ГЛАВА 50. СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ

Спондилоартропатии (серонегативные по ревматоидному фактору) - группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, предположительно инфекционной этиологии, развивающиеся у генетически предрасположенных лиц. Отличительным признаком данных болезней выступает поражение позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов.

Основанием для объединения этих заболеваний в одну группу служит наличие комплекса общих клинических и генетических признаков.

•  Сакроилеит и/или спондилит доминирует в клинической картине или осложняет течение болезни у многих больных.

•  Асимметричный периферический артрит нижних конечностей.

•  Энтезопатии.

•  Воспаление кишечника.

•  Внесуставные проявления, включая увеит, кардит, поражение кожи и слизистых оболочек.

•  Отсутствие ревматоидного фактора.

•  Носительство Аг HLA-B27.

Носительство HLA-B27 в большей степени ассоциируется с поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, чем периферических суставов.

Распространённость

Истинная частота спондилоартропатий в популяции не известна. Это связано с отсутствием общепринятых диагностических критериев некоторых заболеваний этой группы, а также с нередким малосимптомным течением болезни (особенно у женщин). Поскольку носительство Аг HLA-B27 существенно (примерно в 50 раз) увеличивает риск развития серонегативных спондилоартропатий, эти заболевания чаще возникают в тех популяциях, где более широко распространено носительство HLA-B27.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К заболеваниям этой группы относят:

•  анкилозирующий спондилит (или спондилоартрит);

•  некоторые формы псориатического артрита;

•  реактивные (или постинфекционные) артриты (включая синдром Рейтера);

•  энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, болезни Уиппла);

•  острый передний увеит;

•  недифференцированную спондилоартропатию, а также некоторые другие заболевания и синдромы, охарактеризованные менее подробно.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку во многих случаях чёткая диагностика определённого заболевания не возможна, Европейская группа по изучению спондилоартропатий, (1991 г.) разработала предварительные критерии диагностики спондилоартропатий (табл. 50-1).

Таблица 50-1. Предварительные критерии диагностики спондилоартропатий

Согласно данным критериям, диагноз спондилоартропатии без определённой нозологической принадлежности может быть поставлен при наличии 1-го или 2-го критерия в сочетании, по крайней мере, с одним из остальных (3-10-й) критериев с чувствительностью и специфичностью равными 87%.

50.1. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ

Анкилозирующий спондилит - воспалительное заболевание позвоночника неизвестной этиологии, относящееся к группе спондилоартритов.

Распространённость анкилозирующего спондилита широко варьирует, и в основном зависит от частоты встречаемости Аг HLA-B27: от 0,15% в Финляндии до 1,4% в Норвегии (среди взрослого населения). Распространённость анкилозирующего спондилита в России, по данным эпидемиологического исследования, проведённого в 1988 г., составляет от 0,01 до 0,09%. Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20-30 лет; у мужчин в 2-3 раза чаще.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Используют следующую классификацию.

•  Идиопатический анкилозирующий спондилит (в том числе, ювенильный идиопатический анкилозирующий спондилит).

•  Анкилозирующий спондилит как одно из проявлений других спондилоартропатий (псориатического артрита, реактивных артритов).

•  Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее постоянный клинический признак анкилозирующего спондилита - поражение позвоночника. Возможно развитие артрита периферических суставов, воспалительного поражения энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям), а также некоторых системных проявлений.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Поражение позвоночника проявляется болями, скованностью и нарушениями функций.

•  Для анкилозирующего спондилита характерны боли в нижней части спины (поясничной области, области крестца) воспалительного характера (устанавливают при наличии любых четырёх признаков).

◊  Начало болей в возрасте 40 лет и менее.

◊  Продолжительность болей 3 мес и более.

◊  Постепенное начало болевых ощущений.

◊  Наличие утренней скованности.

◊  Уменьшение болей после упражнений.

Иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодичной области (сакроилиит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бёдер. Интенсивность болевого синдрома бывает различной и заметно уменьшается при приёме НПВП. Боли приводят к ограничениям движений в поясничном отделе позвоночника, причём во всех направлениях. При осмотре можно отметить сглаженность поясничного лордоза, напряжение околопозвоночных мышц и их атрофию. Пальпация остистых отростков позвонков, крестцово-подвздошных суставов, подвздошных гребней, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей может быть болезненной.

