захватывающем более одной доли.

Очаговая пневмония нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.

Данные рентгенологического обследования особенно важны при обнаружении заболевания со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых пневмоний. В таких случаях для уточнения диагноза рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ). Ее также проводят для диагностики пневмоний, протекающих с выраженными клиническими признаками, но без четких рентгенологических изменений. КТ легких в этой ситуации позволяет обнаружить инфильтрацию легочной ткани.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики пневмонии с туберкулезом и раком легкого проводят бронхоскопию.

Бронхография позволяет обнаружить полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы, вокруг которых при обострении возникают инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмония).

Исследование мокроты помогает уточнить этиологию заболевания. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, присутствие атипичных клеток - о раке легкого и перифокальной пневмонии. Микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна служат свидетельством распада легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс). При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечают отсутствие гноеродной микрофлоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности первых.

По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно определить грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, обитающие в бронхах, уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков).

Бактериологическое исследование мокроты (бронхиальных смывов) до назначения антибактериальных препаратов помогает обнаружить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Особенно важно исследование бронхиального смыва в диагностике пневмонии пневмоцистной этиологии.

В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования.

В последние годы особое значение придают определению антигенов в моче. Обнаружение антигена Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila прово-

дят с помощью уреазного теста. Он бывает положительным, даже если пациент накануне получал антибиотики. При обследовании больных, не поддающихся общепринятому лечению, в случае атипичного течения заболевания или развития тяжелых осложнений обязательно применяют все сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы.

Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и динамике их изменений (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание α₂-глобулинов, фибриногена, СРБ, сиаловых кислот). Для бактериальных пневмоний более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, при этом степень ее повышения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные пневмонии отличает лейкопения. При орнитозных пневмониях отмечают значительное повышение СОЭ. Для парагриппозных и аденовирусных пневмоний, как правило, характерна тенденция к лейкопении, но СОЭ в этих случаях не изменена.

При тяжелом течении пневмонии проводят повторные посевы мокроты, результаты которых могут помочь в определении этиологии заболевания.

Лабораторные и инструментальные методы исследований имеют дополнительное значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и систем и развития осложнений:

• ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда;

• эхокардиография (ЭхоКГ) при осложнении ИЭ помогает обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах сердца;

• показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости.

Диагностика

Диагностика пневмоний основана на определении основного и дополнительных диагностических критериев. Основной критерий - синдром локальной воспалительной инфильтрации легочной ткани (клинико-рентгенологические данные). К дополнительным критериям относят:

• синдром общих воспалительных изменений;

• интоксикационный синдром;

• синдром вовлечения других органов и систем;

• существование факторов риска.

Большая роль в установлении этиологического диагноза принадлежит правильной оценке эпидемиологической обстановки в сочетании с клинической картиной заболевания и данными рентгенологического исследования. Помощь при этом оказывают результаты бактериоскопии, которую следует выполнять в первые сутки заболевания и интерпретировать с учетом клинических данных.

Этиологическая принадлежность пневмонии, при которой свойства возбудителя выражены не в полной мере и нет характерной клинико-рентгенологической картины, устанавливается по данным бактериологического, вирусологического и серологического исследования в ходе лечения. Даже используя широкий круг микробиологических исследований, определить этиологию заболевания удается едва ли в половине случаев.

Формулировка развернутого клинического диагноза включает:

• условия возникновения (клинико-этиологическая классификация);

• этиологию (если она установлена);

• локализацию и распространенность;

• тяжесть течения;

• наличие осложнений;

• фазу течения (разгар, разрешение, реконвалесценция). Лечение

Принципы лечения больного пневмонией представлены в табл. 1-2. Таблица 1-2. Принципы лечения больного пневмонией

Ниже перечислены проводимые лечебные мероприятия.

• Лечебный режим и рациональное питание.

• Медикаментозное лечение:

- этиотропное;

- патогенетическое;

- симптоматическое.

• Физиотерапевтическое воздействие.

• Диспансерное наблюдение.

Лечебный режим и рациональное питание

Больные пневмонией подлежат госпитализации. Показаниями к ней служат возраст пациента старше 65 лет при любой степени тяжести заболевания, существование серьезных сопутствующих заболеваний и (или) признаков нарушения жизненных функций организма, а также отсутствие полноценного ухода в домашних условиях. В остальных случаях можно организовать стационар на дому. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. В это же время больному необходимы обильное питье, богатое витаминами и белками питание.

Медикаментозное лечение

Осуществляют с помощью лекарственных препаратов, воздействующих на возбудителя (этиотропная терапия), различные звенья патогенеза, отдельные признаки болезни (гипоксия, лихорадка, кашель и пр.) и развившиеся ослож-

нения. Основной метод лечения пневмонии - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Его результаты становятся известными спустя 2-3 сут после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Режим дозирования антибактериальных препаратов (при проведении эмпирической антибактериальной терапии)

Окончание табл. 1-3

* В первые сутки назначают в двойной дозе 0,5 г.

Этиотропное лечение пневмоний. Применяют антибактериальные препараты, при назначении которых следует соблюдать три основных условия:

• как можно более раннее начало лечения, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе режима дозирования на особенности клинической картины и данные рентгенографии;

• назначение препаратов в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани была создана и поддерживалась лечебная концентрация препарата;

• контроль эффективности лечения с помощью клинического наблюдения и по возможности бактериологического исследования.

Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом особенностей возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначение полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, при грамотрицательной - фторхинолонов, аминогликозидов и имипенема (имипенем + циластатин). Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими и защищенными пенициллинами.

Субъективный ответ на антибиотики обычно отмечают в течение 3-4 сут с начала лечения. Объективный ответ включает оценку лихорадки, симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений. Средняя динамика этих параметров представлена в табл. 1-4.

Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2-3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применения препарата в течение трех дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность выделенной микрофлоры. Несмотря на высокую эффективность, при

Таблица 1-4. Средняя скорость разрешения клинических и лабораторных признаков при неосложненной внебольничной пневмонии

длительной антибактериальной терапии антибактериальное средство заменяют другим через 10-12 дней.

Лечение внебольничной пневмонии

Больные могут лечиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. При проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях выделяют две группы пациентов:

• I группа - возраст менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют;

• II группа - возраст более 60 лет и (или) имеются сопутствующие заболевания.

Как правило, продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

Проведение антибактериальной терапии у пациентов I группы

Препараты выбора - амоксициллин (внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки) или амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки). Альтернативные препараты - макролиды: кларитромицин (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки), рокситромицин (внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки), азитромицин (внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки), спирамицин (внутрь по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки). При подозрении на атипичного возбудителя препаратами выбора считают макролиды, а альтернативными препаратами могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин внутрь в дозе 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин в дозе 0,4 г 1 раз в сутки).

Проведение антибактериальной терапии у пациентов II группы

Препараты выбора - амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки), цефуроксим (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки). Альтернативные препараты: левофлоксацин (внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки), моксифлоксацин (внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки) или цефтриаксон (внутримышечно по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки).

Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости р-лактамных антибиотиков и пневмонии, предположительно вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Показание к парентеральному введению лекарственных средств - невозможность их приема внутрь.

Антибактериальная терапия в стационарных условиях

Медикаментозное лечение в стационаре зависит от тяжести течения пневмонии.

Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести. Препараты выбора: амоксициллин + клавулановая кислота (внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки), ампициллин (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 4 раза в сутки), бензилпенициллин (внутривенно по 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки), цефотаксим (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки), цефуроксим (внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки). Альтернативные препараты: левофлоксацин (внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки).

Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) следует переходить с парентерального введения лекарственных средств на прием внутрь. Общая продолжительность лечения - 7-10 сут.

Лечение пневмонии тяжелого течения. Препараты выбора: сочетание кларитромицина (внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки), или спирамицина (внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки), или эритромицина (внутрь по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки) с амоксициллином + клавулановой кислотой (внутривенно по 1,0-2,0 г 3 раза в сутки) или цефепимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки), или цефотаксимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), или цефтриаксоном (внутривенно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки). Альтернативные лекарственные средства: сочетание левофлоксацина (внутривенно по 0,5 г 1-2 раза в сутки), или моксифлоксацина (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки), или офлоксацина (внутривенно по 0,4 г 2 раза в сутки), или ципрофлоксацина (внутривенно по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки) с цефотаксимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки) или цефтриаксоном (внутривенно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки).

Парентерально препараты вводят в течение 7-10 сут. Общая продолжительность лечения - 14-21 сут.

Лечение внутрибольничной пневмонии

При лечении следует учитывать, что часто возбудителями заболевания служат полирезистентные грамотрицательные бактерии (включая синегнойную палочку), стафилококки, а также анаэробы. Лечение внутрибольничной пневмонии антибактериальными средствами зависит от существования или отсутствия сопутствующих факторов риска. Длительность применения антибактериальных препаратов определяют индивидуально. При лечении внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний с учетом наиболее распространенных возбудителей (синегнойная палочка, золотистый стафилококк) на первое место выходят цефалоспорины III-IV поколения, устойчивые к действию р-лактамаз, фторхинолоны и имипенем.

Антибактериальное лечение внутрибольничной пневмонии, возникшей у пациентов без сопутствующих факторов риска

Препараты выбора: амоксициллин + клавулановая кислота (внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки), цефотаксим (внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно в

дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки), цефуроксим (внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки). Альтернативные лекарственные средства: левофлоксацин (внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки), моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки), сочетание цефепима (внутривенно по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки) с амикацином (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) или гентамицином (внутривенно в дозе 3-5 мг/кг 1 раз в сутки).

Антибактериальное лечение внутрибольничной пневмонии, возникшей у пациентов с сопутствующими факторами риска

Препараты выбора: имипенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки), или цефтазидим (внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки), или цефепим (по 1,0-2,0 г

2 раза в сутки), или меропенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки) в сочетании с амикацином (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) или ванкомицином (внутривенно по 1,0 г 2 раза в сутки). Альтернативные лечебные средства: азтреонам (внутривенно или внутримышечно по 0,5-2,0 г 2-3 раза в сутки), или левофлоксацин (внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки), или моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки), или сочетание амикацина (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) с пиперациллином + тазобактамом (внутривенно по 4,5 г 3 раза в сутки) или с тикарциллином + клавулановая кислота (внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки). Вместо амикацина можно использовать гентамицин (внутривенно по 3-5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки).

Лечение аспирационной пневмонии

Аспирационные пневмонии почти всегда вызваны анаэробной и (или) грамотрицательной микрофлорой, что требует назначения аминогликозидов, защищенных пенициллинов в сочетании с метронидазолом и карбапенемов. Препараты выбора: амоксициллин + клавулановая кислота (внутривенно по 1,2 г

3 раза в сутки, или бензилпенициллин (внутривенно по 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки) в сочетании с метронидазолом (внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки). Альтернативные лекарственные средства: имипенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки) или меропенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки). Хороший эффект оказывает внутривенное введение клиндамицина (по 0,3-0,9 г 3 раза в сутки). Продолжительность антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии определяют индивидуально.

Лечение пневмонии при иммунодефицитных состояниях

Лечение пневмонии в сочетании с тяжелыми дефектами иммунитета следует проводить только в условиях стационара. У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии в большей степени зависит от происхождения возбудителя. Наиболее распространенная схема - назначение аминогликозидов в сочетании с современными цефалоспоринами. У больных СПИДом при развитии пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, принятой схемой лечения считают парентеральное введение пентамидина, котримоксазола и септрима. Лечение пневмоцистной пневмонии проводят котримоксазолом (внутривенно в дозе 20 мг/кг в сутки в 3-4 приема). Длительность лечения - 21 сут.

При плохой переносимости антибиотиков и высокой чувствительности выделенной микрофлоры к нитрофуранам назначают фуралтадон (внутрь по 0,1 г

4 раза в день), фуразидин (внутривенно капельно по 300-500 мл 0,1% раствора в день; на курс - 3-5 вливаний). При неэффективности антибиотиков можно с

успехом использовать производные хиноксалина (гидроксиметилхиноксалиндиоксид).

Для профилактики кандидоза (особенно при массивной и длительной антибактериальной терапии) рекомендовано применение нистатина и леворина (внутрь по 500 тыс. ЕД 4 раза в день).

При пневмонии грибковой этиологии назначают противогрибковые средства: амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол и др.

Патогенетическое лечение пневмоний. Для восстановления неспецифической резистентности при тяжелых и затяжных пневмониях используют средства иммуномодулирующего действия (препараты интерферона, азоксимера бромид, тимуса экстракт).

При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию анатоксином стафилококковым.

Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхолитические средства и средства, разжижающие бронхиальный секрет (прием внутрь ацетилцистеина, амброксола, бромгексина, горячее щелочное питье). Бронхолитические препараты предпочтительно вводить ингаляционно: адреномиметические (фенотерол, сальбутамол) и антихолинергические средства (ипратропия бромид, внутрь - теофиллин).

При затяжном течении пневмонии решающую роль иногда играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.

Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойка женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка).

Больным, у которых возможно заболевание вирусной этиологии, рекомендовано введение иммуноглобулина человека противогриппозного и противовирусных препаратов (рибоверин, ганцикловир и др.). В амбулаторных условиях используются ингаляции фитонцидов (сок чеснока и/или лука, приготовленные ex temporae, в изотоническом растворе хлорида натрия).

Симптоматическое лечение пневмоний. При непродуктивном сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, преноксдиазин, глауцин, бутамират + гвайфенезин, бутамират и др.); при затрудненном отхождении мокроты - отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.) и муколитические препараты (алтея лекарственного травы экстракт, амброксол, ацетилцистеин). В случае плохой переносимости высокой температуры тела показаны жаропонижающие средства (метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота). Больным с сопутствующими патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы (особенно пожилым), а также при тяжелом течении заболевания назначают инъекционное введение камфоры, прокаина + сульфокамфорной кислоты.

Существование одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационное лечение (внутривенное введение декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000], гемодеза* и других растворов).

Больным с тяжелой формой пневмонии, выраженной интоксикацией и инфекционно-токсическим шоком рекомендовано внутривенное введение глюкокортикоидов.

Физиотерапевтическое воздействие

При лечении больных пневмонией используют отвлекающие процедуры (банки, горчичники, горчичные обертывания), которые при невысокой температуре тела проводят с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспалительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага пневмонии способствуют массаж грудной клетки и лечебная физкультура (ЛФК).

Аэрозольтерапию с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами применяют в стадии разрешения.

Диспансерное наблюдение

Критерии выздоровления:

• хорошее самочувствие и общее состояние больного;

• стойкая нормализация температуры тела;

• ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Прогноз

Пневмонию относят к числу тех заболеваний, которые, как правило, заканчиваются полным выздоровлением. Исход пневмонии во многом зависит от распространенности воспалительного процесса, существования или отсутствия осложнений, срока начала и полноценности антибиотикотерапии, состояния организма и других причин.

Всех больных с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением пневмонии, нарушением функций внешнего дыхания и иммунной системы, а также с осложненной пневмонией необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления морфологических и функциональных показателей.

Период диспансеризации пациентов, перенесших пневмонию без осложнений, может составлять 6 мес, во всех остальных случаях - не менее года.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с запыленностью, загазованностью, перегреванием и переохлаждением, проветривание помещений, изоляция заболевших и др.). Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой и туризмом, полноценное питание и санацию очагов инфекции. Большое значение имеют своевременное и правильное лечение острых респираторных заболеваний и проведение других противоэпидемических мероприятий.

Особенно важна профилактика пневмоний у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями. Для них обязательным считают проведение противогриппозной вакцинации, а по возможности - осуществление иммунизации вакциной для профилактики пневмококковых инфекций.

Необходимо строгое соблюдение режима и других предписаний врача при заболеваниях, которые могут осложниться пневмонией (ИМ, инсульт, состояние после хирургического вмешательства и др.).

В 3% случаев отмечают хронизацию воспалительного процесса. Пневмония хронического течения или хроническая пневмония (ХП) - хроническое поражение паренхимы и интерстициальной ткани легкого, развивающееся на месте неразрешившейся пневмонии, ограниченное сегментом (сегментами) или долей (долями) и клинически манифестирующее повторными вспышками воспалительного процесса в пораженной части легкого. Морфологический субстрат ХП - пневмосклероз и (или) карнификация легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального бронхита, часто - с деформацией и развитием бронхоэктазов в дальнейшем. В связи с широким и успешным применением антибактериальных препаратов для лечения инфекционных процессов нижних дыхательных путей ХП в настоящее время регистрируют редко.

Существование ХП признают не все исследователи, но ее выделяют патологоанатомы и ряд клинических врачей (Путов Н.В., Сильвестров В.П.).

Классификация. В настоящее время нет классификации ХП, которая удовлетворяла бы всем требованиям. Официально принятая в 1972 г. классификация ХП привела к гипердиагностике этого заболевания и практически подменила собой все другие формы так называемых хронических респираторных заболеваний легких, в частности хронический бронхит, бронхоэктатическую болезнь и хроническую обструктивную болезнь легких.

В настоящее время отвергнут основной критерий перехода затяжной пневмонии в хроническую - длительность заболевания 8 нед (Сильвестров В.П., 1974). Только отсутствие положительной рентгенологической динамики, несмотря на длительное и интенсивное лечение, а главное - существование повторных вспышек воспалительного процесса в том же участке легкого, позволяет говорить о переходе затянувшейся пневмонии в хроническую форму.

Этиология. ХП - воспалительное заболевание инфекционного происхождения, поэтому его этиология соответствует таковой пневмонии. Хотя нет микроорганизма, обусловливающего хроническое течение пневмонии, доказана различная степень значимости разнообразных возбудителей в переходе острого воспалительного процесса в хронический.

Чаще всего возбудителями воспалительного процесса при ХП служат ассоциации небактериальных (вирусов, микоплазм) и бактериальных (преимущественно пневмококков и гемофильной палочки) агентов.

Особенно велика роль вирусной инфекции в переходе острого воспалительного процесса в хронический.

• Пневмонии, в возникновении которых ведущая роль принадлежит вирусам, приводящие к деструктивным процессам, заканчиваются формированием фиброзных изменений в легких.

• Вирус гриппа повреждает бронхиальную стенку с развитием дренажных и вентиляционных нарушений, вызывает воспалительные изменения в интерстициальной ткани, которые отличаются относительной стойкостью и склонностью к медленному обратному развитию.

• Вирус гриппа - проводник аутоинфекции, создающий благоприятный фон для манифестации патогенных свойств многообразной условнопатогенной и сапрофитной микрофлоры.

• Возможная причина хронизации процесса - дефект развития легочной ткани в зоне острого воспаления, способствующий рецидиву воспалительного процесса, и колонизация возбудителя.

Патогенез. Непосредственные причины, обусловливающие переход острого воспалительного процесса в хронический, недостаточно изучены. Несомненными считают следующие факты.

• В происхождении повторных вспышек инфекции в ранее пораженном участке легкого играют роль оставшиеся изменения, обусловливающие местное нарушение дренажной функции бронхов. В ряде случаев определяющим фактором патогенеза ХП служит сопутствующий хронический бронхит, резко затрудняющий дренажную и аэрационную функцию бронхов в зоне острого воспаления.

• Очаговая инфекция, имеющаяся в организме больного, может служить постоянным источником аутоинфицирования и сенсибилизации организма, выражающихся в повышенной чувствительности бронхолегочной системы к различным микроорганизмам, вирусам и продуктам их жизнедеятельности.

• Предпосылками формирования ХП служат все состояния (интоксикации в том числе вирусная, алкоголь, курение, переохлаждение, переутомление, старческий возраст и др.), подавляющие общую реактивность и способствующие изменению иммунного статуса организма и местного иммунитета бронхолегочной системы. Эти изменения выражаются в снижении активности альвеолярных макрофагов и лейкоцитов, ослаблении фагоцитоза, дефиците секреторного IgA и уменьшении концентрации бактериолизинов.

• При ХП отмечено развитие аутоиммунных процессов. Противолегочные антитела обладают пульмоноцитотоксическим свойством, что выражается в воспалении интерстициальной ткани.

В результате влияния всех этих факторов воспалительный процесс при пневмонии (рис. 1-2) ликвидируется не полностью. Остаются участки карнификации, служащие в дальнейшем местом рецидивирования воспалительного процесса.

Процесс не ограничивается паренхимой легких, а переходит на интерстициальную ткань, бронхи и сосуды. В связи с этим морфологическим субстратом ХП считают воспалительно-склеротический процесс (пневмосклероз), ведущий к уменьшению объема пораженной части легкого и его рубцовому сморщиванию. В участках бронхиального дерева, соответствующих области поражения, развиваются явления локального бронхита, который в дальнейшем может приобрести характер деформирующего с последующим развитием бронхоэктазов.

Процесс никогда не становится диффузным, поэтому выраженность функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения в малом круге незначительна. В связи с этим развитие дыхательной (легочной) недостаточности и легочного сердца даже при обширных очагах ХП регистрируют нечасто.

Рис. 1-2. Патогенез хронической пневмонии

Клиническая картина. Для ХП характерны следующие основные синдромы:

• воспалительная инфильтрация;

• локальный пневмосклероз.

Бронхообструктивный синдром и синдром дыхательной недостаточности - необязательные признаки, которые могут возникать на разных стадиях развития болезни.

Выделяют три степени активности воспалительного процесса:

• I степень - минимальные признаки;

• II степень - умеренные признаки обострения;

• III степень - клинические, рентгенологические и лабораторные показатели обострения ярко выражены.

В зависимости от преобладания того или иного синдрома ХП протекает в двух основных формах - интерстициальной и бронхоэктатической.

Для интерстициальной формы ХП характерно преобладание изменений в виде очагового пневмосклероза (Н.В. Путов, 1984). Это наиболее частая форма ХП. При бронхоэктатической форме наряду с очаговым пневмосклерозом имеются и бронхоэктазы (ХП с бронхоэктазами). Эту форму признают не все врачи (Н.Р. Палеев, 1985).

Н.В. Путов, помимо интерстициальной, выделяет еще и карнифицирующую форму ХП (с преобладанием карнификации альвеол). При этой форме ХП больные, как правило, не предъявляют жалоб, а рентгенологически могут присутствовать интенсивные, достаточно четко очерченные тени, которые необходимо дифференцировать от признаков периферической опухоли.

Интерстициальная форма хронической пневмонии. На первом этапе диагностического поиска можно обнаружить следующие жалобы:

• кашель, в подавляющем большинстве случаев - с выделением небольшого количества мокроты, иногда - кровохарканье;

• боли в груди на стороне поражения;

• одышка при физической нагрузке;

• повышение температуры тела;

• явления астенизации (слабость, головная боль, потливость, снижение аппетита и массы тела).

Жалобы наиболее ярки и многочисленны при выраженном обострении. Количество мокроты увеличивается, она становится гнойной. После присоединения бронхообструктивного синдрома наряду с продуктивным возникает надсадный приступообразный кашель с затрудненным выделением мокроты.

При ХП без бронхоэктазов возникновение кровохарканья всегда свидетельствует об активности процесса и, как правило, выражено незначительно. Кровохарканье обычно отмечают при бронхоэктатической форме ХП, так как оно служит одним из общепризнанных симптомов бронхоэктазии.

В случае обострения процесса нередко возникает или усиливается боль в груди на стороне воспалительного процесса: беспокоит постоянное ощущение тяжести (чаще всего - под углом лопатки). Тянущая колющая боль может усиливаться при дыхании (вовлечение в процесс плевры). Температура тела чаще субфебрильная, редко - фебрильная. Обострение сопровождают резкая потливость, выраженная слабость и потеря аппетита.

В стадии ремиссии жалобы малочисленны. Чаще всего отмечают кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой.

На первом этапе диагностического поиска важным для установления правильного диагноза считают обнаружение связи указанных жалоб с ранее перенесенной пневмонией (часто - затяжного течения), несвоевременно начатым и недостаточно полно проведенным лечением. При отсутствии четких указаний на перенесенное заболевание необходимо установить, были ли ранее часто повторяющиеся острые респираторные заболевания. Можно отметить повторное воспаление одного и того же участка легочной ткани.

В анамнезе у больных ХП отсутствуют указания на пневмокониоз, туберкулез, саркоидоз и другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными клиническими признаками (их существование в анамнезе требует пересмотра диагностической концепции).

