ГЛАВА 57. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В последние десятилетия значение питания в профилактике и комплексной терапии многих заболеваний возрастает. Сегодня разработка концепции здорового питания - одно из приоритетных направлений научных исследований. В области профилактической медицины целенаправленная сбалансированная диета в комбинации с посильной трудовой деятельностью и контролируемой физической активностью считается важнейшей мерой предупреждения и комплексного лечения сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, сахарного диабета, ожирения, желчнокаменной болезни. Более того, правильное питание может увеличить продолжительность жизни на 25-40%.

Алиментарные факторы обладают избирательным влиянием на патогенетические механизмы развития различных заболеваний. Использование новых диетических приёмов, продуктов заданного химического состава расширяет возможности диетотерапии в современных условиях. Так, установленное в последние годы комплексное системное воздействие эссенциальных жирных кислот на атерогенные липиды крови, функции клеточных мембран, инсулиновые рецепторы, синтез простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов открывает новые перспективы для нутриционной коррекции многих патологических процессов. Поэтому, несмотря на все более широкое применение в здравоохранении новых медицинских технологий и эффективных ЛС, использование факторов питания в лечении и профилактике заболеваний внутренних органов остается одним из ведущих методов.

57.1. ДИЕТА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Быстрый рост распространённости аллергических заболеваний в целом и пищевой аллергии в частности, связанный с экологическими факторами и изменениями структуры питания, определяет актуальность алиментарной коррекции аллергических заболеваний. Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в фармакотерапии бронхиальной астмы, лечебное питание сохраняет свою значимость как одно из звеньев комплексного лечения. Правильная организация лечебного питания позволяет снизить частоту и тяжесть обострений, значительно облегчить течение заболевания и уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента. Значимость диетотерапии еще более возрастает, если у больного бронхиальной астмой диагностируют пищевую аллергию. В этих случаях исключение из питания пищевого аллергена может стать единственно эффективным методом лечения.

Диетотерапия при бронхиальной астме зависит от наличия пищевой аллергии, степени тяжести и фазы течения заболевания.

• Если указаний на непереносимость пищевых продуктов нет, для снижения гиперчувствительности бронхиального аппарата, уменьшения выраженности аллергических и воспалительных процессов назначают базисную гипоаллергенную диету.

n Основной принцип этой диеты - исключение продуктов с высоким антигенным потенциалом. Это, в основном, белковые продукты: рыба и морепродукты, рыбная икра, яйца, мясо утки и гуся, бобовые, орехи. Цитрусовые, дыня, персики, малина, клубника, томаты, дрожжи, шоколад и мёд также часто вызывают аллергические реакции. Ограничивают потребление манной крупы, пшеничного хлеба, цельного молока, творога, сметаны, жирных сортов говядины и свинины, курицы.

n Базисная гипоаллергенная диета предполагает отказ от продуктов с высоким содержанием гистамина и тирамина, способных вызвать псевдоаллергические реакции путём неспецифического высвобождения медиаторов аллергии из клеток-мишеней. Наибольшее количество гистамина и тирамина содержится в продуктах, подвергавшихся ферментации: в сыре, алкогольных напитках, консервированной рыбе, квашеной капусте, сырокопченых колбасах и говяжьих сосисках.

n Важное условие гипоаллергенной диеты - ограничение продуктов, ускоряющих всасывание аллергенов и гистаминоподобных веществ: специй и пряностей (лук, чеснок, горчица, хрен), соленых овощей и рыбы, алкогольных и газированных напитков, кофе и какао.

n Причиной развития аллергических и псевдоаллергических реакций могут быть не только сами продукты, но и широко используемые в пищевой промышленности химические добавки. Установлено отрицательное влияние на состояние больных с аллергическими заболеваниями тартразина, салицилатов, глутамата, нитрита, сульфата и бензоата натрия. Следует помнить о возможном наличии в пищевой продукции "скрытых" аллергенов. Так, рецептура многих кондитерских изделий включает орехи, в состав некоторых мясных полуфабрикатов входит соя, а коровье молоко может содержать антибиотики. Общим правилом для больных бронхиальной астмой, особенно при наличии пищевой аллергии, должно стать минимальное употребление консервов, полуфабрикатов и кондитерских изделий длительного хранения.

n Сенсибилизация к спорам плесневых грибов - одна из причин бронхиальной астмы. Грибковые аллергены обнаруживают на овощах, фруктах, в сырах, твороге. Поэтому все употребляемые продукты должны быть свежими, хранить их в холодильнике можно не более суток, а овощи и фрукты перед употреблением следует тщательно мыть. Немаловажное значение имеет соблюдение правил кулинарной обработки. Блюда рекомендуют тушить, запекать или отваривать. Мясные, куриные и рыбные бульоны вызывают более выраженную аллергическую реакцию, чем вареное мясо или рыба, поэтому супы из мяса, рыбы и птицы готовят с троекратной заменой бульона. Яйца термически обрабатывают в течение 15 мин, овощи употребляют свежими. Полностью исключают жареные блюда.

• Определенные особенности имеет диетический режим при аспириновой бронхиальной астме. Противопоказано употребление продуктов, содержащих в качестве консервантов ацетилсалициловую и бензойную кислоты. Пищевой краситель желтого цвета тартразин также способен вызвать тяжёлый бронхоспазм у больных аспириновой бронхиальной астмой. Тартразин может входить в состав макаронных изделий, пряников, готовых пудингов, мороженого, конфет и цветного зефира, а также газированных напитков и соков. Ограничивают продукты, содержащие натуральные салицилаты: малину, абрикосы, апельсины, вино град, вишню, гвоздику, ежевику, клубнику, крыжовник, мяту, персики, сливу и яблоки. Поскольку салицилаты содержатся во многих продуктах, а чувствительность больных различна, рекомендуют не полностью исключить перечисленные продукты, а ограничить их употребление.

• Для лечения больных бронхиальной астмой успешно применяют разгрузочно-диетическую терапию, которая показана в следующих случаях.

n Тяжёлая, плохо контролируемая бронхиальная астма с преобладанием в клинической картине атопического компонента.

n Сочетание бронхиальной астмы с ожирением, поливалентной лекарственной и пищевой аллергией, а также с экземой и псориазом.

Широкое применение разгрузочно-диетической терапии ограничено необходимостью госпитализации и опасностью развития осложнений. Разгрузочно-диетическая терапия противопоказана при декомпенсации функций внутренних органов, беременности и лактации, активном туберкулёзе, в детском и старческом возрасте. В последние годы показана эффективность коротких (5-9 дней) курсов голодания, которые могут проводиться в условиях дневных стационаров и поликлиник.

Несмотря на ограничения, рацион больного бронхиальной астмой должен оставаться разнообразным и полноценным. Плохое питание отрицательно сказывается на функционировании дыхательной мускулатуры, состоянии газообмена и иммунной системы. Из-за увеличения энергетических потребностей адекватное питание особенно важно для пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. В зависимости от роста, массы тела и двигательной активности суточный рацион должен содержать:

• 70-80 г белков (из них 40 г растительного происхождения);

• 50-70 г жиров (из них 40 г растительного происхождения);

• 300 г углеводов.