•  Боли сопровождаются утренней скованностью, которая уменьшается при движениях. Именно скованность отличает воспалительные заболевания позвоночника.

•  Со временем при анкилозирующем спондилите формируются стойкие ограничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно неблагоприятно, кифотические (сгибательные) деформации грудного ("поза просителя") и шейного отделов.

•  Для анкилозирующего спондилита типично восходящее поражение позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.

•  Неврологические симптомы для анкилозирующего спондилита нехарактерны. Лишь у отдельных больных, как правило, на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие подвывиха срединного атлантоосевого сустава или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ И ЭНТЕЗИСОВ

Практически постоянно, но клинически малозаметно при анкилозирующем спондилите наблюдают поражения суставов осевого скелета: крестцово-подвздошных сочленений (практически у всех больных), лобкового симфиза, а также грудино-реберных, грудино-ключичных и реберно-позвоночных суставов. Реже отмечают артрит суставов конечностей. Особенности поражения суставов при анкилозирующем спондилите такие же, как при всех спондилоартропатиях: в основном воспаляются крупные суставы ног (тазобедренные, коленные и голеностопные), характерны несимметричные моноартрит и олигоартрит. Возможно воспаление отдельных суставов пальцев стоп, изредка приводящий к деструктивным изменениям, напоминающим ревматоидный артрит. Часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы. В зависимости от возраста больного клиническая картина имеет определённые особенности.

•  Артрит при анкилозирующем спондилите у взрослых чаще не продолжительный, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания. Стойкий артрит периферических суставов при анкилозирующем спондилите может быть вызван урогенитальной или кишечной инфекцией. Особенно неблагоприятный прогноз бывает при стойком поражении тазобедренных суставов.

•  У детей и подростков анкилозирующий спондилит, начинается с артрита периферических суставов преимущественно нижних конечностей, а также энтезопатий. Артрит (чаще несимметричный олигоартрит) может быть стойким или рецидивирующим. Деструктивные изменения суставов наблюдаются нечасто и, если развиваются, то приводят к значительным функциональным нарушениям (особенно при поражении тазобедренных суставов и суставов плюсны). Симптомы поражения позвоночника при анкилозирующем спондилите в дебюте заболевания наблюдают только у 25-35% больных, преимущественно в виде сакроилиита. Боли и ограничения движений в позвоночном столбе возникают только через несколько лет, в подростковом или даже взрослом возрасте.

Для анкилозирующего спондилита характерно воспаление энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям), а также самих сухожилий и прилегающих к ним синовиальных сумок (бурсит) различной локализации, что проявляется болями в покое и при движениях, а иногда (в случае поражения пяточного сухожилия) также и местной припухлостью. Чаще других поражаются сухожилия в области позвоночника, пяток (места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей. Нередко наблюдаемые у больных анкилозирующим спондилитом боли в области плечевых суставов обусловлены поражением энтезисов сухожилий надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В ряде случаев отмечают общие проявления болезни: субфебрилитет (редко, в основном у детей и подростков), генерализованное увеличение лимфатических узлов, снижение массы тела, общая слабость.

•  Наиболее частое системное проявление анкилозирующего спондилита - острый передний увеит (иридоциклит). Он может быть первым проявлением анкилозирующего спондилита, но обычно развивается через несколько лет после появления поражения опорно-двигательного аппарата. Увеит может рецидивировать. Встречают двустороннее поражение, но, как правило, оба глаза поражаются не одномоментно. В случае своевременного полноценного лечения прогноз при увеите благоприятный, однако, возможны серьёзные осложнения (глаукома). Существуют формы увеита, торпидные к стандартной терапии.

•  Для анкилозирующего спондилита характерны следующие нарушения ССС.

◊  У 4-10% больных развивается недостаточность аортального клапана из-за поражения его створок.

◊  Значительно чаще выявляют клинически бессимптомные ЭхоКГ изменения: утолщение в основании передней створки митрального клапана в виде гребня, расширение и утолщение устья аорты, утолщение створок аортального клапана.

◊  Нарушения АВ-проводимости и внутрижелудочковой проводимости развиваются при повреждении мембранозной части межжелудочковой перегородки.

