ОТВЕТЫ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Глава 3

У больного острая задержка мочеиспускания, вызванная доброкачественной гиперплазией (аденома) предстательной железы.

Глава 4

1. Длительно наблюдающиеся симптомы инфравезикальной обструкции у пожилого мужчины наиболее часто обусловлены развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вышеописанный болевой синдром и закладывание струи мочи - характерные признаки конкремента мочевого пузыря. Подтвердить диагноз помогут пальцевое ректальное исследование предстательной железы, урофлоуметрия, сонография мочевого пузыря, простаты с определением остаточной мочи, обзорная и экскреторная урография с нисходящей цистографией, анализ крови на ПСА.

2. У пациентки, вероятно, острый цистит, на что указывают характерные жалобы и клиническая картина заболевания, щелочная реакция мочи, лейкоцитурия, гематурия, большое количество бактерий. Присутствие белка в моче в данном случае не имеет диагностической значимости и обусловлено наличием большого количества форменных элементов (ложная протеинурия). Обследование целесообразно дополнить сонографией почек и мочевого пузыря (для исключения других заболеваний органов мочевой системы), а также бактериологическим исследованием мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

3. У больного следует заподозрить развитие послеоперационной стриктуры уретры. Диагноз устанавливается на основании ретроградной уретрографии и уретроцистоскопии.

4. У больного имеет место водянка оболочек правого яичка. Подтвердить диагноз позволяет диафаноскопия и сонография органов мошонки. Дифференцировать данное заболевание следует с орхитом и опухолью яичка. Для этого помимо вышеуказанных исследований необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, анализ крови на маркеры опухолей яичка, КТ забрюшинного пространства и рентгенографию легких.

5. Причиной тотальной гематурии, особенно у больных пожилого возраста, чаще всего являются новообразования почек и мочевыводящих путей. Учитывая наличие в моче сгустков крови червеобразной формы, следует сделать вывод, что они образовались в мочеточнике и повторяют его форму. Приступ правосторонней почечной колики свидетельствует о том, что кровь выделяется из правого мочеточника. Таким образом, прежде всего следует заподозрить опухоль паренхимы правой почки, ее лоханки или мочеточника. Для установления диагноза последовательность обследования больного следующая: пальпация области почек, особенно тщательная справа, исследование органов мошонки на предмет вторичного варикоцеле, цитологическое исследование мочи на атипичные клетки, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, мультиспиральная КТ и МРТ почек и забрюшинного пространства.

Глава 5

1. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования, следует думать об опухолевом образовании незлокачественного характера, исходящего из левой почки. Выполненная больному мультиспиральная КТ позволяет с высокой степенью достоверности установить диагноз солитар-ной кисты нижнего полюса левой почки. В данном случае нет необходимости прибегать к использованию других методов исследования. В качестве лечения можно выполнить чрескожную пункцию кисты с аспирацией ее содержимого и введением склерозирующих веществ (96% этиловый спирт). Альтернативой ей может быть лапароскопическое иссечение кисты, что будет более радикальным методом лечения данного заболевания.

2. На экскреторной урограмме округлое образование в области мочевого пузыря, в которое впадает левый мочеточник, - уретероцеле.

У больной имеется левостороннее ортотопическое уретероцеле. Учитывая боли и небольшую атонию левого мочеточника, показана ТУР уретероцеле.

3. У больного левосторонний паховый крипторхизм. Показана операция - орхипексия слева. Хирургическое лечение целесообразно провести в течение первых двух лет жизни, что позволит сохранить нормальное развитие яичка.

Глава 6

1. На экскреторной урограмме функция левой почки нормальная, слева определяется значительное расширение лоханки и чашечек. Мочеточник не контрастируется. У больной имеется врожденный правосторонний гидронефроз в результате сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. С целью выявления протяженности сужения следует выполнить КТ с контрастированием, МРТ и/или в день операции ретроградную уретеропиелографию. Показано оперативное лечение. Наиболее целесообразным представляется резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Андерсену-Хайнсу. При наличии нижнеполярных сосудов лоханочно-мочеточниковый анастомоз формируют антевазально.

2. КТ позволяет установить протяженную стриктуру тазового отдела мочеточника единственной правой почки, гидроуретеронефроз. Заболевание осложнилось хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. Оперативное лечение целесообразно разделить на два этапа. Первоначально следует выполнить чрескожную пункционную нефростомию, которая позволит дать свободный отток мочи из почки, купировать явления хронического пиелонефрита и улучшить функцию почки. Вторым этапом через 1-1,5 месяца может быть выполнена пластика тазового отдела мочеточника по Боари.