Противовоспалительного эффекта диеты достигают путём ограничения легкоусвояемых углеводов (сахар, мёд, варенье, сиропы) до 30 г и поваренной соли до 6-8 г/сут. В рационе больных бронхиальной астмой важно обеспечить достаточное содержание природных антиоксидантов (витамины A, E, C, селен), а также витаминов группы B. Их лучшие источники -

овощи, фрукты и растительные масла. Поступление в достаточном количестве магния (зеленые овощи, бобовые, коричневый рис) способствует нормализации тонуса бронхиальной мускулатуры и снижению гиперреактивности бронхов.

Базисную гипоаллергенную диету нередко используют для диагностики пищевой аллергии. В тех случаях, когда ведение пищевого дневника не позволяет с точностью установить непереносимые продукты, из рациона исключают наиболее распространенные аллергены на срок до 3 нед. Если отмечают улучшение, то продукты можно постепенно включать в рацион по одному каждые 2-3 сут. Продукты, после употребления которых клинические симптомы аллергии рецидивируют, следует рассматривать как "проблемные". Этот метод тестирования считают достаточно точным, хотя он и требует больших затрат времени. В дальнейшем больному назначают индивидуальную элиминационную диету, не содержащую аллергизирующих веществ. Причем из рациона исключают не только сам продукт, но и изделия, в которые он входит в малом (следовом) количестве. Например, при аллергии к яйцам запрещаются сдобные кондитерские изделия, макароны, блины. Разработаны специальные элиминационные диеты для больных с пищевой аллергией к яйцам, молоку, пшенице, сое, кукурузе, дрожжам.

Для достижения хорошего лечебного эффекта при пищевой аллергии важно нормальное функционирование ЖКТ, определяющее возможность прохождения пищевых аллергенов через кишечно-печёночный барьер. Воспалительные заболевания ЖКТ, избыточный бактериальный рост, снижение желудочной и панкреатической секреции нарушают барьерную функцию кишечника и делают возможным всасывание нерасщеплённых продуктов, обладающих сенсибилизирующей активностью. В случае предположительного диагноза пищевой аллергии необходимо провести исследование органов ЖКТ. Больным с пищевой аллергией особенно рекомендуют специализированные кисломолочные пробиотические продукты (кефир, йогурт, простокваша, творог) и пищевые волокна, которые улучшают регенерацию, трофику и состояние местного иммунитета слизистых оболочек органов ЖКТ.

57.2. ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

Хронические гепатиты - наиболее распространённая форма хронического поражения печени. Растущая распространённость хронических гепатитов и их развитие практически во всех возрастных группах определяют важность этой проблемы. Программа лечения хронических вирусных гепатитов включает два основных направления.

• Этиотропная терапия, направленная на подавление репликации вируса.

• Патогенетическое (базисное) лечение.

В качестве одного из основных компонентов базисной терапии используют лечебное питание. Кроме того, лечение большого количества больных с лёгкими формами болезни ограничивается только лечебным питанием и не требует применения ЛС.

Современный взгляд на лечебное питание при хроническом гепатите учитывает не только постоянно обновляющиеся данные о физиологии и патофизиологии питания, но также результаты клинических исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины. К настоящему времени показано, что использование традиционной высокоуглеводной диеты с ограничением белков и жиров не обосновано и может усугубить имеющиеся метаболические расстройства у больных с неосложнённым течением хронического гепатита при отсутствии печёночной недостаточности.

Питание больного хроническим гепатитом зависит от фазы болезни.

• Поскольку заболевания печени имеют тенденцию к длительному течению, питание больного хроническим гепатитом в состоянии ремиссии должно быть максимально приближено к питанию здорового человека. Однако свободный выбор пищевых продуктов не означает отсутствие соблюдения полноценности питания с точки зрения потребления энергии и незаменимых пищевых веществ. Рацион должен соответствовать следующим требованиям.

n Оптимальный уровень потребления белка.

n Сбалансированность отдельных групп питательных веществ (белков, жиров, углеводов) с учётом наличия незаменимых факторов питания.

n Достаточное употребление пищевых волокон.

n Обеспечение потребности организма в витаминах и микроэлементах.

n Соблюдение частого дробного режима питания (4-5 раз в сутки).

n Исключение алкоголя.

n Безопасность продуктов питания.

При определении качественного состава рациона больных хроническим гепатитом необходимо учитывать следующие особенности.

n Главным принципом лечебного питания при гепатитах служит его белковая полноценность. Достаточное количество белка (100-120 г/сут) обеспечивает пластические потребности гепатоцитов и улучшает их регенераторную способность. За исключением небольшого числа больных в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, при хронических гепатитах можно назначать высокобелковую диету. Дефицит белка особенно неблагоприятен при вирусных поражениях печени, так как он отрицательно отражается на функциях иммунокомпетентных клеток и не позволяет осуществить адекватный иммунный ответ. Одно из важнейших требований к белковому составу рациона - присут ствие в нем всех незаменимых аминокислот, без которых организм не способен синтезировать белки, нуклеиновые кислоты и поддерживать положительный азотистый баланс. Более того, нарушение функции печени сопровождается повышением потребности в некоторых условно незаменимых аминокислотах, в частности цистеине, таурине и глутамине.

q Дневной рацион питания больного гепатитом должен содержать не менее 50 г полноценных белков животного происхождения, лучшими источниками которых служат мясо и рыба нежирных сортов, свежий домашний творог, кефир, неострый сыр, а также яйца (при хорошей переносимости).

q Из продуктов растительного происхождения незаменимыми аминокислотами и липотропными факторами наиболее богаты соевая мука, овсяная и гречневая крупы.

n Неоправданно значительное и продолжительное по времени ограничение жиров для всех больных острыми и хроническими гепатитами. Жиры обладают высоким энергетическим потенциалом, служат важным источником жирорастворимых витаминов, фосфолипидов и полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для синтеза клеточных мембран. Они незаменимы в ситуациях, когда необходимо увеличить желчегонный эффект диеты. В большинстве случаев разумно умеренное уменьшение их доли в рационе до 70-80 г/сут, однако эта величина должна определяться с учетом состояния больного. Так, обострение хронического гепатита и синдром холестаза сопровождаются плохой переносимостью жиров и обусловливают необходимость более значительного ограничения их доли в рационе - до 40 г/сут. Показано строгое ограничение жиров и в случаях сочетания гепатита с желчнокаменной болезнью, ожирением, сахарным диабетом 2 типа и ИБС.

q Не менее половины потребляемых жиров должны составлять источники мононенасыщенных (оливковое масло), ω-6 полиненасыщенных жирных кислот (подсолнечное и кукурузное масла) и ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (жиры морских рыб). Клинические исследования подтверждают, что ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая, линоленовая), содержащиеся в растительных маслах, улучшают функциональное состояние печени и стимулируют желчеотделение. Особенно полезны нерафинированные растительные масла холодного отжима.