◊  Иногда отмечают поражение миокарда, характеризующееся, клинически бессимптомными изменениями функции левого желудочка (систолической и/или диастолической).

◊  Характерным считают также пролиферацию интимы мелких артерий (облитерирующий эндартериит).

•  При анкилозирующем спондилите возможно развитие фиброза верхушек лёгких и поражение почек (IgA нефропатия).

•  Анкилозирующий спондилит может осложняться амилоидозом с преимущественным поражением почек и кишечника (как правило, через много лет после начала болезни).

Для определения активности патологического процесса при анкилозирующем спондилоартрите ориентируются в основном на клинические показатели: степень выраженности болевого синдрома со стороны позвоночника, эффективность применения НПВП в максимальной дозе, а также скорость прогрессирования функциональных и рентгенологических изменений позвоночника. Для оценки активности болезни предложен опросник, называемый индексом BASDAI (табл. 50-2). По мнению экспертов в области анкилозирующего спондилита, о высокой активности заболевания свидетельствует величина индекса BASDAI, равная или превышающая 4.

Таблица 50-2. Вопросы, используемые для определения Индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index, Индекса активности анкилозирующего спондилита)

Примечание. Индекс BASDAI состоит из 6 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно. Для ответа на каждый вопрос предлагают 10-см визуальная аналоговая шкала. Её левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, а правая крайняя точка - крайней степени выраженности признака (для последнего вопроса о длительности скованности - 2 часа и более). Пациент должен ответить на каждый вопрос, выразив свой ответ черточкой, пересекающей 10-см линию в избранном им месте. Врач с помощью линейки измеряет длину отмеченных отрезков линий, вычисляет сумму и среднюю величину.

Существенное значение для оценки активности спондилита имеет степень выраженности ночных болей в позвоночнике, которую градуируют с помощью аналоговой визуальной шкалы.

Для оценки функциональных нарушений при анкилозирующем спондилите применяют индекс BASFI (табл. 50-3).

Таблица 50-3. Вопросы, используемые для определения индекса BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, Функциональный индекс анкилозирующего спондилита)

Примечание. Индекс BASFI - анкета для пациентов, состоящая из 10 вопросов. Также как в индексе BASDAI для ответа на каждый вопрос предлагается 10-сантиметровая визуальная аналоговая шкала. Левая крайняя точка соответствует возможности выполнить определенный вид деятельности без затруднений. Правая крайняя точка соответствует полной невозможности совершить данную деятельность. Пациент отвечает на каждый вопрос, отмечая черточкой, пересекающей 10-сантиметровую линию, то место на шкале, которая соответствует степени нарушений данной функции. Врач с помощью линейки измеряет длину отмеченных отрезков линий, вычисляет сумму и среднюю величину индекса BASFI (максимальное значение составляет 10).

Для оценки рентгенологических изменений используют индекс BASRI (табл. 50-4).

Таблица 50-4. Индекс BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index, Радиологический индекс анкилозирующего спондилита)

Примечание.

*Градации 1 и 2 увеличивают на одну градацию при наличии любых двух следующих костных изменений: эрозии, остеофиты, протрузия.

**От англ. hip - бедро.

***От англ. spine - позвоночный столб.

BASRI-spine - сумма изменений крестцовоподвздошных сочленений (счет 0-4), позвоночника [прямая и боковая проекции поясничного отдела (счет 0-4) и боковая проекция шейного отдела (счет 0-4)].

BASRI-total - сумма BASRI-spine и BASRI-hips (счет 0-4).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Специфических лабораторных показателей, имеющих диагностическую значимость, при анкилозирующм спондилите не найдено.

•  У 90-95% пациентов европеоидной расы с анкилозирующим спондилитом определяют ген HLA-B27. Однако вследствие относительно высокой частоты этого гена у здоровых лиц (в России - около 10%), самостоятельное значение определения Аг HLA-B27 для диагностики анкилозирующего спондилита невелико. Выявление HLA-B27 увеличивает вероятность диагноза анкилозирующего спондилита только в тех случаях, когда имеются определённые клинические предпосылки подозревать это заболевание (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилиита отсутствуют.

•  При анкилозирующем спондилите нередко отмечают увеличение СОЭ, CРБ и уровня IgA в крови. Однако самостоятельного значения для оценки степени активности болезни эти показатели не имеют из-за частого расхождения с клиническими данными. При анкилозирующем спондилите могут развиться анемия и тромбоцитоз.