На втором этапе диагностического поиска необходимо определить синдромы локального пневмосклероза и воспалительной инфильтрации, которые могут характеризоваться следующими клиническими симптомами:

• отставанием при дыхании и (или) западением пораженной стороны грудной клетки (выражено при значительном вовлечении в процесс легочной ткани);

• усилением голосового дрожания и бронхофонии;

• притуплением или укорочением перкуторного звука;

• влажными звонкими мелкопузырчатыми хрипами над очагом поражения, обусловленными локальным очаговым пневмосклерозом.

Если в процесс вовлечена плевра, то выслушивают шум трения плевры. При бронхообструктивном синдроме отмечают удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы. Последние также возникают в случае присоединения к ХП астматического (аллергического) компонента, развитие которого служит одним из главных и серьезных осложнений заболевания в настоящее время. Развитие дыхательной недостаточности сопровождается одышкой в покое, цианозом и тахикардией. Вне обострения ХП клинические признаки скудны: на ограниченном участке выслушивают влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы.

На третьем этапе диагностического поиска выполняют инструментальные и лабораторные исследования, которые позволяют:

• поставить окончательный диагноз ХП на основании рентгенологических признаков локального (сегментарного или долевого) пневмосклероза, эндоскопических признаков локального бронхита, исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую картину;

• определить степень активности воспалительного процесса;

• определить и (или) уточнить выраженность осложнений.

Решающее значение в диагностике ХП и ее обострений имеет рентгенологическое исследование. При выраженном обострении процесса отмечают воспаление инфильтративного и (или) перибронхиального типа. Для инфильтративного типа характерны очаговые затемнения на фоне различно выраженных интерстициальных изменений (пневмосклероз) и адгезивного плеврита (междолевые, парамедиастинальные спайки, заращение реберно-диафрагмальных синусов). Перибронхиальный тип отличается изменениями вокруг сегментарных бронхов в виде концентрических муфт или параллельных бронху тяжей в сочетании с признаками очагового пневмосклероза (тяжистость и деформация легочного рисунка, уменьшение объема пораженного участка легкого). Характерной локализации воспалительного процесса при ХП нет.

Поскольку сходную с ХП клиническую картину имеет хроническая очаговая форма туберкулеза легких, хронический абсцесс и бронхогенные опухоли, рентгенологические методы приобретают решающее значение для дифференциальной диагностики. Рентгенологическое исследование в сочетании с данными первого и второго этапа диагностического поиска также позволяет исключить саркоидоз органов грудной полости и синдром Хаммена-Рича. Решающее значение в проведении дифференциальной диагностики имеют результаты

МСКТ.

Бронхографию проводят перед операцией для уточнения характера и обширности поражения бронхов.

Данные бронхоскопического исследования существенно помогают:

• в установлении окончательного диагноза ХП, так как локальный гнойный или катаральный эндобронхит - бронхоскопический маркер заболевания;

• в исключении (обнаружении) бронхогенного рака, манифестирующего сходной с ХП клинической картиной;

• в оценке степени активности воспалительного процесса (по выраженности гиперемии и отека слизистой оболочки, характеру и количеству секрета в бронхах).

Всем больным ХП проводят исследование функции внешнего дыхания (спирометрию). Его результаты помогают обнаружить и оценить степень выраженности бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. При неосложненной форме ХП, как правило, определяют рестриктивные нарушения.

Обнаружение большого количества нейтрофилов при микроскопии мокроты свидетельствует об активности воспалительного процесса: обнаружение эозинофилов характерно для развития аллергического (астматического) компонента, осложняющего течение ХП; определение микобактерий туберкулеза и эластических волокон заставляет пересмотреть предполагаемый ранее диагноз ХП.

Бактериологическое исследование мокроты помогает определить вид микрофлоры. Высокая концентрация микроорганизмов (более 10⁶ в 1 мкл) достоверно указывает на ее патогенность. При посеве мокроты также определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Роль клинического и биохимического анализа крови в оценке активности воспалительного процесса незначительна. Полученные результаты недостаточно отражают степень воспаления. Изменения острофазовых показателей (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания фибриногена, а₂-глобулинов, СРБ) отмечают лишь при выраженном воспалении. При активности процесса меньшей степени все указанные показатели могут быть нормальными. Обострение патологического процесса в этих случаях диагностируют на основании сочетания данных клинической картины, результатов рентгенологического исследования и бронхоскопии, а также анализа мокроты.

Бронхоэктатическая форма хронической пневмонии. Эту форму выделяют на основании ряда особенностей клинической картины.

На первом этапе диагностического поиска отмечают ряд диагностических клинических признаков.

• Своеобразие жалоб и степень их выраженности:

- большое количество выделяемой мокроты (за сутки - до 200 мл), выходящей «полным ртом» и иногда приобретающей гнилостный характер (часто отмечают кровохарканье);

- при задержке выделения мокроты температура тела становится фебрильной;

- больных беспокоят выраженное похудание (нередко развивается канцерофобия), отсутствие аппетита и значительная выраженность симптомов интоксикации.

• Активный воспалительный процесс протекает непрерывно или с частыми обострениями. Объясняется это более резкой выраженностью морфологических изменений в очаге хронического воспаления со значительным нарушением дренажной функции регионарных бронхов, а также более выраженными нарушениями общей и иммунологической реактивности.

• Меньшая эффективность консервативной терапии.

На втором этапе диагностического поиска наблюдают типичную клиническую картину.

• Отчетливая выраженность клинических симптомов: снижение массы тела, изменение формы ногтей (приобретают вид часовых стекол) и деформация пальцев по типу барабанных палочек. Физикальные изменения, обнаруживаемые при обследовании органов дыхания, также отличаются большей выраженностью и постоянством. Можно выслушать не только мелко-, но и среднепузырчатые хрипы. При перкуссии возможно определение локального укорочения перкуторного звука.

• Обнаруживают осложнения: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, признаки легочного сердца.

На третьем этапе диагностического поиска наиболее важную информацию для диагностики дает рентгенологическое обследование больных.

• На обзорных рентгенограммах видны грубая очаговая деформация легочного рисунка и кистовидные просветления. Возможно объемное уменьшение доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения.

• При КТ можно определить участки карнификации, тонкостенные полости и цилиндрическое расширение дренирующего бронха.

• На бронхограммах обнаруживают патологические изменения регионарных бронхов, уточняют сегментарную локализацию процесса и вид бронхоэктазов (цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые).

Осложнения ХП:

• бронхообструктивный синдром;

• дыхательная недостаточность;

• хроническое легочное сердце;

• формирование аллергического (астматического) компонента;

• легочное кровотечение;

• спонтанный пневмоторакс.

Диагностика. При установлении диагноза ХП учитывают:

• отчетливую связь начала болезни с перенесенной пневмонией (реже - с острой респираторной инфекцией, в том числе гриппозной);

• повторное воспаление одного и того же участка легочной ткани в пределах одного сегмента или доли легкого (очаговый характер легочного процесса), физические признаки очагового воспаления и пневмосклероза (в зависимости от фазы процесса) и неспецифические признаки воспаления (по данным лабораторных методов исследования);

• рентгенологические (включая КТ) признаки очагового пневмосклероза, существование деформирующего бронхита, плевральных сращений и локальных бронхоэктазов;

• бронхоскопическую картину локального гнойного или катарального бронхита;

• отсутствие других хронических респираторных заболеваний легких, а также туберкулеза, пневмокониоза, саркоидоза, синдрома Хаммена-Рича, обусловливающих длительное существование синдрома уплотнения легочной ткани, а также развитие бронхоэктазов.

При формулировке диагноза «хроническая пневмония» следует отразить:

• клинико-морфологическую форму пневмонии (интерстициальная ХП или ХП с бронхоэктазами);

• локализацию процесса (доли и сегменты);

• фазу процесса (обострение, ремиссия), при этом при обострении указывают степень активности процесса;

• осложнения.

Лечение. В фазе обострения лечение включает:

• мероприятия, направленные на ликвидацию обострения воспалительного процесса (проведение антибактериальной терапии);

• патогенетическую терапию (восстановление бронхиальной проходимости; назначение средств, повышающих сопротивляемость организма);

• лечение осложнений.

Принципиально лечение соответствует таковому при ОП, но имеет некоторые особенности.

• При проведении антибактериальной терапии следует учитывать особенности возбудителя. Курс лечения антибиотиками при ХП удлиняют, предпочтение отдают парентеральному пути введения.

При развитии бронхоэктазов антибиотики желательно вводить местно через бронхоскоп после санации бронхов и промывания их гидроксиметилхиноксалиндиоксидом. При необходимости (выраженные общие признаки воспаления, высокая степень активности гнойного эндобронхита) те же препараты дополнительно вводят парентерально.

Использование такого способа доставки лекарственных средств через небулайзер открывает возможность проведения ингаляционной терапии с применением комбинации антибиотика тиамфеникола глицината ацетилцистеината в дозе 250 мг с муколитиком амброксолом.

• При тяжелом течении рецидива, вызванного стафилококком, синегнойной палочкой и другими возбудителями, следует проводить пассивную специфическую иммунотерапию гипериммунной плазмой и у-глобулином.

При обострении болезни и на этапе выздоровления рекомендовано применение иммуномодулирующих препаратов: тимуса экстракт, азоксимера бромид, глюкозаминил мурамилдипептид. Необходимы прием внутрь и парентеральное введение витаминных препаратов, полноценное, богатое белками и витаминами питание. При снижении массы тела и длительной интоксикации назначают анаболические стероиды (внутримышечное введение нандронола по 2 мл 1 раз в неделю).

Важная часть лечения - проведение мероприятий, направленных на восстановление или улучшение бронхиальной проходимости.

Для улучшения дренажной функции бронхов назначают отхаркивающие и муколитические средства, проводят санационные бронхоскопии, используют постуральный дренаж и специальные упражнения в комплексе дыхательной гимнастики.

• С целью ликвидации бронхоспазма назначают препараты пролонгированного теофиллина и ингаляционные бронходилататоры (β₂-агонисты и м-холинолитики или их комбинация - беродуал). При недостаточном эффекте лечебных мероприятий в комплексное лечение включают интра-

трахеальное введение гидрокортизона в дозе 25 мг и других глюкокортикоидов. При астматическом компоненте лечение дополняют назначением ингаляционных глюкокортикоидных препаратов в виде дозированных ингаляторов.

В фазе стихающего обострения рекомендован прием противовоспалительных (мелоксикам, фенспирид) и биогенных стимуляторов (алоэ, китайский лимонник и пр.). Применение антибиотиков при активном эндобронхите ограничивают местным введением (через бронхоскоп, ингаляционно). В этот период приобретают значение дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, диатермия, индуктотермия, электрофорез хлорида кальция, йодида калия и др.).

Лечение ХП в фазе ремиссии предполагает совокупность мер, направленных на предупреждение обострения, т.е. мероприятий вторичной профилактики. Больной должен прекратить курение и постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Он нуждается в рациональном трудоустройстве, санаторно-курортном лечении и наблюдении в пульмонологическом кабинете поликлиники. Рекомендовано курсовое лечение ослабленными вакцинами: бронхомуналом, рибомунилом и бронховаксоном.

Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный для жизни, но больные требуют продолжительного диспансерного наблюдения и периодического лечения.

Профилактика. Основные меры профилактики - предупреждение, ранняя диагностика, своевременное и рациональное лечение пневмоний.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И БРОНХОЭКТАЗЫ

Бронхоэктатическая болезнь - приобретенное (в ряде случаев - врожденное) заболевание, характеризующееся хроническим гнойным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно в нижних отделах легких.

Основной морфологический субстрат патологического процесса - первичные бронхоэктазы, обусловливающие возникновение характерного симптомокомплекса. По существу их нельзя считать первичными, так как обычно они развиваются вследствие перенесенных в детском возрасте инфекционных заболеваний бронхолегочной системы, преимущественно вирусной этиологии, но для их формирования вероятнее всего требуется существование врожденного дефекта стенки бронха.

Вместе с тем, при первичных бронхоэктазах обычно присутствуют признаки, позволяющие выделить самостоятельную нозологическую форму - бронхоэктатическую болезнь. При ней не отмечают существенного вовлечения в патологический процесс легочной ткани, а обострения заболевания протекают преимущественно по типу обострения гнойного бронхита без инфильтрации паренхимы легких.

Выделяют также вторичные бронхоэктазы, возникающие в качестве осложнения или симптома другого заболевания, в том числе хронической пневмонии и хронического деформирующего бронхита. При вторичных бронхоэктазах обнаруживают выраженные изменения респираторного отде-

ла, соответствующие локализации бронхоэктазов, что качественно отличает их от первичных бронхоэктазов (Путов Н.В., 1978; Палеев Н.Р., 1985). Помимо вышеуказанных заболеваний существует еще множество причин, способствующих развитию бронхоэктазий (бронхоэктазов) у взрослых. Ниже перечислены причины формирования вторичных бронхоэктазов (Шойхет Я.Н., 2007).

• Постинфекционные (абсцедирующая пневмония, туберкулез, аденовирусная инфекция и другие инфекционные заболевания дыхательных путей).

• Обструктивные (инородные тела, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей).

• Ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров и дыма, включая термическое повреждение).

• Аспирационные (гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационная пневмония, лечебные процедуры).

• Генетически детерминированные бронхоэктазы (муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, синдром Юинга).

• Врожденные аномалии - дисплазии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты и др.).

• Дефицит или аномалия α₁-антитрипсина.

• Первичные иммунные расстройства (гуморальные дефекты, клеточные или смешанные расстройства, дисфункция нейтрофилов).

• Хронические диффузные заболевания легких известной или неясной этиологии (идиопатический легочный фиброз, саркоидоз и др.).

• Идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий полихондрит).

• Другие причины (аллергический бронхолегочный аспергиллез или микоз, ВИЧ-инфекция, СПИД, синдром «желтых ногтей», радиационные поражения).

По механизмам возникновения вторичные бронхоэктазы подразделяют на обструктивные, деструктивные, тракционные, а также ятрогенные (после лучевого лечения и агрессивной антибиотикотерапии).

Вторичные бронхоэктазы не относят к бронхоэктатической болезни, они служат симптомом других основных заболеваний.

Самостоятельность бронхоэктатической болезни как отдельной нозологической формы оспаривают до настоящего времени (Углов Ф.Г., 1977). Эта дискуссия имеет практическое значение: установление диагноза «хроническая пневмония» у больных с бронхоэктазами нередко успокаивает и врача, и больного, в результате чего не проводят своевременно консультацию хирурга и бронхологическое исследование и упускают оптимальные сроки для проведения операции.

С 1970-х годов отмечают снижение частоты возникновения бронхоэктатической болезни. Это можно объяснить выраженным уменьшением числа детских инфекционных заболеваний (коклюш, корь) и детского туберкулеза, а также успехами медикаментозного лечения. Наряду с этим распространенность вторичных бронхоэктазов не снизилась.

Этиология

Причины возникновения бронхоэктазов до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Вероятно, решающую роль играет сочетание воздействия возбудителя и генетической неполноценности бронхиального дерева.

Существенную роль в формировании бронхоэктазов играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева, приводящая к нарушению механических свойств стенок бронхов при их инфицировании (особенно в раннем детском возрасте).

Микроорганизмы, вызывающие острые респираторные заболевания (пневмонии, корь, коклюш и т.д.) у детей, лишь условно можно считать этиологическим фактором, так как у подавляющего большинства больных их полностью излечивают.

Существует связь между развитием бронхоэктазов и заболеваниями верхних дыхательных путей:

• возможно, в их патогенезе имеет значение недостаточность одних и тех же защитных механизмов дыхательных путей;

• происходит постоянное взаимное инфицирование верхних и нижних дыхательных путей.

Инфекционных возбудителей, вызывающих гнойный процесс в уже измененных бронхах (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка и др.), можно рассматривать в качестве причины обострений, но не развития бронхоэктазов.

Возникновение бронхоэктазов может быть вызвано слабостью бронхиальной стенки при врожденной трахеобронхомегалии (синдром Мунье-Куна), отсутствии хрящевых колец (синдром Вильямса-Кемпбелла) и рецидивирующем полихондрите.

Патогенез

Важнейшая роль в патогенезе бронхоэктатической болезни принадлежит бронхоэктазам и их нагноению.

К развитию бронхоэктазов приводит возникающий при нарушении проходимости бронхов обтурационный ателектаз. Его возникновению может способствовать снижение активности сурфактанта (врожденное или приобретенное, обусловленное местными воспалительными процессами). У детей причинами нарушения проходимости крупных бронхов (и, таким образом, формирования ателектаза) может быть:

• сдавление податливых, а возможно, и врожденно неполноценных бронхов гиперплазированными прикорневыми лимфатическими узлами (их гиперплазию обнаруживают при прикорневой пневмонии и туберкулезном бронхоадените);

• длительная закупорка бронхов плотной слизистой пробкой при острых респираторных инфекциях.

Снижение (врожденное или приобретенное) устойчивости стенок бронхов к действию бронходилатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при кашле, растяжение бронхов скапливающимся секретом, увеличение

отрицательного внутриплеврального давления вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого) способствует стойкому расширению просвета бронхов.

Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета приводят к развитию воспаления. При его прогрессировании происходят необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка слизистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов, дегенерация хрящевых пластинок и гладкой мышечной ткани с их заменой фиброзной тканью, снижением устойчивости и способности к выполнению основных функций) и развиваются бронхоэктазы.

Бронхоэктазы вызывают нарушение механизма откашливания, застой и инфицирование секрета в расширенных бронхах, а также развитие хронически текущего, периодически обостряющегося гнойного процесса, служащего вторым важнейшим фактором патогенеза бронхоэктатической болезни. Сущность бронхоэктатической болезни - нагноение сформировавшихся бронхоэктазов.

Измененный секрет обычно скапливается в нижних отделах бронхиального дерева (свободно стекает из верхних отделов под действием силы тяжести). Этим объясняют преимущественно нижнедолевую локализацию патологического процесса.

Классификация

В зависимости от характера расширения бронхов выделяют цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные бронхоэктазы.

По распространенности процесса целесообразно различать одно- и двусторонние бронхоэктазы (с указанием точной локализации по сегментам).

По клиническому течению В.Ф. Зеленин и Э.М. Гельштейн (1952) выделяют три стадии бронхоэктатической болезни: бронхитическую (I), выраженных клинических симптомов (II) и стадию осложнений (III).

Клиническая картина

Симптомы бронхоэктатической болезни чрезвычайно схожи с таковыми при бронхоэктатической форме ХП и вторичными бронхоэктазиями иной этиологии. Следует выделить лишь ряд особенностей бронхоэктатической болезни на каждом этапе обследования.

На первом этапе диагностического поиска определяют внимание на возникновение кашля с мокротой после перенесенных в детстве пневмонии, кори, коклюша или тяжелой формы гриппа и частые повторные пневмонии на протяжении последующего периода жизни.

На втором этапе диагностического поиска практически всегда (и в период ремиссии) при аускультации легких обнаруживают стойкие очаги влажных звонких мелкопузырчатых хрипов.

Часто регистрируют осложнения бронхоэктатической болезни:

• кровохарканье;

• астматический компонент;

• очаговую (перифокальную) пневмонию;

• абсцесс легкого;

• плеврит (эмпиема плевры);

• амилоидоз почек, реже - селезенки и печени (учитывая эффективное лечение основного заболевания, амилоидоз в настоящее время развивается крайне редко и на поздних этапах болезни);

• вторичный хронический бронхит.

Вторичный хронический бронхит, как правило, самое распространенное и прогрессирующее осложнение. Оно приводит к развитию дыхательной и легочно-сердечной недостаточности и нередко служит непосредственной причиной смерти больных. Последней также могут быть легочное кровотечение или хроническая почечная недостаточность, возникающая вследствие вторичного амилоидоза почек.

При анализе рентгенологических данных на третьем этапе диагностического поиска необходимо учитывать, что чаще всего происходит поражение базальных сегментов левого легкого и средней доли правого легкого.

Помимо ранее описанных (см. «Бронхоэктатическая форма хронической пневмонии») методов лабораторной и инструментальной диагностики, в ряде случаев требуется проведение дополнительных исследований.

Серийная ангиопульмонография помогает определить анатомические изменения сосудов легких и обнаружить гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения при различных формах бронхоэктатической болезни.

Бронхиальная артериография позволяет обнаружить шунтирование крови через патологически расширенные бронхиально-легочные анастомозы.

Сканирование легких помогает определить выраженные нарушения капиллярного кровотока при бронхоэктатической болезни.

Все эти методы исследований проводят по показаниям в предоперационном периоде, так как они помогают точно установить объем операции.

Диагностика

Диагноз бронхоэктатической болезни ставят при обнаружении определенных признаков:

• отчетливые указания на возникновение кашля с мокротой в детстве после перенесенного острого респираторного заболевания;

• частые вспышки пневмоний одной и той же локализации;

• обнаружение стойко сохраняющихся очагов влажных хрипов при физическом обследовании в период ремиссии болезни;

• рентгенологические признаки грубой деформации легочного рисунка, как правило, в области нижних сегментов или средней доли правого легкого, КТ- и бронхографические признаки бронхоэктазов.

Формулировка развернутого клинического диагноза включает:

• название болезни (бронхоэктатическая болезнь);

• локализацию процесса (с указанием пораженных сегментов);

• стадию процесса;

• фазу течения (обострение или ремиссия);

• осложнения.

При вторичных бронхоэктазах формулировку диагноза начинают с указания основного заболевания, приведшего к их развитию.

Лечение

Возможно консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение рекомендовано больным:

• с незначительными или клинически слабо выраженными изменениями в бронхах;

• с распространенным и недостаточно четко локализованным процессом (когда невозможно оперативное лечение);

• при подготовке к бронхографии и радикальной операции.

Основное звено консервативного лечения - санация бронхиального дерева, осуществляемая посредством:

• воздействия на гноеродную микрофлору (через бронхоскоп, ингаляционный способ введения антибактериальных препаратов);

• элиминации гнойного бронхиального содержимого и мокроты (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный и бронхоскопический дренаж, применение муколитических средств).

Более подробно о медикаментозном лечении см. в разделе «Пневмония». Следует санировать верхние дыхательные пути, проводить общеукрепляющие мероприятия и обеспечить полноценное питание.

Оперативное лечение лучше проводить в молодом возрасте. Лиц в возрасте старше 45 лет при бронхоэктатической болезни оперируют реже, так как к этому периоду жизни у них уже есть осложнения, препятствующие выполнению операции. Резекцию доли легкого или отдельных сегментов проводят при односторонних бронхоэктазах. При двусторонних бронхоэктазах удаляют наиболее пораженную часть легкого (с одной стороны).

Прогноз

Исход заболевания зависит от распространенности процесса и существования осложнений. Умеренное поражение при условии систематического лечения обеспечивает длительный период компенсации и сохранение трудоспособности.

Профилактика

Первичная профилактика болезни заключается в правильном лечении пневмоний (особенно в детском возрасте), часто развивающихся на фоне инфекционных заболеваний (корь, коклюш, грипп). Вторичная профилактика заключается в ведении здорового образа жизни, лечении интеркуррентных инфекционных заболеваний и в борьбе с очаговой инфекцией верхних дыхательных путей.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит (ХБ) - диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и (или) реже повреждением вируснобактериальными агентами, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что выражается постоянным или периодически возникающим кашлем и выделением мокроты.

Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит можно считать хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее 3 мес подряд в течение двух лет и более.

Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.

Классификация

Общепринятой классификации ХБ в настоящее время нет.

С учетом характера воспалительного процесса выделяют катаральный, катарально-гнойный и гнойный ХБ. В классификацию также включены редко встречающиеся формы - геморрагический и фибринозный ХБ.

По характеру течения (функциональной характеристике) ХБ можно разделить на протекающий без обструкции и с обструкцией дыхательных путей. По степени тяжести течения выделяют легко протекающий ХБ, ХБ средней тяжести и тяжелого течения. Известны следующие фазы болезни: обострение, стихающее обострение (нестойкая ремиссия) и клиническая ремиссия.

Этиология

В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов основную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты бытового и профессионального характера, а также неиндифферентные пыли, оказывающие вредное химическое и механическое воздействие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует поставить ингаляцию табачного дыма. Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Инфекционным факторам возникновения ХБ принадлежит второстепенная роль. Вместе с тем в развитии обострения ХБ ведущее значение приобретают вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) инфекции.

