Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи / В. И. Маколкин, В. А. Сулимов, С. И. Овчаренко, Н. С. Морозова. - 2012. - 304 с. : ил.
|
|
|
|
Глава 4. Болезни почек
ВОПРОСЫ
На следующие вопросы дайте один или несколько правильных ответов.
1. При остром гломерулонефрите (ОГН) справедливы утверждения:
A. всегда назначают глюкокортикоиды;
Б. протеинурию наблюдают лишь в 50 % случаев;
B. относительная плотность мочи не меняется;
Г. в 90 % случаев сопровождается развитием нефротического синдрома;
Д. наиболее частый этиологический фактор - β-гемолитический стрептококк группы А.
2. При остром гломерулонефрите (вне зависимости от клинического варианта) справедливы утверждения:
A. патогенез всегда имеет антительный механизм;
Б. креатинин сыворотки крови, как правило, повышен;
B. лечение следует начинать с преднизолона per os;
Г. в основе патогенеза лежит иммунокомплексный механизм; Д. в начальном периоде болезни артериальная гипертензия развивается у всех больных.
3. К осложнениям остронефритического синдрома при ОГН относят:
A. почечную эклампсию;
Б. острую почечную недостаточность;
B. нефротический криз;
Г. острую сердечную недостаточность; Д. гиповолемический криз.
4. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита (ХГН) справедливы утверждения:
А. часто при пункционной биопсии выявляют морфологию фибро-
пластического нефрита; Б. протеинурия не превышает 2 г/сут;
В. характерна гипоальбуминемия;
Г. часто развивается ангиопатия глазного дна;
Д. инфекционные осложнения редки.
5. Для гематурической формы ХГН справедливы утверждения:
A. средством выбора являются глюкокортикоиды; Б. часто наблюдают артериальную гипертензию;
B. как правило, относительная плотность мочи низкая;
Г. отдельным вариантом является JgA-нефропатия (болезнь Берже); Д. рано развивается ХПН.
6. Для смешанной формы ХГН характерно:
A. наиболее неблагоприятное течение;
Б. развитие гипертрофии левого желудочка;
B. быстрое развитие почечной недостаточности;
Г. выявление картины мезангиопролиферативного гломерулонеф-
рита при пункционной биопсии почки; Д. ограничение употребления поваренной соли в пище.
7. Единицы измерения клубочковой фильтрации:
A. ммоль/л; Б. мл/с;
B. международные единицы; Г. мл/мин;
Д. мл/ч.
8. Какова величина канальцевой фильтрации в норме:
A. 50-60; Б. 70-80;
B. 80-120; Г. 120-160;
Д. более 160.
9. Проба Нечипоренко позволяет:
A. определить величину суточной протеинурии; Б. определить величину клубочковой фильтрации;
B. определить концентрацию креатинина мочи;
Г. определить величину лейкоцитурии и эритроцитурии; Д. оценить степень канальцевой реабсорбции.
10. Какое количество белка в сутки может выделяться в норме с мочой:
A. белок не выделяется совершенно; Б. до 1 г/сут;
B. 0,05%%
Г. менее 30 мг/сут; Д. следы белка.
11. Определение какого показателя наиболее информативно для выявления нефротического синдрома:
A. величина суточной протеинурии;
Б. концентрация креатинина сыворотки крови;
B. концентрация холестерина сыворотки; Г. величина канальцевой реабсорбции; Д. концентрация мочевой кислоты.
12. Микроальбуминурия представляет:
A. суточную экскрецию альбумина 1-2 г/сут;
Б. суточную экскрецию альбумина 30-300 мг/сут;
B. протеинурию с экскрецией альбумина 2-3,5 г/сут; Г. суточную экскрецию альбумина менее 50 мг/сут. Д. суточную экскрецию альбумина более 5 г/сут.
13. У больной, 17 лет, через неделю после перенесенной ангины ухудшилось самочувствие, наблюдаются выраженные отёки лица и конечностей, головная боль, потемнение мочи. Анализ мочи 3 мес назад без отклонений от нормы. АД 160/100 мм рт.ст., ЧСС - 80 в минуту. Анализ крови: гемоглобин - 25 г/л, СОЭ - 15 мм/ч, креатинин - 1,2 мг%. Титр АСЛО 1:460. Анализ мочи: относительная плотность - 1,016, белок - 2,2 г/л, эритроциты - до 80 в поле зрения, лейкоциты - 10-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 3-4 в поле зрения, бактерии - нет.