•  Существенное значение в диагностике анкилозирующего спондилита принадлежит рентгенографии.

◊  Первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений. В случае подозрения на анкилозирующий спондилит в обязательно выполняют рентгенограмму таза в переднезадней проекции, с захватом всех костей таза и тазобедренных суставов. Следует добиваться четкого изображения крестцово-подвздошных суставов. Ранним признаком сакроилиита считают сочетание участков расширения суставной щели и распространённого субхондрального остеосклероза. Эти изменения должны отмечать как со стороны крестца, так и подвздошной кости. Очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, а также сужение щелей этих суставов - поздние признаки сакроилиита. В первые годы сакроилиит при анкилозирующем спондилите может быть односторонним и несимметричным, но в дальнейшем обычно находят двухсторонние и симметричные изменения.

◊  Рентгенологическая диагностика сакроилиита на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте нередко вызывает трудности. В этих случаях применяют МРТ. У пациентов с относительно большой давностью клинических проявлений при наличии сомнения в отношении сакроилиита, показано проведение рентгеновской КТ крестцово-подвздошных суставов (у взрослых).

◊  При рентгенографии позвоночника изменения обычно выявляют только спустя несколько месяцев, а то и лет от начала болезни. На ранних стадиях у ряда больных могут быть обнаружены признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглаживанию или исчезновению вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза. К числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзного кольца, обычно не выходящие за контуры тел позвонков (первые синдесмофиты обычно появляются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и желтых связок, а также анкилоз дугоотросчатых суставов с оссификацией их капсул. Распространённая оссификация указанных структур создает картину "бамбуковой палки". При анкилозирующем спондилите могут также возникать очаговые или распространённые изменения в области контакта межпозвонкового диска и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между ребрами и позвонками, остеопороз. С помощью МРТ могут быть выявлены признаки поражения позвоночного столба, которые ещё не могут быть выявлены рентгенографией.

◊  Для оценки рентгенологических изменений при анкилозирующем спондилите применяют индекс BASRI (см. табл. 50-4).

ДИАГНОСТИКА

Для установления диагноза анкилозирующего спондилита применяют так называемые Нью-Йоркские модифицированные критерии (табл. 50-5). Их чувствительность и специфичность, составляет, соответственно 83% и 98%.

Таблица 50-5. Нью-Йоркские модифицированные критерии анкилозирующего спондилита

Примечание. *К первой стадии сакроилиита относят подозрения на наличие изменений, ко 2-й - наличие эрозий и склероза, к 3-й - наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к 4-й - полный анкилоз.

Таблица 50-6. Оценка подвижности поясничного и грудного отделов позвоночника, использующаяся в диагностических критериях анкилозирующего спондилита

Диагноз считают достоверным при наличии одного рентгенологического критерия в сочетании с любым клиническим.

Эти критерии, основанные на клинико-рентгенологических признаках, не позволяют установить диагноз анкилозирующего спондилоартрита в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляют, как правило, только через несколько месяцев после начала заболевания.

Для ранней диагностики анкилозирующего спондилоартрита (и спондилоартритов в целом) предложен особый алгоритм. Рекомендуют целенаправленное обследование пациентов молодого возраста, которые отмечают боли в нижней части спины воспалительного характера. Таких пациентов расспрашивают и обследуют в отношении клинических признаков, характерных для спондилоартритов. Имеются в виду (в том числе в прошлом) боли в пятках (энтезит), дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отеком и гиперемией, "палец в виде сосиски"), увеит, случаи спондилоартритов в семье, болезнь Крона, перемежающиеся боли в ягодицах, псориаз, асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, положительный эффект от приёма НПВП и повышение лабораторных показателей воспаления (CРБ, СОЭ). В случае обнаружения у пациента с воспалительными болями в спине, по крайней мере, 3 из этих признаков, вероятность анкилозирующего спондилоартрита очень высока и составляет 80-95%. Если же выявляют только один или два признака, вероятность анкилозирующего спондилоартрита меньше (35-70%), в связи, с чем целесообразно определение HLA-B27. При обнаружении этого генетического маркера диагноз анкилозирующего спондилоартрита можно считать обоснованным (вероятность 80-90%), а при отсутствии HLA-B27 - маловероятным (‹10%). При отсутствии клинических признаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследование HLA-B27. Отрицательный результат позволяет отвергнуть предположение об анкилозирующем спондилоартрите (вероятность менее 2%). Выявление HLA-B27 (вероятность анкилозирующего спондилоартрита в этом случае составляет 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Обнаружение признаков сакроилиита с помощью этого метода увеличивает вероятность анкилозирующего спондилоартрита до 80-95%, а их отсутствие резко снижает (до 15% и менее) такую вероятность. Предложенный диагностический алгоритм пока не проверен на практике.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При постановки диагноза анкилозирующего спондилита необходимо помнить следующее.