q Из источников животных жиров предпочтение отдают сливочному маслу. Рекомендовано исключить из рациона тугоплавкие жиры (свиной, бараний, говяжий) и богатые холестерином продукты.

n Содержание углеводов в питании больных с заболеваниями печени не должно превышать физиологической нормы. В среднем оно составляет 350-500 г/сут (зависит от массы тела и двигательной активности). Сбалансированность углеводной части рациона достигают оптимальным соотношением легкоусвояемых углеводов (20%), медленноусвояемых углеводов (75%) и пищевых волокон (5%). Препятствуя застою желчи, пищевые волокна благоприятно влияют на её состав и литогенный индекс*. Балластные вещества обладают рядом потенциально важных для больных гепатитом свойств: адсорбция желчных кислот и токсических веществ, регулирующее влияние на микрофлору кишечника, нормализация кишечной моторики и др. В большом количестве они содержатся в злаковых отрубях, бобовых, капусте, яблоках, моркови и морских водорослях.

* Частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. Литогенный индекс равен 1 - жёлчь насыщена, более 1 - жёлчь перенасыщена (литогенна), менее 1 - жёлчь ненасыщена (нелитогенна).

Необходимо контролировать безопасность питания. При отборе продуктов непременным условием служит их свежесть. Рекомендуют употреблять в пищу экологически чистые натуральные продукты, использовать для питья только очищенную воду, тщательно соблюдать правила тепловой обработки продуктов; недопустимо многократное использование перегретых жиров.

• При обострении хронического гепатита и проявлениях диспептического синдрома (тошнота, рвота, плохой аппетит) рекомендуют назначать более щадящую диету. Традиционно с этой целью используют столы № 5 и 5а по Певзнеру.

n Стол № 5 включает физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров: 100-120 г белков (из них не менее 50% животных), 80 г жиров (в том числе растительных до 40%), 450 г углеводов в сутки. Калорийность диеты составляет 3200-3500 ккал/сут, содержание поваренной соли - 10 г, рекомендуемое количество жидкости - 1,5-2 л/сут. Все блюда должны быть щадящими, поэтому диета запрещает употребление жирных сортов мяса и рыбы, консервов, копченостей, грибов, алкогольных напитков, крепкого кофе, а также богатых щавелевой кислотой и эфирными маслами овощей (щавель, редис, редька, лук, чеснок), сдобных продуктов, пирожных, тортов, выпечки. Блюда должны быть отварными, запечёнными или тушёными. Жареные продукты исключают, поскольку они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира. Не рекомендуют мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки рекомендуют употреблять в протёртом виде.

n При тяжёлом обострении хронического гепатита, протекающем с явлениями интоксикации, выраженным диспепсическим синдромом и желтухой, назначают стол № 5а. Он обеспечивает механическое и химическое щажение органов пищеварения и создаёт максимальный функциональный покой печени. Ограничивают употребление жиров до 50-70 г/сут, снижают общую энергетическую ценность суточного рациона до 2500 ккал. Все блюда готовят в протёртом виде. С целью дезинтоксикации разрешают употреблять 2,0-2,5 л жидкости в сутки, количество поваренной соли ограничивают до 4-7 г/сут. Питание обязательно должно быть частым и дробным. В некоторых случаях возможно кратковременное назначение индивидуальной диеты (преимущественно соки и молочная пища).

57.3. АГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА

Назначение аглютеновой диеты - базисная терапия глютеновой энтеропатии. Больные вынуждены придерживаться лечебного питания в течение всей жизни, поэтому они должны быть хорошо знакомы с этиологией и патогенезом болезни. Основные принципы диетического питания при целиакии перечислены ниже.

• Полное исключение из питания продуктов, содержащих глютен (пшеницы, ржи, ячменя и овса).

• Физиологически полноценный рацион с повышенным содержанием белка и кальция.

• Ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки кишечника, блюд, стимулирующих секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключение продуктов, усиливающих бродильные и гнилостные процессы в кишечнике.

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания. Так, при выраженном синдроме мальабсорбции лечебное питание должно способствовать коррекции нарушений белкового, жирового и углеводного обмена, а также устранению дефицита витаминов и минеральных веществ (кальция, железа, фосфора, калия, цинка и др.). Для облегчения усвоения пищи в условиях нарушенного всасывания используют такие способы кулинарной обработки, как приготовление на пару, отваривание и запекание в духовке. При диарее пища дается в протёртом виде.

Для восстановления дефицита белков их содержание в диете увеличивают на 10-15% (130-140 г/сут). Энергетическую ценность рациона определяют индивидуально с учетом пола, возраста и характера работы больного. Ориентировочно она составляет 2600-2800 ккал/сут. Рацион должен содержать физиологическую норму жиров (100-120 г/сут) и углеводов (400-450 г/сут). Частота приёма пищи должна составлять не менее 6 раз в сутки.

• Из питания полностью исключают сельскохозяйственные культуры, содержащие глютен (рожь, пшеница, ячмень, овес) и продукты их переработки (мука, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, пшеничная, манная, овсяная, перловая крупы, отруби). Полное исключение глютена - трудная задача, поскольку пшеничная мука входит в состав многих пищевых продуктов. В частности, глютен содержат нижеперечисленные продукты.

n Вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты и консервы из мяса и рыбы, многие овощные и фруктовые консервы, в том числе томатные пасты, кетчупы.

n Мороженое, йогурты, сыры, карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, повидло.

n Маргарины со стабилизаторами, содержащими глютен.

n Некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов, многокомпонентные сухие приправы и пряности, концентрированные сухие супы, бульонные кубики.

n Продукты, имитирующие морепродукты (крабовые палочки и др.).

• Безопасными при целиакии считают следующие продукты.

n Рис, гречиху, кукурузу, пшено, муку и крахмал, приготовленные из картофеля, батата, бобов, гороха, сои и различных орехов. Соевую, рисовую, кукурузную и гречневую муку, а также крахмал можно использовать для приготовления хлебобулочных изделий (печенье, блины, оладьи). При отсутствии такой возможности необходимого количества углеводов в диете достигают благодаря увеличению содержания крупяных блюд и сахара, а в период ремиссии также и фруктов (вареных или сырых в зависимости от переносимости). Каши из рисовой, гречневой и кукурузной круп готовят на воде, с добавлением 30% молока или 10% сливок по объёму.

n Ягоды и фрукты рекомендуют употреблять в виде киселей, желе, муссов и компотов. Нежелательно включать в рацион сырые овощи с высоким содержанием пищевых волокон (белокочанная капуста, репа, бобовые) и эфирных масел (редис, редька, лук, чеснок). При хорошей переносимости разрешают огурцы и спелые помидоры в небольшом количестве. Картофель, морковь, кабачки, тыкву и цветную капусту подвергают кулинарной обработке (отваривают или делают пюре).