Глава 7

На экскреторной урограмме определяется двусторонний нефроптоз, больше выраженный справа. Учитывая слабую выраженность болевого синдрома, небольшой срок от начала заболевания и отсутствие его осложнений, показана консервативная терапия (лечебная физкультура, ношение бандажа, прием спазмолитиков).

Глава 8

1. У больной имеются дизурические явления, однако клиническая картина и данные обследования свидетельствуют в пользу острого аппендицита, а не правосторонней почечной колики. Частое и болезненное мочеиспускание может быть связано с тазовым расположением воспаленного отростка. Для окончательного исключения урологической патологии следует выполнить хромо-цистоскопию или экскреторную урографию.

2. На обзорной и экскреторной урограммах виден камень размером 1 см в верхней трети левого мочеточника. Функция почек сохранена, слева имеется расширение мочеточника и полостной системы почки над камнем. Диагноз: МКБ, камень верхней трети левого мочеточника. Больной показана дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия.

3. На обзорной рентгенограмме мочевых путей определяются два больших камня в проекции мочевого пузыря. Учитывая данные анамнеза - ушивание мочевого пузыря шелковыми нитями, можно предположить образование лигатурных камней. Подтвердить диагноз позволит цистоскопия. Больной показана цистолитотрипсия с удалением шелковых лигатур.

Глава 9

1. У больного острый первичный гематогенный паранефрит слева. Необходимо выполнить сонографию почек и забрюшинного пространства, обзорную и экскреторную урографию, КТ почек и забрюшинного пространства. Показана экстренная операция. При изолированном абсцессе забрюшинной клетчатки возможна его чрескожная пункция с эвакуацией содержимого и дренированием. При более распространенном процессе следует выполнить люмботомию с санацией и дренированием забрюшин-ного пространства.

2. У больной острый геморрагический цистит. Для уточнения диагноза необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря. Требуется постельный режим, тепло на низ живота, обильное питье, исключение экстрактивных блюд. До получения результатов посева мочи целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков и спазмолитиков.

3. Диагноз - острый левосторонний эпидидимоорхит. Его необходимо дифференцировать с опухолью, перекрутом, водянкой яичка и пахово-мо-шоночной грыжей. Для этого следует выполнить клинический анализ крови, определение маркеров опухолей яичка, общий анализ и посев мочи, исследование отделяемого из уретры, диафаноскопию и сонографию органов мошонки. Больному показано консервативное лечение в стационарных условиях: ношение суспензория, антибактериальная, противовоспалительная терапия, физиотерапия. При неэффективности лечения и развитии гнойно-деструктивного процесса показана операция - эпидидимэктомия или орхэпидиди-мэктомия.

Глава 10

1. Учитывая данные анамнеза, лабораторного и инструментального обследования, можно поставить диагноз: туберкулез мочевыделительной системы. Поликавернозный туберкулез левой почки с отсутствием функции. Язвенный туберкулез мочевого пузыря. МБТ+. Больной показана левосторонняя не-фрэктомия, специфическая терапия тремя противотуберкулезными препаратами - изониазидом, рифампицином и этамбутолом, ежегодное наблюдение в течение 6 лет.

2. Учитывая данные анамнеза, длительность и вялотекущий характер заболевания, а также неэффективность неспецифической антибактериальной терапии, следует прежде всего заподозрить туберкулез придатка левого яичка. Подтвердить диагноз позволят: обнаружение МБТ в моче путем ПЦР, микроскопического и культурального ее исследования, постановка туберкулиновых проб, УЗИ органов мошонки. Целесообразно направить больного во фтизио-урологический стационар. Следует назначить специфическую противотуберкулезную терапию, от эффективности которой будет зависеть целесообразность оперативного лечения (эпидидимэктомии).

Глава 11

1. На сонограмме обнаруживается опухоль нижнего сегмента левой почки диаметром 2 см (объемное гиперэхогенное образование, исходящее из ее паренхимы). Уточнить диагноз и стадию заболевания помогут УЗИ брюшной полости и малого таза, мультиспиральная КТ, рентгенография грудной клетки, позвоночника, черепа и метафизов трубчатых костей скелета, остеосцинтигра-фия. После выполненных исследований и подтверждения диагноза показано оперативное лечение. Учитывая стадию заболевания (T₁), небольшие размеры опухоли, поверхностное расположение ее в одном из полюсов почки, целесообразным и радикальным методом лечения является клиновидная резекция почки с опухолью в пределах здоровых тканей.

