ГЛАВА 06. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит - поражение эндокарда (обычно микробной, реже грибковой этиологии), ведущее к нарушению функций и деструкции клапанного аппарата*. Характерный признак воспаления - вегетации, располагающиеся на створках клапанов или на эндокарде свободных стенок сердца. Различают острый и подострый инфекционный эндокардит.

* При поражении инфекционным процессом артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты говорят об инфекционном эндартериите.

•  Острый инфекционный эндокардит без адекватной терапии имеет быстрое течение, рано вызывает осложнения и ведёт к гибели больного в течение 4-6 нед.

•  Подострая форма протекает менее прогрессивно, и при отсутствии лечения больной умирает через 6 мес и более.

Течение заболевания и эффективность лечения зависят от этиологии инфекционного воспаления и поражённого отдела эндокарда. Чаще всего заболевание развивается при наличии патологии сердца, в первую очередь его клапанного аппарата: пролапса митрального клапана, его дегенеративного поражения, ревматического или врождённого порока, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии и др. В настоящее время у больных с ревматическим пороком инфекционный эндокардит развивается значительно реже, чем в 50-е годы XX века. Тем не менее возможно и поражение неизменённого ранее сердца. Важными предрасполагающими факторами служат внутривенное введение различных веществ (в первую очередь наркоманами) и предшествующее протезирование клапана. В последние годы инфекционный эндокардит всё чаще развивается как нозокомиальная инфекция, в том числе у больных, находящихся на гемодиализе.

Заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 3,6 случаев на 100 000 населения (по данным США). В настоящее время инфекционный эндокардит всё чаще возникает в зрелом и пожилом возрасте: у лиц старше старше 40 и особенно 70 лет, хотя его нередко наблюдают и у молодых пациентов, особенно наркоманов, и после протезирования клапана. У лиц старше 60 лет болезнь развивается обычно при сенильном аортальном стенозе или митральной недостаточности. Заболевание отмечают у мужчин вдвое чаще, чем у женщин.

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной воспаления эндокарда могут быть различные микроорганизмы. Обычно это бактерии, причём чаще грамположительные, чем грамотрицательные (в связи с этим инфекционный эндокардит иногда называют также бактериальным).

•  Стрептококки (прежде всего зеленящий), стафилококки, энтерококки выступают причиной инфекционного эндокардита более чем в 90% случаев.

•  Другими этиологическими факторами могут быть грамотрицательные бактерии рода Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, которые по первым буквам своих названий объединяют общим термином "HACEK".

•  Воспаление эндокарда могут также вызывать грибы Candida, Aspergillus, риккетсии, хламидии и др.

При остром инфекционном эндокардите причиной воспаления обычно бывает золотистый стафилококк, поражающий нормальные створки (первичный инфекционный эндокардит), что быстро приводит к их деструкции и возникновению метастатических очагов. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывает зеленящий стрептококк; такой эндокардит возникает на поражённых створках (т.е. вторичный инфекционный эндокардит, например при недостаточности клапанов или стенозе отверстия). Для него нехарактерно образование метастатических очагов.

Отмечены особенности клинического течения и различия в этиологических факторах обычного инфекционного эндокардита, инфекционного эндокардита у наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, а также инфекционного эндокардита клапанных протезов.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфекционный эндокардит возникает вследствие взаимодействия трёх факторов:

•  состояния организма человека (предрасполагающих факторов в виде патологии сердца, в первую очередь его клапанного аппарата);

•  бактериемии, возникающей при ряде обстоятельств (преходящая бактериемия);

•  тропности микроорганизма к эндокарду и степени вирулентности.

Повреждение эндотелия

Повреждение эндотелия, возникающее в результате воздействия на него высокоскоростного и турбулентного потока крови, называют первичным. Травматическому воздействию наиболее подвержены участки эндотелия в области изменённых клапанов сердца. Повреждение эндотелия приводит к адгезии тромбоцитов, способствует отложению фибрина и формированию тромба на месте поражённого эндотелия - возникает небактериальный тромботический эндокардит. При бактериемии данный тромб служит областью адгезии микроорганизмов и развития инфекционного эндокардита. Циркулирующие микроорганизмы оседают в области небактериального эндокардита и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма.