• В питании больных глютеновой энтеропатией приоритетное значение придают обеспечению в рационе достаточного количества легкоусвояемого белка. Рекомендуют нежирные сорта мяса (говядина, курица, индейка, кролик) и рыбы (судак, лещ, треска, карп, щука, хек и др.) в отварном виде или приготовленные на пару. На слабом мясном или рыбном бульоне готовят супы с фрикадельками, кнелями, рисом и мелко нарезанными овощами. При хорошей переносимости разрешают употреблять паровые омлеты, 1-2 диетических яйца всмятку в сутки.

• Молочные продукты - основной пищевой источник кальция и фосфора. Лучше всего переносятся свежеприготовленный творог в натуральном виде и изделиях (паровые пудинги, с крупами и овощами), а также неострые сорта сыра. У значительного процента больных наблюдают вторичную лактазную недостаточность, поэтому возможность включения в рацион цельного молока, сливок и кисломолочных продуктов (кефир, простокваша) зависит от их переносимости.

Положительное действие аглютеновой диеты проявляется уже в течение первого месяца, однако у некоторых больных для развития отчетливого терапевтического эффекта требуется более длительный период (от 3 до 6 мес). Строгое соблюдение диеты определяет благоприятный прогноз заболевания, а нарушение ведет не только к прогрессированию болезни, но и к увеличению риска возникновения осложнений (язвенного илеоеюнита и злокачественных опухолей тонкой кишки).

57.4. ДИЕТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Постоянный рацион больных с заболеваниями желчевыводящих путей должен соответствовать требованиям диеты № 5, которая обладает желчегонным эффектом, повышает бактерицидные свойства и нормализует биохимический состав желчи, активизирует двигательную функцию кишечника.

Стол № 5 обогащен липотропными белковыми продуктами, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами группы B, пищевыми волокнами. Оптимальное соотношение основных компонентов пищи составляет: 55-60% углеводов, 15-20% белков и 25-30% жиров.

• При наличии ожирения у больного с хроническим холециститом необходимо снижать массу тела. Однако назначение диетических рационов с выраженным ограничением калорийности (до 800 ккал/сут) провоцирует повышение литогенности желчи и усиление камнеобразования. Поэтому оптимально постепенное снижение массы тела в течение 6-12 мес на 5-15% с помощью умеренно низкокалорийной диеты. Ограничение употребления жира до 30-40 г/сут, или до 25% от суточной калорийности, считают ключевым звеном диетической коррекции ожирения, главным и долгосрочным принципом питания больных хроническим холециститом. Данная мера благоприятно влияет на функции желчевыводящей системы. Употребление жиров равномерно распределяют в течение дня по приёмам пищи, так как массивная жировая нагрузка может спровоцировать обострение заболевания. Основную долю потребляемых жиров должны составлять источники мононенасыщенных (оливковое масло) и ω-6 (нерафинированные подсолнечное и кукурузное масла) и ω-3 (жиры морских рыб) полиненасыщенных жирных кислот. Желчегонный эффект растительных масел возрастает, если ими заправлять овощи (особенно сырые) или салаты. Обогащение пищевого рациона растительными маслами особенно рекомендуют проводить при явлениях гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, их мягкое послабляющее действие может быть полезным при склонности к запорам.

• Количество углеводов в питании больных с заболеваниями печени не должно превышать физиологической нормы и в среднем составляет 350-500 г/сут (зависит от массы тела и двигательной активности). Должны преобладать медленноусвояемые углеводы (75%). Употребляют продукты с высоким содержанием пищевых волокон. Проведённые исследования доказали благоприятное влияние такой диеты на химический состав жёлчи при желчнокаменной болезни. Наибольшее количество пищевых волокон содержится в пшеничных и ржаных отрубях, и специально приготовленных сортах хлеба. В настоящее время появились данные, убедительно свидетельствующие о неблагоприятном влиянии повышенного количества сахара на функцию желчевыделения (снижение секреции желчи и ухудшение её состава). Поэтому больным с патологией печени и ожирением желательно снизить употребление рафинированных углеводов (сахара, кондитерских изделий, мороженого). Ограничивают также хлебобулочные изделия из муки высшего сорта, рис и манную крупу.

• С целью улучшения желчевыделения при отсутствии противопоказаний количество жидкости в рационе увеличивают до 2,5 л/сут. При хронических холециститах назначают минеральные воды малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, ионов хлора, магния: Ессентуки № 4, 17, 20, Смирновская, Боржоми, Арзни, Джермук.

Выявление и лечение сниженной сократительной способности желчного пузыря служит обязательным компонентом профилактических меро приятий. В целях устранения застоя жёлчи желательно принимать пищу не менее 5 раз в день. Ужин должен быть достаточно поздним (за 1-1,5 ч до сна), но необременительным. Это необходимо для уменьшения продолжительности ночного голодания, поскольку при длительном перерыве между приёмами пищи возрастает содержание холестерина в жёлчи и снижается содержание жёлчных кислот. Не менее 30% пищевого рациона нужно съедать за завтраком. На завтрак рекомендуют овощные салаты и пюре, отварные овощи, нежирный творог, омлет, каши, отварные макароны. В обед следует употреблять вегетарианские супы из овощей, отварное мясо, тушеное мясо с овощами, курица, рыба, компот, кисель. На ужин можно советовать запеканки (из творога, круп, овощей, фруктов), овощное рагу, вареники. Между основными приёмами пищи рекомендуют употреблять овощи, фрукты, сухарики, орехи.

57.5. ДИЕТА ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ

Диетотерапия традиционно служит основой комплексного лечения острого и хронического гломерулонефритов. Выбор диеты и продолжительность её соблюдения зависят от течения болезни, выраженности нарушений функции почек и ССС.

Характер диеты при остром гломерулонефрите представлен ниже.

• Основной принцип диетотерапии при остром гломерулонефрите - ограничение потребления поваренной соли и жидкости. При наличии отёков, особенно в период их нарастания, целесообразно назначать в течение 2-3 сут бессолевое питание (картофельные, яблочные, арбузные, банановые и другие дни). Такая диета оказывает диуретический и гипотензивный эффект, способствует уменьшению отёков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость ЦНС и, в известной мере, обладает десенсибилизирующими свойствами, так как бедна не только натрием, но и содержит мало белка. Через 3-4 дня при отсутствии АГ и выраженных отёков считают допустимым приём 2- 4 г поваренной соли в сутки (соль выдают больному для подсаливания готовой пищи).

• Потребление жидкости при остром гломерулонефрите должно превышать количество мочи, выделенной за предыдущие сутки, на 400- 500 мл. В начальный период заболевания следует ограничиваться включением в суточный рацион питания белка из расчета 0,8 г на 1 кг массы тела больного. Резкое ограничение белка (до 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела) показано только при гиперазотемии. Длительное ограничение потребления белков при остром гломерулонефрите недостаточно обосновано. Допустимо применение в умеренных количествах приправ (лук, перец, горчица, хрен, петрушка и др.) в целях улучшения аппетита и вкусовых качеств несоленой или малосоленой пищи. В период выздоровления после исчезновения внепочечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома (эритроцитурии, протеинурии) рекомендуют соблюдать полноценное питание без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до 1 года) поваренной соли до 6-8 г/сут.