•  Анкилозирующий спондилит необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза. Дифференциально-диагностическое значение придают ритму болевых ощущений, утренней скованности, особенностям ограничений движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются при движениях, утренняя скованность отсутствует, либо кратковременна, движения ограничены чаще только в одной плоскости. Существенное значение в дифференциальной диагностике имеют рентгенологическая картина крестцово-подвздошных суставов, величина СОЭ и CРБ, данные неврологического обследования (при анкилозирующем спондилите изменений обычно не находят), а в ряде случаев также результаты МРТ позвоночника.

•  У детей и подростков анкилозирующий спондилит могут имитировать болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) или другие врожденные аномалии позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями. При ювенильном анкилозирующем спондилите поражение позвоночного столба до 15-16 лет наблюдают редко.

•  Иногда анкилозирующий спондилит отграничивают от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томографические исследования позвоночника (выявление "натечников" в околопозвоночных мягких тканях), диагностика туберкулёза и других бактериальных инфекций.

•  Анкилозирующий спондилит могут напоминать отдельные клинические и рентгенологические проявления болезни Педжета (деформирующий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиальной остеомаляции, флюороза, врожденного или приобретённого кифосколиоза, пирофосфатной артропатии, охроноза, конденсирующего илиита. В этих случаях не находят указанных выше критериев диагноза анкилозирующего спондилита, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, наблюдающимся при анкилозирующем спондилите.

•  Анкилозирующий спондилит относят к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартропатий), куда включены также реактивные артриты, псориатический артрит, спондилоартриты при язвенном колите и болезни Крона, а также недифференцированные спондилоартриты. Этим заболеваниям свойственны общие черты: несимметричный олигоартрит преимущественно нижних конечностей, энтезиты, сакроилиит и поражение других отделов позвоночника, а также передний увеит, аортит, наследственная предрасположенность, частое наличие HLA-B27 и отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови. Среди спондилоартритов анкилозирующий спондилит выделяется тем, что ему обязательно присуще стойкое и прогрессирующее воспаление позвоночника, превалирующее над другими проявлениями.

•  На ранних стадиях анкилозирующего спондилита, особенно если на первый план в клинической картине выходит поражение суставов, необходимо бывает проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов. С этой целью используют классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов в 1991 г. (см. табл. 50-2).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Существующее в настоящее время лечение направлено, в основном, на уменьшение выраженности боли в позвоночнике, периферических суставах и энтезисах, а также на уменьшение нарушений функции позвоночника и поддержание его подвижности. При увеите цель лечения состоит в быстром полном купировании воспаления и профилактике осложнений.

Возможность сдерживающего влияния существующих методов лечения на прогрессирование болезни не доказана. В настоящее время изучают влияние ингибиторов ФНО-α на прогноз заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Большое значение имеет ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Один или 2 раза в день в течение 30 мин проводят дыхательную гимнастику и упражнения, направленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движения), крупных суставов, а также на укрепление мышц спины.

При небольшой активности анкилозирующего спондилита показан регулярный массаж мышц спины. Также при небольшой активности болезни дополнительное симптоматическое действие может оказать бальнеотерапия с использованием радоновых, сероводородных ванн, грязей.

Существенное значение имеют рекомендации по рациональной организации рабочего места, сиденья в автомобиле (поддержание правильной осанки) и устройства постели (жесткое основание и подушка небольших размеров), отказу от курения, проведению ежегодной вакцинации от гриппа.