В связи с тем что заболевание возникает не у всех лиц, одинаково подвергающихся неблагоприятным воздействиям, выделяют внутренние причины (эндогенные факторы) его развития:

• патологические изменения носоглотки;

• изменение носового дыхания, сопровождающееся нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;

• повторные острые респираторные заболевания;

• острые бронхиты и очаговое инфекционное поражение верхних дыхательных путей;

• нарушения местного иммунитета и обмена веществ (ожирение);

• наследственная предрасположенность (нарушение ферментных систем, местного иммунитета).

Патогенез

В патогенезе ХБ основную роль играет нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой оболочки бронхов, приводящее к изменению мукоцилиарного транспорта.

Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве (рис. 1-3).

• Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки и подслизистого слоя выражаются в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении ее свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия), что приводит к нарушению системы мукоцилиарного транспорта. Эффективность последнего зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой оболочки, и реологических свойств бронхиального секрета (вязкости и эластичности) - и обусловлена оптимальным соотношением двух его слоев - наружного (геля) и внутреннего (золя).

Усилению слизеобразования и изменению состава слизистого секрета также способствуют наследственная предрасположенность (дефицит протеолитических ферментов, отчетливо манифестирующий в условиях повышенной потребности в них) и воздействие бактериальных и вирусных возбудителей.

Рис. 1-3. Патогенез хронического бронхита

• Развивается воспаление слизистой оболочки.

Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекционными возбудителями (вирусными и бактериальными). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развивается отек слизистой оболочки, а затем - атрофия и метаплазия эпителия.

Различные раздражающие вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение дыхательных путей, сопровождающееся отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и ослаблению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое при усилении воздействия инфекционного фактора сменяется катаральногнойным, а затем - гнойным.

Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, что приводит к нарушению фагоцитоза.

• Нарушается дренажная функция бронхов, что связано с сочетанием ряда факторов:

- спазмом гладких мышц бронхов, возникающим в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;

- гиперсекрецией слизи и изменением ее реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;

- метаплазией эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазией;

- нарушением выработки сурфактанта;

- воспалительным отеком и инфильтрацией слизистой оболочки.

Если бронхоспазм как признак воспаления выражен резко, то говорят о развитии бронхоспастического (неаллергического) компонента. Вместе с тем инфекционное поражение при обострении воспаления может способствовать присоединению аллергического компонента, который исчезает после ликвидации обострения ХБ.

Если манифестация аллергического компонента затягивается (нарушение бронхиальной проходимости сохраняется вне обострения заболевания и в мокроте появляются эозинофилы), то можно предположить дебют кашлевого варианта бронхиальной астмы.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, выражающиеся в ее воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы заболевания. При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки, а при слизисто-гнойном (гнойном) - процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, длительно протекающий катаральный бронхит вследствие присоединения инфекционного поражения может стать слизисто-гнойным и т.п.

При преимущественном вовлечении в процесс бронхов крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены.

Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра часто протекает с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, выражено при обострении ХБ.

Вентиляционные нарушения при ХБ в основном незначительны. Вместе с тем у части больных нарушение дренажной функции бронхов бывает настолько значительным, что по характеру течения ХБ можно расценивать как обструктивный. Обструктивные нарушения при ХБ возникают только на фоне обострения заболевания и могут быть обусловлены воспалительными изменениями бронхов, гипер- и дискринией, а также бронхоспазмом (обратимыми компонентами обструкции). При тяжелом течении ХБ и персистирующем воспалительном процессе обструктивные изменения могут сохраняться постоянно. Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе легких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструкции и эмфиземы не существует, так как в отличие от ХОБЛ эмфизему считают не симптомом ХБ, а его осложнением. В дальнейшем она может приводить к возникновению дыхательной недостаточности с развитием одышки и формированием легочной гипертензии.

Клиническая картина

Ha первом этапе диагностического поиска обнаруживают основные симптомы хронического бронхита - кашель и выделение мокроты. Кроме того, обращают внимание на симптомы общего характера (потливость, слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела и др.), которые могут возникать при обострении заболевания, быть результатом длительной хронической интоксикации (гнойный бронхит) или выступать в качестве признаков гипоксии при развитии дыхательной недостаточности и других осложнений.

В начале болезни кашель может быть малопродуктивным, часто - сухим. Отхождение мокроты обычно происходит утром (при умывании). В фазе стойкой клинической ремиссии больные не предъявляют жалоб, их работоспособность в течение многих лет может быть полностью сохранена. Пациенты не считают себя больными.

Обострения болезни достаточно редки, и у большинства больных происходят не чаще 2 раз в год. Типична сезонность обострений в период так называемого межсезонья, т.е. ранней весной или поздней осенью, когда перепады погодных факторов наиболее выражены.

Кашель - наиболее типичный симптом болезни. По характеру кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения заболевания.

При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаще - по утрам, после физических упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного. Если в дальнейшем он становится приступообразным, то это указывает на нарушение бронхиальной проходимости. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный характер при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных бронхов.

Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит не кашель,

а большое количество мокроты, так как иногда они не замечают, что она выделяется при кашле. Особенно много мокроты отходит при гнойном бронхите, если его течение осложняется развитием бронхоэктазов.

В фазе обострения самочувствие больного определяет соотношение двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интоксикационного синдрома характерны симптомы общего характера: повышение температуры тела, потливость, слабость, головная боль и снижение работоспособности. Отмечают изменения со стороны верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при глотании и др. В это же время обостряются и хронические заболевания носоглотки (воспаление придаточных пазух носа, тонзиллит), которыми нередко страдают больные ХБ.

В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, а ее количество может увеличиваться. Возможно возникновение одышки, что связано с присоединением обструктивных нарушений. В этой ситуации кашель может становиться малопродуктивным и надсадным, а мокрота (даже гнойная) - выделяться в небольшом количестве. У части больных в фазе обострения обычно присоединяется умеренно выраженный бронхоспазм, клиническим признаком которого служит затруднение дыхания. Оно возникает при физической нагрузке, переходе в холодное помещение или в момент сильного кашля (иногда - в ночное время).

В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно. Одышка обычно развивается через 20-30 лет с начала болезни, что свидетельствует о возникновении осложнений (эмфиземы легких, дыхательной недостаточности). Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с мокротой связывают с курением и не считают признаком заболевания). Они считают им период, когда возникают эти осложнения или частые обострения.

Развитие одышки при физической нагрузке в дебюте ХБ, как правило, свидетельствует о том, что она связана с сопутствующими заболеваниями (ожирение, ИБС и др.), а также детренированностью и гиподинамией.

В анамнезе можно обнаружить повышенную чувствительность к переохлаждению и у подавляющего числа больных - указание на длительное курение. У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве.

При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, опухоль, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и др.), сопровождающихся теми же симптомами. Это непременное условие для отнесения указанных жалоб к признакам ХБ.

У части пациентов в анамнезе есть указания на кровохарканье, что, как правило, связано с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье - признак геморрагической формы бронхита. Кроме этого кровохарканье при хроническом, длительно протекающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развивающегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут манифестировать и бронхоэктазы.

На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде болезни патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем возникают аускультативные изменения: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы мо-

жет стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, выслушивают грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, что служит свидетельством присоединения бронхоспастического синдрома. Если при обычном дыхании хрипы отсутствуют, то обязательно следует провести аускультацию при форсированном дыхании, а также в положении больного лежа.

Изменения аускультативных данных будут минимальными при хроническом бронхите в стадии ремиссии и наиболее выраженными при обострении процесса, когда можно прослушать даже влажные хрипы, которые могут исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты. Нередко при обострении ХБ может присоединяться обструктивный компонент, сопровождающийся возникновением одышки. При обследовании больного обнаруживают признаки бронхиальной обструкции:

• удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;

• свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные непосредственного обследования больного. В запущенных случаях заболевания отмечают признаки эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Развитие ЛС при необструктивном ХБ регистрируют крайне редко.

Присоединение астматического (аллергического) компонента существенно изменяет картину ХБ, которая становится подобной таковой при БА, что дает основание изменить диагноз.

Третий этап диагностического поиска в зависимости от стадии течения процесса имеет различную степень значимости в диагностике ХБ.

В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабораторноинструментальных показателей может не быть, но на определенных стадиях течения ХБ они приобретают существенное значение. Их используют для определения активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, диагностики осложнений, а также дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводят всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев обнаруживают сетчатую деформацию легочного рисунка, обусловленную развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса отмечают признаки эмфиземы легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает помощь в диагностике осложнений (пневмония, бронхоэктазы) и дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль бронха и т.д.).

Бронхография, которую раньше использовали для определения бронхоэктазов, в настоящее время проводят редко, так как обнаружить их можно по результатам МСКТ.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и его дифференциальной диагностике с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Бронхоскопическое исследование позволяет:

• подтвердить существование воспалительного процесса и оценить степень его активности;

• уточнить характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования);

• обнаружить функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (играет ведущую роль в обнаружении экспираторного пролапса - дискинезии трахеи и крупных бронхов);

• обнаружить органические поражения бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и др.).

Кроме того, с помощью бронхоскопического исследования можно получить содержимое бронхов или промывные воды для бактериологического, паразитологического и цитологического исследования.

Исследование функции внешнего дыхания. Самый простой и распространенный метод функциональной диагностики - спирометрия. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах (как спокойных, так и форсированных). Спирометрические данные позволяют определить, существует ли нарушение вентиляционной функции, и установить тип нарушения (обструктивный, рестриктивный или смешанный). Схематическое изображение спирограммы и структуры общей емкости легких приведено на рис. 1-4.

По спирограмме рассчитывают два относительных показателя: индекс Тиффно (отношение ОФВ₁ к ЖЕЛ, в процентах - коэффициент Тиффно) и показатель скорости движения воздуха (отношение МВЛ к ЖЕЛ). Помимо этого с целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ рассчитывают модифицированный коэффициент Тиффно - ОФВ₁/ФЖЕЛ. Для ХОБЛ характерно значение ОФВ₁/ФЖЕЛ более 70%, а при ХБ это значение всегда выше 70%, даже если существует выраженный бронхообструктивный синдром.

При развитии обструктивного синдрома отмечают снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ₁), превышающее степень уменьшения ЖЕЛ. Уменьшается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на выдохе.

Ранний признак бронхиальной обструкции - преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха (по данным пневмотахометрии). В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуют определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора - пикфлоуметра.

Диагностика нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева (в крупных, средних или мелких бронхах) возможна лишь с помощью специальных пневмотахографов, оснащенных интегратором и двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить кривую «потокобъем» (рис. 1-5).

Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25% ФЖЕЛ, можно уточнить уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального дерева: для периферической обструкции характерно

Рис. 1-5. Кривые «поток-объем» форсированного выдоха

значительное снижение кривой «поток-объем» на участке малого объема, а для проксимальной обструкции - на участке большого объема.

Определить уровень обструкции также помогает одновременная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае преобладания обструкции на уровне крупных бронхов отмечают увеличение остаточного объема легких, а общая емкость легких не возрастает. Если преобладает периферическая обструкция, то регистрируют более значительный рост остаточного объема легких (при тех же значениях бронхиального сопротивления) и увеличение общей емкости легких.

Для определения удельного веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыхания после проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей бронхолитических препаратов показатели вентиляции улучшаются при существовании обратимого компонента обструкции дыхательных путей.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для диагностики различных степеней дыхательной недостаточности. Оценку степени дыхательной недостаточности проводят с учетом показателя РаО₂ и РаСО₂ и данных вентиляционных показателей (МОД, МВЛ и ЖЕЛ). Разделение дыхательной недостаточности по степеням представлено в разделе «Легочное сердце».

ЭКГ необходима для диагностики развивающейся при ЛГ гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми считают следующие признаки: выраженное отклонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S <1 в V₄-V₆); S-тип ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III и II.

Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуют в тех случаях, когда степень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ1. Обычно используют 6-минутную пробу с ходьбой (отмечают расстояние в метрах, которое может пройти больной).

Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания не изменен. При выраженной дыхательной недостаточности может возникать эритроцитоз. Общий анализ крови в меньшей степени, чем при других заболеваниях, отражает активность воспалительного процесса. Острофазовые показатели часто выражены умеренно: СОЭ может быть нормальной или умеренно увеличенной (вследствие эритроцитоза иногда отмечают уменьшение СОЭ); лейкоцитоз, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, обычно небольшой. Возможна эозинофилия, что, как правило, служит свидетельством аллергической реакции.

Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, а также СРБ и фибриногена. Повышение их концентрации характерно для воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты.

При неконтролируемом прогрессировании процесса следует провести исследование иммунного статуса и (или) анализ бронхиального содержимого.

Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить характер и выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержи-

мое преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, содержит много нейтрофилов и единичные макрофаги. В небольшом количестве присутствуют дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия.

При умеренно выраженном воспалении содержимое близко к слизистогнойному; количество нейтрофилов увеличено незначительно. Растет количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия.

При слабо выраженном воспалении бронхиальное содержимое преимущественно слизистое, преобладают слущенные клетки эпителия бронхов; макрофагов и нейтрофилов мало.

Обнаружение эозинофилов свидетельствует о местной аллергической реакции. Присутствие в мокроте атипических клеток, микобактерий туберкулеза и эластических волокон играет существенную роль в пересмотре существовавшей ранее диагностической концепции, соответственно в пользу бронхогенного рака, туберкулеза или абсцесса легкого.

Бактериологическое исследование мокроты и содержимого бронхов важно для установления этиологии обострения хронического бронхита и выбора антибактериального препарата.

Критерием этиологической значимости возбудителя при количественном бактериологическом исследовании служат:

• определение возбудителя (пневмококк или гемофильная палочка) в мокроте в концентрации 10⁶ в 1 мкл и выше при отсутствии антибактериального лечения;

• обнаружение в 2-3 исследованиях, проведенных с интервалом 3-5 дней, условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10⁶ в 1 мкл и выше;

• исчезновение или значительное уменьшение количества микроорганизмов при динамическом исследовании на фоне клинически эффективной антибактериальной терапии.

Осложнения

Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:

• непосредственно обусловленные инфекцией (пневмония, бронхоэктазы, бронхоспастический (бронхообструктивный) и аллергический (астматический) компонент);

• обусловленные эволюцией бронхита (кровохарканье, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность, ЛС (редко)).

Диагностика

Распознать ХБ на первоначальном этапе обследования несложно по данным анамнеза и обнаружению основных симптомов - кашля и мокроты. Кроме того, учитывают характер дыхания и существование хрипов. Тем не менее для установления диагноза необходимо исключить другие заболевания, которые могут протекать с теми же симптомами (ХОБЛ, туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии, БА и др.).

Результаты лабораторно-инструментальных исследований в основном используют для уточнения формы заболевания, фазы активности воспалительного процесса и дифференциальной диагностики.

Диагностическая значимость различных симптомов позволяет выделить диагностические критерии ХБ:

• кашлевой анамнез (не менее двух лет по 3 мес подряд, кашель сухой или с выделением мокроты);

• отсутствие других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП, БА, рак легкого и др.), обусловливающих кашлевой анамнез;

• воспалительные изменения в бронхах (по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, бронхоскопической картины);

• обнаружение обструкции дыхательных путей (обратимого и необратимого компонента) в фазе обострения процесса.

Формулировку развернутого клинического диагноза хронического бронхита осуществляют с учетом следующих компонентов:

• клинического варианта по функциональной характеристике (необструктивный, обструктивный);

• характера воспаления (катаральный, катарально-гнойный, гнойный);

• фазы процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия);

• осложнений.

При формулировке диагноза ХБ слово «необструктивный», как правило, опускают.

Лечение

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Основное направление лечения и профилактики прогрессирования ХБ - устранение воздействия вредных примесей, содержащихся во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Собственно лечение ХБ должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и существования тех или иных осложнений.

Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в период обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает применение антибиотиков, антисептиков, фитонцидов и др. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального содержимого. Если ее определить невозможно, то следует начинать лечение с назначения полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдают антибактериальным средствам, принимаемым внутрь: ампициллин (по 0,5 г 4 раза в сутки), или амоксициллин (по 0,5 г 3 раза в сутки), или амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,625 г 3 раза в сутки), или кларитромицин (по 0,5 г 2 раза в сутки), или азитромицин (в дозе 0,5 г 1 раз в сутки). Лечение проводят на протяже-

нии 7-10 дней. Высокой эффективностью и хорошей переносимостью обладает цефиксим - цефалоспорин III поколения для приема внутрь. Его назначают в дозе 400 мг 1 раз в сутки и обычно применяют в течение пяти дней.

При гнойном бронхите преимущество отдают фторхинолонам, так как они лучше всего проникают в мокроту, и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин (внутрь в дозе 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутрь в дозе 0,4 г 1 раз в сутки). При недостаточной эффективности переходят на парентеральное введение цефепима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 2 раза в сутки) или цефотаксима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 3 раза в сутки).

При простом (катаральном) ХБ, особенно в тех случаях, когда обострение обусловлено респираторно-вирусной инфекцией, противовоспалительное лечение проводят фенспиридом. Препарат принимают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и улучшение легочной вентиляции.

Восстановления проходимости бронхов достигают путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

Важным в лечении ХБ считают применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол (внутрь по 30 мг 3 раза в сутки), ацетилцистеин (внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки), карбоцистеин (по 750 мг 3 раза в сутки), бромгексин (внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки). Лечение проводят в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, алтея лекарственного травы экстракт). При выделении гнойной мокроты предпочтение отдают комбинации ацетилцистеина с антибиотиком, назначаемой в ингаляциях через небулайзер в течение пяти дней.

Недопустимо ранее практикуемое применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию. Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации (Овчаренко С.И. и др., 1985) с аэрозольным эндобронхиальным распылением антибиотика.

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические средства (ипратропия бромид), ипратропия бромид + фенотерол и метилксантины (аминофиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Кроме того, эффективны препараты пролонгированного аминофиллина (теофиллин и др.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют занятия ЛФК и массаж грудной клетки.

В качестве дополнительного лечения назначают:

• лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс (при малопродуктивном кашле - преноксдиазин, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, этилморфин, бутамират + гвайфенезин);

• лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма (витамины А, С группы В, биогенные стимуляторы).

В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммуномодулирующие препараты: тимуса экстракт (подкожно в дозе 100 мг в течение трех дней). Внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил* (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей) и бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез кальция хлорида, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Вне обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и др.) и начинают закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательной гимнастикой) проводят постоянно.

Наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (южный берег Крыма, сухая степная полоса), при бронхите средней тяжести и тяжелом многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающее лечение направлено на улучшение проходимости бронхов, уменьшение ЛГ и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.

Прогноз

Наименее благоприятен прогноз при гнойном ХБ, осложненном развитием бронхоэктазов, а также при ХБ с выраженной бронхиальной обструкцией, приводящей к развитию легочной недостаточности и формированию ЛС. Наиболее благоприятный прогноз отмечают при поверхностном (катаральном) ХБ без обструкции.

Профилактика

К мероприятиям первичной профилактики относят запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, работы в загрязненной (запыленной и загазованной) атмосфере, оздоровление внешней среды, постоянную профилактику острых респираторных заболеваний, лечение патологических изменений носоглотки и др.

К мероприятиями вторичной профилактики относят все действия, направленные на предотвращение развития обострений заболевания.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главный из которых - табакокурение. Заболевание протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, а также с формированием эмфиземы и

характеризуется частично обратимым или необратимым ограничением скорости воздушного потока. ХОБЛ индуцирует особая воспалительная реакция, отличающаяся от воспаления при бронхиальной астме, существующая независимо от тяжести заболевания и оказывающая влияние на весь организм в связи со значительным системным эффектом. Болезнь развивается у предрасположенных лиц, манифестирует кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой и имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Начиная с 2005 г. в определение ХОБЛ предлагают вносить следующую фразу: «ХОБЛ - болезнь, которую можно предотвратить и лечить».

ХОБЛ относят к распространенным заболеваниям.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 случая на 1 тыс., среди женщин - 7,33 случая на 1 тыс. Среди заболевших преобладают лица в возрасте старше 40 лет.

В России к 2005 г. насчитывали около 2,4 млн больных ХОБЛ (официальные данные Минздрава Российской Федерации), но в действительности их число может превышать 16 млн человек (данные эпидемиологических исследований).

ХОБЛ относят к заболеваниям с очень высокой смертностью. Так, по данным ВОЗ, в 2001 г. с учетом численности населения Земли около 6,1 млрд человек смертность от ХОБЛ составила около 45 случаев на 100 тыс. населения.

Классификация

ХОБЛ классифицируют по степени тяжести (стадиям). Выделяют четыре стадии заболевания.

Согласно международным рекомендациям (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD), 2003), определяющий и объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - снижение соотношения ОФВ₁ и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 70%, характеризующееся ограничением экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ, служит значение ОФВ₁, определяемое после назначение бронхолитических показателей). В соответствии с ним выделяют легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течения.

• Стадия I. Легкое течение ХОБЛ. ОФВ₁/ФЖЕЛ <70%. На этой стадии больной может не замечать, что у него нарушена функция легких. Обструктивные нарушения выражены незначительно - ОФВ₁ >80% должной величины. Обычно, но не всегда, возникают хронический кашель и отделение мокроты. В связи с вышеизложенным, только в 25% случаев заболевание диагностируют своевременно (данные Европейского респираторного общества), т.е. на этой стадии развития ХОБЛ.

• Стадия II. ХОБЛ среднетяжелого течения. ОФВ₁/ФЖЕЛ <70%. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания. Она характеризуется усилением

обструктивных нарушений (50% < ОФВ₁ <80% должной величины). Отмечают усиление симптомов заболевания и одышки, возникающей при физической нагрузке.

• Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ₁/ФЖЕЛ <70%. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30% < ОФВ₁ <50% должной величины), нарастанием одышки и частыми обострениями.

• Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ <70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ₁ <30% должной величины или ОФВ₁ <50% должной величины при дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Этиология

Основные факторы риска развития ХОБЛ:

• курение (активное и пассивное);

• воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO₂, NO₂, черный дым и др.);

• атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;

• наследственная предрасположенность (чаще всего - дефицит а₁-антитрипсина);

• болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении.

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет - наиболее важный фактор риска развития ХОБЛ. Лишь в 10% случаев ХОБЛ связана исключительно с другими факторами риска.

Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом.

Патогенез

Табачный дым и токсические газы оказывают раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинергических механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся посредством бронхоспастических реакций.

Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до их полной остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адгезия), что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происходит нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, развивается мукостаз, вызывающий блокаду мелких воздухоносных путей. В дальнейшем это создает оптимальные условия для заселения микроорганизмов.

Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов риска) служит развитие особого хронического воспаления, биологическим маркером которого считают нейтрофил. Наряду с нейтрофилами, в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т-лимфоциты. Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и служат основным источником свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов. Они выделяют большое количество миелопироксидазы, нейтрофильной эластазы и металлопротеаз, которые, наряду с интерлейкинами и фактором некроза опухоли, служат основными медиаторами воспаления при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксиданты». Развивается оксидативный стресс, способствующий, в свою очередь, выделению большого числа свободных радикалов в воздухоносные пути. В связи с этим происходит истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделением большого количества протеаз нейтрофилами приводит к повреждению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс легочной паренхимы и развитию эмфиземы.

Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы, что в совокупности и приводит к ограничению скорости воздушного потока. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется вследствие обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиального фиброза и эмфиземы с изменением механики дыхания) компонента. На первых этапах развития ХОБЛ бронхиальная обструкция связана преимущественно с обратимым компонентом. По мере прогрессирования заболевания ведущим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент.

Основное отличие развития ХОБЛ от хронического бронхита состоит в том, что эмфизема - не осложнение, а симптом заболевания, формирующийся одновременно с изменениями в дыхательных путях.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживают в хрящевых (диаметр более 2 мм) и дистальных (менее 2 мм) бронхах 9-17-й генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, легочной паренхиме и сосудах, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания обнаруживают повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов.

Помимо этого оксидативный стресс и это особое хроническое воспаление влияют не только на органы дыхания, но и оказывают общее системное воздействие, вовлекая в процесс так называемые органы-мишени: скелетные мышцы, кости, эндотелий сосудов, органы кроветворения и др.

Клиническая картина

На первом этапе диагностического поиска обнаруживают основные симптомы ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и (или) одышку. Изучая анамнез, большое внимание уделяют определению факторов риска развития ХОБЛ (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). Это связано с тем, что болезнь начинает развиваться задолго до возникновения выраженных симптомов и длительное время протекает без ярких клинических признаков. По мере развития клинические симптомы начинают становиться все более яркими, а ХОБЛ - неуклонно прогрессировать.