При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при её назначении необходимо учитывать клиническую форму, фазу (ремиссия или обострение) и стадию (компенсированная или с явлениями ХПН) заболевания. Цель диетотерапии состоит в сохранении повреждённой почечной ткани и устранении основных проявлений заболевания (отёков, гипертензии, мочевого синдрома). В то же время длительное применение диеты не должно отрицательно сказываться на общем питании больного, его самочувствии и работоспособности. Поэтому в суточный рацион больных необходимо включать достаточное количество калорий, белка, жиров, углеводов и продуктов, богатых витаминами C, B, PP, P и др. Диетическое питание при хроническом гломерулонефрите имеет следующие особенности.

• Больные хроническим компенсированным гломерулонефритом при отсутствии явлений почечной недостаточности должны получать достаточное количество белка (0,8-0,9 г на 1 кг массы тела в сутки), причем половину должны составлять животные белки. В случае нарушения выделения азотистых веществ почками необходимо определить количество потребляемого белка, которое не вызовет нарастания азотемии, но удовлетворит потребность организма в незаменимых аминокислотах. Соблюдение диеты с ограничением белка уменьшает выраженность азотемии, улучшает показатели фосфорно-кальциевого обмена и способствует более длительному сохранению функций почек.

n На ранних стадиях ХПН (концентрация креатинина в сыворотки крови менее 0,25 ммоль/л) рекомендуют умеренное ограничение белка до 0,7-0,8 г на кг массы тела в сутки.

n При выраженной ХПН (концентрация креатинина в сыворотке крови составляет 0,25-0,5 ммоль/л) необходимо уменьшить количество белка в суточном рационе до 0,5-0,6 г на кг массы тела; при этом 75% этого количества должен составлять белок высокой биологической ценности (мясо птицы, молочные продукты, рыба, яйца, соя).

n Концентрация креатинина сыворотки крови 0,5 ммоль/л и более (снижение СКФ менее 15 мл/мин) - показание к снижению по требления белка до 0,3-0,4 г на кг массы тела в сутки.

Некоторые сложности в назначении такой диеты связаны с повышением риска развития синдрома недостаточности питания. Для устранения "белкового голодания" к лечению добавляют препараты, содержащие незаменимые аминокислоты и их кетоновые аналоги, которые позволяют длительно поддерживать положительный азотистый баланс при низкобелковой диете. При тяжёлой ХПН возможен переход на питание специализированными энтеральными смесями.

• Энергетическую ценность рациона обеспечивают благодаря жирам и углеводам, количество которых не должно существенно превышать физиологическую норму. При наличии у больного тенденции к нарушению липидного обмена ограничивают потребление насыщенных жиров и холестерина в соответствии с принципами гиполипидемической диеты. Включение в рацион незаменимых жирных кислот (растительных масла и жира морских рыб), оказывающих вазодилатационный и антиагрегантный эффект, замедляет развитие гломерулосклероза.

• При всех клинических формах хронического гломерулонефрита необходимо проводить коррекцию водно-электролитного состава рациона.

n У больных с латентной и гематурической формами болезни количество потребляемой поваренной соли ограничивают незначительно (до 6-8 г/сут) без ограничения жидкости.

n При нефротической и смешанной формах хронического гломерулонефрита коррекция водно-электролитных нарушений имеет большое значение, однако трудно достижима. Наличие массивных и упорных отёков у этого контингента больных требует весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли и жидкости.

q Поваренную соль ограничивают до 2-3 г/сут. В этот период пищу готовят без соли, употребляют бессолевой хлеб, соль больным не выдают. Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития такого тяжёлого побочного явления, как азотемия. Поэтому при упорных и стойких отёках рекомендуют проводить так называемые "зигзаги", т.е. периодически то увеличивать (при уменьшении отёков), то снова строго ограничивать количество поваренной соли в пищевом рационе.

q Количество потребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объёма суточного диуреза и динамики отёчного синдрома. Уменьшению отёков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

• Для нормализации нарушенного при ХПН обмена фосфора и кальция необходимо снизить количество потребляемых фосфатов до 800- 1200 мг/сут, что позволяет предотвратить раннее развитие нефрогенных остеопатий. Учитывая, что высокое содержание фосфора характерно в основном для белковых продуктов, соблюдение низкобелковой диеты позволяет регулировать состояние фосфорно-кальциевого обмена. В пищевой рацион при гломерулонефритах дополнительно включают продукты растительного происхождения, богатые витаминами C и P (лимон, настой шиповника, черная смородина, черноплодная рябина), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие её проницаемость.

57.6. ДИЕТА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Цели диетотерапии при АГ.

• Создание наиболее благоприятных условий для снижения повышенной возбудимости ЦНС.

• Улучшение функционального состояния почек и снижение функции коры надпочечников.

Основное требование, которому должна отвечать диета при АГ, - контроль минерального состава рациона. В многочисленных исследованиях и клинических наблюдениях выявлена связь между избыточным потреблением ионов натрия и развитием АГ. Клинический опыт показывает, что даже при тенденции к умеренному повышению АД (и особенно при развитии стойкой АГ) необходимо ограничивать потребление ионов натрия, поскольку данная мера способна значительно снизить АД.

Степень снижения содержания ионов натрия в суточном рационе зависит, в первую очередь, от степени АГ.

• При мягкой АГ для снижения содержания ионов натрия в рационе используют два правила.

n Свежие необработанные продукты содержат намного меньше поваренной соли, чем продукты, подвергшиеся кулинарной обработке.

n Большинство продуктов растительного происхождения содержат меньше соли, чем продукты животного происхождения.

Таким образом, проще всего снизить ежедневное потребление ионов натрия, употребляя меньше обработанной пищи и больше свежих растительных продуктов. Для этого следует довести употребление разнообразных овощей, фруктов и ягод до 7-8 порций (каждая по 100-125 г) в сутки.

• При высоком уровне АД целесообразно осуществлять строгое ограничение поваренной соли. Наилучшего терапевтического результата достигают, если уровень потребления ионов натрия не превышает 1,5-2,0 г (5-6 г хлорида натрия) в сутки. Для этого рекомендуют готовить всю пищу без соли, а также исключить потребление соленых продуктов. Для улучшения вкусовых качеств бессолевого рациона необходимо:

n широко использовать сок лимона и другие овощные и фруктовые соки, зелень (петрушка, укроп, кинза и другие растения), чеснок, лук, хрен;

n при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ - использовать душистый перец, базилик, лавровый лист, тмин, корицу, керри и другие пряности.

Значительное снижение количества ионов натрия в рационе приводит к быстрой нормализации АД. Аналогичное действие оказывают и разгрузочные дни. При достижении нормального АД или его стойкой стабилизации можно расширить солевой режим, допуская подсаливание готовой еды (в которую поваренная соль при приготовлении не добавлялась) в количестве 2-3 г/сут. Целесообразно использовать при этом поваренную соль с пониженным содержанием натрия и обогащенную калием.