2. На основании жалоб и характерной клинической картины у ребенка следует заподозрить опухоль Вильмса. Подтвердить диагноз, определить стадию заболевания и провести дифференциальную диагностику прежде всего с гидронефрозом, солитарной кистой почки, поликистозом позволят определение тканевого полипептид-специфического антигена крови, УЗИ почек, экскреторная урография, КТ и МРТ брюшной полости, сцинтиграфия почек. При подтверждении диагноза эмбриональной нефробластомы показано комбинированное лечение, которое заключается в нефрэктомии, проведении химио- и лучевой терапии.

3. Основываясь на данных жалоб, анамнеза и сонографии (в мочевом пузыре на левой боковой стенке определяется гиперэхогенное образование, выступающее в просвет органа, размером около 3 х 3 см), следует заподозрить новообразование мочевого пузыря. Дальнейшее обследование включает цитологическое исследование мочи на атипичные клетки, компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов малого таза. С целью выявления возможных метастазов опухоли выполняют УЗИ, КТ органов брюшной полос-

ти, грудной клетки и остеосцинтиграфию. Диагноз окончательно устанавливается на основании бимануального исследования под наркозом, цистоскопии и биопсии опухоли.

4. У больного имеется ДГПЖ. Учитывая неэффективность консервативной терапии, наличие остаточной мочи, частое затрудненное мочеиспускание, нарушающее сон пациента, показано оперативное лечение. Больному целесообразно выполнить трансуретральную аденомэктомию.

5. Повышенный уровень ПСА (больше 4 нг/мл) и пальпируемые уплотнения в простате могут свидетельствовать о РПЖ. Необходимы трансректальная сонография и мультифокальная биопсия простаты. В случае выявления новообразования проводят дальнейшее обследование для определения стадии заболевания и исключения отдаленных метастазов (МРТ или КТ малого таза, брюшной полости, легких, остеосцинтиграфию).

6. У больного следует предположить опухоль правого яичка. Подтвердить диагноз позволят диафаноскопия, УЗИ и определение специфических онко-маркеров в сыворотке крови. Следует также выполнить КТ и МРТ для стади-рования заболевания и выявления метастазов в лимфатические узлы. Лечение следует начинать с орхифуникулэктомии и после гистологической верификации опухоли провести соответствующую химио- и лучевую терапию.

Глава 12

Учитывая высокие цифры артериального давления, прежде всего диасто-лического, присоединившиеся на фоне длительного течения хронического пиелонефрита, отсутствие эффекта от гипотензивной терапии, можно предположить нефрогенную природу артериальной гипертензии. Необходимо неоднократно измерить уровень АД на разных конечностях при различном положении тела больного, до и после физической нагрузки. Следует выполнить клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ почек, доплеро-графию почечных сосудов, экскреторную урографию, КТ с контрастированием и селективную артериографию. Данные исследования позволят оценить размеры, форму, положение и контуры почек, толщину почечной паренхимы и сосудистую архитектонику почек. Если будет выявлено рубцовое сморщивание одной или обеих почек, диагноз нефрогенной паренхиматозной гипертен-зии будет подтвержден.

Глава 13

1. Уровень креатинина крови повышен в 3 раза. На обзорной рентгенограмме мочевых путей определяется камень пиелоуретерального сегмента правой почки и верхней трети левого мочеточника. Учитывая эти изменения, данные анамнеза и клиническую картину, можно установить предварительный диагноз: МКБ, камень лоханки правой почки, камень верхней трети левого мочеточника, постренальная ОПН (анурия). В плане дообследования целесообразно выполнить сонографию и мультиспиральную КТ, которые позволят подтвердить диагноз и установить степень изменения чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Лечение в неотложном порядке

следует начать со стентирования мочеточников, а если оно не удастся из-за плотной обтурации их камнями, выполнить чрескожную пункционную не-фростомию. После восстановления диуреза и купирования ОПН в плановом порядке следует выполнить дистанционную или контактную уретероли-тотрисию.

2. У больной имеется поликистоз почек, осложненный хроническим пиелонефритом и терминальной ХПН. Показаны детоксикационная интенсивная терапия и перевод больной на хронический гемодиализ.

Глава 14

1. У больного имеется водянка оболочек правого яичка. Диагноз можно подтвердить с помощью диафаноскопии и УЗИ. Радикальным методом лечения является операция Бергмана.

2. У больного имеется парафимоз. Попытки ликвидировать его путем вправления головки не увенчались успехом. Показано рассечение под внутривенным наркозом ущемляющего кольца и перемещение крайней плоти на головку. В дальнейшем больному следует рекомендовать оперативное лечение - круговое иссечение крайней плоти.

3. У больного олеогранулема полового члена. Показано оперативное лечение: циркулярное удаление измененной кожи полового члена с погружением его в сформированный тоннель в мошонке, а через 3-4 месяца - второй этап операции - отсоединение окутанного кожей полового члена от мошонки.