В случае значительных нарушений функции периферических суставов, а также при резко выраженном шейном или грудном кифозе возможно хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение, как правило, проводят в сочетании с лекарственным.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Нестероидные противовоспалительные препараты

С целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике назначают НПВП. Традиционно наиболее эффективными считают индометацин и диклофенак, хотя в сравнительных контролируемых исследованиях их преимущество в анальгетическом отношении над такими препаратами, как пироксикам, кетопрофен, мелоксикам и целекоксиб не установлено. В начале обычно применяют максимальную суточную дозу препарата (для индометацина и диклофенака 150-200 мг/сут). Рекомендуют распределять приём НПВП в течение суток с учётом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный приём препарата на ночь. Противоболевой эффект НПВП при анкилозирующем спондилите реализуется в течение 1-2 недель. Для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 мес. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП при анкилозирующем спондилите применяются длительно, в индивидуально подобранных дозах. Предварительные результаты свидетельмвуют о замедлении прогрессирования заболевания при длительном приёме НПВП. При недостаточной эффективности избранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы. Селективные НПВП (целекоксиб, мелоксикам), оценивавшиеся при анкилозирующем спондилите, по эффективности не превосходят традиционные неселективные НПВП, но, возможно, реже вызывают язвы верхних отделов ЖКТ.

Гдюкокортикоиды

При периферическом артрите и энтезитах используют локальное введение ГК. Пролонгированные препараты ГК длительно(до 6 мес) сохраняют эффективность при введения в крестцово-подвздошные суставы.

У больных с высокой активностью анкилозирующего спондилита, выраженными болями в позвоночнике, плохо купирующимися НПВП, может быть получен быстрый положительный эффект при внутривенном введения больших доз метилпреднизолона. Оптимальный режим этого вида терапии при анкилозирующем спондилите не разработан. Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьёзные побочные действия возникают редко. Однако, как правило эффект неустойчив, его длительность редко превышает 4 нед. Имеются сообщения об эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном при торпидном течении переднего увеита.

Приём ГК внутрь при анкилозирующем спондилите считают неэффективным (в отношении симптомов поражения позвоночника и артрита периферических суставов). Их кратковременное применение может быть показано только в случае таких системных проявлений анкилозирующего спондилита, как высокая лихорадка, увеит (при отсутствии эффекта местной терапии) или IgA-нефропатия.

В случае развития острого переднего увеита проводят местное лечение ГК и средствами, расширяющими зрачок. Лечение и контроль результатов проводит окулист.

Сульфасалазин

При недостаточной эффективности указанной терапии анкилозирующего спондилита и стойком сохранении высокой активности заболевания показано применение сульфасалазина (особенно при наличии упорного течении воспаления периферических суставов и сухожилий). Сульфасалазин применяют в дозе 2-3 г/сут не менее 3-4 мес; при наличии эффекта лечение продолжают (в той же дозе) длительно. Влияние сульфасалазина на прогноз не ясно.

Ингибиторы фактора некроза опухоли

Стойко высокая активность анкилозирующего спондилита, неэффективность и/или плохая переносимость указанной выше терапии - показание к применению ингибиторов ФНО-α. Установлена эффективность этих препаратов в отношении всех основных проявлений анкилозирующего спондилита: спондилита, артрита периферических суставов, энтезита. Инфликсимаб применяют путем внутривенных инфузий, из расчета 5 мг/кг по стандартной схеме.

Другие препараты

Ряд предлагаемых для лечения анкилозирующего спондилита средств и методов к настоящему времени изучен недостаточно, результаты их применения противоречивы. К их числу относят метотрексат и бисфосфонаты. Как показал ряд открытых исследований, у отдельных больных удаётся получить улучшение при назначении метотрексата (в дозе 7,5-10 мг/нед) в течение 3-6 мес. Однако результаты двух проведённых к настоящему времени плацебо-контролируемых исследований этого препарата оказались противоположными.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика заболевания не разработана. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития анкилозирующего спондилита у ребенка, рождающегося у родителей, больных этим заболеванием.

СКРИНИНГ

Скрининг в целях выявления лиц, предрасположенных к развитию анкилозирующего спондилита, в настоящее время не оправдан. Может быть, целесообразен скрининг в целях ранней диагностики анкилозирующего спондилита среди пациентов в возрасте менее 30 лет с хроническими болями и скованностью в нижней части спины, которые имеют факторы риска развития анкилозирующего спондилита (например, перенесших острый односторонний передний увеит или имеющих родственников первой степени родства, больных анкилозирующим спондилитом или другими спондилоартритами).