Оценивая характер и интенсивность курения, необходимо определить индекс курящего человека, который подсчитывают следующим образом: количество выкуриваемых сигарет в день умножают на стаж курения (в годах) и делят на 20 (количество сигарет в пачке). Если этот индекс превышает 10 пачка/лет, то его следует считать достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести заболевания и фазы течения (стабильное или обострение). Стабильным считают состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес), а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение характеризуется ухудшением состояния больного, усилением симптомов и функциональными расстройствами, возникающими внезапно или постепенно и продолжающимися не менее пяти дней.

Основные причины обострения - трахеобронхиальная инфекция и (или) агрессивное воздействие аэрополлютантов (загрязнение окружающего воздуха). В зависимости от преобладания каждого из этих факторов выделяют два типа обострения. Одно может характеризоваться усилением воспалительного синдрома и манифестировать повышением температуры тела, увеличением количества и вязкости мокроты, а также ее трансформацией в гнойную. Другой тип обострения манифестирует нарастанием одышки и усилением внелегочных симптомов заболевания (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия).

На первом этапе диагностического поиска проводят тщательный анализ жалоб, предъявляемых пациентом. В тех случаях, когда он недооценивает свое состояние и самостоятельно не предъявляет жалоб, врач в беседе с ним должен активно определять существование кашля и выделения мокроты.

Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) - наиболее ранний симптом, возникающий в возрасте 40-50 лет. Его регистрируют ежедневно или он носит характер перемежающегося (чаще возникает днем, редко ночью).

Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество), как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут) и имеет

слизистый характер. Образование гнойной мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Присутствие в ней крови может указывать на иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появиться у больного ХОБЛ в результате упорного надсадного кашля.

Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве случаев задолго предшествуют возникновению вентиляционных расстройств, приводящих к развитию одышки.

Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой) - кардинальный признак ХОБЛ, по поводу которого большинство больных обращаются к врачу, так как она - основной фактор, ограничивающий их физическую активность. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии течения заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки. Это может быть связано с эмфиземой, которая развивается в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците α₁-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

По мере ухудшения легочной функции одышка становится все более выраженной и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Пациенты описывают по-разному: нарастание усилий при дыхании, тяжесть, воздушное голодание, затрудненное дыхание. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке и респираторных инфекционных заболеваниях.

Кроме основных жалоб, больного могут беспокоить утренняя головная боль, дневная сонливость и ночная бессонница вследствие гипоксии и гиперкапнии, развивающихся на поздних стадиях заболевания.

При сборе анамнеза достаточное внимание следует уделить изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания, - бронхолегочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, чрезмерной физической нагрузке и др. Необходимо также оценить частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче, а при нарастании тяжести - приобретают практически персистирующий характер.

Уточняют существование сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, ЖКТ), регистрируемых более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ее течения и характер комплексного медикаментозного лечения. Уточняют эффективность и переносимость ранее применяемой терапии и регулярность выполнения назначений пациентом.

На втором этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно получить на стадии развернутых клинических признаков заболевания и развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические симптомы могут отсутствовать. Патологические симптомы, возникающие по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выраженности бронхиальной об-

струкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких), а также развития таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.

Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реакцию дыхательной системы на разговор и движение по кабинету. Губы, собранные «трубочкой», и вынужденное положение свидетельствуют о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивают окраску кожного покрова: центральный серый цианоз обычно служит признаком гипоксемии; обнаруживаемый в это же время акроцианоз обычно возникает вследствие сердечной недостаточности. Следует обязательно определить индекс массы тела (ИМТ), так как этот показатель позволяет прогнозировать выживаемость больного: ИМТ <21 кг/м² ассоциируют с увеличением смертности. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму. Бочкообразная деформация, малоподвижность при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - симптомы тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяют коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких - признаки эмфиземы. Аускультативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, при эмфиземе дыхание обычно ослабленное везикулярное, а у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, - жесткое. Основной аускультативный симптом в последнем случае - сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля и в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Обнаружить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно, тоны сердца слышны плохо, но возможно обнаружение акцента II тона над легочной артерией. Можно определить пульсацию в эпигастральной области, связанную с правым желудочком. По мере прогрессирования заболевания возникает диффузный цианоз. В дальнейшем формируется декомпенсированное легочное сердце: увеличиваются размеры печени, возникает пастозность, а затем и отечность голеней и стоп.

У пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Их основные различия представлены в табл. 1-5. В практической деятельности чаще всего обнаруживают смешанную форму заболевания.

На этих стадиях заболевания особенно ярко манифестируют системные эффекты ХОБЛ: слабость и дисфункция скелетных мышц с потерей мышечной массы, усиливается остеопороз, нарастает дисфункция эндотелия, повышающая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно ярко нервнопсихические нарушения (депрессия, нарушение памяти, сна), усугубляющиеся тканевой гипоксией и малоподвижным образом жизни, выражены у больных III и IV стадией заболевания.

Таблица 1-5. Клиническая характеристика хронической обструктивной болезни легких при тяжелом и очень тяжелом течении

* Гиперинфляция - повышенная воздушность, обнаруживаемая при рентгенографии; ДН - дыхательная недостаточность, ЗСН - застойная сердечная недостаточность, DLCO - диффузионная способность легких по CO; PaO₂ и PaCO₂ - парциальное давление кислорода и углекислого газа, соответственно, в артериальной крови.

Чувствительность физических методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и определении степени ее тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического поиска с применением инструментальных и лабораторных методов.

Третий этап диагностического поиска считают определяющим в диагностике ХОБЛ.

Исследование функции внешнего дыхания служит важнейшим методом диагностики ХОБЛ и ее дифференциальной диагностики с хроническим бронхитом. Его проведение с целью обнаружения ХОБЛ на ранних этапах развития заболевания требуется всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, а также с указаниями в анамнезе на существование факторов риска (даже при отсутствии одышки). Это исследование выполняют не только для установления диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, индивидуального подбора лечения, оценки его эффективности, уточнения прогноза течения заболевания и экспертизы трудоспособности.

Оценивают следующие основные показатели: ОФВ₁, ФЖЕЛ и соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно).

Наиболее важный параметр диагностики ограничения воздушного потока - соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Этот показатель считают определяющим, и его

значение при всех степенях тяжести ХОБЛ не превышает 70%, даже при сохранении ОФВ₁ >80% должной величины (легкое течение ХОБЛ). Величина ОФВ₁ в постбронходилатационной пробе отражает степень тяжести заболевания.

Обструкцию считают хронической, если ее, несмотря на проводимое лечение, регистрируют минимум 3 раза в течение одного года.

Пикфлоуметрия (ПСВ - определение объема пиковой скорости выдоха) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, тем не менее обладающий низкой чувствительностью и специфичностью при ХОБЛ. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения. Ее выполнение также рекомендуют для исключения бронхиальной астмы, при которой отмечают высокую вариабельность значений ПСВ (более 20% в случае, если диагноз остается до конца не ясным). Кроме этого пикфлоуметрию можно применять в качестве скринингового метода для определения группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ считают методом контроля в период обострения заболевания.

Бронходилатационный тест выполняют при первичном обследовании, а также при динамическом наблюдении. Тест проводят с короткодействующими ингаляционными бронхолитиками: β₂-агонистами и М-холинолитиками. После назначения этих препаратов оценивают изменение величины ОФВ₁. Бронхиальную обструкцию считают обратимой, если прирост ОФВ₁ составляет >15% должного показателя.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживают.

Первичное рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает исключить или обнаружить другие заболевания (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе в период обострения заболевания рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и др. При развитии легочного сердца можно обнаружить выбухание ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с их последующим конусообразным сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений. Рентгенография органов грудной клетки помогает диагностировать эмфизему, но ее более уточненную характеристику может дать только КТ (особенно высокого разрешения), которая обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарный, центриацинарный или парасептальный) и обнаружить ее в тех случаях, когда при обычном рентгенологическом обследовании ее не определяют.

При бронхитическом варианте ХОБЛ КТ помогает диагностировать бронхоэктазы и четко установить их локализацию.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов, а также помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими бронхообструктивными заболеваниями, в первую очередь - с раком бронхов.

ЭКГ обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, нарушения ритма и проводимости. При возникновении иных изменений она позволяет установить кардиальное происхождение респираторных симптомов.

ЭхоКГ помогает обнаружить и оценить признаки и степень выраженности легочной гипертензии, а также дисфункции правых (а при существовании изменений - и левых) отделов сердца.

Особое место в диагностических исследованиях у больных ХОБЛ отводят пробе с физической нагрузкой. Ее проводят в тех случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ₁ для контроля за эффективностью проводимого лечения и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению тесту с 6-минутной ходьбой. Этот метод - наиболее простое средство индивидуального наблюдения и мониторинга течения заболевания, который можно использовать в амбулаторных условиях.

Лабораторные исследования помогают оценить активность воспалительного процесса и уточнить степень дыхательной недостаточности.

В клиническом анализе крови при обострении заболевания обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром: повышается число эритроцитов, увеличивается концентрация гемоглобина, снижается СОЭ, повышаются гематокрит (более 47% - у женщин, более 52% - у мужчин) и вязкость крови. У ряда больных (до 15%) в результате хронического воспаления в рамках системных симптомов ХОБЛ развивается анемия. Системная воспалительная реакция приводит к ускоренному распаду эритроцитов, угнетению кроветворения и нарушению регуляции обмена железа. Анемия может быть причиной развития одышки на ранних стадиях ХОБЛ или фактором, усиливающим ее на более поздних стадиях заболевания.

У больных с дефицитом α₁-антитрипсина обнаруживают отсутствие а_:-глобулинового пика при электрофорезе белков крови.

Исследование мокроты (цитологический анализ) дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет обнаружить атипичные клетки (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна присутствовать онкологическая настороженность). Окраска по Граму дает возможность для ориентировочного определения групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя. Более детальную информацию об особенностях последнего получают при бактериологическом исследовании мокроты.

Пульс-оксиметрия позволяет измерить и контролировать насыщение крови кислородом (SaO₂), но дает возможность регистрировать лишь степень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО₂. Если показатель SaO₂ составляет менее 91%, то рекомендовано исследование газов крови. Его проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значений ОФВ₁ менее 50% должного показателя или при клинических признаках дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. РаО₂ <8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или SaO₂ менее 90% в сочетании или без РаСО₂ >6,0 кПа (45 мм рт.ст.) - объективный критерий дыхательной недостаточности.

Осложнения

Острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Диагностика

Для правильного установления диагноза ХОБЛ необходимо опираться на ключевые положения определения заболевания. Диагноз ХОБЛ следует предполагать у каждого человека с кашлем, избыточной продукцией мокроты и (или) одышкой при условии существования в анамнезе факторов риска развития болезни (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). При клиническом обследовании определяют удлиненную фазу выдоха в дыхательном цикле, над легкими при перкуссии - легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное или жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Приведенные признаки не считают диагностически значимыми в отдельности, но присутствие нескольких из них повышает вероятность заболевания.

В установлении диагноза ХОБЛ наиболее важными и определяющими считают результаты исследования функции внешнего дыхания. Обязательный признак - постбронходилатационное значение ОФВ_:/ФЖЕЛ <70%. Этот показатель постоянен для всех стадий течения заболевания и служит наиболее ранним признаком ограничения скорости воздушного потока, даже при сохранении ОФВ₁ >=80%. В процессе обследования больного необходимо исключить другие заболевания (бронхиальную астму, недостаточность левого желудочка (отек легкого), тромбоэмболию легочной артерии, обструкцию верхних дыхательных путей, рак легкого, туберкулез, пневмоторакс), манифестирующие бронхообструктивным синдромом.

Таким образом, диагностику ХОБЛ осуществляют на основании следующих данных: существования факторов риска, клинических признаков, главные из которых - кашель и экспираторная одышка, неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным исследования функции внешнего дыхания) и исключения других заболеваний, которые могут привести к возникновению симптомов, аналогичных ХОБЛ.

Формулировка развернутого клинического диагноза ХОБЛ включает указание:

• тяжести течения заболевания - легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение;

• фазы процесса - обострение или ремиссия;

• осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения).

При тяжелом течении заболевания рекомендуют указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая или смешанная).

Лечение

Направлено на предупреждение прогрессирования заболевания, повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, профилактику и лечение обострений и осложнений.

Первый и самый важный шаг в программе лечения ХОБЛ - ослабление влияния факторов риска и в первую очередь - прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Разработаны специальные программы лечения табачной зависимости.

Выбор лечения зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы (стабильное состояние или обострение), а также от существования или отсутствия осложнений.

Ведущее место в комплексном лечении больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все виды бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ_Г Предпочтение отдают ингаляционным препаратам.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия по требованию (β₂-агонисты и М-холинолитики). Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (две дозы) 4 раза в день, сальбутамол - в дозе 100-200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол - в дозе 100-200 мкг до 4 раз в сутки. При применении короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдают их бесфреоновой форме. М-холинолитические средства - препараты первого ряда в лечении ХОБЛ, и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным считают длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдают бронхолитикам длительного действия (GOLD, 2008): тиотропия бромид (в дозе 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер), салметерол (по 25-50 мкг 2 раза в сутки), формотерол (по 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или по 12 мкг 2 раза в сутки). Получены убедительные данные в пользу раннего (со II стадии заболевания) начала лечения ХОБЛ бронхолитическими препаратами длительного действия, в первую очередь - тиотропия бромидом.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационное лечение осуществляют с помощью специальных растворов (ипратропия бромид, фенотерол, ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Небулайзерная терапия также предпочтительна, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером у пожилых людей и больных с ментальными нарушениями.

Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопэк^*, теотард^* и др.), но с учетом их потенциальной токсичности они могут быть только препаратами второй линии.

У пациентов с ОФВ₁ <50% должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадия ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) наряду с бронходилататорами применяют ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон (так называемое легкое дыхание), флутиказон и будесонид). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных глюкокортикоидов с β₂-агонистами длительного действия (салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт^*)). Фиксированная комбинация формотрол + будесонид (симбикорт^*) благодаря эффекту формотерола вызывает быстрое улучшение самочувствия больных при использовании утром, сразу встав с постели. Это особенно важно для пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, так как утро для них - самое тяжелое время суток.

У больных II-IV стадией ХОБЛ для повышения эффективности лечения можно использовать тройную комбинированную терапию, включающую фиксированную комбинацию ингаляционных глюкокортикоидов и β₂-агониста длительного действия с тиотропия бромидом.

Назначение муколитиков (мукорегуляторов, мукокинетиков) рекомендовано очень ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ. Их применяют при вязкой мокроте, но на течение заболевания они существенно не влияют.

Для профилактики обострения ХОБЛ считают перспективным длительное применение муколитика ацетилцистеина, одновременно обладающего антиоксидантной активностью.

Для профилактики обострения ХОБЛ антибактериальные препараты использовать не рекомендовано. С этой целью проводят ежегодную вакцинацию во время эпидемических вспышек гриппа (однократно в октябре-первой половине ноября).

Помимо лекарственных средств, при стабильном течении ХОБЛ применяют немедикаментозное лечение. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую малопоточную (более 15 ч/сут) кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

В последние годы стали применять хирургические методы лечения, и в первую очередь - буллэктомию, которая приводит к уменьшению одышки и улучшению легочной функции. Оперативную коррекцию легочного объема, достигаемую с помощью буллэктомии, считают паллиативной хирургической процедурой.

Лечение обострения заболевания. В связи с тем что все обострения ХОБЛ следует рассматривать как фактор прогрессирования, их лечение должно быть более интенсивным. В первую очередь это относят к бронхолитической терапии. При лечении обострения увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их доставки. Предпочтение отдают небулайзерному лечению. В зависимости от тяжести течения и обострения ХОБЛ, лечение можно проводить в амбулаторных (легкое или среднетяжелое обострение у больных с легким течением ХОБЛ) или стационарных условиях.

Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики и глюкокортикоиды, а в условиях стационара - контролируемую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ₁ <50% должного показателя, отдают предпочтение системным глюкокортикоидам (преднизолон в дозе 30-40 мг на протяжении 10-14 дней). В дальнейшем при достижении клинического эффекта больных переводят на ингаляционное введение этих препаратов. Альтернативой системному применению глюкокортикоидов (особенно у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, обострением язвенной болезни, высокой артериальной гипертензией (АГ), слабостью дыхательных мышц) может быть назначение суспензии будесонида через небулайзер (по 2-4 мг 2 раза в сутки).

При усилении одышки, увеличении количества мокроты и ее гнойном характере назначают антибактериальную терапию. В большинстве случаев обострения ХОБЛ антибиотики можно принимать внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии - от 7 до 14 дней. При неосложненном обострении препаратом выбора считают амоксициллин (в качестве альтернативы можно использовать респираторные фторхинолоны или амоксициллин + клавулановую кислоту, а также новые макролиды - азитромицин и кларитромицин). При осложненных обострениях препаратами выбора служат респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.

Показания для парентерального введения антибиотиков: тяжелое обострение, нахождение больного на искусственной вентиляции легких, отсутствие формы антибиотика для приема внутрь, нарушения со стороны ЖКТ.

Для лечения тяжелого инфекционного обострения ХОБЛ рекомендовано применение через небулайзер раствора, содержащего муколитик (ацетилцистеин) и антибиотик, - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат.

Обязательный метод лечения ХОБЛ при обострении - оксигенотерапия. При неосложненных обострениях быстро достигают оптимального уровня оксигенации - РаО₂ >8,0 кПа (>60 мм рт.ст.) или СО₂ >90%. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока - от 1 до 2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси - от 24 до 28%) газовый состав крови следует контролировать через 30- 45 мин (полноценность оксигенации, исключение ацидоза и гиперкапнии).

При отсутствии эффекта через 30-45 мин ингаляции кислорода необходимо решить вопрос о применении неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Если у больного с тяжелым обострением ХОБЛ последняя оказывается неэффективной (недоступной), то проводят инвазивную вентиляцию легких.

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к инвалидизации. В оценке прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению и социально-экономические условия. Неблагоприятные прогностические признаки: тяжелые сопутствующие заболевания, сердечная и дыхательная недостаточность, пожилой возраст больных.

Применение длительно действующего холинолитика (тиотропия бромида) и комбинации ингаляционного глюкокортикоида в сочетании с длительно действующими β₂-агонистами открывает перспективу для улучшения прогноза заболевания.

Профилактика

Ведущее значение для профилактики имеет ранняя диагностика заболевания и устранение факторов риска. Особое место занимает отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Хроническое воспаление вызывает гиперреактивность дыхательных путей, приводящую к возникновению повторных эпизодов свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля (особенно ночью или ранним утром).

Это определение дано в международных рекомендациях «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (GINA) пересмотра 2006 г. В отличие от предшествующих, оно стало возможным в связи с тем, что за последние годы значительно изменилось представление о сути БА, ее этиологии, патогенезе, клинической картине, лечении и профилактике.

В основе БА (независимо от степени тяжести) лежит хронический воспалительный процесс в дыхательных путях. Гиперреактивность бронхов, изменяющаяся со временем бронхиальная обструкция и связанные с этим клинические симптомы болезни - следствие персистирующего воспаления в бронхах.

Этиология

БА - распространенное заболевание (распространенность колеблется от 3 до 8%). Резкий рост заболеваемости БА произошел во второй половине XX в., когда за период с 30-х по 80-е годы отмечено десятикратное увеличение ее распространенности как среди детского, так и среди взрослого населения. В настоящее время в мире живет около 300 млн больных БА.

В возникновении БА имеет значение наследственная предрасположенность. Установлена связь некоторых антигенов гистосовместимости (HLA) с тяжестью течения БА. Увеличение последней особенно часто отмечают у носителей антигенов А2, В7, В12, В13, В27, В35, DR2, DR5 и их комбинации. Показано увеличение распространенности БА среди кровных родственников больных, страдающих этим заболеванием (20-25% по сравнению с 4% в общей популяции), что может свидетельствовать об участии в его развитии генетических факторов. Их вклад в формирование болезни составляет от 35 до 70%.

В развитии заболевания играют роль внутренние и внешние факторы.

Внутренние (генетические) факторы - биологические дефекты иммунной, эндокринной, вегетативной нервной систем, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов легких, системы быстрого реагирования (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т.д. Среди них особо выделяют гены, предрасполагающие к атопии, и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности. В международных рекомендациях GINA (2006) к внутренним факторам, влияющим на развитие и манифестацию БА, относят ожирение и пол (женщины чаще болеют БА, чем мужчины).

Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают:

• аллергены (пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, клещей, насекомых, животных и др.);

• возбудителей инфекционных заболеваний (главным образом, вирусы, грибы и некоторые виды бактерий);

• механические и химические раздражители (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот и щелочей, дымы и др.);

• метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля земли, физические усилия и др.);

• стрессовые нервно-психические воздействия и физическую нагрузку;

• фармакологические воздействия(β-адреноблокаторы, НПВС и т.д.);

• курение табака (активное и пассивное).

У больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функций легких и увеличением степени тяжести заболевания. Курение может приводить к снижению ответа на применение глюкокортикоидов, а также уменьшать вероятность достижения контроля за БА.

Инфекционные агенты, помимо аллергизирующего действия, могут также:

• снижать порог чувствительности организма к неинфекционным (атопическим) аллергенам и повышать проницаемость слизистой оболочки дыхательных путей для них;

• неиммунологическим путем формировать изменение реактивности клеток-мишеней (тучные клетки, базофилы, моноциты и др.) и эффекторных систем.

Известно, что некоторые вирусы и бактерии оказывают р-адреноблокирующее действие и способны воздействовать на эфферентные зоны вагусного бронхоконстриктивного механизма. Различные вирусные инфекции (респираторносинцитиальный вирус, вирус парагриппа), перенесенные в младенческом возрасте, способствуют формированию астматического фенотипа.

Как правило, при БА у одного и того же больного можно заподозрить или обнаружить сочетание нескольких этиологических факторов. Вместе с тем важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития заболевания служит атопия, т.е. выработка избыточного количества IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды.

При продолжительном течении болезни большее значение приобретают различные неспецифические раздражения и психогенные факторы. Аллерген, первоначально вызвавший развитие БА, со временем может утратить свое значение, исчезнув из зоны окружения больного; собственно обострения болезни обусловлены иными причинами.

Патогенез

Центральное звено патогенеза БА - неинфекционный воспалительный процесс в бронхах, вызванный воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологически активных веществ - медиаторов. В свою очередь, воспаление бронхов ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая, таким образом, бронхиальное дерево к сужению в ответ на действие различных стимулов (рис. 1-6).

Рис. 1-6. Патогенез бронхиальной астмы

Иммунные механизмы. В подавляющем большинстве случаев БА - аллергическое заболевание, поэтому главным механизмом формирования патологического процесса служит иммунный. Согласно классификации R. Coombs и P. Gell, у значительной части больных БА нарушения иммунокомпетентной системы протекают по I, III и IV типу реакций гиперчувствительности. Развитие реакций II (цитотоксического) типа при БА пока не описано.

Чаще других основную роль играют механизмы гиперчувствительности I (анафилактического или атопического) типа. К этому типу аллергии относят немедленные реакции, развивающиеся вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическим IgE. Реакция происходит преимущественно на поверхности субмукозных тучных клеток дыхательных путей и базофилов, циркулирующих в крови. В результате происходит их дегрануляция с высвобождением биологически активных молекул, среди которых преобладают медиаторы воспаления. Уже через несколько секунд после реакции дегрануляции клетки секретируют ранее синтезированные вазоактивные амины - гистамин и серотонин. Более отдаленным последствием активации тучных клеток служит запуск продукции метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов), тромбоксанов и цитокинов, которые участвуют в поддержании воспалительной реакции в тканях (ИЛ-3, -4, -5, -8; нейтрофильный хемотаксический фактор, фактор агрегации тромбоцитов, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и др.).

Секретируемые тучными клетками медиаторы и цитокины вызывают интенсивный приток эозинофилов и других клеток воспаления (гранулоцитов,

моноцитов, Т-лимфоцитов) к месту проникновения аллергена. Через 6-12 ч развивается поздняя стадия аллергической реакции, при которой доминирует клеточная инфильтрация. Эозинофил рассматривают в качестве ключевой клетки в повреждении эпителия дыхательных путей, что связано с продукцией и секрецией им эозинофильного катионного белка, а также выделения фактора активации тромбоцитов и так называемого большого основного протеина. В свою очередь, повреждение эпителия бронхов эозинофильным большим основным протеином приводит к развитию неспецифической гиперреактивности и гиперчувствительности.