Глава 15

1. У больного типичный приступ правосторонней почечной колики, обусловленной, по-видимому, камнем нижней трети правого мочеточника. Отсутствие изменений в анализе мочи может быть связано с полной обтурацией камнем правого мочеточника и блоком почки.

Больному показана экстренная госпитализация в урологическое отделение. Оказание помощи ему следует начать с внутривенного введения аналь-гетических и спазмолитических препаратов (баралгин, спазмалгон). Для дифференциальной диагностики с острым холециститом, желчнокаменной болезнью и аппендицитом необходимо выполнить обзорный снимок почек и мочевыводящих путей и хромоцистоскопию. При наличии тени конкремента в проекции правого мочеточника и отсутствии выделения индиго-кармина из правого устья можно поставить диагноз «МКБ, камень нижней трети правого мочеточника, правосторонняя почечная колика». Больному показаны экстренная катетеризация или стентирование мочеточника, что позволит восстановить отток мочи из почки и купировать приступ боли. В дальнейшем пациенту целесообразно выполнить уретероскопию и контактную литотрипсию.

2. Исходя из жалоб больного, анамнеза, лабораторных исследований и данных экскреторной урографии, можно заподозрить опухоль верхней трети правого мочеточника. Для уточнения диагноза необходимо выполнить муль-

тиспиральную КТ с контрастированием, уретероскопию справа с биопсией новообразования. При подтверждении диагноза показана правосторонняя не-фруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря.

3. С учетом жалоб пациента, анамнеза, данных УЗИ и рентгенологического исследования у больного имеет место ДГПЖ, камень, мигрировавший из мочевого пузыря в заднюю уретру и ставший причиной острой задержки мочеиспускания. Больному показана уретроскопия, контактная литотрипсия с удалением осколков камня. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы может быть выполнена одномоментно или спустя 1-2 месяца после экстракции камня.

4. Механизм травмы и клиническая картина свидетельствуют о разрыве левой почки. Подтвердить диагноз и степень повреждения органа помогут УЗИ, обзорная и экскреторная урография, КТ с контрастированием, при необходимости и возможности - МРТ брюшной полости, почечная артерио-графия.

Проникающий в чашечно-лоханочную систему разрыв паренхимы почки с образованием урогематомы больших размеров, продолжающееся внутреннее кровотечение и гематурия являются показаниями к экстренному оперативному лечению. Следует выполнить люмботомию или лапаратомию при подозрении на сочетанный разрыв органов брюшной полости, ревизию органов, эвакуацию урогематомы, нефростомию и дренирование забрюшинного пространства.

5. У больного следует заподозрить закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Установить диагноз позволят УЗИ, катетеризация мочевого пузыря (симптом Зельдовича), ретроградная цистография и КТ с контрастированием, а при необходимости - лапароскопия. При подтверждении диагноза больному показаны экстренная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, ушивание мочевого пузыря двухрядным викриловым швом, эпи-цистостомия.

6. Характер травмы позволяет заподозрить у больного разрыв промежност-ного отдела уретры. Для подтверждения диагноза следует выполнить ретроградную уретрографию. При установлении проникающего разрыва уретры показано экстренное оперативное лечение. Необходимо отвести мочу путем эпицистостомии с дренированием промежностной урогематомы. В условиях специализированной урологической клиники целесообразно выполнить первичный шов уретры.

7. У больного посттравматическая стриктура промежностного отдела уретры. Ему необходимо выполнить внутреннюю оптическую уретротомию.

Глава 16

У больной предполагается стрессовое недержание мочи. Подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими видами нарушений мочеиспускания, воспалительными заболеваниями и опухолями мочевого пузыря позволят анализ дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования, лучевые методы диагностики и уродинамическое исследование. Больной показано хирургическое лечение - операция TVT.

Глава 17

У больного предполагается органическая ЭД на фоне декомпенсированно-го сахарного диабета. Подтвердить диагноз и оценить выраженность нарушений позволят регистрация ночных пенильных тумесценций, исследование половых гормонов и ультразвуковая доплерография полового члена. Больному прежде всего показана коррекция сахарного диабета. После его компенсации в качестве первой линии лечения целесообразно назначение ингибиторов ФДЭ-5.

Глава 18

Учитывая данные анамнеза (перенесенный паротит с последующим орхи-том) и проведенного обследования, больному следует поставить диагноз - азооспермия, мужское бесплодие. Оценить характер нарушений сперматогенеза позволит биопсия яичка. В зависимости от полученных результатов можно предложить один из способов искусственного оплодотворения.