Помимо минерального состава, питание больных АГ имеет следующие особенности.

• Ограничение жидкости целесообразно только при наличии ХСН.

• Тесная взаимосвязь АГ с ожирением и нарушениями липидного обмена требует обязательного контроля энергетической ценности суточного рациона: его калорийность должна соответствовать энергетическим затратам организма.

n Ограничение рафинированных углеводов до 35-40 г/сут, а в редуцированной по калорийности диете их полное исключение оказывает благоприятное влияние на состояние симпато-адреналовой системы (снижается концентрация катехоламинов в сыворотке крови). Соблюдение дробного частого питания создаёт оптимальные условия для функционирования ССС и способствует нормализации гемодинамики у больных с АГ.

n При назначении диеты для пожилых больных с повышенным АД должна быть предусмотрена её антиатеросклеротическая направленность, что достигают путём тщательного подбора количественного и качественного состава жира в рационе. Доля жира в суточном рационе не должна превышать 30% (по калорийности), при этом не менее трети этого количества должны составлять растительные масла. Необходимо предусмотреть достаточное включение ω-3 и ω-6 полиненасыщенных жирных кислот.

При наличии избыточной массы тела назначают редуцированный по калорийности вариант диеты, в котором снижения калорийности достигают за счет уменьшения количества животного жира и рафинированных углеводов.

• Целесообразно обогащать рацион больного солями магния, калия и кальция, поскольку гипонатриевая диета и лечение диуретиками ускоряют выведение этих элементов из организма.

n Диуретическое действие калия, а также его положительное влияние на сократительную способность миокарда служат основанием для назначения больным с сердечной недостаточностью диет с повышенным содержанием этого иона. Кроме того, данная мера усиливает гипотензивный эффект гипонатриевой диеты. Соли калия содержатся в основном в продуктах растительного происхождения. Особенно много ионов калия в сухих фруктах (курага, чернослив, изюм, вишня), а также в фасоли, горохе, бананах, абрикосах и достаточно много в картофеле (568 мг на 100 г), благодаря которому в основном и удовлетворяется физиологическая потребность в ионах калия. В лечебных рационах путём введения растительных продуктов количество калия может быть увеличено до 6-7 г/сут.

n Суточная потребность в ионах магния (400 мг) почти наполовину обеспечивается хлебом и крупяными изделиями. Из других источников магния следует отметить орехи, овощи (особенно тёмно-зелёного цвета), пшеничные отруби, соевую муку, миндаль, горох, абрикосы и белокочанную капусту.

• Среди факторов, снижающих степень лечебного эффекта диетической и лекарственной терапии, следует особо отметить алкоголь. Выраженное гипертензивное действие, вызываемое при употреблении даже малых количеств алкоголя, обнаружено в целом ряде эпидемиологических исследований. Поэтому отказ больного АГ от алкоголя - абсолютно необходимое условие для успешного лечения. Рекомендуют ограничить в рационе и другие продукты и напитки, возбуждающие ЦНС и ССС: крепкий чай, натуральный кофе, какао и шоколад.

57.7. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ДИЕТА

Гиполипидемическая диета - первый этап лечения нарушений липидного обмена и важное звено в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, гиполипидемическая диета в целом отражает современную концепцию здорового питания и может быть адресована всему населению, и в особенности лицам с факторами риска развития ИБС.

Известно, что на концентрацию липидов и ЛП в крови могут оказывать влияние различные факторы питания. Наиболее значимыми алиментарными факторами развития атеросклероза считают насыщенные жиры и экзогенный холестерин. Поэтому при гиполипидемической диете предусматривается, в первую очередь, прогрессивное снижение потребления пациентом насыщенных жиров и холестерина. Доля насыщенных жиров должна составлять менее 7% (по калорийности), общих жиров - не более 25-35%, углеводов - 50-60%, белков - около 15%. Количество холестерина, поступающего с пищей, не должно превышать 200 мг/сут, а клетчатки - 20-30 г/сут.

С целью коррекции нарушений липидного обмена следует руководствоваться следующими рекомендациями.

• Поскольку значительная часть жиров поступает в организм пациента из продуктов животного происхождения (сливочного масла, мяса, колбас, яиц, сыров и продуктов из цельного молока), то рекомендуют снизить употребление перечисленных продуктов до минимума, а при возможности исключить их. Очень высокой жирностью обладают также кондитерские изделия из песочного и сдобного теста, картофельные чипсы, жареный арахис, семена подсолнечника, майонез, сгущённое молоко, шоколад. Желательно воздерживаться от употребления гидрогенизированных жиров (твердые маргарины, кулинарные жиры), оказывающих неблагоприятное влияние на липидный и углеводный обмен.

• Основной способ, позволяющий снизить содержание насыщенных жиров в пище - потребление продуктов растительного происхождения. Из общего количества жира 60-70% должны составлять растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое, соевое, льняное, рапсовое и другие), являющиеся источниками ω-6 и ω-3 мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Желательно их употреблять в нерафинированном виде, добавляя в салаты, отварной картофель и другие блюда. Полезно вводить в рацион и источники ω-3 полиненасыщенных жирных кислот животного происхождения: морскую жирную рыбу по 300-400 г в неделю в запечённом виде. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено антиатерогенное и гиполипидемическое действие полиненасыщенных жирных кислот, проявляющееся снижением концентрации в крови общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП. Кроме того, влияя на систему эйкозаноидов, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты уменьшают агрегацию тромбоцитов, улучшают функции эндотелия и снижают уровень ингибитора активатора плазминогена-1 и фибриногена. В качестве источников ω-3 полиненасыщенных жирных кислот можно использовать биологически активные добавки, например отечественные "Эйконол" (изготовленный из жира скумбрии), "Эйковит" (препарат нутряного жира пресноводных рыб деликатесных сортов - муксуна, форели и других), "Эйколен" (состоящий из эйконола и льняного масла), льняное масло и маргарин "Лапландия".

• Накоплен также обширный материал, свидетельствующий о положительном влиянии на липидный спектр источников эссенциальных фосфолипидов ("Витол", "Тонус"). Обогащение ими рациона способствует усилению активности антиоксидантных систем организма, нормализации процессов транспорта липидов в крови, репарации клеточных мембран и активации иммунокомпетентных клеток.

Помимо контроля над качественным и количественным составом жиров в суточном рационе, при гиполипидемической диете существует ряд иных особенностей питания пациента.

• Содержание углеводов должно составлять в среднем 60% (по калорийности). В рационе должны преобладать источники сложных углеводов с высоким содержанием пищевых волокон: разнообразные овощи, крупы, хлопья различных злаков, макаронные изделия из цельных зёрен и коричневый рис, хлеб ржаной и пшеничный из муки грубого помола, хлеб с отрубями. Согласно результатам ряда исследований, приём 30 г/сут клетчатки ведёт к значительному улучшению показателей липидного спектра. При наличии избыточной массы тела необходимо огра ничить калорийность рациона до 1600-1800 ккал/сут.