Медиаторы тучных клеток привлекают в зону воспаления нейтрофилы и способствуют выделению ими активных форм кислорода. Активированные нейтрофилы стимулируют дегрануляцию тучных клеток, что замыкает «порочный круг».

В развитии хронического воспаления в бронхах велика роль лимфоцитов, выделяющих интерлейкины, с последующей активацией тучных клеток и эозинофилов. Кроме того, макрофаги и моноциты вырабатывают вещества, обладающие мощным бронхоспастическим действием и потенцирующие воспаление.

Под влиянием всех вышеописанных изменений повышается проницаемость микроциркуляторного русла, развиваются отек, гипер- и дискриния, бронхоспазм и прочие признаки неинфекционного воспаления дыхательных путей. Клинически это выражается острым нарушением проходимости бронхов и развитием приступа БА.

В возникновении реакции I типа большую роль отводят избыточному синтезу реагинов, дефициту секреторного IgA и, главное, снижению Т-супрессорной функции лимфоцитов.

Реакция III типа (иммунокомплексный тип или феномен Артюса) происходит в зоне избытка антигена с участием преципитирующих антител. Она развивается под воздействием экзоаллергенов (микроорганизмы, ферменты, пыль, антибиотики и др.) и эндоаллергенов (инфекционное и/или аллергическое воспаление, различные раздражители и другие факторы могут приводить к денатурации белков бронхиол и альвеол с последующим формированием эндоаллергенов - аутоаллергенов).

При иммунокомплексных реакциях III типа образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам класса G и М. Повреждающее действие образованного комплекса «антиген-антитело» реализуется, главным образом, через активацию комплемента и освобождение лизосомных ферментов. Происходят повреждение базальных мембран, спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов и повышение проницаемости микроциркуляторного русла.

Тип IV (клеточный), при котором повреждающее действие оказывают сенсибилизированные лимфоциты, относят к гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

Основные медиаторы аллергической реакции IV типа - интерлейкины. Это лимфокины, действующие на макрофаги и эпителиальные клетки, и лизосомные ферменты. Не исключена роль активации кининовой системы. Под влиянием этих веществ развиваются отек, набухание слизистой оболочки, бронхоспазм и гиперпродукция вязкого бронхиального секрета. Выделямые лимфоцитами

интерлейкины способствуют привлечению к месту аллергической реакции других клеток воспаления с развитием персистирующей воспалительной реакции. Все это приводит к длительному нарушению бронхиальной проходимости.

В патогенезе БА определенная роль принадлежит местной «поломке» иммунной защиты: отмечают уменьшение концентрации секреторного IgA и изменение системы фагоцитоза, действие которой в органах дыхания в основном обеспечивают альвеолярные макрофаги. При нарушении их функции (воздействие лимфокинов и др.) резко снижается противовирусная защита организма, что связано со снижением продукции интерферона. Воспаление приобретает персистирующий характер.

Основные этапы развития аллергической реакции включают:

• нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов (Тh₁-Тh₂-лимфоцитов), приводящее к поляризации Тh₂-лимфоцитов;

• синтез Т-лимфоцитами цитокинов (ИЛ-4, -5, -10);

• стимуляция интерлейкинами внутриклеточной продукции IgE, индукция под их влиянием активности и пролиферации эозинофилов, а также созревания тучных клеток;

• вовлечение в аллергическую реакцию других клеток (базофилы, макрофаги, эпителиальные клетки, фибробласты);

• высвобождение активированными клетками провоспалительных медиаторов - гистамина, цистеиниловых лейкотриенов, эйкозаноидов, активных форм кислорода и др.;

• высвобождение нейротрансмиттеров и активация афферентных нервов. Воспалительный процесс, возникший в результате аллергической реакции,

затрагивает все структуры стенки бронхов, включая эпителиальный покров, базальную мембрану, ассоциированные с бронхами лимфоидные узелки (так называемую БАЛТ-систему), сосуды и гладкие мышцы. Это приводит к целому ряду патоморфологических изменений:

• спазму гладких мышц (острая бронхоконстрикция);

• гипертрофии слизистых желез, гиперсекреции слизи и образованию слизистых пробок в просвете бронхов;

• отеку слизистой оболочки и ее инфильтрации активированными клетками;

• дилатации и пролиферации сосудов, а также повышению их проницаемости;

• перестройке (ремоделированию) морфологических структур легочной ткани (гибели эпителиального покрова, утолщению стенок бронхов, изменению размеров базальной мембраны, васкуляризации слизистых оболочек дыхательных путей).

Неиммунные механизмы. Известно, что помимо антигензависимой дегрануляции тучных клеток существует большое количество неспецифических факторов (токсины, ферменты, лекарственные средства, различные макромолекулы и др.), вызывающих дегрануляцию тучных клеток неиммунным путем. Различные физические, механические и химические раздражители (например, дым, двуокись серы, пыль, холодный воздух и др.), инфекционные агенты (без сенсибилизации и аллергизации) провоцируют рефлекторный бронхоспазм путем стимуляции рецепторов в дыхательных путях. Ранее полагали, что такая реакция осуществляется посредством повышения активности парасимпатиче-

ской нервной системы. В настоящее время этот механизм не считают основным. Обнаружена распространенная сеть нервных волокон неадренергической нехолинергической регуляции бронхов, содержащих мощные нейропептиды (нейрокин А и В, субстанцию Р, вазоактивный интестинальный пептид и др.), которые имеют отношение к развитию большинства признаков обострения бронхиальной астмы.

В формировании нестабильного метаболизма тучных клеток предполагают участие глюкокортикоидной недостаточности, нарушений функционирования яичников (гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия) и нервно-психических нарушений.

Глюкокортикоидная недостаточность способствует развитию гиперреактивности тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландинов F2a, а также нарушению иммунокомпетентной системы (комплексное участие в патогенезе БА, иммунологических и неиммунологических механизмах).

Гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия воздействуют главным образом на a- и р-адренорецепторы, повышая активность первых и снижая активность последних.

При нарушении бронхиальной проходимости, обусловленном любыми другими механизмами, также отмечают адренергический дисбаланс, выражающийся в преобладании системы гуанилатциклазы над системой аденилатциклазы. Кроме того, изменяется содержание внутриклеточного фермента фосфодиэстеразы, усиливается поступление ионов кальция в клетку и нарушается обмен простагландинов.

Преобладание того или иного механизма в патогенезе БА позволяет выделить ее различные патогенетические варианты (Г.Б. Федосеев, 1982; А.Г. Чу-

чалин, 1985). Классификация

Единой классификации БА до настоящего времени не существует. В 1982 г. Г.Б. Федосеев предложил классификацию, подчеркивающую многообразие патогенетических механизмов развития БА. Она не отменяет таковую, разработанную А.Д. Адо и П.К. Булатовым (1969), но развивает ее с учетом результатов новых исследований.

Классификация бронхиальной астмы (Г.Б. Федосеев, 1982)

• Этапы развития БА:

- состояние предастмы;

- клинически оформленная БА.

К предастме относят все состояния, которые могут привести к возникновению БА (острый и хронический бронхит, а также пневмония с элементами бронхоспазма, в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и другими состояниями, при которых обнаруживают эозинофилию в крови и увеличенное содержание эозинофилов в мокроте). После первого приступа или сразу возникшего астматического статуса БА считают клинически оформленной.

• Формы БА:

- иммунологическая;

- неиммунологическая (не включают в формулировку клинического диагноза).

• Патогенетические механизмы (клинико-патогенетические варианты) БА:

- атопический;

- инфекционно-зависимый;

- аутоиммунный;

- дисгормональный;

- нервно-психический дисбаланс;

- адренергический дисбаланс;

- первично измененная реактивность бронхов.

Чаще всего обнаруживают атопический и инфекционно-зависимый варианты БА. Возможно их сочетание; в таких случаях говорят о смешанной БА.

Разделение БА по патогенетическим механизмам и выделение основного из них представляют трудную и часто неразрешимую задачу, особенно для врачей поликлиник. Тем не менее во всех случаях такая попытка оправдана, так как каждый из патогенетических механизмов предполагает определенный, свойственный только ему характер медикаментозного лечения.

У одного больного возможно сочетание нескольких клинико-патогенетических вариантов. В такой ситуации на момент обследования необходимо выделить основной вариант для конкретного больного, так как это важно для проведения полноценного лечения. При длительном течении БА возможна смена патогенетического механизма.

• Тяжесть течения БА:

- легкое;

- средней тяжести;

- тяжелое.

При легком течении БА обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы удушья купируют, как правило, приемом внутрь различных бронхолитических препаратов. В межприступном периоде признаки бронхоспазма, как правило, отсутствуют. Среднетяжелое течение характеризуется более частыми обострениями (3-4 раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее; их купируют инъекциями лекарственных препаратов.

При тяжелом течении БА обострения возникают часто (5 раз в год и более) и отличаются длительностью. Приступы тяжелые и нередко переходят в астматическое состояние. В ряде случаев разделение БА по тяжести течения бывает условным. Так, при легком течении БА больной может погибнуть от внезапно развившегося астматического статуса. В то же время при довольно тяжелом течении болезни возможна спонтанная ремиссия.

• Фазы течения БА:

- обострение;

- стихающее обострение;

- ремиссия.

Фаза обострения характеризуется выраженными признаками заболевания и, прежде всего, повторно возникающими приступами БА или астматическими состояниями. В фазе стихающего обострения приступы становятся более редкими и нетяжелыми. Физикальные и функциональные признаки заболевания выражены меньше, чем в фазе обострения.

В фазе ремиссии исчезают типичные признаки БА: приступы удушья не возникают; полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов.

• Осложнения:

- легочные (эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, астматический статус и др.);

- внелегочные (дистрофия миокарда, легочное сердце (компенсированное и реже декомпенсированное с развитием правожелудочковой недостаточности при сочетании БА и хронического бронхита) и др.).

Примечания к классификации

• Первично измененная реактивность бронхов может быть врожденной и приобретенной, манифестирует приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, лекарственных средств, возбудителей инфекционных заболеваний и др.

• При инфекционно-зависимом варианте БА необходимо указывать характер инфекционной зависимости: стимуляция атопической реакции, инфекционная аллергия, формирование первично измененной реактивности бронхов. В тех случаях, когда инфекционный агент служит аллергеном, БА определяют как инфекционно-аллергическую.

Предлагаемая классификация, как и все остальные, не лишена недостатков, но более прогрессивна по сравнению с более ранними вариантами. Тем не менее и она не нашла широкого распространения. Неоднократно предпринимали попытки классифицировать БА на основе этиологии (особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов) и предлагали называть ее экзогенной. Вместе с тем возможности такой классификации ограничены, так как для ряда больных не удается обнаружить четкие внешние факторы, способствующие развитию заболевания. Выделение аллергической БА, по мнению экспертов ВОЗ, нецелесообразно, так как причиной ее возникновения редко бывает единственный специфический аллерген.

В тех случаях, когда определяющую роль в развитии БА выполняют внутренние факторы, заболевание предлагали называть эндогенным.

В версии международного руководства (GINA, 2002) предложено ограничиваться классификацией БА по степени тяжести, разделив ее на интермиттирующую и персистирующую, выделив легкую, среднетяжелую и тяжелую персистирующую БА. Признаки, на которых основано определение степени тяжести БА, включают частоту дневных и ночных симптомов, значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и его вариабельность, показатели объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ_:) и их вариабельность, а также потребность в β₂- агонистах.

Оценка тяжести БА по этим степеням позволяет осуществить так называемый ступенчатый подход к лечению больных: объем лечения должен увеличиваться при повышении степени тяжести болезни.

Кроме того, предложение экспертов ВОЗ классифицировать БА по степени тяжести базируется на том, что нередко другие рубрики вышеприведенной классификации невозможно достоверно определить у всех больных. Классификация БА, основанная на степени тяжести, наиболее важна, когда нужно принять решение о выборе лечения.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

• Интермиттирующая (эпизодическая) БА:

- кратковременные симптомы, возникающие реже 1 раза в неделю;

- короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней);

- ночные симптомы, возникающие реже 2 раз в месяц;

- отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;

- ПСВ и ОФВ₁ >80% должных значений;

- вариабельность (суточный разброс) показателей ПСВ или ОФВ₁ менее

20%. ¹

• Легкая персистирующая БА:

- симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в день;

- обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон;

- ночные симптомы возникают более 2 раз в месяц;

- ПСВ и ОФВ₁ >80% должных показателей;

- вариабельность (суточный разброс) показателей ПСВ или ОФВ₁ не превышает 30%.

• Среднетяжелая персистирующая БА:

- ежедневное возникновение симптомов;

- обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна;

- ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;

- ПСВ и ОФВ₁ составляют 60-80% должных значений;

- вариабельность (суточный разброс) показателей ПСВ или ОФВ₁ превышает 30%.

• Тяжелая персистирующая БА:

- постоянное присутствие симптомов;

- частые ночные симптомы;

- ограничение физической активности вследствие возникновения симптомов;

- ПСВ и ОФВ₁ <60% должных значений;

- вариабельность (суточный разброс) показателей ПСВ или ОФВ₁ превышает 30%.

Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начального лечения. Вместе с тем очень важно помнить, что степень тяжести заболевания зависит и от ответа на проводимое лечение. Основной недостаток этой классификации состоит в том, что с ее помощью трудно прогнозировать объем лечения, в котором будет нуждаться пациент, и ответ больного на него. Для этой цели в новой редакции GINA (2006) предложено оценивать степень контроля БА, что больше подходит для оценки ответа на лечение.

Предлагают выделять следующие степени контроля: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА (табл. 1-6).

Полного контроля БА можно добиться с помощью лечения, направленного на его достижение и длительное поддержание. При этом следует учитывать безопасность лечения, риск развития побочных эффектов и стоимость лекарственных средств, необходимых для достижения этой цели.

Таблица 1-6. Степени контроля бронхиальной астмы (GINA, 2006)

Окончание табл. 1-6

* По определению, обострение на любой неделе делает ее неделей неконтролируемой бронхиальной астмы.

** Функция легких - недостоверный тест для детей в возрасте младше 5 лет.

Любое обострение требует анализа поддерживающего лечения, позволяющего убедиться в том, что

его выбор правильный.

Клиническая картина

Наиболее характерный признак БА - приступы удушья. Клинический диагноз БА ставят с учетом оценки результатов всех трех этапов диагностического поиска, так как удушье может быть симптомом других заболеваний. Кроме того, у ряда больных вместо приступа удушья БА может манифестировать его эквивалентом - приступообразным надсадным кашлем, сопровождающимся острым нарушением бронхиальной проходимости. В связи с этим возникает необходимость на каждом из трех этапов диагностического поиска дифференцировать БА от заболеваний, составной частью которых служит бронхообструктивный синдром с развитием приступов удушья или их эквивалентов.

На первом этапе диагностического поиска определяют:

• существование приступов удушья (их эквивалентов), их особенности и связь с определенными факторами;

• аллергический анамнез (наследственную предрасположенность, непереносимость пищевых и лекарственных веществ);

• указания на заболевания легких в анамнезе;

• влияние метеорологических факторов, физических усилий, нарушений функций яичников и других причин на возникновение приступов удушья;

• эффективность ранее проводимого лечения;

• течение болезни, существование осложнений.

Больные жалуются на приступы удушья (затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе), одышку и кашель. Характер последнего может быть разнообразным: чаще кашель сухой, надсадный, приступообразный или с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты. При развитии легочной недостаточности одышка беспокоит и в межприступном периоде. Повышение температуры тела может свидетельствовать об активной бронхолегочной инфекции. Затрудненное носовое дыхание, как правило, служит признаком аллергической риносинусопатии (вазомоторный ринит, полипоз) - частого спутника или предшественника БА. При расспросе больного необходимо уточнить частоту возникновения симптомов БА в неделю, обратив особое внимание на ночные симптомы. Эти данные особенно важны для оценки тяжести течения болезни на момент обследования больного.

Данные анамнеза помогают установить связь развития приступов с воздействием определенных аллергенов и других факторов. Причиной развития обострения, наряду с воздействием аллергена, может служить инфекционное поражение (особенно вирусное или вирусно-бактериальное) дыхательных путей. Уточняют влияние физических усилий (быстрая ходьба, смех и др.), изменений метеорологических факторов (холод, повышенная влажность и др.) и нарушений функций яичников на возникновение приступов удушья. Знакомство с условиями труда позволяет диагностировать профессиональную БА.

Изучение аллергологического анамнеза способствует диагностике атопического варианта БА. В подобных случаях можно получить сведения о поллинозе: обострения болезни имеют сезонный характер (чаще - весной и летом), сопровождаются ринитом и конъюнктивитом. У таких больных нередко возникают крапивница и отек Квинке, обнаруживают непереносимость пищевых продуктов и ряда лекарственных веществ, отмечают наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Ориентируясь на данные анамнеза, можно предположительно, а в ряде случаев и с уверенностью высказаться о так называемой аспириновой астме. Такие больные не страдают наследственной формой аллергических заболеваний. Их беспокоит нарушенное носовое дыхание (полипозные разрастания). Самый распространенный симптом у таких больных - непереносимость НПВС (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.), вызывающих возникновение астматических приступов. Уже на этом этапе можно предположить простагландиновый механизм развития БА.

Указание в анамнезе на прием системных глюкокортикоидов свидетельствует о тяжести болезни.

Данные о развитии в прошлом астматического статуса могут указывать на тяжесть течения заболевания и необходимость проведения лечения глюкокортикоидами. Предшествующие заболевания органов дыхания (хронический бронхит, ХП) обычно предопределяют тяжесть течения БА и отсутствие «светлых» промежутков.

БА может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью в ежедневном приеме противоастматических средств.

Другой тип течения БА характеризуется периодическими обострениями с заметно усиливающимися признаками бронхиальной обструкции и ремиссиями, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются или исчезают. Такое течение БА наиболее характерно для атопического варианта заболевания.

Значение первого этапа диагностического поиска особенно велико для диагностики БА в начальном периоде заболевания, когда все симптомы БА имеют эпизодический характер, а физикальное исследование не дает достаточной информации для установления диагноза.

На втором этапе диагностического поиска в развернутой стадии болезни обнаруживают:

• внелегочные признаки аллергии;

• признаки бронхообструктивного синдрома;

• осложнения БА;

• другие заболевания, сопровождающиеся бронхоспазмом.

При обследовании кожного покрова иногда можно обнаружить изменения, характерные для аллергических заболеваний: крапивницу, папулезные и эритематозные высыпания. Они могут свидетельствовать об иммунологическом варианте БА. При аллергических формах заболеваниях возможно возникновение конъюнктивита (особенно часто - у больных поллинозами). Сочетание БА с экземой, нейродермитом и псориазом предрасполагает к тяжелому течению первой. Грибковое поражение кожи и ногтевых лож может сопровождаться гиперчувствительностью к грибковым аллергенам.

Часто можно обнаружить нарушение носового дыхания. Риниты и полипоз рассматривают как предастму. Гаймориты и другие синуситы служат очагом инфекции, который может провоцировать удушье. При физикальном обследовании можно обнаружить признаки эмфиземы.

Аускультация легких помогает определить признаки бронхиальной обструкции, для которой характерны удлиненный выдох и сухие, преимущественно свистящие хрипы. Иногда при обследовании вне приступа удушья сухих хрипов может быть немного или их не выслушивают. Форсированный выдох позволяет обнаружить скрытый бронхоспазм (возникновение или нарастание сухих хрипов).

При аускультации легких в положении больного лежа количество сухих хрипов увеличивается (при вагусном механизме их возникновения).

Постоянно выслушиваемые на определенном участке влажные звонкие («трескучие») мелкопузырчатые хрипы могут свидетельствовать о развившемся пневмосклерозе.

При астматическом статусе, несмотря на резкое нарастание удушья и одышки, отмечают уменьшение числа сухих хрипов при аускультации вплоть до развития «немого» легкого.

Объективное обследование больного помогает обнаружить симптомы других заболеваний («бабочка» на коже лица, лимфаденопатия в сочетании с увеличением печени и селезенки, стойкое повышение артериального давления (АД), упорная лихорадка и др.), при которых возникают приступы бронхиальной обструкции, манифестирующие удушьем (системная красная волчанка, узелковый периартериит, реже - другие диффузные заболевания соединительной ткани). В таких случаях диагноз БА маловероятен.

На третьем этапе диагностического поиска определяют:

• нарушение бронхиальной проходимости;

• измененную реактивность бронхов;

• существование очагов инфекции и признаков воспаления;

• осложнения БА.

Основной метод функциональной диагностики, позволяющий оценить состояние бронхиальной проходимости, - спирометрия. Это самый простой и распространенный метод, который можно рассматривать в качестве первого, начального этапа диагностики вентиляционных нарушений при оценке функции внешнего дыхания. Снижение ОФВ₁, уменьшение коэффициента Тиффно (соотношение ОФВ₁ и ЖЕЛ, выраженное в процентах) и процентного соотношения ОФВ₁ к ФЖЕЛ (модифицированный коэффициент Тиффно) - характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу, характерному для БА. При обострении заболевания значительно возрас-

тает остаточный объем легких (на 100% и более по сравнению с исходным показателем) и функциональная остаточная емкость. Анализ спирограммы позволяет обнаружить признаки трахеобронхиальной дискинезии (зазубрина в верхней части нисходящего колена спирограммы - симптом Колбета-Висса).

Спирометрия с построением кривой «поток-объем» позволяет диагностировать нарушение бронхиальной проходимости раздельно на уровне верхних, средних и нижних отделов дыхательных путей (крупных, средних и мелких бронхов) по данным экспираторного потока при легочном объеме, равном 25, 50, 75% ФЖЕЛ. Для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой «поток-объем» на участке 50-75% ФЖЕЛ (максимальная объемная скорость (МОС) 50-75).

По увеличению мощности выдоха и приросту показателей МОС25, MOC50, МОС75 после предварительного вдыхания больным бронхолитических (симпатомиметических или холинолитических) веществ определяют роль бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости и степень его выраженности.

С помощью этих же методов подбирают наиболее активный для конкретного больного ингаляционный бронхолитический (симпатомиметический или холинолитический) препарат.

Повышенное бронхиальное сопротивление, зарегистрированное по данным исследования функции внешнего дыхания, в ответ на физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, раздражающих газов, пылей и метахолина, свидетельствует об измененной реактивности бронхов.

Пикфлоуметрия - определение ПСВ - непременное условие контроля состояния больного. Ее проводят утром (до приема лекарственных средств) и вечером с помощью индивидуального карманного прибора - пикфлоуметра. Желательно, чтобы разброс утренних и вечерних значений ПСВ не превышал

20%.

Аллергологическое тестирование осуществляют только вне обострения заболевания и проводят с помощью набора разнообразных неинфекционных и инфекционных аллергенов.

Выполняют кожные аллергические пробы (аппликационный, скарификационный и внутрикожный способ нанесения аллергена). Для оценки провоцирующего действия обнаруженный аллерген можно наносить на конъюнктиву глаза и слизистую оболочку носа. Наиболее достоверный метод специфической диагностики БА - определение специфической гиперреактивности бронхов с помощью ингаляционных провокационных тестов. С большой осторожностью ингаляционно вводят аллерген, так как такой путь введения может спровоцировать развитие тяжелого приступа БА или астматического статуса. Определение аллергена и уточнение его провоцирующего действия - прямое доказательство аллергической этиологии БА.

Для специфической диагностики заболевания также применяют радиоиммуноаллергосорбентный тест, позволяющий количественно оценить содержание IgE к различным группам аллергенов. Повышение концентрации специфического IgE при соответствующих данных анамнеза подтверждает атопический механизм развития БА (этот тест применяют при невозможности проведения аллергологического тестирования).

При указаниях в анамнезе на ранее диагностированную БА, при отсутствии клинических признаков заболевания и сохранной бронхиальной проходимости проводят провокационный тест с метахолином.

Лабораторные исследования помогают подтвердить предполагаемый диагноз, оценить эволюцию заболевания и эффективность проводимого лечения.

Обнаружение эозинофилов в мокроте - один из основных диагностических критериев БА. Кроме того, диагностическое значение имеет определение в ней спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена. Эозинофильный лейкоцитоз - неспецифический признак, который может быть проявлением общей аллергической реакции организма.

Лабораторные исследования помогают решать вопрос о существовании активного воспалительного процесса и степени его выраженности (увеличение острофазовых показателей).

