Глава 7. НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз - опущение почки в результате ее патологической подвижности. В норме почка может смещаться в пределах одного поясничного позвонка, то есть на расстояние не более 2-3 см. Экскурсия ее происходит при движении, перемене положения тела, дыхании. Смещение почки на большее расстояние, когда она выходит за пределы своего ложа, принято считать нефроптозом. Патологическая подвижность почки чаще встречается у женщин в возрасте 20- 40 лет и, как правило, справа. Соотношение частоты встречаемости заболевания между мужчинами и женщинами составляет 1 : 10.

Этиология и патогенез. В нормальном состоянии почки располагаются в верхнем этаже забрюшинного пространства, где они удерживаются с помощью различных поддерживающих элементов, составляющих ее фиксирующий аппарат. Он включает:

1) почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой, мышцами передней брюшной стенки и поясницы;

2) собственную фасциально-жировую капсулу;

3) складки брюшины, образующие связки (справа - lig. duodenorenale и lig. hepatorenale, слева - lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale);

4) фиброзную капсулу, которая, переходя на почечную ножку, соединяется с ее сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Данный участок фасции носит название lig. suspensoium renis, и он также помогает удерживать почку в нормальном состоянии. В сохранении правильного положения почки участвует ее жировая капсула, уменьшение объема которой приводит к нефроптозу, а также ротации почки вокруг собственных сосудов, что наблюдается у астеничных пациентов.

Изменения различного генеза, происходящие в вышеперечисленных анатомических структурах, обеспечивающих фиксацию почки, приводят к нефро-птозу. Среди них можно выделить инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки. Причиной развития нефроптоза может быть травма, приводящая к разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы. Преобладание нефроптоза у женщин можно объяснить анатомическими особенностями (широкий таз), снижением тонуса мышц брюшной стенки после беременности и родов. Нефроптоз в основном встречается справа, так как правая почка исходно расположена ниже, а ее связочный аппарат выражен слабее, чем левой почки.

При нефроптозе наряду с опущением почки по вертикали вниз происходит ее ротация вокруг почечной ножки. Вследствие этого ее сосуды вытягиваются и перекручиваются и вследствие этого удлиняются и уменьшаются в диаметре.

Изменения в почечных сосудах приводят к ишемизации паренхимы и венной гипертензии, способствующим возникновению гематурии и развитию артериальной гипертензии. Опущение почки вызывает образование фиксированных перегибов мочеточника с нарушением оттока мочи и расширение чашечно-ло-ханочной системы почки. Нарушения гемо- и уродинамики почки способствуют развитию клинической картины при нефроптозе, от которой зависит тактика лечения данного заболевания.

Классификация. Нефроптоз в своем развитии проходит три стадии:

I стадия - на вдохе определяется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье;

II стадия - в положении стоя вся почка пальпаторно определяется, а в горизонтальном положении она вновь возвращается на свое место;

III стадия - почка, выходя из подреберья, свободно смещается в большой или малый таз, появляются осложнения нефроптоза.

Симптоматика и клиническое течение нефроптоза зависят от стадии заболевания. Первая стадия характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациенты в основном жалуются на незначительные тупые боли в соответствующей поясничной области, появляющиеся и усиливающиеся при физической нагрузке, нахождении в вертикальном положении и исчезающие при покое или горизонтальном положении. Боли при нефроптозе обусловлены натяжением нервных стволов ворот почки в результате ее смещения.

Дальнейшее опущение почки приводит к более выраженной симптоматике. Вторая стадия заболевания сопровождается появлением эритроцитурии и про-теинурии, связанных с развитием венной гипертензии в почке.

В третьей стадии боли становятся постоянными, значительно усиливаются при физической нагрузке, не исчезают в горизонтальном положении. Иногда они носят характер почечной колики. В этой стадии в результате значительного смещения почки возникают осложнения, связанные с натяжением ее сосудистой ножки и перегибами мочеточника (гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, камнеобразование и др.). Самым частым является хронический пиелонефрит. Нарушение оттока венозной крови и мочи из верхних мочевых путей создают благоприятные условия для развития и поддержания воспалительного процесса. Венная гипертензия приводит к разрыву фор-никсов и гематурии. При нахождении больного в горизонтальном положении, когда нормализуется венозный отток из почки, гематурия исчезает.

Повышение артериального давления при нефроптозе связано с сужением просвета почечной артерии и носит вазоренальный характер. На начальных стадиях нефроптоза наблюдается ортостатическая гипертензия: давление повышается, когда больной находится в вертикальном положении. При длительно протекающем заболевании вследствие постоянного натяжения, перекрута и сужения просвета артерии может развиться фибромускулярный стеноз. Артериальная гипертензия при его возникновении становится стойкой, сопровождается высокими цифрами артериального давления и не исчезает даже в горизонтальном положении больного.

Диагностика. Заподозрить нефроптоз можно при наличии характерных жалоб, прежде всего у лиц женского пола (появление или усиление болей

Рис. 7.1. Экскреторная урограмма в вертикальном положении больного. Правосторонний нефроптоз

при физической нагрузке, вертикальном положении), и анамнеза (перенесенные травмы, инфекции, похудение). Больные нефроптозом обычно имеют астенический тип телосложения, слаборазвитую жировую клетчатку и пониженный мышечный тонус брюшной стенки. При объективном исследовании в зависимости от стадии заболевания можно пальпировать часть или всю легко смещаемую почку.