Предполагаемый этиологический фактор заболевания:
A. стафилококк; Б. микоплазма;
B. вирус;
Г. стрептококк (β-гемолитический); Д. грибы рода Candida.
14. Клиническая симптоматика связана с развитием:
A. острого пиелонефрита;
Б. острого гломерулонефрита;
B. опухоли почки; Г. острого цистита; Д. нефролитиаза.
15. Для уточнения диагноза необходимо провести:
A. пробу Зимницкого; Б. пробу Нечипоренко;
B. сбор суточной мочи на белок; Г. пробу с сухоядением;
Д. пробу Вальсальвы.
16. Немедикаментозное лечение должно включать:
A. ультравысокочастотную терапию (УВЧ) на поясничную область;
Б. диету с ограничением углеводов;
B. строгий постельный режим; Г. диету с ограничением соли;
Д. увеличение количества потребляемой жидкости.
17. Больной необходимо назначить:
A. преднизолон; Б. дигоксин;
B. амоксициллин + клавулановую кислоту; Г. индапамид;
Д. фуросемид (при недостаточном эффекте немедикаментозного лечения).
18. Больной, 19 лет, студент, переведен в клинику из районной больницы с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, отёки лица и конечностей, резкое снижение зрения. Болен в течение 4 недель, когда после купания в холодной воде появились отёки лица и слабость. На 3-й день болезни был госпитализирован в районную больницу, где ему был назначен режим с ограничением жидкости и соли, проводилась терапия гепарином натрия (подкожно). Несмотря на проводимую терапию, состояние больного продолжало постепенно ухудшаться, суточный диурез оставался в пределах 500-700 мл. При обследовании в клинике: выраженные отёки лица и конечностей, суточный диурез 600 мл/сут, АД 200/110 мм рт.ст., ЧСС - 95 уд/мин. Анализ крови: гемоглобин - 110 г/л, СОЭ - 50 мм/ч, креатинин - 2,8 мг% (246 мкмоль/л), общий холестерин - 380 мг/дл. Анализ мочи: относительная плотность - 1,016, белок - 9,5 г/л, эритроциты - 90- 100 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры зернистые - 5-6 в поле зрения, двоякопреломляющие кристаллы липидов, бактерии - нет.
Клинический вариант течения гломерулонефрита у больного:
A. моносимптомный;
Б. быстропрогрессирующий;
B. развернутый;
Г. гипертонический; Д. нефротический.
19. Осложнения ОГН у больного:
A. острый пиелонефрит;
Б. острая почечная недостаточность;
B. нефротический криз;
Г. тромбоз почечных вен; Д. инфаркт почки.
20. Для уточнения диагноза желательно провести:
A. биопсию почки;
Б. бактериологическое исследование мочи;
B. сбор суточной мочи на белок; Г. пробу Зимницкого;
Д. пробу Транделенбурга.
21. Немедикаментозное лечение должно включать:
A. резкое ограничение приема жидкости; Б. диету с ограничением углеводов;
B. строгий постельный режим; Г. диету с ограничением соли; Д. массаж поясничной области.
22. Больному необходимо назначить:
A. преднизолон; Б. верапамил;
B. антибактериологические препараты - производные цефалоспорина;
Г. нифедипин;
Д. фуросемид (под контролем диуреза).
23. При каких заболеваниях почек показана терапия глюкокортикоидами:
A. все варианты амилоидоза почек;
Б. хронический гломерулонефрит нефротического типа;
B. хронический гломерулонефрит c плохо корригируемой артериальной гипертензией;
Г. острый гломерулонефрит с тенденцией к формированию нефро-
тического синдрома; Д. быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
24. Какие диуретики следует использовать для лечения отёчного синдрома при ХГН в стадии ХПН (клубочковая фильтрацияя менее 20 мл/мин):
A. фуросемид; Б. тиазидовые;
B. этакриновую кислоту; Г. спиронолактон;
Д. триамтерен*.