• Следует ограничить потребление алкогольных напитков и поваренной соли.

• В последние годы установлено положительное влияние на липидный обмен некоторых микроэлементов (хром, селен, медь) и витаминов (E и C).

• Особое место в составе гиполипидемической диеты занимают бобовые, в особенности соя. Соевые продукты характеризуются сбалансированным аминокислотным составом, высоким содержанием фосфолипидов, полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон. Уникальными компонентами, входящими в состав соевых белков и во многом определяющими их лечебную эффективность, служат фитаты, изофлавоны, фитостеролы, сапонины и ингибиторы протеиназ. Опубликованы результаты многочисленных исследований, подтверждающих роль соевых бобов и продуктов их метаболизма в профилактике и лечении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, патологии почек, сахарного диабета, ожирения. Большое разнообразие продуктов из сои, как традиционных (соевое молоко, тофу), так и современных (соевая мука, структурированный соевый белок), позволяет легко включить сою в рацион.

С практических позиций для разъяснения пациенту основ гиполипидемической диеты удобны рекомендации Европейской кардиологической ассоциации (табл. 59-1).

Таблица 57-1. Гиполипидемическая диета

57.8. ДИЕТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Лечение сахарного диабета представляет собой одну из самых актуальных проблем современной медицины в связи с неуклонным ростом его распространённости и значительным влиянием на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Целью лечения сахарного диабета служит поддержание компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени. Это позволяет купировать клинические симптомы заболевания и предупредить острые осложнения. В то же время успешная профилактика поздних осложнений сахарного диабета достижима только при условии коррекции сопутствующих нарушений липидного обмена и нормализации повышенного АД.

Для больных сахарным диабетом 1 типа основной акцент делают на чётком планировании углеводной части рациона в соответствии с дозой инсулина и уровнем физической активности. Количество углеводов в диете должно быть постоянным и, по возможности, равномерно распределено по всем приёмам пищи. Стандартизировать количество принятых углеводов в рационе помогает понятие хлебной единицы, позволяющее при составлении меню грамотно заменять одни продукты другими.

С учётом роли ожирения в современной концепции патогенеза сахарного диабета 2 типа залогом успешного лечения служит снижение избыточной массы тела. В настоящее время установлена высокая клиническая эффективность и безопасность назначения умеренно низкокалорийной диеты, которая предусматривает превышение энергетических затрат над калорийностью суточного рациона на 500-700 ккал. Калорийность рассчитывают индивидуально для каждого пациента по специальным формулам с учетом массы тела, возраста, пола и уровня физической активности. В среднем энергетическая ценность рациона должна составлять 1500- 1700 ккал/сут, что обеспечивает постепенное снижение массы тела в течение 6-12 мес на 5-15%. Для повышения эффективности диетотерапии сахарного диабета 2 типа в сочетании с ожирением 1-2 раза в неделю можно проводить разгрузочные дни (творожные, салатные, яблочные, рыбные). Важно напомнить больным, что в разгрузочные дни не следует принимать сахароснижающие препараты.

Для оптимального контроля постпрандиальной (после приёма пищи) гликемии большое значение имеет знание гликемического индекса различных продуктов (их способности повышать уровень глюкозы крови).

• Традиционно из питания больных сахарным диабетом исключают легкоусвояемые рафинированные углеводы, которые играют существенную роль в постпрандиальной гипергликемической реакции (сахар, кондитерские изделия, мороженое, мёд). Эти продукты можно использовать только для купирования внезапной гипогликемии. С целью улучшения вкусовых свойств пищи рекомендуют использовать сахарозаменители: сорбитол (не более 20 г/сут), сахарин, аспартам (с учетом противопоказаний). Ограничивают хлебобулочные изделия из муки высшего сорта, рис и манную крупу, а также фрукты с высоким содержанием углеводов (виноград, ананас, хурма, финики, инжир).

• Основу рациона должны составлять продукты с низким гликемическим индексом: овощи, бобовые, цельные злаки, несладкие фрукты. Высокое содержание в них пищевых волокон замедляет и уменьшает абсорбцию углеводов и жиров в кишечнике, стимулирует моторику ЖКТ и способствует снижению аппетита. Из зерновых продуктов предпочтительны овсяные хлопья, коричневый и дикий рис, макароны из твердых сортов пшеницы, гречневая и перловая крупы, хлеб ржаной, а также пшеничный из муки грубого помола с отрубями. Неотъемлемым компонентом здорового питания служат овощи, плоды и ягоды. Овощи и зелень разрешены во всех видах, но наибольшую пользу они приносят при отсутствии тепловой обработки.

Соблюдение принципов антиатеросклеротической диеты безусловно важно для больных с сахарным диабетом, поскольку они входят в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Большое значение имеет количественный и качественный жировой состав питания.

• Прежде всего, лимитируют общее потребление жиров до 25%, насыщенных жиров - до 7% от общей калорийности пищевого рациона, а количество общего холестерина должно составлять менее 200 мг/сут. Не рекомендуют насыщенные жиры (твёрдые маргарины, кулинарные жиры), оказывающие неблагоприятное влияние на липидный и углеводный обмен. Ниже указаны мероприятия, способствующие уменьшению содержания насыщенных жиров в рационе.

n Отказ от жирного мяса, готовых мясных продуктов (колбасы, сосиски), жирных сортов сыра, кондитерских изделий, цельного молока и сливок.

n Замена красного мяса (говядина и другие) на белое мясо (курица, индейка, кролик).

n Тщательное удаление жира с мяса и кожи с птицы перед приготовлением.

n Использование таких способов кулинарной обработки, как приготовление в гриле и на пару, отваривание и тушение.

• Основную долю потребляемых жиров должны составлять источники мононенасыщенных (оливковое масло), ω-6 полиненасыщенных жирных кислот (нерафинированные подсолнечное и кукурузное масла) и ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (жиры морских рыб).

• Клинические исследования подтверждают, что увеличение в рационе морской рыбы оказывает благоприятное влияние на липидный спектр (главным образом, на обмен триглицеридов) и показатели свёртывающей системы крови, а также повышает чувствительность к инсулину. Можно рекомендовать употребление умеренно жирной морской рыбы (скумбрия, сельдь, тунец, ставрида) 2-3 раза в неделю.

57.9. ДИЕТА ПРИ ОЖИРЕНИИ

Лечение ожирения, как и любого хронического заболевания, комплексное. Ведущая роль в нем принадлежит сбалансированному питанию. Для больного ожирением единственный способ достичь снижения массы тела - превышение энергетических затрат над калорийностью рациона.

Основные цели лечения ожирения представлены ниже.

• Снижение массы тела и её поддержание на достигнутом уровне.

• Уменьшение выраженности сопутствующих ожирению факторов риска.

• Улучшение качества и продолжительности жизни пациента.

Начальная задача диетотерапии - снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 6 мес.