При обострении БА и астматическом статусе особое значение имеет исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови, изменяющихся при усилении дыхательной недостаточности.

Рентгенологическое исследование помогает обнаружить очаги инфекции в придаточных пазухах, зубах и желчном пузыре, а также установить существование острого (пневмония) или обострения хронического воспалительного процесса в легких, эмфиземы легких и пневмосклероза.

На ЭКГ можно определить признаки развития компенсированного легочного сердца - гипертрофию его правых отделов (подробнее см. «Легочное сердце»). При подозрении на симптоматический характер бронхоспазма проводят дополнительное обследование по программе, определяемой предполагаемым заболеванием.

Астматический статус. Его развитие практически всегда служит результатом неправильного лечения:

• бесконтрольный прием симпатомиметических средств и глюкокортикоидов;

• резкое прерывание длительно проводимого лечения глюкокортикоидами;

• обострение хронического или возникновение неэффективно леченного острого воспалительного процесса в бронхолегочной системе;

• неудачно проведенная специфическая гипосенсибилизация;

• злоупотребление снотворными и седативными средствами. Критерии астматического (метаболического) статуса:

• прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов;

• развернутая клиническая картина удушья, которая может осложняться легочной обструкцией, гипоксемической комой и острым легочным сердцем;

• резистентность к симпатомиметическим и бронхолитическим препаратам;

• гиперкапния;

• гипоксия тканей.

Классификация астматического статуса:

• I стадия - затянувшийся приступ удушья, сформировавшаяся резистентность к симпатомиметикам;

• II стадия - нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу;

• III стадия - гипоксемическая, гиперкапническая кома.

Стадия I клинически характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со скудной, трудноотделяемой мокротой, тахикардией, часто - повышением АД.

Из физических симптомов отмечают несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно, и данными непосредственной аускультации легких (скудность хрипов, участки ослабленного дыхания).

Стадия I характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (РаО₂ составляет 60-70 мм рт.ст.) и нормоили гипокапнией (показатели РаСО₂ нормальные или уменьшены в результате гипервентиляции и составляют менее 35 мм рт.ст.).

Для II стадии характерно очень тяжелое состояние больного: бледно-серый влажный кожный покров, учащенное поверхностное дыхание, при аускультации - «немое легкое» (хрипы почти не слышны), частый пульс малого наполнения, аритмия и снижение АД. Периоды безразличия у больного сменяются возбуждением.

II стадия характеризуется более выраженной гипоксемией (РаО₂ 50- 60 мм рт.ст.) и нарастающей гиперкапнией вследствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (РаСО₂ 50-70 мм рт.ст. и даже несколько выше).

В III стадии сознание отсутствует, отмечают тахипноэ, часто - разлитой «красный» цианоз и коллапс. Летальность на высоте астматического статуса достигает 5-20%. Наиболее частые причины смерти - асфиксия вследствие позднего проведения реанимационных мероприятий и невозможность восстановления эффективной вентиляции легких.

III стадия характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РаО₂ 40- 55 мм рт.ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РаСО₂ около 80-90 мм рт.ст. и выше) с некомпенсированным респираторным ацидозом.

При своевременно начатом интенсивном лечении прогноз астматического статуса может быть благоприятным.

Все вышеизложенное касалось так называемого метаболического (медленно развивающегося) астматического статуса. Кроме этого существует немедленно развивающийся (анафилактический) астматический статус, обусловленный развитием гиперергической анафилактической реакции немедленного типа с мгновенным высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном.

Диагностика

Диагностику БА осуществляют на основании обнаружения определенных признаков .

Основные признаки

• Существование приступов удушья или их эквивалентов.

• Генерализованная обратимая бронхиальная обструкция.

• Обнаружение эозинофилов в мокроте.

• Отсутствие заболеваний, сопровождающихся бронхоспастическим или бронхообструктивным синдромом (один из симптомов болезни).

Дополнительные признаки

• Клинико-аллергологический анамнез.

• Результаты аллергологического тестирования:

- для определения аллергена - кожные пробы (аппликационные, внутрикожные, скарификационные);

- для уточнения специфичности аллергена - назальные, ингаляционные, конъюнктивальные пробы (проводят в стадии стойкой ремиссии) и радиоаллергосорбентный тест;

- провокационные пробы (с метахолином) - при сомнительном диагнозе.

• Повышение содержания IgE в крови.

• Эозинофилия.

Формулировка развернутого клинического диагноза БА должна учитывать :

• основной клинико-патогенетический вариант БА (наиболее распространен атопический и инфекционно зависимый);

• тяжесть течения (легкое, среднетяжелое, тяжелое);

• уровень контроля (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая);

• фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия);

• осложнения (дыхательная недостаточность (степень), сердечная недостаточность (степень), астматический статус (стадия), другие осложнения).

Примечание. При инфекционно зависимой БА рекомендуют указывать:

• характер хронического поражения легких, на фоне которого развилась БА или которому она сопутствует;

• характер инфекционной зависимости - инфекционный возбудитель, играющий роль аллергена, способствующий манифестации атопических реакций или же формирующий первично измененную реактивность бронхов;

• уровень контроля (в качестве оценки эффективности проводимого лечения).

Лечение

Основные цели ведения больных БА эксперты ВОЗ сформулировали следующим образом:

• достижение и поддержание контроля за симптомами болезни;

• предотвращение обострений БА;

• поддержание функции легких, близких к нормальным величинам (по возможности);

• поддержание нормальной активности (в том числе физической);

• исключение побочных эффектов противоастматических лекарственных препаратов;

• предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

• предотвращение смерти, связанной с БА.

Основные направления лечения больных БА для достижения поставленных целей можно представить в виде пяти взаимосвязанных компонентов:

• развитие сотрудничества между пациентом и врачом;

• определение факторов риска и уменьшение их воздействия;

• оценка состояния лечения и мониторинг течения БА;

• лечение обострений;

• соблюдение пациентом рекомендаций врача (личный вклад больного в достижение и поддержание контроля БА).

Содержание этих компонентов представлено ниже.

Цель сотрудничества больного с врачом - дать возможность пациенту с БА приобретать знания, навыки и уверенность в его личном участии в лечении заболевания. Реализации этой цели можно добиться посредством обучения пациентов (занятия в астма-школе, чтение журнала для больных «Астма и аллергия», разработка индивидуальных планов медикаментозного лечения для длительного ведения больных и др.).

Уменьшение воздействия на пациента факторов риска некоторых категорий позволяет улучшить контроль за БА и снизить потребность в принимаемых лекарственных препаратах. Устранение воздействия известного аллергена позволяет избежать обострения заболевания.

Лекарственные препараты для лечения БА делят на средства, контролирующие течение БА (поддерживающее лечение), и средства неотложной помощи (облегчающее течение).

Препараты для поддерживающего лечения принимают ежедневно и длительно, так как благодаря противовоспалительному действию они обеспечивают контроль за БА. Средства для облегчения симптомов принимают по потребности. Эти лекарственные препараты действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя связанные с ним нарушения.

Если у больного развивается приступ БА, то проводят неотложное лечение, а при развитии астматического статуса - интенсивную терапию. Лечение приступа БА проводят с учетом возраста пациента и тяжести приступа.

Легкий приступ больные, как правило, могут купировать самостоятельно. Используют лекарственные вещества в таблетках (аминофиллин) или ингаляторах (сальбутамол, фенотерол - Р₂-адреностимуляторы; ипратропия бромид + фенотерол, сочетающий Р₂-адреностимулирующий и холинолитический эффект). При отсутствии ингаляторов приступ купируют подкожным введением 5% раствора эфедрина (в дозе 0,5 мл) в сочетании с 2% раствором папаверина (в дозе 1 мл) и антигистаминного препарата (дифенгидрамин или хлоропирамин в дозе 1 мл).

Приступы средней тяжести у молодых пациентов с недлительным анамнезом купируют ингаляционным введением симпатомиметических средств. При отсутствии эффекта внутривенно вводят аминофиллин. Возможно введение растворов бронхолитических средств через небулайзер. Иногда приступ прекращается только после внутривенного введения преднизолона в дозе 60 мг.

Пожилым больным среднетяжелый и тяжелый приступ (особенно при длительном анамнезе) купируют с помощью введения бронхолитических средств через небулайзер (прибор, позволяющий распылять лекарственные вещества до мельчайших частиц, - 1-5 мкм, которые проникают в дыхательные пути). При отсутствии эффекта внутривенно вводят преднизолон.

При тяжелых приступах, помимо внутривенного введения преднизолона и его приема внутрь (в дозе 40-50 мг), возможной альтернативой может быть

небулайзерная терапия бронхолитическими средствами с последующим (через 30 мин) введением глюкокортикоидов (суспензия будесонида в дозе 2 мг). При отсутствии небулайзера прибегают к повторному введению преднизолона. При тяжелом приступе рекомендована бронхолитическая терапия в сочетании с мукорегуляторами (амброксол, ацетилцистеин). Существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-основного состояния, в связи с чем проводят инфузионную терапию натрия гидрокарбонатом и изотоническим раствором хлорида натрия (особенно в тех случаях, когда приступ затягивается и мокрота отходит очень плохо). Больного в обязательном порядке госпитализируют.

Обычно для быстрейшего купирования приступа назначают кислородотерапию. Чтобы достичь сатурации крови кислородом более 90%, вдыхание кислорода следует проводить через интраназальный зонд (канюлю) или маску. Для поддержания удовлетворительной сатурации кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии.

При затянувшихся тяжелых приступах БА резко возрастает угроза развития астматического статуса.

Лечение астматического статуса заключается в проведении интенсивной терапии, которую необходимо начинать в максимально ранние сроки. Она включает следующие мероприятия.

• Оксигенотерапия в виде непрерывной подачи кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (35-40%).

• Инфузионная терапия, при которой внутривенно вводят декстраны, дектрозу, препарата инсулина, гепарин натрия в дозе 20 тыс. ЕД, натрия гидрокарбонат (под контролем показателей кислотно-основного состояния). Общий объем инфузии должен быть не менее 3-3,5 л в первые сутки. Это позволяет восполнить дефицит жидкости, устранить гемоконцентрацию и добиться разжижения бронхиального содержимого.

• Небулайзерная терапия бронходилататорами и глюкокортикоидами (суспензия будесонида).

В качестве бронхорасширяющих средств используют небулайзерную терапию β₂-агонистами или ипратропия бромидом + фенотеролом, несмотря на то, что ранее больной мог в больших дозах использовать β₂-агонисты (фенотерол, сальбутамол) через дозированный аэрозольный ингалятор без выраженного эффекта.

• При отсутствии небулайзера назначают прием глюкокортикоидов внутрь (однократно преднизолон в дозе 40-60 мг) в сочетании с внутривенным введением гидрокортизона в дозе 1 мг/кг массы тела или преднизолона в дозе 60-90 мг каждые 2-4 ч (при I стадии статуса). Во II стадии суточную дозу преднизолона доводят до 1000-1500 мг. После выведения из астматического статуса дозу глюкокортикоидов ежесуточно уменьшают на 25% до достижения минимальной.

Для разжижения мокроты используют щелочное питье и парокислородные ингаляции. Применение мочегонных средств рекомендовано лишь при увеличении центрального венозного давления до 150 мм вод.ст. и более.

Для усиления отделения содержимого бронхов активно используют перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.

Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции, не поддающееся консервативному лечению, - показание к применению неинвазивной или искусственной вентиляции легких и лечебной бронхоскопии, а также к проведению бронхоальвеолярного лаважа с отмыванием и удалением бронхиального содержимого.

Лечение анафилактического варианта астматического статуса требует проведения немедленного парентерального введения лекарственных средств: 0,1% раствора эпинефрина в дозе 0,3-0,5 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйного внутривенного введения преднизолона в дозе 120 мг (гидрокортизона в дозе 200-400 мг) с последующим переходом на их внутривенное капельное введение. Одновременно можно добавить 0,1% раствор атропина в дозе 0,5-1 мл, вводя его струйно в 10 мл изотонического раствора.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводят фторотановый наркоз и переводят больного на искусственную вентиляцию легких.

После купирования приступа БА проводят плановое лечение, направленное на ликвидацию обострений заболевания.

Лечебные мероприятия, осуществляемые в период обострения и ремиссии, имеют свои особенности.

Лечение больного БА в период обострения, помимо купирования приступа, включает ряд различных мероприятий:

• устранение контакта с обнаруженным аллергеном;

• медикаментозное противовоспалительное лечение. Глюкокортикоиды в настоящее время считают наиболее эффективными

противовоспалительными средствами для лечения БА. Основной путь их введения - ингаляционный. Для доставки ингаляционных глюкокортикоидов в дыхательные пути используют различные устройства: дозированный аэрозольный ингалятор, дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом («Легкое дыхание»), и различные порошковые ингаляторы (турбухалер, хендихалер, спинхалер, дискус, аэролайзер и др.). При тяжелом обострении БА глюкокортикоиды назначают системно (внутрь или парентерально).

Предпочтительно ингаляционное введение глюкокортикоидов, оказывающее местный противовоспалительный эффект и обладающее минимумом побочных реакций. Применяют производные беклометазона дипропионата (беклометазон), которые следует использовать не менее 3 раз в день. Такие препараты как флутиказон, будесонид турбухалер и будесонид характеризуются большей продолжительностью действия, что позволяет использовать их 2 раза в сутки для надежного контроля за течением БА. В настоящее время считают желательным применение всех дозированных аэрозольных ингаляторов вместе со специальной пространственной насадкой (спейсером), что облегчает больному пользование аэрозолем, увеличивает его поступление в нижние дыхательные пути, а также дополнительно снижает риск развития местных и системных побочных эффектов. Наиболее эффективное устройство для ингаляционного введения глюкокортикоидов - небулайзер, но его чаще применяют для купирования тяжелого обострения.

Если высокие дозы ингалируемых глюкокортикоидов (более 1000 мкг/сут) не обеспечивают надежный контроль за течением БА, то добавляют их прием

внутрь. При выраженной эозинофилии местное введение сочетают с приемом этих препаратов внутрь в виде так называемых толчков: три дня по 20-25 мг преднизолона (другого глюкокортикоида в соответствующей дозе). Большую часть суточной дозы рекомендуют принимать в утренние часы, а заканчивать прием не позднее 5-6 ч вечера.

За 30-40 мин до ингаляции глюкокортикоидов вдыхают коротко действующие бронхолитики.

Бронхолитическая терапия

Симпатомиметические и (или) холинолитические препараты короткого действия назначают в виде дозированного аэрозоля, как правило, при возникновении предвестников приступа удушья. Не рекомендуют плановое применение этих средств в ингаляторах чаще 4 раз в сутки во избежание развития побочных эффектов (тахикардия, повышение АД, нарушения ритма сердца). При БА, вызываемой физической нагрузкой, эффективны β₂-адреностимуляторы, как и блокаторы медленных кальциевых каналов (А.Г. Чучалин, 1985). При тяжелом обострении БА эти препараты (специальные растворы фенотерола, ипратропия бромида или ипратропия бромида + фенотерола) можно вводить с помощью небулайзера.

В настоящее время наряду с ингаляционными β₂-агонистами короткого действия - фенотеролом и сальбутамолом, длительность бронхолитического действия которых составляет 4-6 ч, - применяют пролонгированные β₂-агонисты с продолжительностью действия более 12 ч, в частности салметерол и формотерол. Отличительная черта производных формотерола - не только их длительное действие, но и очень быстрый эффект, свойственный β₂-агонистам короткого действия. Он обеспечивает их преимущество перед салметеролом.

Такие длительно действующие β₂-агонисты, как салметерол и формотерол, помимо бронхолитического эффекта оказывают и слабое противоспалительное действие.

Симпатомиметики длительного действия также применяют в форме таблеток (вольмакс и др.). Их можно применять внутрь перед сном при ночных приступах БА только у лиц молодого возраста (у пожилых больных их применение нежелательно).

В настоящее время внутривенное введение аминофиллина не рекомендовано. Используют пролонгированные формы теофиллина.

Ингаляционные холинолитики (например, ипратропия бромид) имеют определенные преимущества перед β₂-агонистами у лиц пожилого возраста. Ипратропия бромид также применяют в комбинации с фенотеролом (ипратропия бромид + фенотерол). Его использование особенно оправдано при лечении обострения БА, индуцированного вирусной инфекцией, которая, с одной стороны, снижает активность β₂-агонистов, а с другой стороны, активирует холинергический механизм бронхиальной обструкции.

С учетом тяжести течения БА, определяемой согласно критериям GINA (2002), предложена следующая ступенчатая схема лечения заболевания с применением вышеописанных средств (табл. 1-7)

Таблица 1-7. Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы (GINA, 2002)*

* Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острых симптомов по потребности следует применять ингаляционный Р₂-агонист быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день. После достижения контроля за БА и его сохранения в течение, по крайней мере, 3 мес следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающее лечение, чтобы установить его минимальный объем, требующийся для поддержания контроля. ** Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести.

Кромоны (кромоглициевая кислота или недокромил) играют ограниченную роль в длительном лечении БА у взрослых. Они обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны, чем низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

Теофиллины замедленного высвобождения (длительного действия), являясь бронхолитиками, обладают и небольшим противовоспалительным эффектом, но не могут в полной мере обеспечить лечебное воздействие в монотерапии. Кроме того, побочные эффекты теофиллина, особенно при его применении в высоких дозах, могут быть значительными, что ограничивает применение препарата.

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейкотриеновых рецепторов - зафирлукаст и монтелукаст) обладают слабым бронхорасширяющим эффектом, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях, могут снижать частоту обострений и выраженность симптомов. С учетом вышеизложенного, эти средства можно использовать в качестве препаратов второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА. Кроме этого антилейкотриеновые препараты можно рекомендовать для лечения больных БА в сочетании с аллергической риносинусопатией (в том числе - полипозным риносинуситом), «аспириновой» БА и БА физического усилия.

В настоящее время наиболее современными препаратами, обеспечивающими выраженный противовоспалительный эффект, считают фиксированные комбинации длительно действующего β₂-агониста (салметерол или формотерол) с ингаляционными глюкокортикоидами (флутиказон или будесонид).

Комбинация салметерола с флутиказоном, называемая серетидом* и выпускаемая в дозе 25/250 мкг или 50/250 мкг, как и комбинация будесонида с формотеролом, называемая симбикортом турбухалером^*и выпускаемая в дозе 80/4,5 мкг или 160/4,5 мкг, по своей эффективности превышает сумму эффектов каждого из компонентов. Этот эффект обусловлен синергизмом их действия.

Поскольку БА - хроническое заболевание, основной целью его лечения считают не излечение самого заболевания, а достижение полноценного контроля над его течением. Для решения этой задачи в новой редакции GINA (2006, 2008) ступенчатый подход к лечению БА с учетом достижений последних лет и внедрения новых лекарственных препаратов выглядит несколько иначе (табл. 1-8) и состоит из пяти ступеней.

В новых рекомендациях повышена роль антилейкотриеновых препаратов: их можно использовать уже на второй ступени лечения в качестве монотерапии. На пятой ступени лечения рекомендовано добавить к терапии, назначаемой на четвертой ступени, минимально возможные дозы глюкокортикоидов для приема внутрь и (или) антитела к IgE. Применение анти-IgE (омализумаб) ограничено назначением пациентам с повышенным содержанием IgE в крови при тяжелой аллергической БА, контроля за которой не могут достичь с помощью применения ингаляционных глюкокортикоидов в оптимальных дозах.

Принцип использования бронхолитических препаратов с быстрым началом действия на каждой ступени лечения больных БА остается и в новых рекомендациях. Их применение возможно не чаще 3-4 раз в день на протяжении не более 3 сут подряд. Регулярное использование этих средств в указанных дозах делает необходимым переход лечения на более высокую ступень и требует увеличения объема противовоспалительной терапии до тех пор, пока не

Таблица 1-8. Ступени лечения бронхиальной астмы (GINA, 2006)

будет достигнут контроль за БА. Для его поддержания требуется постоянное мониторирование симптомов и значений ПСВ. С учетом того, что БА - вариабельное заболевание, возникает потребность в периодической коррекции лечения. Подчеркивают, что применение β₂-агонистов длительного действия, обладающих способностью оказывать быстрый бронхорасширяющий эффект (формотерол), возможно лишь при использовании их по потребности и только в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид + формотерол).

Если же достигнут стойкий контроль за БА, то не ранее чем через 3 мес можно уменьшить объем медикаментозного лечения, доведя его со временем до минимального, обеспечивающего контроль за заболеванием.

Дополнительное лечение

• При обострении инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе у больного инфекционнозависимой БА применяют антибактериальные препараты.

• При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения у больных при сопутствующем катарально-гнойном и гнойном эндобронхите проводят лечебную бронхоскопию под наркозом. Местно вводят антибактериальные средства, предпочтение отдают 1% раствору гидроксиметилхиноксалиндиоксида. При необходимости эндобронхиально вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон).

• При вязкой, трудно отделяемой мокроте назначают муколитические препараты в виде ингаляции (амброксол, ацетилцистеин), таблеток, сиропов или растворов (амброксол, ацетилцистеин, алтея лекарственного травы экстракт). Хорошее секретолитическое действие оказывает горячее щелочное питье. Применение йодистых препаратов (3% раствор калия йодида по одной столовой ложке 3-4 раза в день) не рекомендовано в связи с возможным развитием побочных эффектов (слезотечение, ринорея, усиление бронхоспазма). Не следует использовать настои и отвары трав в качестве муколитической терапии вследствие их возможного аллергизирующего действия.

• Противокашлевые препараты (бромгексин, преноксдиазин) назначают при упорном кашле. При сухом надсадном кашле рекомендовано применение кодеина, этилморфина и бутамирата + гвайфенезина.

• Антигистаминные препараты при лечении больных БА имеют лишь вспомогательное значение. Используют их блокирующее действие на H₁- рецепторы, уменьшая таким образом действие гистамина на гладкую мускулатуру бронхов. Существует две генерации блокаторов H₁-рецепторов. Препараты первого поколения (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин, прометазин, мебгидролин) оказывают ряд нежелательных эффектов (снотворный, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи и др.), что резко ограничивает их применение. Их применяют в острых ситуациях при развитии аллергической реакции. Препараты второго поколения - лоратадин, дезлоратадин, эбастин, фексофенадин - лишены этих недостатков. Кроме того, помимо блокады Н₁-рецепторов, в высоких дозах они уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Комбинацию сосудосуживающего средства с лоратадином (псевдоэфедрин в дозе 120 мг и лоратадин в дозе 5 мг) - клариназе⁸ - с успехом применяют для лечения аллергического ринита (по одной таблетке 2 раза в день). Лечение последних блокаторами Н₁-рецепторов второго поколения, как и интраназальными глюкокортикоидами (мометазон, флутиказон, беклометазон, будесонид и др.), может уменьшить симптомы БА.

• При выраженных невротических реакциях и гипервентиляционных расстройствах у больных БА можно использовать психотропные средства (тианептин, диазепам и др.).

• При БА физического усилия и в случае сочетания БА с ИБС возможно назначение блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил), которые ингибируют трансмембранный поток кальция, что ведет к уменьшению выхода медиаторных веществ из тучных клеток и способствует расслаблению гладких мышц как бронхов, так и сосудов.

Помимо медикаментозного лечения при БА используют физиотерапевтические методы воздействия: массаж грудной клетки и занятия ЛФК, включающие комплекс дыхательной гимнастики. Благоприятный эффект в комплексном лечении больных БА может оказать иглорефлексотерапия.

Специфическая иммунотерапия (СИТ), согласно рекомендациям GINA (2006), играет небольшую роль в лечении пациентов с БА. Вместе с тем результатом ее проведения может быть уменьшение выраженности симптомов, потребности в лекарственных препаратах, а также снижение аллергенспецифи-

ческой и неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Для проведения полноценной СИТ необходимы определение и использование одного клинически значимого аллергена. При лечении его вводят в нарастающих дозах с целью выработки толерантности. Помимо этого существует множество противопоказаний к проведению СИТ, в том числе ограничение по возрасту (не более 50 лет).

Для успешного лечения больных с БА необходимо развивать сотрудничество между пациентом и медицинским работником, неотъемлемой частью которого служит обучение пациентов.