25. Какой морфологический тип гломерулонефрита имеет наименее благоприятное течение:
A. «минимальные» изменения клубочков; Б. мезангиопролиферативный;
B. мембранозный;
Г. фокально-сегментарный склероз (гиалиноз); Д. мембранопролиферативный.
26. Для ХГН в стадии ХПН характерно все перечисленное, кроме одного:
A. анемия;
Б. гиперкалиемия;
B. артериальная гипертензия;
Г. выраженный нефротический синдром; Д. гиперурикемия.
27. При амилоидозе почек справедливы следующие утверждения:
A. болезнь чаще всего развивается в молодом возрасте и у детей; Б. редкое выявление гематурии и лейкоцитурии;
B. частое и раннее развитие артериальной гипертонии;
Г. характерно неуклонно прогрессирующее течение с неизбежным
развитием ХПН; Д. показано лечение колхицином при всех типах заболевания.
28. Для амилоидоза почек характерно:
A. при первичном АL-типе амилоидоза ХПН протекает более доброкачественно, в отличие от вторичного АА-типа амилоидоза;
Б. тяжесть вторичного АА-типа амилоидоза зависит от основного заболевания;
B. связь возникновения и прогрессирования заболевания с простудными заболеваниями;
Г. отёчный синдром хорошо поддается лечению мочегонными препаратами;
Д. возможно обратное развитие процесса.
29. Следующие утверждения справедливы в случае нефротического синдрома при амилоидозе почек:
A. нефротический синдром развивается редко;
Б. в большинстве случаев выявляются большие размеры почек;
B. легко купируется приемом цитостатиков; Г. сохраняется при развитии ХПН;
Д. как правило, сопровождается артериальной гипертензией.
30. Для ХПН при амилоидозе почек справедливы утверждения:
A. является наиболее частой причиной смерти при всех типах амилоидоза;
Б. сохраняется выраженная протеинурия;
B. артериальная гипертензия часто отсутствует;
Г. цитостатики оказывают быстрый положительный эффект; Д. терапия колхицином существенно улучшает прогноз.
31. Показанием к проведению хронического гемодиализа являются:
A. клубочковая фильтрация менее 10 мл/мин; Б. выраженная анемия;
B. повышение концентрации креатинина крови до 8-10 мг%;
Г. гиперкалиемия (более 6,5 мэкв/л), не корригируемая консервативно;
Д. высокая, плохо корригируемая артериальная гипертензия.
32. Нефротический синдром может быть обусловлен:
A. приемом некоторых медикаментов;
Б. наличием злокачественного образования;
B. амилоидозом;
Г. хроническим нагноительным процессом;
Д. длительным приемом мочегонных препаратов.
33. Болезнь Берже - это:
A. вариант семейного амилоидоза;
Б. разновидность лекарственного поражения почек;
B. поражение почек при системном васкулите;
Г. гломерулонефрит с отложением в клубочках IgА; Д. редкая болезнь накопления с поражением почек.
34. Какие изменения крови не соответствуют диагнозу ХПН:
A. абсолютный эритроцитоз; Б. гиперкреатининемия;
B. метаболический ацидоз; Г. гиперурикемия;
Д. повышение остаточного азота мочевины.
35. В общем анализе мочи для нефротического синдрома характерны:
A. массивная протеинурия;
Б. наличие активных лейкоцитов в моче;
B. цилиндрурия;
Г. большое количество эпителиальных клеток в осадке мочи; Д. уратурия.
36. Абсолютными противопоказаниями к проведению биопсии почек являются:
A. артериальная гипертония; Б. единственная почка;
B. геморрагический диатез; Г. сморщивание почек;
Д. выраженная протеинурия.
37. Лекарственное поражение почек наиболее часто вызывают:
A. аминогликозиды;
Б. сердечные гликозиды;
B. рентгеноконтрастные вещества; Г. амиодарон;
Д. НПВП.
38. Какие варианты поражения почек характерны для уратной нефропатии?
A. нефротический синдром; Б. интерстициальный нефрит;
B. амилоидоз;
Г. острая уратная блокада; Д. гематурический нефрит.
39. При лечении уратной нефропатии показаны:
A. диета с ограничением жиров и белков; Б. обильное питье;
B. урикостатические препараты; Г. тиазидовые мочегонные;
Д. уросептики.