Перед началом диетотерапии необходимо определить фактическое питание пациента. Лучшим методом такой оценки считают ведение пациентом дневника питания на протяжении 1-2 нед. Дневник питания позволяет врачу проанализировать особенности пищевого рациона больного, его вкусовые пристрастия, оценить количество потребляемой пищи. В конечном итоге индивидуальный пищевой рацион должен планироваться с учётом обнаруженных нарушений в питании на основе следующих принципов.

• Снижение калорийности.

• Ограничение употребления жиров, легкоусвояемых углеводов и алкоголя.

• Увеличение употребления низкокалорийных продуктов, богатых пищевыми волокнами.

• Сбалансированность рациона по содержанию белков, витаминов и минеральных веществ.

• Многократное (4-5 раз в день) питание с основными приёмами пищи в первой половине дня.

• Использование разгрузочных дней.

В настоящее время оптимальной признана методика постепенного снижения массы тела в течение 6-12 мес на 5-15%. Для этого назначают режим с умеренным снижением калорийности суточного рациона, который предусматривает создание энергетического дефицита 500-600 ккал/сут (25-30% от общей калорийности). Расчёт энергетической ценности суточного рациона выполняют индивидуально для каждого пациента и включает несколько этапов.

• Определение величины основного обмена с учетом возраста, пола, роста и массы тела (по формуле Харриса-Бенедикта*).

• Расчёт суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки.

• Расчёт суточной калорийности, необходимой для снижения массы тела (получают вычитанием из показателя суточного расхода энергии 500-700 ккал).

Оптимальное соотношение основных компонентов пищи составляет: 55-60% - углеводы, 15-20% - белки и 25-30% - жиры. Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано больным с высоким риском развития метаболических осложнений, с массивным (морбидным) ожирением (индекс массы тела более 40 кг/м²) и синдромом ночного апноэ, а также перед проведением плановых хирургических операций. Чем значительнее степень ожирения, тем большим может быть снижение энергоёмкости рациона, которая иногда достигает 40-50% и используется в течение 3-6 нед только под наблюдением врача.

Важной составляющей программы по снижению массы тела служит регулярность питания. Пятиразовый режим питания включает 3 основных приёма пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных (второй завтрак и полдник). Минимальный промежуток между приёмами пищи должен составлять 1,5-2 ч. На завтрак должно приходиться 20% суточной калорийности пищи, на второй завтрак - 10%, на обед - 35-40%, на полдник - 10-15% и на ужин - 15-20%. Последний приём пищи желательно осуществлять до 19 ч. Таким образом, при правильном соблюдении режима питания около 60% калорийности суточного рациона будет приходиться на первую половину дня. Энергетическая ценность промежуточных приёмов пищи не должна превышать 200 ккал.

Качественный состав диеты при ожирении следующий.

• Избыточное потребление жиров - критический фактор возникновения ожирения. Широкое распространение готовых рафинированных продуктов, полуфабрикатов и продуктов быстрого приготовления способ ствует росту употребления жиров в развитых странах. Если в начале XX века за счет жиров обеспечивалось 20% калорийности суточного рациона, то в настоящее время - около 50%. Наиболее неблагоприятно увеличение доли жира при общей избыточной энергетической ценности рациона. Ограничение употребления жиров до 30-40 г/сут, или до 25-30% от суточной калорийности, считают ключевым звеном алиментарной коррекции ожирения. Доля животных жиров не должна превышать 10-15% от их общего количества, а содержание холестерина - 300 мг/сут.

• Сложные, или медленно усваиваемые углеводы служат основным источником калорий при ограничении жиров и обладают высоким насыщающим эффектом. За счёт источников сложных углеводов - злаков, картофеля, корнеплодов и бобовых - должно обеспечиваться не менее 55-60% суточного калоража. Уменьшение доли сложных углеводов в рационе оправдано только при наличии сахарного диабета, а также тогда, когда ограничение жиров не приводит к снижению массы тела. В этих случаях лимитируют употребление хлеба до 100-150 г/сут, блюд из картофеля, круп и макаронных изделий. По возможности должны быть исключены или существенно ограничены источники легкоусвояемых углеводов: сахар, конфеты, варенье, кондитерские изделия, мороженое, лимонад.

• Средняя потребность в белке составляет от 0,8 до 1,0 г на кг массы тела в сутки и зависит от уровня физической активности, пола и возраста. При сбалансированном питании за счёт белка обеспечивается от 10 до 15% энергетической потребности организма. Для полноценного питания нужно стремиться употреблять в пищу разнообразные источники белка. Приблизительно 50% белка должно поступать из продуктов животного происхождения: мяса, яиц, рыбы, молока. Однако они содержат значительно большее количество жира и калорий по сравнению с белковыми продуктами растительного происхождения. Поэтому желательно, чтобы красное мясо присутствовало на столе не больше 2 раз в неделю и было постных сортов (говядина, телятина). В остальные дни лучше отдавать предпочтение курице, мясу кролика или индейки. Молоко с жирностью 3,5% и 2,5% следует заменять молоком с жирностью 1-1,5%, а твердые сорта сыра - брынзой, адыгейским сыром и сулугуни.

• Обеспечение оптимального количества пищевых волокон в рационе относят к одной из важнейших задач лечебного питания при ожирении. Особое значение придают таким эффектам пищевых волокон, как подавление аппетита за счет создания чувства быстрого насыщения, стимуляция моторики ЖКТ, замедление и уменьшение абсорбции жиров и легкоусвояемых углеводов в кишечнике. Однако для того, чтобы обеспечить поступление 25-30 г клетчатки, необходимо употреблять 2-4 порции фруктов, 3-5 порций овощей или 6-10 порций злаков ежедневно. Рекомендуют следующее:

n начинать день с зерновых продуктов (мюсли, каши) в сочетании с фруктами и ягодами;

n заменить обычный хлеб на цельнозерновой;

n в начале каждого приёма пищи - овощной салат;

n употреблять овощи и фрукты свежими, по возможности не очищая их от кожуры;

n использовать сухофрукты для дополнительного приёма пищи.

• Для повышения эффективности диетотерапии на фоне основного рациона проводят контрастные или разгрузочные дни. Калорийность разгрузочных дней составляет 700-900 ккал/сут, а проводят их 1-2 раза в неделю. Сохраняют кратность приёма пищи (5 раз в день). В зависимости от продуктов существуют следующие разгрузочные дни: яблочные (1,5 кг яблок), арбузные (1,5 кг арбуза), овощные (1-2 кг салата из свежих овощей), творожные (300-400 г обезжиренного творога), картофельные (1,0-1,5 кг печеного картофеля) и др.

Основными критериями эффективной коррекции ожирения служат уменьшение массы тела, улучшение метаболических параметров и общего самочувствия. У большинства больных снижение массы тела даже на 5-10% позволяет уменьшить инсулинорезистентность, достичь устойчивой компенсации нарушений углеводного обмена, а также получить положительный эффект в отношении АГ и дислипидемии.