Обучение пациентов в программе лечения БА - одна из главных задач. Его цель - научить больного жить с БА, широко используя партнерство врача и больного в лечении заболевания. Пациенты проходят занятия в астма-школе, увеличивают объем знаний о сущности заболевания, принципах его лечения и самоконтроля. Знания закрепляют в процессе индивидуального общения врача и больного и составления индивидуальных планов борьбы с заболеванием. Последние помогают пациентам корректировать лечение в зависимости от уровня контроля за БА, установленного по изменению выраженности симптомов и (или) значения ПСВ. С этой целью пикфлоуметр, по которому пациент определяет значения ПСВ, измеряя их утром и вечером, и контролирует состояние бронхиальной проходимости, должен иметь каждый больной.

Прогноз

Прогноз при БА различен и зависит от многих причин, в том числе от тяжести и характера течения заболевания (при атопической БА он более благоприятный, чем при инфекционно зависимой), эффективности лечения, отношения пациента к заболеванию и соблюдения больным рекомендаций врача.

Отсутствие эффекта от лечения обычно отмечают среди молодых пациентов. Это может быть связано с небрежным отношением к приему противовоспалительных препаратов, невысокой степенью содружества с врачом или неправильной оценкой БА пациентами и медицинскими работниками.

Все больные БА должны постоянно находиться под наблюдением терапевта и врача-аллерголога.

Профилактика

Первичная профилактика БА состоит в лечении больных в состоянии предастмы и обнаружении у практически здоровых лиц с отягощенной наследственностью биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения заболевания (повышенная чувствительность к метахолину^* и др.).

Методы первичной профилактики должны включать устранение из окружающей больных среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и других факторов, которые могут привести к развитию болезни (гипоаллергенная диета, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями, занятия физкультурой и др.).

При лечении больных в состоянии предастмы необходимо санировать очаги инфекции, проводить лечение аллергической риносинусопатии, применять различные методы немедикаментозного воздействия, включая игло- и психо-

терапию, ЛФК, баротерапию и санаторно-курортное лечение. Рекомендовано проведение специфической (при определении аллергена) и неспецифической гипосенсибилизации.

ПЛЕВРИТ

«Плеврит» - термин, которым обозначают воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата того или иного характера. Этим же термином называют процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная этиология плевральных изменений не представляется бесспорной (карциноматозный плеврит).

Помимо плевритов, выпот обнаруживают при гидротораксе (транссудат) и хилотораксе (скопление лимфы). Эти понятия не следует подменять термином «плеврит», как неверно и употребление названия «адгезивный плеврит», включающий необратимые (спаечные, рубцовые) изменения плевры, - исход закончившегося воспаления.

Плеврит, как правило, - несамостоятельное заболевание. Это патологическое состояние осложняет течение различных процессов как в легких, так и значительно реже в прилежащих к плевре структурах (грудная стенка, средостение, диафрагма, поддиафрагмальное пространство). Иногда плеврит может быть симптомом общих (системных) заболеваний, протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. В связи с этим достоверных сведений о частоте возникновения плевритов и смертности от них не существует, так как плевриты в большинстве случаев регистрируют под рубриками основного заболевания (туберкулез, пневмония, рак).

Этиология

Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны. Все плевриты по этиологии можно разделить на две большие группы:

• инфекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного возбудителя;

• неинфекционные (асептические), при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Причины, приводящие к развитию плевритов инфекционной этиологии:

• кокковая и бактериальная микрофлора (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и др.);

• вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители;

• грибковые (кокцидиоидоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз) возбудители;

• туберкулез (у 20% больных плевритом);

• сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (крайне редко, но сопровождаются выпотом в плевральную полость).

Ниже перечислены основные причины возникновения плевритов неинфекционной этиологии.

• Опухоли (40% всех плевритов):

- первичные опухоли плевры (доброкачественные - локализованная мезотелиома и злокачественные - диффузная мезотелиома);

- метастазы злокачественных опухолей в плевру;

- лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы;

- синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников).

• Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, РА, узелковый периартериит, склеродермия, ревматизм - крайне редко).

• Травма и операционные вмешательства.

• Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.

• Другие причины: панкреатит (так называемый ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь и др.

Патогенез

Механизм воздействия микроорганизмов на плевру отличается разнообразием :

• непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, нагноившаяся киста, туберкулез) - контактный путь повреждения;

• лимфогенное инфицирование плевральной полости - ретроградный ток тканевой жидкости;

• гематогенное распространение микроорганизмов (имеет небольшое значение);

• прямое инфицирование плевры из внешней среды (травмы, ранения, оперативные вмешательства) - нарушение целостности плевральной полости.

Помимо микроорганизмов, на плевру оказывает воздействие и ряд других повреждающих факторов, приводящих к плевральной экссудации:

• токсичные продукты (эндотоксины, опухолевый процесс) и протеолитические ферменты (при острых панкреатитах), повышающие проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов;

• поражение сосудов плевры (как компонент системного васкулита), повышающее проницаемость капилляров;

• нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока;

• местные и общие аллергические процессы, изменение общей реактивности организма.

Характер экссудата определяется не только разнообразием этиологических факторов, но и соотношением накопления и резорбции выпота, а также длительностью его существования:

• умеренный выпот и сохранившаяся способность к его резорбции - фибринозный или сухой плеврит;

• скорость экссудации превышает возможности всасывания экссудата - серозный или серозно-фибринозный плеврит;

• инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - серозно-гнойный или гнойный плеврит (эмпиема плевры);

• скорость резорбции превышает скорость экссудации - образование шварт при рассасывании;

• карциноматоз и туберкулез плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит и цирроз печени, болезнь Верльгофа и передозировка антикоагулянтов - геморрагический выпот;

• преобладание аллергических процессов - эозинофильный выпот;

• хроническое многолетнее присутствие экссудата - холестериновый плеврит.

Классификация

Общепринятой классификации плевритов не существует. В различных классификациях учитывают этиологию, характер патологического процесса (сухой, экссудативный) и выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, хилезный, холестериновый, смешанный), локализацию (диффузный и осумкованный) и остроту течения (острый, подострый и хронический).

Клиническая картина

Симптомы заболевания определяются:

• формой плеврита (сухой или экссудативный);

• характером воспалительной реакции плевры (вид экссудата);

• локализацией и распространенностью экссудата (диффузный или осумкованный);

• характером течения (острый или хронический).

Клинические симптомы плеврита можно объединить в три основных синдрома. Основной синдром, определяющийся особенностями патологического процесса, дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный), негнойный (выпотной) экссудативный и гнойный выпотной плеврит (эмпиема плевры). Эти формы заболевания возникают изолированно или сменяют одна другую. Второй синдром отражает воспалительную реакцию организма - синдром острофазных показателей. Наконец, в клинической картине могут присутствовать симптомы (признаки) того заболевания, которое послужило причиной возникновения плеврита.

Кроме трех основных, при выпотных плевритах можно обнаружить дополнительные синдромы:

• компенсированного ателектаза легкого;

• смещения средостения;

• сдавления верхней полой вены.

Довольно часто плевральная экссудация служит первым, а иногда и единственным в течение некоторого времени признаком, маскирующим основное заболевание. При обследовании больного следует, прежде всего, определить характер поражения плевры, а затем установить этиологию болезни. Иногда это не удается даже при самом тщательном анализе клинической картины; в таких случаях говорят об идиопатическом плеврите. При отсутствии патологических процессов в легких и органах брюшной полости плеврит рекомендуют расценивать как туберкулезный.

Сухой плеврит. На первом этапе диагностического поиска обнаруживают жалобы больного на боль в груди при дыхании, повышение температуры тела, слабость и одышку. Обычно заболевание начинается остро (на фоне видимого благополучия) и главной жалобой служит боль при дыхании.

Боль при сухом плеврите, локализуясь в основном в зоне фибринозных наложений, имеет ряд особенностей:

• при диафрагмальном плеврите боль нередко иррадиирует по ходу диафрагмального нерва в область шеи, а по нижним межреберным нервам - в переднюю брюшную стенку;

• при костальном плеврите отмечают острую боль в типичном месте грудной клетки, но степень ее выраженности различна и зависит от локализации и выраженности воспалительного процесса;

• междолевые и верхушечные плевриты практически не сопровождаются болями;

• боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку.

Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах и мышцах, а также повышением температуры тела. Естественно, что на первом этапе диагностического поиска существуют жалобы (кашель, выделение мокроты и др.), обусловленные заболеванием, приведшим к развитию плеврита (пневмония, туберкулез и др.).

Симптомы сухого плеврита (характерные боли) могут служить дополнительными признаками основного патологического процесса (пневмония, абсцесс легкого, системные заболевания соединительной ткани) или выступать на первый план.

На втором этапе диагностического поиска обнаруживают наиболее существенный признак - шум трения плевры. Этот звуковой феномен имеет ряд особенностей: его выслушивают в обе дыхательные фазы; он характеризуется прерывистостью, напоминая то скрип снега или новой кожи, то нежную крепитацию; усиливается от давления стетоскопом, может ощущаться ладонью; не исчезает после кашля.

Шум трения плевры не выслушивают при диафрагмальном плеврите. В подобных случаях обнаруживают болезненные точки между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке.

Кроме шума трения плевры, отмечают учащенное или поверхностное дыхание, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Пальпация поможет обнаружить болезненность или чувствительность трапециевидных мышц.

При этой форме плеврита третий этап диагностического поиска малоинформативен: рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови можно обнаружить острофазовые показатели (чаще всего - повышение СОЭ и лейкоцитоз, иногда - со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Таким образом, в диагностике сухого плеврита наиболее важными считают первый и второй этапы диагностического поиска, а из основных признаков - боль в области поражения плевры и шум ее трения.

Синдром сухого плеврита сходен с синдромом сухого перикардита, межреберной невралгии и синдромом Титце. Основной отличительный признак - связь боли с дыханием (иногда - с кашлем) и шум трения плевры.

Экссудативный (выпотной) плеврит. На первом этапе диагностического поиска важно проследить следующую динамику процесса:

• в случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествовал сухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяются ощущением тяжести, переполнения грудной полости и нарастанием общей слабости;

• начало экссудативного плеврита может быть острым, с ознобом и повышением температуры тела;

• иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры тела.

Можно выделить ряд характерных жалоб:

• основная жалоба - одышка («больной сменил боль на одышку») - возникает при значительном накоплении экссудата;

• нередко отмечают сухой, вероятно, рефлекторный кашель;

• болевой синдром, не исчезающий, а иногда и нарастающий при накоплении выпота, характерен для карциноматоза плевры;

• боль в грудной клетке может беспокоить также при осумкованном костальном плеврите;

• при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной и усиливается при дыхании;

• при медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия (в результате сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (вследствие сдавления верхней полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).

Кроме того, можно обнаружить жалобы, свойственные тем заболеваниям, симптомом которых служит выпотной плеврит (похудание при опухолях, повышение температуры тела при инфекционных, системных заболеваниях соединительной ткани, опухолях и т.д.).

Нередко плевральный выпот может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.

На втором этапе диагностического поиска наиболее существенным считают обнаружение симптомов, обусловленных присутствием выпота в плевральной полости.

• На стороне поражения отмечают отставание дыхательной экскурсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберных промежутков;

• При перкуссии в нижних отделах пораженной стороны - выраженное притупление перкуторного тона с характерной верхней границей по линии Дамуазо (свободный плевральный экссудат можно определить перкуторно, если его объем превышает 300-500 мл). При осумкованном плеврите границы выпота можно не определить четко.

• Дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхней границы экссудата часто выслушивают крепитацию и шум трения плевры.

• Органы средостения могут смещаться в здоровую сторону.

• При левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе.

• При значительном выпоте отмечают набухание шейных вен и цианоз.

Задачи третьего этапа диагностического поиска:

• обнаружение достоверных критериев, позволяющих установить (или подтвердить) присутствие выпота в плевральной полости;

• оценка степени активности патологического процесса;

• выяснение характера плеврального выпота и обнаружение признаков, позволяющих отнести плевральный выпот к экссудату;

• определение происхождения экссудата;

• уточнение заболевания, приведшего к развитию плеврита. Существенное значение для установления диагноза имеют рентгенологическое

исследование и данные плевральной пункции. По специальным показаниям для уточнения диагноза проводят плевроскопию и пункционную биопсию плевры.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет достоверно обнаружить выпот, если его не менее 500 мл. При меньшем количестве выпота следует проводить латероскопию на больном боку.

На рентгенограмме при свободном выпоте обнаруживают затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Большие выпоты затеняют легочное поле и смещают тень средостения в противоположную сторону. Небольшие затемнения занимают лишь реберно-диафрагмальный синус. В подобных случаях отмечают высокое стояние купола диафрагмы.

Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации выпота, помогает обнаружить изменения в легочной ткани и лимфатических узлах средостения, а также уточнить этиологию основного заболевания. Положение органов средостения может служить дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить скопление жидкости в плевральной полости от ряда болезней и синдромов, сопровождающихся сложной рентгенологической картиной:

• органы средостения не смещены - пневмония, плевральные спайки (редко);

• смещены в сторону затемнения - ателектаз, цирроз, плевральные спайки;

• смещены в сторону, противоположную затемнению, - плевральный выпот, диафрагмальная грыжа.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать от очаговой пневмонии, опухолей легкого и средостения, эхинококковой кисты легкого, плевральной шварты, фиброторакса, цирроза легкого, высокого стояния диафрагмы и диафрагмальной грыжи. Обнаружить плевральный выпот при осумкованном плеврите помогает УЗИ грудной клетки, но решающее значение имеют результаты плевральной пункции.

Плевральная пункция позволяет:

• окончательно подтвердить существование выпота;

• получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение.

Лабораторные исследования включают анализ плеврального выпота: определение относительной плотности, содержания белка, пробу Ривальты, определение активности ЛДГ и цитологическое исследование. Экссудат отличается высокой относительной плотностью (более 1,018), содержанием белка более 3%, повышением активности ЛДГ и положительной пробой Ривальты. Относительная плотность менее 1,015 и содержание белка менее 2% и низкая активность ЛДГ свидетельствуют о присутствии транссудата.

Цитологическое исследование осадка дает существенные данные для диагноза:

• преобладание лимфоцитов характерно для выпота туберкулезного или опухолевого происхождения;

• преобладание нейтрофилов - отличительная черта выпота при острых воспалительных процессах (пневмония, абсцесс), а нарастание их количества и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о нагноении экссудата, т.е. о начале развития эмпиемы;

• преобладание эозинофилов характеризует аллергический плеврит лишь в случаях, если одновременно обнаруживают эозинофилию в крови.

Геморрагический выпот обнаруживают при инфаркте легкого, опухолевом или туберкулезном поражении плевры, травме грудной клетки, разрыве сосудов плевры при спонтанном пневмотораксе, аутоиммунной тромбоцитопении, циррозе печени и передозировке антикоагулянтов.

Плевральный выпот опухолевой этиологии, помимо геморрагического, бывает и хилезным (от сдавления грудного лимфатического протока), а изолированное нарушение лимфатического оттока может приводить к образованию в плевральной полости выпота со свойствами транссудата. При плевритах опухолевой этиологии в осадке можно обнаружить атипичные клетки.

В ряде случаев важным для диагностики оказывается определение в плевральной жидкости содержания глюкозы (особенно низкая концентрация характерна для РА), амилазы (высокие показатели при панкреатите), ревматоидного и антинуклеарного фактора (при системных заболеваниях соединительной ткани).

Микроскопия, посев на специальные среды, а главное, заражение морских свинок плевральным содержимым позволяют установить туберкулезную этиологию экссудата. В установлении туберкулезного происхождения экссудата помогает ПЦР-диагностика.

Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь:

• в обнаружении основного заболевания (например, определении LE-клеток при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидного фактора (РФ) при ревматоидном артрите);

• в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазных показателей).

Эмпиема плевры. Если к плевральному экссудату присоединяется гноеродная микрофлора, то развивается гнойный плеврит - эмпиема плевры. К ее возникновению приводят разнообразные причины. Они же часто определяют особенности клинической картины и характер течения (острое или хроническое) эмпиемы.

Эмпиему плевры относят к хирургическим заболеваниям, но в большинстве случаев ее диагностирует врач-терапевт.

На первом этапе диагностического поиска обнаруживают нарастание существующих жалоб: возобновляется (возникает) боль в груди, ухудшается общее состояние и самочувствие, вновь до высоких цифр повышается температура тела, что нередко сопровождается ознобом и потоотделением, нарастает одышка.

В анамнезе есть указания на предшествующую пневмонию, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирование туберкулезного процесса, субплеврально расположенный абсцесс легких или инфицирование плевральной полости во время и (или) после операционной травмы.

На втором этапе диагностического поиска обнаруживают объективные симптомы гнойно-резорбтивного истощения или гнойно-резорбтивной лихорадки. Часто она имеет гектический характер. Характерны бледность кожного покрова с землистым оттенком и похудание.

При массивном выпоте (распространенная или тотальная эмпиема) может возникать болезненность межреберьев, присоединяются признаки дыхательной недостаточности. Хроническое течение эмпиемы может осложниться образованием наружных, бронхоплевральных и плевромедиастинальных свищей и развитием амилоидоза внутренних органов (отеки, гепатолиенальный синдром и др.).

При ограниченной эмпиеме изменения внутренних органов выражены в меньшей степени.

На третьем этапе диагностического поиска, как и при экссудативном плеврите, наибольшую информацию предоставляет плевральная пункция и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При плевральной пункции получают мутную жидкость или типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средствам.

Рентгенологически обнаруживают эмпиему без деструкции или с деструкцией легочной ткани. Помимо рентгенографии легких, информацию, необходимую для уточнения характера поражения, дает КТ. В ряде случаев, особенно при эмпиеме неясной этиологии, необходимо проводить торакоскопию. О тяжести течения процесса можно судить по изменению анализов крови и мочи: нарастают гипохромная анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче присутствует белок, возможно обнаружение цилиндров.

Диагностика

Критерии установления диагноза:

• определение характерных симптомов заболевания (боль в боку, сопровождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости);

• уточнение характера выпота;

• определение основного заболевания, приведшего к развитию плеврита. Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

• этиологию плеврита (если есть точные сведения);

• клинико-морфологическую форму (сухой, экссудативный, эмпиема плевры);

• при осумкованных плевритах - локализацию (диафрагмальный, междолевой, медиастинальный и др.);

• характер течения (острый, хронический, рецидивирующий). В формулировке диагноза допускают два варианта:

• диагноз начинают с плеврита;

• диагноз начинают с основного заболевания, а плеврит указывают в качестве осложнения.

Лечение

Лечебные мероприятия, проводимые больным плевритом, должны предусматривать :

• воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение).

• патогенетическое лечение (с учетом характера выпота и клиникоморфологической формы плеврита);

• устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния;

• повышение общей реактивности организма.

В подавляющем большинстве случаев плеврит бывает симптомом какого-либо самостоятельного заболевания, поэтому назначают этиологическое лечение.

При плевритах туберкулезной этиологии следует длительно (4-6 мес) проводить антибактериальную терапию. В первые 2 мес назначают противотуберкулезное лечение четырьмя препаратами: изониазидом (внутрь по 10 мг/кг) + пиразинамидом (внутрь по 20-25 мг/кг) + рифампицином (внутрь 10 мг/кг) + стрептомицином (внутримышечно по 16 мг/кг) или этамбутолом (внутрь по 20-25 мг/кг). Все препараты вводят 1 раз в сутки. Этамбутол назначают при высокой устойчивости туберкулезной палочки в регионе, где проживает больной, к стрептомицину и изониазиду. Продолжают лечение с помощью назначения двух схем: ежедневное применение изониазида в комбинации с рифампицином или их прием через день в течение 4 мес.

Начинать лечение с применения противотуберкулезных препаратов можно также при плеврите неясной этиологии.

При пневмонии антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры бронхиального содержимого к антибиотикам (см. раздел «Пневмония»).

Если диагностированы системные заболевания соединительной ткани и аллергические состояния, то проводят иммуносупрессивную терапию, чаще всего - с помощью глюкокортикоидов.

Патогенетическое лечение включает применение противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, из которых наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота (по 2-3 г/сут), фенилбутазон (по 0,15 г 3 раза в сутки), кальция хлорид (10% раствор по одной столовой ложке 4-5 раз в день). В ряде случаев при экссудативных плевритах, отличающихся торпидным течением с недостаточно быстрым рассасыванием выпота, с этой же целью назначают небольшие дозы преднизолона (10-20 мг/сут).

При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают этилморфин, кодеин и другие противокашлевые препараты.

Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния, заключается в эвакуации экссудата с помощью плевральной пункции, так как основные клинические симптомы обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости. Эвакуация экссудата преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.

Плевральную жидкость следует удалять в раннем периоде при больших выпотах, вызывающих одышку и смещение сердца, или если перкуторные гра-

ницы тупости спереди доходят до II ребра. В целях предупреждения коллапса одномоментно рекомендуют эвакуировать не более 1,5 л жидкости. Разгрузочные пункции следует выполнять редко, так как при этом теряется много белка. Чтобы уменьшить накопление выпота, ограничивают питье, назначают мочегонные препараты и глюкокортикоиды.

В остальных случаях плевральную пункцию с удалением экссудата лучше проводить в фазе стабилизации или даже резорбции, так как ранняя эвакуация выпота ведет к нарастанию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует накоплению в ней экссудата.

Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или другим инфекционным заболеванием, удалять необязательно, но при длительном отсутствии положительной динамики лучше прибегнуть к пункции и ввести внутриплеврально гидрокортизон (50-125 мг).

При экссудативных плевритах, обусловленных неспецифическим инфекционным процессом, целесообразно удалять даже небольшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы.

В комплексе лечебных мероприятий при острой эмпиеме плевры удаление гнойного экссудата и повторное введение в плевральную полость антибиотиков наиболее эффективно проводить в сочетании с общей антибактериальной терапией.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным.

Для повышения общей реактивности организма проводят гигиенические мероприятия и используют физические методы воздействия.

Больным сухим плевритом можно проводить лечение в домашних условиях. Необходимы покой, частое проветривание помещения, а при повышении температуры тела - постельный режим. Сохранили свое значение такие давние методы лечения, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи йодной настойкой и т.д. После исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ для предотвращения образования шварт больному рекомендуют выполнение дыхательной гимнастики.

При экссудативных плевритах имеет значение диетотерапия: богатое витаминами (особенно аскорбиновой кислотой) и белками питание, ограничение приема воды и соли. Занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предупреждения образования массивных плевральных спаек необходимо проводить уже в период рассасывания экссудата. После стихания острых явлений с этой же целью и для восстановления функции легких назначают ручной и вибрационный массаж.

После курса медикаментозного лечения больных можно направлять на санаторно-курортное лечение в местные лесные санатории и курорты южного берега Крыма. Лица, перенесшие экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, должны находиться под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не менее двух лет.

При эмпиеме плевры очень важны средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность организма (у-глобулин, гипериммунная плазма). Для коррекции нарушений белкового и водно-солевого обмена вы-

полняют внутривенные инфузии белковых препаратов, растворов электролитов, декстрозы и т.д.

Прогноз

Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания. Их исход зависит от эффективности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плевритах и особенно при эмпиеме плевры всегда серьезный.

Профилактика

Основное направление профилактики плевритов - полноценное лечение заболеваний, при которых развивается плеврит.

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Легочное сердце (ЛС) - клинический синдром, обусловленный гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка, которые возникли в результате гипертензии малого круга кровообращения. Последняя, в свою очередь, развивается вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.

В последнее время (2003) комитет экспертов ВОЗ придерживается следующего определения: «Cor pulpmonale (легочное сердце) - легочная АГ, служащая следствием заболеваний, нарушающих функцию и (или) структуру легких; легочная АГ приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и со временем может вызвать развитие правожелудочковой сердечной недостаточности». С этим определением отождествляют понятие «легочная гипертен-

зия» (ЛГ) и ЛС. Классификация

Б.Е. Вотчал (1964) предлагает классифицировать легочное сердце по четырем основным признакам (табл. 1-9):

• характеру течения;

• состоянию компенсации;

• преимущественному патогенезу;

• особенностям клинической картины.

Таблица 1-9. Классификация легочного сердца (Вотчал Б.Е., 1964)

Окончание табл. 1-9

* При этом варианте можно использовать существующие классификации легочно-сердечной недостаточности.

Примечания

• Диагноз легочного сердца ставят после диагноза основного заболевания. При формулировке диагноза используют только первые две графы классификации. Графы 3 и 4 способствуют углубленному пониманию патофизиологической сущности процесса и выбору лечебной тактики.

• Степень недостаточности кровообращения оценивают по общепринятой классификации.