40. Противопоказаниями для лечения ингибиторами АПФ служат:
A. двусторонний стеноз почечной артерии; Б. бронхообструктивный синдром;
B. выраженная гиперкалиемия; Г. креатинин более 5 мг%;
Д. метаболический ацидоз;
41. Лечение анемии при ХПН включает:
A. борьбу с кровопотерями;
Б. назначение препаратов эритропоэтина;
B. обязательное переливание крови и ее компонентов; Г. назначение препаратов железа;
Д. назначение цианкобаламина (витамина В12*).
На следующие вопросы дайте ответ по приведенной схеме:
Утверждение I - Утверждение II - Связь.
A. правильно - правильно - правильная; Б. правильно - правильно - неправильная;
B. правильно - неправильно - неправильная; Г. неправильно - правильно - неправильная; Д. неправильно - неправильно - неправильная.
42. Верапамил расширяет артериолы клубочков почки,
потому что
он блокирует β1-адренергические рецепторы юкстагломерулярного аппарата почек.
43. Фуросемид назначают всем больным с острым гломерулонефритом,
потому что
в анализах мочи значительно возросла протеинурия (более 3,5 г/сут).
44. Больному показано назначение преднизолона,
потому что
вероятнее всего, имеет место прогрессирование заболевания и формирование нефротического синдрома.
45. У больного Б., 64 лет, длительно страдающего хроническим брон- холёгочным заболеванием, появились отёки на ногах, ощущение тяжести в правом подреберье. При осмотре обнаружено увеличение и уплотнение печени и селезёнки. В анализах мочи значительная протеинурия (до 10 г/сут), умеренные изменения мочевого осадка. В анализах крови: диспротеинемия, гиперлипидемия, увеличение СОЭ. У больного имеются клинические и лабораторные признаки возникновения амилоидоза внутренних органов,
поэтому
ему показано назначение глюкокортикоидов.
46. Больная М., 35 лет, страдающая пищевой аллергией (к цитрусовым, шоколаду, яйцам), самостоятельно принимала сульфаниламидные препараты 2 г в день по поводу острого бронхита. Через некоторое время стала отмечать появление кожных высыпаний, одутловатость лица, пастозность голеней, уменьшение количества мочи.
У больной, по всей вероятности, возникла аллергическая нефропатия на прием сульфаниламидов,
поэтому
необходимо назначить противоаллергические препараты и уменьшить объем потребляемой жидкости до 800 мл/сут.
47. Гепарин натрия показан при всех формах ХГН независимо от стадии заболевания,
потому что
он улучшает микроциркуляцию, уменьшает протеинурию, дает диуретический и натрийуретический эффекты.
48. Больной П., 43 лет, длительно страдает гипертонической формой ХГН. Врачей посещал редко, нерегулярно принимал гипотензивные препараты. В последнее время стал отмечать вялость, апатию, сухость и зуд кожи, полиурию, никтурию. В анализах крови: увеличение креатинина до 12 мг%, при проведении пробы Реберга - снижение фильтрации до 10 мл/мин. У больного развилась ХПН,
поэтому
показано назначение глюкокортикоидов для замедления прогрессирования процесса.
49. Больной Р., 25 лет, спортсмен, регулярно обследовавшийся в физкультурном диспансере, перенес на ногах ангину, лечился самостоятельно, в основном различными полосканиями горла. Через 2 нед стал отмечать припухлость век, головные боли. При обследовании выявлено повышение АД до 160/95 мм рт.ст. В анализах мочи: протеинурия (0,99 %), эритроциты - 20-30 в поле зрения, лейкоциты - 3-5 в поле зрения, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. У больного имеется гипертоническая форма ХГН,
поэтому
показано проведение только симптоматической гипотензивной терапии. Соблюдение постельного режима и диеты необязательно.
50. Больной М., 40 лет, рабочий строитель, 1,5 г. назад перенес ОГН. В последующем продолжала беспокоить слабость, почти не проходили одутловатость лица, пастозность голеней, головные боли. В последнее время отёки значительно возросли. При осмотре: выраженные периферические отёки, асцит, АД 130/85 мм рт.ст. В анализах мочи: протеинурия (3,2 %), эритроциты и лейкоциты - единичные в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры - 3-5 в поле зрения. В анализах крови: общий белок - 5,6 %, холестерин - 365 мг%, азот мочевины - 52 мг%, креатинин - 1,2 мг%, клубочковая фильтрация - 70 мл/мин. У больного, вероятнее всего, нефротическая форма
ХГН,
поэтому
необходимо срочное проведение гемодиализа.