В анализах может иметь место эритроцитурия, а в случае присоединения инфекции - лейкоцитурия и протеинурия. УЗИ, выполненное в вертикальном положении больного, свидетельствует об опущении почки, если ее верхний полюс находится ниже реберной дуги.

Основным методом диагностики нефроптоза является экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положении

больного (рис. 7.1). Степень опущения почки определяется в зависимости от количества тех поясничных позвонков, на высоту которых почка смещается вниз. Смещение ее более чем на 1,0-1,5 позвонка свидетельствует о нефроптозе.

Радиоизотопные исследования позволяют определить положение почки и ее функциональное состояние. На ренографии патологически подвижной почки выявляется замедление экскреции изотопа, а при длительном процессе - и снижение секреции.

Трансфеморальная аортореновазо-графия и мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 7.2) позволяют уточнить уровень отхождения почечной артерии, оценить ее анатомическое состояние и провести дифференциальную диагностику с дистопией почки.

Больным с опущением почки для исключения спланхноптоза необходимо выполнить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного

Рис. 7.2. Мультиспиральная КТ. Правосторонний нефроптоз, удлинение и натяжение сосудистой ножки почки (стрелка)

тракта. Наличие спланхноптоза делает нецелесообразным выполнение нефро-пексии.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику нефроптоза с аномалиями положения почки (дистопией). Дистопированная почка при пальпации малосмещаемая и не уходит на свое обычное место в подреберье даже в горизонтальном положении. На экскреторных урограммах, выполненных в вертикальном положении, мочеточник укорочен, без изгибов и отходит от лоханки, расположенной по передней или латеральной стороне почки. Окончательно установить диагноз позволяет аортография, при которой артерии дистопированной почки, как правило, множественные и отходят от аорты ниже обычного уровня или берут свое начало от подвздошных артерий.

При хорошо пальпируемой почке в сочетании с гематурией необходимо исключить ее опухоль, а также новообразования органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, кисты яичника и др. В этих случаях показаны УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, аортография.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженной симптоматики и осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать утром в горизонтальном положении, не вставая с постели. Назначается лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц передней брюшной стенки, спазмолитики и анальгетики. Больным, похудевшим до появления нефроптоза, для увеличения объема паранефральной жировой клетчатки для восстановления прежнего веса рекомендуется усиленное питание.

Оперативное лечение при нефроптозе - нефропексия - применяется по строгим показаниям. К ним относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродина-мики верхних мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.

Нефропексию следует выполнять таким образом, чтобы, устранив патологическую подвижность почки, сохранить ее физиологическую экскурсию. Этого не всегда удается достичь, поэтому было предложено множество вариантов фиксации почки с использованием как окружающих ее тканей (подшивание за фиброзную капсулу к поясничным мышцам, к XII ребру), так и различных синтетических материалов (широких нитей, сеток, гамаков). Однако из-за высокой травматичности и не всегда достаточной эффективности (чаще в виде лишения какой-либо подвижности почки), а также широкого внедрения мало-инвазивных высокотехнологичных методов лечения эти операции сейчас практически не применяются. В настоящее время в большинстве клиник нефропексия производится эндовидеохирургическим методом, в том числе с использованием робототехники. Данное вмешательство в основном выполняется чресбрюшинным доступом. Создается пневмоперитонеум, вскрываются париетальная брюшина и фасция Герота, мобилизуются нижний полюс почки и поясничная мышца

от жировой клетчатки. С помощью одного конца Y-образного проленового лоскута почка фиксируется к поясничной мышце. Другие его концы пришиваются к нижнему полюсу и передней поверхности органа, что устраняет его ротацию.

Прогноз благоприятный при правильно проводимой консервативной терапии, а при наличии осложнений нефроптоза - при своевременно выполненной нефропексии.

Контрольные вопросы

1. Какова этиология нефроптоза?

2. Каковы симптоматика и клиническое течение опущения почки?

3. Какие возможны осложнения нефроптоза?

4. Как провести дифференциальный диагноз нефроптоза и эктопии почки?

5. Какие существуют современные методы лечения патологически подвижной почки?

Клиническая задача

Больная, 28 лет, обратилась на прием к урологу с жалобами на периодические (не чаще 2-3 раз в месяц) боли в правой, а иногда и в левой поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе, к концу рабочего дня. Боли проходят при принятии больной горизонтального положения в ночное время. Подобные явления отмечает в течение 3 месяцев. При осмотре: больная асте-ничного телосложения, пониженного питания. Пульс 68 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, в вертикальном положении отчетливо определяется легко смещаемый нижний полюс правой почки и неотчетливо - левой. Анализы крови и мочи в норме. Больной выполнена экскреторная урограмма в горизонтальном и вертикальном положении (рис. 7.3).

Что определяется на экскреторной урограмме? Каков диагноз? Предложите тактику лечения.