Преходящая бактериемия

Преходящая бактериемия часто возникает при обычной чистке зубов, сопровождающейся кровотечением, удалении зубов, прочих стоматологических вмешательствах. Причиной бактериемии могут быть хирургические, диагностические вмешательства на мочеполовых путях (например, цистоскопия), на жёлчных путях, ССС, ЛОР-органах и ЖКТ. Экспериментальные исследования показали, что выраженность бактериемии тесно связана с риском развития эндокардита.

Вегетации

Эндотелиальные клетки принимают участие в местном воспалении, экспрессируя различные молекулы (включая интегрин-β1), связывающие внеклеточные факторы с цитоскелетом. Вырабатываемые микроорганизмами декстран и фибронектин способствуют фиксации бактерий на эндокарде. Возможно, имеют значение особые гены адгезии некоторых микроорганизмов, что показано при развитии стафилококкового эндокардита, развившегося на фоне установленного ЭКС.

Вегетации, сформированные размножившимися бактериями, оседающими тромбоцитами и нитями фибрина, создают защитную зону, куда не могут проникнуть фагоциты и одновременно из кровотока диффундируют питательные вещества, что в совокупности формирует идеальные условия для роста микробных колоний. Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется в соединительную ткань сердца, приводя к её деструкции, что проявляется отрывом и прободением створок клапанов, отрывом сухожильных нитей.

Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы вызывают иммунные нарушения, способные привести к повреждению различных органов и тканей. У большинства больных активным инфекционным эндокардитом (90-95%) в крови обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), снижение содержания белков системы комплемента. В почках часто обнаруживают отложения иммуноглобулинов на базальных мембранах, исчезающие после успешного лечения. Впоследствии возникают иммунопатологические реакции, ведущие к развитию гломерулонефрита, миокардита, васкулита и дистрофическим изменениям внутренних органов. Роль иммунологических нарушений подтверждается также частым наличием в крови ревматоидного фактора и криоглобулинемии.

Вегетации чаще располагаются в левых отделах сердца - на аортальном и митральном клапанах. У лиц, внутривенно применяющих наркотики, как правило, поражается трёхстворчатый клапан. Необходимо учитывать, что вегетации возникают чаще при наличии недостаточности клапана, чем стеноза. При этом вегетации располагаются преимущественно на предсердной стороне митрального клапана или желудочковой стороне аортального клапана.

Патогенетические факторы

Выделяют следующие наиболее значимые патогенетические факторы инфекционного эндокардита.

•  Бактериемия, особенно после инвазивных диагностических и оперативных вмешательств.

•  Метастазы инфекции с возникновением микроабсцессов в различных органах.

•  Образование ЦИК (у 95% больных в активную фазу заболевания).

•  Отложение ЦИК в тканях с развитием гломерулонефрита, артрита, миокардита.

•  Тромбоэмболии в различные органы.

Нарушения свертывающей системы крови могут проявляться изменением содержания в крови ряда факторов, в частности обнаружением антифосфолипидных АТ, повышением ингибитора тканевого активатора плазминогена и фактора Виллебрандта.

В 30-40% случаев развивается первичный инфекционный эндокардит - инфекционный эндокардит на неизменённых клапанах. В этих слу­чаях возбудители обычно более вирулентны (стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы) и хуже поддаются антибактериальной терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы больных могут быть разнообразными. Как правило, беспокоят лихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, анорексия, снижении массы тела, артралгии, миалгии*. Развёрнутая клиническая картина болезни включает повышение температуры тела (чаще субфебрилитет), кожные высыпания, изменения дистальных фаланг пальцев ("барабанные палочки") и ногтей ("часовые стёкла"), увеличение селезёнки, поражение почек (протеинурия), артралгии (реже артрит), тромбоэмболии и тромбоваскулиты в различных органах (в частности, в головном мозге), а также анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня γ-глобулинов. Кроме того, возможно развитие разнообразных сердечных и внесердечных проявлений.

* Аналогичными симптомами манифестирует эндартериит артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты.

СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Шумы

Шумы возникают или при недостаточности клапанов в результате деструкции створок, сухожильных нитей, или при стенозе отверстий из-за обструкции отверстий клапанов вегетациями больших размеров. Появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце отмечают у 50% больных, причём значительно реже у пожилых людей. Необходимо учитывать, что шум может отсутствовать в течение длительного времени при наличии других проявлений. Кроме того, шума часто не бывает при поражении трёхстворчатого клапана.

При прогрессировании заболевания возможно развитие других осложнений со стороны сердца.

Абсцесс фиброзного кольца

Абсцесс фиброзного кольца развивается в результате распространения инфекции со створок клапанов и может заканчиваться разрушением фиброзного кольца.

Диффузный миокардит

Диффузный миокардит возникает в результате иммунного васкулита (симптоматика описана в главе 12 "Кардиомиопатии и миокардиты"). Помимо сердечной недостаточности, развивающейся при диффузном мио­кардите, возможны различные аритмии и изменения ЭКГ.

Сердечная недостаточность

Частое осложнение инфекционного эндокардита - сердечная недостаточность (у 55-60% больных), которая при остром инфекционном эндокардите возникает внезапно или значительно усиливается (вследствие деструкции створки или отрыва сухожильных нитей). Сердечная недостаточность может развиваться и у больных с подострой формой заболевания.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда возникает в результате тромбоэмболии венечных артерий и может приводить к формированию аневризмы сердца. Абсцесс миокарда развивается вследствие метастазирования инфекции и иногда характеризуется ЭКГ-признаками, напоминающими инфаркт миокарда.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

•  Иммунопатологические реакции в виде гломерулонефрита, полиартрита, кровоизлияний, пятен Рота (кровоизлияний в сетчатку глаза с белым центром), узелков Ослера (болезненных очагов уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющих собой воспалительные инфильтраты, обусловленные поражением мелких сосудов), пятен Джейнуэя (красных пятен или болезненных экхимозов на подошвах и ладонях).

•  Пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стёкол".

•  Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия.

•  Тромбоэмболии, приводящие к инфарктам различных органов (лёгких при поражениях правых отделов сердца; головного мозга, почек, селезёнки при поражениях левых отделов сердца). Частота их появления при подостром инфекционном эндокардите составляет 12-40%, при острой форме заболевания - 40-60% (инфаркт мозга возникает у 29-50% больных инфекционным эндокардитом).

•  Гнойные осложнения в виде абсцессов (3-15% больных), микотических аневризм при грибковой этиологии процесса.

•  У 20% больных инфекционным эндокардитом в результате разрыва сосуда или тромбоэмболий, развития менингита, энцефалита поражается центральная или периферическая нервная система. Описаны случаи эмболических абсцессов мозга и субдуральной эмпиемы. Иногда возникает поражение глаз, связанное с эмболиями, васкулитом сосудов сетчатки, иридоциклитом, панофтальмитом, отёком диска зрительного нерва.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Анализ крови

Более чем у половины больных обнаруживают умеренную нормохромную анемию, чаще при подострой форме заболевания. Практически у всех больных отмечают увеличение СОЭ, иногда до 70-80 мм/ч. Несмотря на эффективное лечение, увеличение СОЭ сохраняется в течение 3-6 мес. Наличие нормальной СОЭ не исключает диагноза инфекционного эндокардита. Для заболевания характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, хотя количество лейкоцитов может быть нормальным или сниженным. Часто наблюдается увеличение концентрации сиаловых кислот и диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, реже α₂-глобулинов. Практически у всех больных обнаруживают ЦИК. Их концентрация коррелирует с продолжительностью заболевания, выраженностью внесердечных признаков болезни и снижением содержания белков системы комплемента.

Типично обнаружение CРБ; при адекватном лечении он нормализуется раньше СОЭ.

Ревматоидный фактор обнаруживают y 35-50% больных подострым инфекционным эндокардитом, тогда как в большинстве случаев острого инфекционного эндокардита он остаётся отрицательным.

Анализ мочи

В анализах мочи обнаруживают микрогематурию и протеинурию, что может быть связано с высокой температурой тела или возникновением тромбоэмболий. При развитии гломерулонефрита наблюдают выраженную, стойкую протеинурию и гематурию. При инфекционном эндокардите возможно прогрессирование нефрита с развитием почечной недостаточности.