ОТВЕТЫ
1. Правильные ответы: «В», «Д». Глюкокортикоиды назначают лишь при нефротической форме ОГН с выраженной протеинурией, а также при затянувшихся формах ОГН. Протеинурия является обязательным признаком ОГН и наблюдается в 100 % случаев. Нефротическая форма ОГН составляет около 8 % случаев. Относительная плотность мочи при ОГН не меняется, лишь при нефротической форме ОГН в период схождения отёков может короткое время наблюдаться ее снижение. Наиболее «нефритогенным» считают β-гемолитический стрептококк группы А (штаммы 12 и 49).
2. Правильный ответ: «Г». Артериальная гипертензия в начальном периоде встречается лишь у 50 % больных. ОГН имеет иммунокомплексный механизм патогенеза (иммунные комплексы - антиген стрептококка+антитело в сочетании с комплементом, откладываются на базальной мембране клубочков и в мезангии). Антительный механизм патогенеза характерен для ХГН. Креатинин сыворотки крови при неосложненном течении ОГН не повышается. Преднизолон назначают лишь при нефротической форме ОГН с выраженной протеинурией или затянувшемся течении ОГН.
3. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». К осложнениям остронефритического синдрома относят почечную эклампсию, острую сердечную недостаточность и олигоурическую (анурическую) острую почечную недостаточность. Нефротический криз и гиповолемический криз являются осложнениями нефротического синдрома, поскольку для развития этих осложнений обычно необходимо наличие массивной протеинурии (более 3,5 г/сут) в сочетании с гипопротеинемией.
4. Правильный ответ: «В». Для нефротической формы ХГН характерна гипоальбуминемия, развитие которой связано с массивной потерей белка с мочой (более 3 г/сут).
5. Правильный ответ: «Г». JgA-нефропатия (болезнь Берже) является самостоятельной, отдельной формой гематурического ХГН, наиболее часто развивается у мужчин в молодом возрасте и протекает с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. Артериальная гипертензия не характерна для этой формы ХГН. Относительная плотность мочи снижается лишь при развитии ХПН. Течение гематурического ХГН благоприятное, ХПН развивается в поздние сроки. Глюкокортикоиды при данной форме болезни вообще не применяют.
6. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Смешанный ХГН характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдро-
мов, сочетается с выраженной артериальной гипертензией. При этой форме ХГН часто развивается гипертрофия левого желудочка. Для смешанного ХГН характерно неуклонно прогрессирующее течение с ранним развитием ХПН. Диета с ограничением поваренной соли является одним из способов немедикаментозного лечения ХГН. При смешанной форме ХГН морфологически отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит.
7. Правильный ответ: «Г». Клубочковая фильтрация измеряется в мл/мин.
8. Правильный ответ: «В». Нормальная величина фильтрации равна 80-120 мл/мин.
9. Правильный ответ: «Г». Проба Нечипоренко выявляет величину лейкоцитурии и эритроцитурии.
10. Правильный ответ: «Г». В норме суточная протеинурия не превышает 30 мг.
11. Правильный ответ: «А». Величина суточной протеинурии определяет наличие или отсутствие нефротического синдрома. При нефротическом синдроме протеинурия превышает 3 г/сут.
12. Правильный ответ: «Б». Микроальбуминурия представляет суточную экскрецию альбумина 30-300 мг/сут. Протеинурию с экскрецией альбумина более 300 мг/сут называют истинной.
13. Правильный ответ: «Г». Принимая во внимание характерный анамнез заболевания (появление отёков и изменение мочи после перенесенной ангины), повышенный титр АСЛО, этиологическим фактором следует считать β-гемолитический стрептококк.
14. Правильный ответ: «Б». Характерная клиническая картина заболевания, данные анамнеза (связь с перенесенной инфекцией), изменения в анализах крови и мочи позволяют предполагать развитие у больной острого гломерулонефрита.