В зависимости от темпа развития легочной гипертензии различают острое, подострое и хроническое ЛС. При остром развитии ЛГ возникает в течение нескольких часов или дней, при подостром - нескольких недель или месяцев, при хроническом - в течение нескольких лет.

Острое ЛС чаще всего (около 90% случаев) регистрируют при легочных эмболиях или внезапном повышении внутригрудного давления, подострое - при раковых лимфангиитах и торакодиафрагмальных поражениях.

Хроническое ЛС в 80% случаев возникает при поражении бронхолегочной системы, причем у 90% таких пациентов заболевание связано с хроническими заболеваниями легких, сопровождающимися нарушением бронхиальной проходимости. Васкулярная и торакодиафрагмальная форма ЛС развивается в 20% случаев.

Этиология

Этиология хронического легочного сердца. Все заболевания, вызывающие хроническое ЛС, по классификации экспертов ВОЗ (1960) делят на три группы:

• первично влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах;

• первично влияющие на движение грудной клетки;

• первично поражающие легочные сосуды.

К первой группе относят болезни, первично поражающие бронхолегочную систему (ХОБЛ, хронические бронхиты и пневмонии, эмфизема легких, фиброзы и гранулематозы легких, туберкулез, профессиональные заболевания легких и др.).

Вторую группу составляют заболевания, ведущие к нарушению вентиляции вследствие патологических изменений подвижности грудной клетки (кифосколиоз, патология ребер и диафрагмы, болезнь Бехтерева, ожирение и др.).

В роли этиологического фактора заболеваний третьей группы выступает первичное поражение легочных сосудов (повторные тромбоэмболии легочной артерии, васкулиты, первичная легочная гипертензия, атеросклероз легочной артерии и др.).

Несмотря на то что к настоящему времени в мировой литературе известно около ста заболеваний, приводящих к развитию хронического ЛС, самыми частыми причинами остаются хронические респираторные заболевания (в первую очередь - ХОБЛ). Перечень основных хронических респираторных заболеваний приведен в табл. 1-10.

Таблица 1-10. Хронические респираторные заболевания, приводящие к развитию ле-

Патогенез

Основной механизм формирования ЛС - повышение давления в системе легочной артерии - ЛГ. Критерий существования ЛГ при хронических респираторных заболеваниях - повышение среднего давления в легочной артерии в покое выше 20 мм рт.ст. (в норме этот показатель составляет 9-16 мм рт.ст.).

Среди механизмов, приводящих к возникновению легочной гипертензии, различают анатомические и функциональные (рис. 1-7). К анатомическим механизмам относят:

• закрытие просвета сосудов системы легочной артерии в результате облитерации или эмболизации;

• сдавление легочной артерии извне;

• значительное уменьшение русла малого круга кровообращения в результате пульмонэктомии.

К функциональным механизмам относят:

• сужение легочных артериол (вазоконстрикция) при низких значениях РаО₂ (альвеолярная гипоксия) и высоких величинах РаСО₂ в альвеолярном воздухе;

• повышение давления в бронхиолах и альвеолах;

Рис. 1-7. Патогенез хронического легочного сердца

• увеличение содержания в крови веществ и метаболитов прессорного действия;

• увеличение минутного объема сердца;

• повышение вязкости крови.

Решающее значение в формировании ЛГ принадлежит функциональным механизмам. Ведущая роль среди них принадлежит вазоконстрикции легочных сосудов (артериол). Наиболее существенная причина, вызывающая сужение легочных сосудов, - альвеолярная гипоксия. Она особенно выражена при нарушениях бронхиальной проходимости. Кроме того, альвеолярная гипоксия возникает при гиповентиляции торакодиафрагмального происхождения.

Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением, а также изменением функции калиевых каналов клеточных мембран. К непрямым механизмам относят воздействие на стенку сосудов таких эндогенных медиаторов, как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины. Все вышеперечисленные медиаторы относят к вазоконстрикторам; их продукция значительно усиливается в условиях гипоксии.

Освобождение указанных медиаторов сопровождается отеком эндотелия капилляров, скоплением тромбоцитов (микротромбозы) и вазоконстрикцией. Рефлекс Эйлера-Лильестранда (спазм легочных артериол при уменьшении РаО₂ в альвеолах) распространяется на сосуды, имеющие мышечный слой, в том числе и артериолы. Сужение последних также приводит к росту давления в легочной артерии.

Другие нарушения газообмена, такие, как гиперкапния и ацидоз, также приводят к развитию ЛГ, в том числе за счет увеличения сердечного выброса.

Альвеолярная гипоксия, вызывая артериальную гипоксемию, способствует повышению давления в легочной артерии, что приводит:

• к увеличению минутного объема сердца через раздражение хеморецепторов аортально-каротидной зоны;

• развитию полицитемии и увеличению вязкости крови;

• повышению содержания молочной кислоты, других метаболитов и биогенных аминов (серотонин и др.), способствующих росту давления в легочной артерии;

• резкой активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);

• повреждению сосудистого эндотелия и увеличению выработки вазоконстриктора - эндотелина.

Помимо этого артериальная гипоксемия приводит к уменьшению выработки сосудорасширяющих субстанций (простациклина, эндотелиального гиперполяризующего фактора, эндотелиального расслабляющего фактора), продуцируемых клетками сосудистого эндотелия легких в норме.

Давление в легочной артерии повышается при сдавлении капилляров, обусловленном:

• эмфиземой и повышением давления в альвеолах и бронхиолах (при непродуктивном надсадном кашле, интенсивной и физической нагрузке);

• нарушением биомеханики дыхания и повышением внутригрудного давления в фазе затянувшегося выдоха (при бронхообструктивном синдроме).

Сформировавшаяся ЛГ приводит к развитию гипертрофии правых отделов сердца (сначала - правого желудочка, затем - правого предсердия). В дальнейшем существующая артериальная гипоксемия вызывает возникновение дистрофических изменений в миокарде правых отделов сердца, что способствует более быстрому развитию сердечной недостаточности. Его также ускоряют токсическое влияние на миокард инфекционных процессов в легких, недостаточное снабжение миокарда кислородом, существующая ИБС, АГ и другие сопутствующие заболевания.

На основании обнаружения признаков стойкой ЛГ и гипертрофии правого желудочка при отсутствии признаков сердечной недостаточности ставят диагноз компенсированного ЛС. При регистрации признаков правожелудочковой недостаточности диагностируют декомпенсированное ЛС.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического легочного сердца включает симптомы:

• основного заболевания, приведшего к развитию хронического ЛС;

• дыхательной (легочной) недостаточности;

• сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Развитию хронического ЛС (как и возникновению гипертензии малого круга) обязательно предшествует легочная (дыхательная) недостаточность. Ее относят к категории так называемой вентиляционной дыхательной недостаточности, которая развивается вследствие нарушения функции дыхательной помпы и дыхательного центра.

Дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором невозможно поддержание нормального газового состава крови, либо это происходит в результате более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и повышенной нагрузки на сердце, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Выделяют три степени дыхательной недостаточности.

При дыхательной недостаточности I степени одышка и тахикардия возникают лишь при повышенной физической нагрузке; цианоза нет. Показатели функции внешнего дыхания (минутный объем дыхания (МОД), ЖЕЛ) в покое соответствуют должным величинам, но при выполнении нагрузки изменяются; максимальная вентиляция легких (МВЛ) снижается. Газовый состав крови не изменен (недостатка кислорода в организме нет), функция кровообращения и кислотно-основное состояние (КОС) в норме.

При дыхательной недостаточности II степени одышка и тахикардия возникают уже при незначительном физическом напряжении. Показатели легочных объемов (МОД, ЖЕЛ) отклонены от нормы, МВЛ значительно снижена. Выражен цианоз. В альвеолярном воздухе снижается РаО₂ и увеличивается РаСО₂. Содержание газов в крови благодаря перенапряжению вентиляции не изменено или незначительно изменено. Определяют дыхательный алкалоз. Возможно возникновение первых признаков нарушения кровообращения.

При дыхательной недостаточности III степени одышка и тахикардия возникают в покое; резко выражен цианоз. Значительно снижена ЖЕЛ, а МВЛ не выполнима. Отмечают недостаточность кислорода в организме (гипоксемия)

и избыток углекислоты (гиперкапния). При исследовании КОС обнаруживают дыхательный ацидоз. Выражены признаки сердечной недостаточности.

Существует и иная классификация дыхательной недостаточности, степени тяжести в соответствии с которой определяют по газометрическим показателям (табл. 1-11).

Таблица 1-11. Классификация дыхательной недостаточности по степеням тяжести

Несмотря на то что эта классификация универсальна и может иметь большое практическое значение (лечение дыхательной недостаточности II степени предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а III стадии - респираторной поддержки), ее нельзя широко использовать в амбулаторной практике в связи с невозможностью определения PaO₂ в артериальной крови.

Понятия «дыхательная недостаточность» и «легочная недостаточность» близки друг к другу, но первый термин шире, чем второй, так как в него входит не только недостаточность внешнего дыхания, но и недостаточность транспорта газов от легких к тканям и от тканей к легким, а также недостаточность тканевого дыхания, развивающаяся при декомпенсированном ЛС.

ЛС развивается на фоне дыхательной недостаточности II степени и чаще III степени. Симптомы последней сходны с таковыми сердечной недостаточности, поэтому перед врачом стоит трудная задача их дифференциальной диагностики и определения перехода компенсированного ЛС в декомпенсированное.

Компенсированное легочное сердце. На первом этапе диагностического поиска обнаружить какие-нибудь специфические жалобы невозможно, так как их нет. Жалобы больных в этот период определяются основным заболеванием, а также той или иной степенью дыхательной недостаточности.

На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить прямой клинический признак гипертрофии правого желудочка - усиленную пульсацию, определяемую в прекардиальной области (в четвертом межреберье слева от грудины). При выраженной эмфиземе, когда сердце оттеснено от передней грудной стенки эмфизематозно расширенными легкими, обнаружить указанный признак удается редко. В то же время при эмфиземе легких эпигастральная пульсация, обусловленная усиленной работой правого желудочка, может возникать и при отсутствии его гипертрофии, в результате низкого стояния диафрагмы и опущения верхушки сердца.

Аускультативных данных, специфичных для компенсированного ЛС, нет. Предположение о существовании ЛГ становится более вероятным при обнаружении акцента или расщепления II тона над легочной артерией. При высокой степени ЛГ можно выслушать диастолический шум Грэхема Стилла. Признаком компенсированного ЛС также считают громкий I тон над трехстворчатым клапаном по сравнению с I тоном над верхушкой сердца. Значение этих аускульта-

тивных признаков относительно, так как они могут отсутствовать у больных с выраженной эмфиземой легких.

Решающим для диагностики компенсированного ЛС считают третий этап диагностического поиска, позволяющий обнаружить гипертрофию правых отделов сердца.

Значение различных инструментальных методов диагностики неодинаково.

Показатели функции внешнего дыхания отражают тип нарушения дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный) и степень дыхательной недостаточности, но их нельзя использовать для дифференциальной диагностики компенсированного ЛС и дыхательной недостаточности.

Рентгенологические методы позволяют обнаружить ранний признак ЛС - выбухание конуса легочной артерии (лучше определять в первом косом положении) и ее расширение. В этом случае можно отметить умеренное увеличение правого желудочка.

ЭКГ - наиболее информативный метод диагностики ЛС. Существуют убедительные прямые ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, коррелирующие со степенью легочной гипертензии:

• R в V₁ >=7 мм;

• R/S в V₁ >=1;

• RV₁+SV₁ >=10,5 мм;

• время внутреннего отклонения в отведении V₁>= 0,03-0,05 с;

• комплекс QR в отведении V₁ (при отсутствии ИМ);

• неполная блокада правой ножки пучка Гиса при R в V₁ >10 мм;

• полная блокада правой ножки пучка Гиса при R в V₁ >15 мм;

• инверсия зубца Т в отведении V₁-V₂.

При обнаружении двух прямых признаков и более на ЭКГ диагноз ЛС считают достоверным.

Большое значение имеет обнаружение признаков гипертрофии правого предсердия: (P-pulmonale) во II, III, aVF и правых грудных отведениях.

Фонокардиография (ФКГ) может помочь в графическом обнаружении высокой амплитуды легочного компонента II тона и диастолического шума Грехема Стилла - признака ЛГ высокой степени. В настоящее время этот метод редко используют в диагностике ЛС.

Не используют также такие бескровные методы исследования гемодинамики, по результатам которых можно было бы судить о величине давления в легочной артерии, как реопульмонография, кинетокардиография и др.

Один из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии - ЭхоКГ. Кроме этого она позволяет оценить размеры камер и толщину стенок сердца, сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков. Использование М-режима, двухмерной ЭхоКГ и особенно импульсной допплерокардиографии, несмотря на легочную гиперинфляцию, затрудняющую диагностику, открывает возможность определения максимального систолического давления в легочной артерии, выраженности гипертрофии правого желудочка и др.

Относительно новый метод диагностики ЛГ - МРТ. С ее помощью можно достаточно точно оценить толщину стенки, объем полости и фракцию выброса

правого желудочка, но этот метод довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах.

Радионуклидную вентрикулографию также относят к новым, неинвазивным, хорошо воспроизводимым методам оценки фракции выброса правого желудочка. Вместе с тем само значение этого показателя в диагностике ЛГ признают далеко не все, так как он не может служить истинным маркером дисфункции правого желудочка.

Самый достоверный способ диагностики ЛГ - измерение давления в правом желудочке и легочной артерии с помощью катетера. В покое у здоровых людей верхний предел нормального систолического давления в легочной артерии равен 25 мм рт.ст. Тем не менее этот метод нельзя рекомендовать в качестве основного, так как его использование возможно лишь в специализированном стационаре.

Нормальные показатели систолического давления в легочной артерии в покое не исключают диагноза ЛС. Известно, что уже при минимальных физических нагрузках, а также при обострении бронхолегочной инфекции и усилении бронхиальной обструкции оно начинает повышаться (более 25 мм рт.ст.) неадекватно нагрузке. При компенсированном ЛС венозное давление и скорость кровотока остаются в пределах нормы.

Обсуждают значение повышения концентрации мозгового натрийуретического пептида как биологического маркера ЛГ. Считают, что при ЛС, развивающемся на фоне хронических респираторных заболеваний органов дыхания, содержание мозгового натрийуретического пептида в крови выше 33 пг/мл имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Декомпенсированное легочное сердце. Диагностику декомпенсированного ЛС при несомненных признаках правожелудочковой недостаточности считают не сложной. Начальные стадии сердечной недостаточности при ЛС диагностировать затруднительно, так как ранний симптом сердечной недостаточности - одышка - не может служить подспорьем в этом случае. Это связано с тем, что она возникает у больных хроническими респираторными заболеваниями в качестве признака дыхательной недостаточности задолго до развития сердечной недостаточности.

Вместе с тем анализ динамики жалоб и основных клинических симптомов позволяет обнаружить начальные признаки декомпенсации ЛС.

На первом этапе диагностического поиска обнаруживают изменение характера одышки: она становится более постоянной, меньше зависит от погоды. Увеличивается частота дыханий, а при бронхиальной обструкции удлиняется выдох, и число дыханий может резко уменьшаться. После кашля интенсивность и длительность одышки возрастают, она не уменьшается после приема бронходилататоров. Одновременно нарастает дыхательная недостаточность, достигая III степени (одышка в покое). Прогрессирует утомляемость и снижается трудоспособность, возникают сонливость и головная боль (результат гипоксии и гиперкапнии).

Больные могут жаловаться на боли в области сердца неопределенного характера. Их происхождение достаточно сложно и связано с сочетанием ряда факторов, в том числе метаболическими нарушениями в миокарде, его гемодинамической перегрузкой при ЛГ и недостаточным развитием коллатералей в гипертрофированном миокарде.

Иногда боли в сердце могут сочетаться с выраженным удушьем, возбуждением и резким общим цианозом, что характерно для гипертонических кризов в системе легочной артерии. Внезапный подъем давления в легочной артерии объясняют раздражением барорецепторов правого предсердия и повышенным давлением крови в правом желудочке.

Жалобы больных на отеки, тяжесть в правом подреберье и увеличение размеров живота при соответствующем (чаще всего - хроническом) легочном анамнезе позволяют заподозрить декомпенсированное ЛС.

На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить симптом постоянно набухших шейных вен, так как после присоединения к дыхательной еще и сердечной недостаточности шейные вены набухают не только на выдохе, но и на вдохе. На фоне диффузного цианоза (признак легочной недостаточности) развивается акроцианоз, пальцы и кисти рук становятся холодными на ощупь. Отмечают пастозность голеней и отеки нижних конечностей.

Регистрируют постоянную тахикардию, причем в покое этот симптом более выражен, чем при нагрузке. Определяют выраженную эпигастральную пульсацию, обусловленную сокращениями гипертрофированного правого желудочка. При его дилатации может развиться относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что обусловливает возникновение систолического шума у мечевидного отростка грудины. По мере развития сердечной недостаточности тоны сердца становятся глухими. Возможно повышение АД вследствие гипоксии.

Следует помнить об увеличении печени как раннем признаке недостаточности кровообращения. Она может выступать из-под края реберной дуги у больных с эмфиземой и без признаков сердечной недостаточности. При развитии сердечной недостаточности на начальных стадиях обнаруживают увеличение преимущественно левой доли печени. Ее пальпация чувствительна или болезненна. По мере нарастания симптомов декомпенсации обнаруживают положительный симптом Плеша.

Асцит и гидроторакс наблюдают редко и, как правило, при сочетании ЛС с ИБС или гипертонической болезнью (ГБ) стадии.

Третий этап диагностического поиска имеет меньшую значимость в диагностике декомпенсированного ЛС.

Рентгенологические данные позволяют обнаружить более выраженное увеличение правых отделов сердца и патологические изменения легочной артерии:

• усиление сосудистого рисунка корней легких при относительно светлых периферических отделах;

• расширение правой нисходящей ветви легочной артерии - важнейший рентгенологический признак ЛГ;

• усиление пульсации в центре легких и ее ослабление в периферических отделах.

На ЭКГ - прогрессирование симптомов гипертрофии правых желудочка и предсердия, часто - блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) и нарушения ритма (экстрасистолы).

При исследовании гемодинамики обнаруживают нарастание давления в легочной артерии (выше 45 мм рт.ст.), замедление скорости кровотока и повыше-

ние венозного давления. Последнее у больных ЛС свидетельствует о присоединении сердечной недостаточности (этот симптом не считают ранним).

В крови можно обнаружить эритроцитоз (реакция на гипоксию), повышение гематокрита и увеличение вязкости крови, в связи с чем СОЭ у таких больных может оставаться нормальной даже при активности воспалительного процесса в легких.

Диагностика

При установлении диагноза компенсированного ЛС решающая роль принадлежит обнаружению гипертрофии правых отделов сердца (желудочка и предсердия) и ЛГ. В диагностике декомпенсированного ЛС основное значение помимо этого имеет обнаружение симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

• основное заболевание, приведшее к формированию ЛС;

• дыхательную недостаточность (степень выраженности);

• ЛС (стадия) - компенсированное, декомпенсированное (указывают степень выраженности правожелудочковой недостаточности, т.е. ее стадию).

Лечение

Комплекс лечебных мероприятий включает воздействие:

• на заболевание, послужившее причиной развития ЛС (так как наиболее частая причина - хронические респираторные заболевания, то в период обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе особая роль принадлежит проведению антибактериальной терапии;

• на звенья патогенеза ЛС (восстановление нарушенной вентиляции и дренажной функции бронхов, улучшение бронхиальной проходимости, снижение легочной гипертензии, устранение правожелудочковой недостаточности).

Улучшению бронхиальной проходимости способствуют уменьшение воспаления и отека слизистой оболочки бронхов (антибиотики, ингаляционные глюкокортикоиды) и ликвидация бронхоспазма (симпатомиметические средства, аминофиллин, особенно его препараты пролонгированного действия, холинолитические средства и блокаторы медленных кальциевых каналов).

Бронхиальному дренажу способствуют средства, разжижающие мокроту, отхаркивающие препараты, а также постуральный дренаж и специальный комплекс ЛФК.

Восстановление бронхиальной вентиляции и улучшение бронхиальной проходимости приводят к улучшению альвеолярной вентиляции и нормализации кислородтранспортной системы крови.

Основную роль в улучшении вентиляции играет газовая терапия.

• В связи с тем что альвеолярной гипоксии принадлежит главная роль в развитии ЛГ, коррекцию гипоксии с помощью кислорода считают наиболее обоснованным методом лечения. Оксигенотерапию проводят под контролем газов крови и показателей кислотно-основного состояния (в том числе длительную ночную терапию с содержанием кислорода во вдыхаемом воз-

духе около 30%). При необходимости используют гелиево-кислородную смесь.

• Лечение вдыханием СО₂ при резком снижении его содержания в крови, что возникает при выраженной гипервентиляции. Лучший метод борьбы с гиперкапнией и респираторным ацидозом - неинвазивная респираторная поддержка.

• Обсуждают применение ингаляционного оксида азота (NO) в качестве мощного вазодилатирующего средства.

По показаниям больному назначают дыхание с положительным давлением в конце выдоха (вспомогательная искусственная вентиляция легких или регулятор искусственного дыхания - небулятор Люкевича). Применяют специальный комплекс дыхательной гимнастики, направленный на улучшение легочной вентиляции.

Не оправдало себя применение нового дыхательного аналептика - арманора⁸. Нормализации кислородтранспортной системы крови можно достичь:

• увеличением поступления кислорода в кровь (гипербарическая оксигенация);

• повышением кислородной функции эритроцитов с помощью экстракорпоральных методов (гемосорбция, эритроцитоферез и др.);

• усилением отщепления кислорода в тканях (нитраты).

Для снижения давления в легочной артерии пытаются применять различные группы лекарственных средств: теофиллины, салуретики, блокаторы альдостерона, а-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и особенно антагонисты рецепторов ангиотензина II. Применение вазодилататоров - блокаторов медленных кальциевых каналов, нитратов, гидралазина, празозина, - несмотря на их способность улучшать показатели легочной гемодинамики при краткосрочном применении, при длительном использовании (3 мес и более) положительного эффекта не оказывает. Наряду с этим применение вазодилататоров резко ограничено развитием серьезных побочных эффектов. Данные об эффективности ингибиторов АПФ неубедительны. В качестве перспективных препаратов для снижения давления в легочной артерии рассматривают антагонисты рецепторов ангитотензина II.

В течение последних лет создано несколько новых перспективных препаратов, эффективность которых уже доказана в лечении больных первичной ЛГ. К числу таких лекарственных средств относят простациклин и его аналоги (в том числе илопрост для ингаляций), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан) и ингибиторы фосфодиэстеразы V типа (силденафил).

Вспомогательную роль в снижении давления в легочной артерии могут играть препараты, замещающие релаксирующий фактор эндотелиального происхождения (молсидомин) и воздействие на микроциркуляторное русло, осуществляемое с помощью ксантинола нитотината, действующего на сосудистую стенку, а также гепарина натрия, дипиридамола и декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000), оказывающих благотворное действие на внутрисосудистое звено гемостаза. Возможно проведение кровопусканий (при эритроцитозе и других признаках плеторического синдрома). Показанием к кровопусканию (флеботомии) служит повышение гематокрита выше 65-70%. Его цель - снижение гематокрита до уровня менее 50%.

Воздействие на правожелудочковую недостаточность проводят согласно принципам лечения сердечной недостаточности: мочегонные, антагонисты альдостерона, периферические вазодилататоры (эффективны пролонгированные нитраты). Вопрос о применении сердечных гликозидов решают индивидуально. Их эффективность у больных с ЛС отмечают только при его сочетании с патологическими изменениями левого желудочка и при развитии мерцательной аритмии. Диуретики следует назначать с осторожностью, начиная с небольших доз, так как чрезмерное сокращение объема внутрисосудистой жидкости может привести к уменьшению объема наполнения правого желудочка и снижению сердечного выброса, а также к повышению вязкости крови.

Прогноз

Неблагоприятным прогноз становится при возникновении признаков декомпенсации сердца и зависит от стадии сердечной недостаточности. Он более благоприятен при положительном эффекте от внутривенного введения аминофиллина и во многом определяется этиологией ЛС.

Профилактика

С целью предупреждения развития ЛС следует проводить активное лечение основных болезней (хронических респираторных заболеваний, васкулитов, ожирения и др.), вести активную профилактику тромбоэмболии легочной артерии (полноценное лечение тромбофлебитов вен нижних конечностей) и др.