Гемокультура

Бактериемия при подостром инфекционном эндокардите носит постоянный характер. Для обнаружения бактериемии рекомендуют трижды производить забор венозной крови в объёме 16-20 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункциями. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам. Почти у половины больных инфекционным эндокардитом при бактериологическом исследовании на фоне терапии антибиотиками кровь бывает стерильной. Аналогичная ситуация с бактериологическим исследованием крови может наблюдаться при эндокардите, вызванном следующими микроорганизмами: бактериями HACEK, Brucella, Bartonella, Legionella, хламидиями, а также грибами. Для получения результатов могут потребоваться увеличение времени инкубации, серологические исследования с применением реакции непрямой иммунофлюоресценции, реакции связывания комплемента. В перспективе диагностика в таких случаях будет более эффективной при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Электрокардиография

У 4-16% больных могут быть выявлены нарушения проводимости (АВили синоатриальная блокада). Они возникают в результате очагового миокардита или абсцесса миокарда на фоне инфекционного эндокардита. При эмболическом поражении венечных артерий могут быть выявлены изменения ЭКГ, сходные с инфарктом миокарда, т.е. с выраженным зубцом Q.

Эхокардиография

Основной признак инфекционного эндокардита - вегетации - выявляют при их размере не менее 4-5 мм. Более чувствительным методом выявления вегетаций считают чреспищеводную ЭхоКГ. Кроме вегетаций, с помощью данного метода можно выявить перфорацию створок, абсцессы, разрыв синуса Вальсальвы. ЭхоКГ используют также для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения.

ДИАГНОСТИКА

Лихорадка, субфебрилитет с ознобом и познабливанием, появление шумов в сердце или их изменение, увеличение селезёнки, изменения формы пальцев или ногтей, эмболии, изменения в моче, а также анемия, увеличение СОЭ позволяют заподозрить это заболевание. Большое значение в диагностике имеет выделение возбудителя инфекционного эндокардита, позволяющее не только подтвердить диагноз, но и выбрать противомикробную терапию.

В то же время диагностика может вызывать значительные трудности. Например, лихорадка может отсутствовать у больных с выраженной почечной или сердечной недостаточностью, у пожилых людей, лиц, принимающих антипиретики или антибиотики; сердечный шум отсутствует у 15% больных или появляется на поздней стадии.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита

Ниже приведены широко применяемые критерии диагностики инфекционного эндокардита, разработанные Службой эндокардита Университета Дьюка (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Критерии диагностики инфекционного эндокардита

Примечание. Диагноз "инфекционный эндокардит" считается определённым при наличии или двух больших критериев, или одного большого и трёх малых критериев, или пяти малых критериев. Вероятный инфекционный эндокардит - заболевание, признаки которого не подпадают под категорию "определённый инфекционный эндокардит", но и не подходят под категорию "исключённый". Исключённым инфекционный эндокардит называют при исчезновении симптомов через 4 дня антибактериальной терапии, отсутствии признаков инфекционного эндокардита при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии.

Течение современного эндокардита

Течение современного эндокардита имеет следующие особенности.

•  Лихорадка может отсутствовать.

•  Возможно начало с длительной лихорадки без явного поражения клапанов.

•  Длительное течение с поражением одного органа или ткани, например почек, печени, миокарда.

•  Более часто возникает у пожилых людей, наркоманов, больных с протезированными клапанами сердца.

•  У лиц группы высокого риска возможна эффективная профилактика инфекционного эндокардита антибиотиками.

ЛЕЧЕНИЕ

При инфекционном эндокардите необходима госпитализация пациента с обязательным соблюдением постельного режима вплоть до разрешения острой фазы воспалительной реакции. Лечение в стационаре проводят до полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей, отрицательных результатов бактериологического исследования крови и исчезновения клинических проявлений активности заболевания.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Этиотропное лечение инфекционного эндокардита - антибиотикотерапия.

Основные принципы антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите

•  Назначение препарата, оказывающего бактерицидное действие.

•  Создание высокой концентрации антибиотиков в вегетациях; введение антибиотиков внутривенно.

•  Достаточно длительная антибактериальная терапия.

•  Соблюдение режима введения антибиотика для предупреждения рецидива заболевания и резистентности микроорганизмов.