15. Правильные ответы: «Б», «В». В данной ситуации целесообразно назначить больной пробу Нечипоренко для оценки степени эритроцитурии и лейкоцитурии, а также анализ суточной мочи на белок для оценки выраженности суточной протеинурии. Пробу Зимницкого и пробу с сухоядением, которые оценивают концентрационную способность почек в течение суток, назначать не следует, так как удельный вес мочи в общем анализе мочи в пределах нормы.
16. Правильные ответы: «В», «Г». Немедикаментозное лечение больной включает «режимные» мероприятия (строгий постельный режим и
диету с ограничением потребляемой жидкости). При неосложненном течении ОГН часто немедикаментозного лечения бывает достаточно для купирования отёков и нормализации диуреза на первой неделе лечения.
17. Правильные ответы: «В», «Д». Больной целесообразно назначить «защищенный» антибактериальный препарат пенициллинового ряда (амоксиклав*, аугментин*) курсом 7-10 дней (учитывая связь ОГН с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией), а также фуросемид при недостаточной эффективности немедикаментозного лечения (сохранение отёков, отрицательного диуреза и высоких цифр АД).
18. Правильный ответ: «В». У пациента имеет место развернутый клинический вариант ОГН, учитывая наличие в клинической картине заболевания высокой протеинурии, гематурии и артериальной гипертензии.
19. Правильный ответ: «Б». Осложнением ОГН у больного является развитие острой почечной недостаточности (концентрация креатини-
на 2,8 мг%).
20. Правильные ответы: «А», «В». Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, учитывая затянувшееся течение ОГН, наличие нефротического синдрома и развитие острой почечной недостаточности больному необходимо провести биопсию почки. Для оценки суточной протеинурии целесообразно назначить пациенту сбор суточной мочи для определения суточной экскреции белка.
21. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Немедикаментозное лечение ОГН включает «режимные» мероприятия: диету с ограничением жидкости и соли, строгий постельный режим.
22. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». В данной клинической ситуации пациенту необходимо назначить преднизолон (1 мг/кг массы тела), поскольку у больного осложненный, затянувшийся вариант течения ОГН с выраженным нефротическим синдромом. Для коррекции артериальной гипертензии целесообразно добавить к терапии верапамил под контролем АД и ЧСС. Учитывая сохраняющийся отёчный синдром, наличие острой почечной недостаточности, необходимо назначить фуросемид (под контролем суточного диуреза).
23. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Показанием для назначения глюкокортикоидов является наличие нефротического синдрома независимо от варианта нефрита, а также быстропрогрессирующий гломерулонефрит (когда наблюдается удвоение сывороточного креатинина каждые 3 мес). Хронический гломерулонефрит с плохо корригируе-
мой артериальной гипертензией является противопоказанием для назначения ГК. При АА-типе амилоидоза ГК назначают только в случае необходимости лечения ими основного заболевания (например, ревматоидного артрита), а при АЬ-типе амилоидоза ГК входят в схему химиотерапии вместе с цитостатиками для подавления продукции белков-предшественников АЬ-амилоида - моноклональных легких цепей иммуноглобулинов. В других ситуациях и при других типах ГК не применяют.
24. Правильные ответы: «А», «В». Для лечения отёчного синдрома при ХГН в стадии ХПН препаратом выбора является фуросемид. Возможно также назначение этакриновой кислоты (урегит*). Тиазидные диуретики могут ухудшать функцию почек. Спиронолактон и триам- терен* обладают калийсберегающими свойствами и могут усугубить существующую при ХПН гиперкалиемию.
25. Правильный ответ: «Г». Наименее благоприятный вариант течения имеет гломерулонефрит с фокально-сегментарным склерозом (гиалинозом), характеризующийся неуклонным прогрессированием и резистентностью к проводимой терапии. Другие варианты ГН лучше поддаются лечению и протекают более благоприятно.
26. Правильный ответ: «Г». Для ХГН в стадии ХПН характерны анемия, гиперкалиемия, артериальная гипертония, гиперурикемия, а выраженность признаков нефротического синдрома (отёки, протеинурия) существенно уменьшается.
27. Правильные ответы: «Б», «Г». Для амилоидоза почек характерен «скудный» мочевой осадок, редко гематурия и лейкоцитурия, а также неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН. Болеют в основном люди среднего и пожилого возраста. Артериальная гипертония встречается у 12-20 % больных амилоидозом, и даже в стадии ХПН встречается нечасто. Колхицин применяют только у больных с вторичным АА-типом амилоидоза на фоне периодической болезни. Эффективность колхицина при других типах амилоидоза не доказана.
28. Правильные ответы: «А», «Б». К характерным чертам амилоидоза почек относят определенные особенности течения: зависимость течения вторичного АА-типа амилоидоза от основного заболевания, более доброкачественное течение ХПН при первичном АЬ-амилоидозе, чем при вторичном АА-типе амилоидоза (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков). Возникновение и течение всех типов амилоидоза никак не связано с простудными заболеваниями. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующее течение. Отёчный синдром плохо поддается лечению мочегонными препаратами.
29. Правильные ответы: «Б», «Г». При амилоидозе почек нефротический синдром и большие размеры почек сохраняются при развитии и прогрессировании ХПН. Нефротический синдром является неизбежной стадией течения амилоидоза почек после протеинурической стадии. Он неуклонно прогрессирует и не поддается воздействию никаких препаратов, в том числе и цитостатиков. Артериальная гипертония даже при ХПН отмечается лишь у 20 % больных с АА-типом амилоидоза и еще реже при АЬ-типе амилоидоза.
30. Правильные ответы: «Б», «В». При ХПН у больных с амилоидозом почек сохраняется выраженная протеинурия и характерно частое отсутствие артериальной гипертонии, в отличие от ХПН при других заболеваниях почек. ХПН является наиболее частой причиной смерти при АА-типе амилоидоза, а при АL-типе в 48 % случаев причина смерти - сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, а уремия - лишь в 15 %. Ни цитостатики, ни колхицин в уремической стадии амилоидоза не способны положительным образом повлиять на течение заболевания и прогноз.
31. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Показаниями к проведению диализного лечения ХПН являются снижение скорости фильтрации ниже 10 мл/мин, гиперкалиемия более 6,5 мэкв/л, повышение концентрации креатинина крови до 8-10 мг%. Выраженная анемия и высокая, плохо корригируемая гипертония без гипергидратации и признаков хронической сердечной недостаточности не являются показаниями для проведения гемодиализа.
32. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Нефротический синдром может развиваться в результате приема некоторых медикаментов (противоэпилептических средств, препаратов висмута, золота, ртути, D-пеницилламина и т.д.) как паранеопластический синдром (при бронхогенном раке, раке паренхимы почек, желудка, толстой кишки, лимфомах, лимфогранулематозе, карциномах, меланоме), при хронических нагноительных процессах, а также при амилоидозе почек (после протеинурической стадии). Прием, даже длительный, различных мочегонных препаратов не приводит к развитию нефротического синдрома.
33. Правильный ответ: «Г». Болезнь Берже - мезангиопролиферативный гломерулонефрит с отложением в клубочках иммуноглобулина А.
34. Правильный ответ: «А». Из всего перечисленного для лабораторных признаков не соответствует диагнозу ХПН абсолютный эритроцитоз. Напротив, характерна анемия, требующая своевременного лечения эритропоэтином*.
35. Правильные ответы: «А», «В». В общем анализе мочи характерным для нефротического синдрома являются массивная протеинурия (более 3,0 г белка в сутки) и, как следствие этого, цилиндрурия. Присутствие остальных элементов (активных лейкоцитов, эпителиальных клеток, уратов) возможно при наличии сопутствующей патологии, но не является характерным для нефротического синдрома.
36. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Абсолютными противопоказаниями к пункционной биопсии почек являются наличие единственной функционирующей почки, любые нарушения свертывания крови и сморщивание почек. Противопоказанием также является тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению. Однако артериальная гипертония, как таковая, и выраженная протеинурия не являются противопоказаниями для биопсии почек, а зачастую требуются ее проведения.
37. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Лекарственное поражение почек различного характера наиболее часто вызывают аминогликозиды, НПВС, рентгеноконтрастные вещества. Сердечные гликозиды и амиодарон непосредственным нефротоксическим действием не обладают.
38. Правильные ответы: «Б», «Г». Для уратной нефропатии характерны два варианта из перечисленных: интерстициальный нефрит, острая уратная блокада. Остальные варианты поражения почек для уратной нефропатии не характерны.
39. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Для лечения уратной нефропатии показано соблюдение диетических ограничений (белков, жиров, алкоголя) и применение уростатических препаратов. Тиазидовые мочегонные усиливают гиперурикемию, а уросептики следует назначать только в случае присоединения мочевой инфекции.
40. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Применение ингибиторов АПФ противопоказано при двустороннем стенозе почечных артерий, выраженной гиперкалиемии, концентрации креатинина более 5 мг%. Бронхообструктивный синдром и метаболический ацидоз не являются противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ.
41. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Лечение анемии при ХПН включает борьбу с хроническими кровопотерями, которые ее усугубляют, назначение препаратов эритропоэтина, так как сморщивание почек ведет к нарастающему снижению синтеза эритропоэтина в перитубулярных клетках интерстициальной ткани почек, назначение препаратов железа при его дефиците из-за гемодиализных кровопотерь. Переливание крови и ее компонентов проводят только при появлении выраженных симптомов анемии, признаках сердечной недостаточ-
ности, невозможности проведения лечения эритропоэтином*. Цианкобаламин (витамин В12*) не применяется при лечении анемии при
ХПН.
42. Правильный ответ: «В». Верапамил расширяет артерии клубочков почки, но механизм его действия связан с блокадой кальциевых каналов мембран гладкомышечных клеток в стенках артериол.
43. Правильный ответ: «Г». Фуросемид назначают только тем больным с острым гломерулонефритом, у которых имеется выраженный отёч- ный синдром и недостаточно эффективны «режимные» мероприятия (строгий постельный режим, диета с ограничением жидкости и соли). Механизм его действия связан с угнетением реабсорбции ионов хлора и натрия в области восходящей части петли нефрона («петлевой» диуретик).
44. Правильный ответ: «А». У больного действительно идет формирование нефротического синдрома, что является показанием к назначению глюкокортикоидов при любых вариантах нефритов.
45. Правильный ответ: «В». У больного действительно имеются клинические признаки формирования амилоидоза внутренних органов на фоне длительно существующего хронического бронхолёгочного заболевания, но назначение глюкокортикоидов в данной ситуации не показано, так как у данного больного это может усугубить течение основного заболевания, а при вторичном АА-типе амилоидоза глюкокортикоиды дают только в случае необходимости для лечения основного заболевания (например, ревматоидного артрита).
46. Правильный ответ: «В». У больной действительно развилась аллергическая нефропатия вследствие приема сульфаниламидов, которые известны своей нефротоксичностью. Это требует, во-первых, отмены сульфаниламидов, во-вторых, увеличения объема потребляемой жидкости до уровня свыше 1500 мл/сут (в основном за счет щелочных растворов), а также назначения глюкокортикоидов.
47. Правильный ответ: «Г». Свойства гепарина натрия указаны верно, но назначают его лишь при обострении ХГН с наличием выраженных отёков, а также при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам.
48. Правильный ответ: «В». У больного действительно имеются клинические и лабораторные признаки ХПН, при этом степень изменения лабораторных показателей требует проведения гемодиализа, а также постановки вопроса о пересадке почки. Консервативная терапия, направленная на поддержание гомеостаза и замедление прогрессиро-
вания поражения почек, также должна проводиться, но применение глюкокортикоидов противопоказано в связи со снижением иммунитета вследствие ХПН, а также наличием АГ. Иммуносупрессивную терапию (в том числе и ГК) назначают при морфологически подтвержденных признаках тяжелого обострения ГН с нормальными размерами почек и быстрым прогрессированием ХПН. Назначать данные препараты необходимо в уменьшенных дозах, несмотря на то, что они метаболизируются в печени, в связи с риском усугубления гипертензии и нарушений внутрипочечной гемодинамики.
49. Правильный ответ: «Д». У больного не ХГН, а ОГН (больной находился под наблюдением врачей). Показаны госпитализация, строгий постельный режим, диета, антибактериальная терапия (имеется четкая связь с перенесенной ангиной, прошло всего менее трех недель), мочегонные (имеется задержка жидкости, повышение АД).
50. Правильный ответ: «В». У больного имеются клинические и лабораторные признаки нефротической формы ХГН (ОГН в анамнезе). В настоящее время показана консервативная лекарственная терапия. Уровни азотистых шлаков в крови и клубочковой фильтрации таковы, что пока не требуется проведение гемодиализа.