Основные антибиотики

В зависимости от этиологии применяют различные антибиотики.

Инфекционный эндокардит, вызванный грамположительными бактериями, поддаётся терапии пеницициллином, полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами I и II поколений или ванкомицином. Грамотрицательные бактерии требуют применения цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим), аминогликозидов (гентамицин, нетилмицин), фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), карбапенемов (имипенем+циластатин, меропенем). При грибковой этиологии используют амфотерицин B и флуконазол.

Основные виды антибиотиков и их дозы представлены в табл. 6-2.

Таблица 6-2. Антибиотики, применяемые для лечения инфекционного эндокардита

Примечание. МИК - минимальная ингибирующая концентрация.

Образование вегетаций уменьшается при лечении тромбоцитарными антиагрегантами: ацетилсалициловой кислотой, тиклопидином.

При отсутствии данных о возбудителе инфекции и невозможности его идентификации проводят эмпирическую терапию. При острой форме инфекционного эндокардита назначают оксациллин в комбинации с ампициллином (2 г в/в каждые 4 ч) и гентамицином (1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч). При подостром инфекционном эндокардите используют следующую комбинацию: ампициллин по 2 г в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином по 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Несмотря на правильное этиотропное лечение инфекционного эндокардита, у 1/3 пациентов приходится прибегать к хирургическому лечению (протезирование клапанов и удаление вегетаций), независимо от активности инфекционного процесса.

Абсолютные показания

•  Нарастание сердечной недостаточности или её рефрактерность к лечению.

•  Устойчивость к антибактериальной терапии в течение 3 нед.

•  Абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца.

•  Грибковая инфекция.

•  Эндокардит искусственного клапана.

•  Деструкция клапана с развитием его выраженной недостаточности.

Относительные показания

•  Повторные эмболизации вследствие деструкций вегетаций.

•  Сохранение лихорадки, несмотря на проводимую терапию.

•  Увеличение размеров вегетаций в ходе лечения.

В большинстве клиник летальность после операции по поводу эндокардита составляет 8-16%, пятилетняя выживаемость - 75%, десятилетняя выживаемость - 61%.

ПРОГНОЗ

Без лечения острая форма инфекционного эндокардита заканчивается летально в течение 4-6 нед, при подостром течении - через 6 мес. Выделяют следующие неблагоприятные прогностические признаки инфек­ционного эндокардита.

•  Нестрептококковая этиология заболевания.

•  Наличие сердечной недостаточности.

•  Поражение аортального клапана.

•  Инфекция клапанного протеза.

•  Пожилой возраст.

•  Вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда.

У ряда больных возможен рецидив инфекционного эндокардита с появлением соответствующей симптоматики.

ПРОФИЛАКТИКА

При наличии предрасполагающих факторов к развитию инфекционного эндокардита (пороки сердца, протезы клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия) и ситуаций, вызывающих преходящую бактериемию, рекомендуют проводить профилактику инфекционного эндокардита антибактериальными препаратами. При стоматологических и других манипуляциях в ротовой, носовой полостях, в полости средного уха, сопровождающихся кровотечением, рекомендуют профилактику гематогенного распространения зеленящего стрептококка. Для этого применяют амоксициллин в дозе 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него. При аллергии на пенициллины используют 800 мг эритромицина или 300 мг клиндамицина за 2 ч до процедуры и 50% от первоначальной дозы через 6 ч после неё. При желудочно-кишечных и урологических вмешательствах проводят профилактику энтерококковой инфекции. С этой целью назначают ампициллин в дозе 2 г в/м или в/в в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в/м или в/в и амоксициллин в дозе 1,5 г внутрь.

Обсуждаются перспективы лечения эндокардита, не связанные с применением антибиотиков.

•  Ингибирование медиаторов [цитокинов: интерлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухоли (ФНО); оксида азота, антагонистов активаторов тромбоцитов].

•  Блокада активации гуморальных факторов (ингибирование белков системы комплемента, факторов свертывающей системы крови, кининов).

•  Предупреждение активации клеток-мишеней (нейтрализация молекул адгезии, в частности интегринов).

•  Иммуностимуляция [γ-интерферон (ИФ), ИЛ-12, ИЛ-18, гранулоцит-колониестимулирующий фактор].