ПРОГНОЗ

Анкилозирующий спондилит - хроническое заболевание, течение которого плохо поддается прогнозированию. Прогностически неблагоприятными факторами считают:

•  развитие заболевания в детском возрасте;

•  формирование значительных рентгеноанатомических изменений позвоночника и суставов, а также существенных функциональных нарушений в первые 10 лет течения болезни;

•  поражение тазобедренных суставов;

•  стойкий артрит периферических суставов;

•  рецидивирующий передний увеит;

•  недостаточность аортального клапана, нарушения АВ-проводимости;

•  слабый эффект или плохая переносимость НПВП;

•  развитие амилоидоза.

50.2. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Реактивные артриты - воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определённых инфекций (чаще всего мочеполовых путей и ЖКТ), а также на фоне воспалительных заболеваний кишечника. Характерная особенность реактивных артритов - асимметричный воспалительный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендинит, тендосиновит, остеит, поражение слизистых оболочек. Сочетание артрита с уретритом и конъюнктивитом получило название синдром Рейтера.

ЭТИОЛОГИЯ

К этиологическим агентам относят микроорганизмы, вызывающие урогенительную (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum), кишечную (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia и др.), лёгочную (Chlamydia pneumoniae) и другие инфекции. Участие инфекционных агентов в этиологии реактивных артритов косвенно подтверждают следующие факты:

•  хронологическая связь артрита с предшествующей мочеполовой или кишечной инфекцией;

•  выявление инфекционных агентов в полости сустава;

•  положительный, хотя и не всегда отчётливый, эффект антибактериальной терапии по крайней мере при урогенитальном артрите.

Самым частым этиологическим фактором выступает Chlamydia trachomatis.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе реактивных артритов условно выделяют несколько последовательно развивающихся стадий. В начале в результате заражения развивается локальное инфекционное воспаление мочеполовых путей или кишечника, которое в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Только у некоторых больных процесс переходит во вторую (острую) фазу, характеризующуюся развитием периферического артрита, который также в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Однако у носителей HLA-B27 может наблюдаться хронизация процесса с развитием, наряду с периферическим артритом, сакроилеита и спондилита.

Предполагают, что поражение суставов периферического и осевого скелета связано с разными патогенетическими механизмами. При периферическом артрите преобладает активация CD4⁺-T-лимфоцитов (Th₁-тип иммунного ответа), а при поражении крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника основное значение имеют CD8⁺-Т-лимфоциты. Особый интерес представляет гипотеза о том, что при спондилоартропатиях в основе поражения позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и пальцев лежит не синовит (как при ревматоидном и других воспалительных артритах), а энтезит, развитие которого, в конечном счёте, и вызывает анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, а возможно и поражение аорты.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гистологическая картина изменений в синовиальной оболочке сходна с таковой при других воспалительных артропатиях, включая ревматоидный артрит (см. главу 44 "Ревматоидный артрит").

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют урогенный и энтерогенный реактивные артриты, а также острый (менее 6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (более 12 мес) реактивный артрит. Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант реактивного артрита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина реактивных артритов однотипна, вне зависимости от этиологического фактора. К общим признакам относят молодой возраст (20-40 лет), связь с инфекцией, т.е. развитие артрита во время инфекции или в течение 2-6 нед после стихания её острых проявлений. Только у некоторых больных процесс протекает остро, с выраженными гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болезненностью при мочеиспускании. Примерно у 20% больных процесс носит подострый характер, а у подавляющего большинства наблюдают бессимптомное течение, проявляющееся только скудными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями и минимальной лейкоцитурией. Постэнтероколитическому артриту нередко предшествует диарея, часто лёгкой степени, проходящая самопроизвольно. При иерсиниозном артрите часто наблюдают только боли в животе, напоминающие аппендикулярную колику.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Начало артрита, как правило, острое и проявляется припухлостью, гипертермией кожи над суставами, болезненностью суставов. Поражение суставов обычно асимметричное. У большинства больных преимущественно вовлекаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), реже плечевые, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные. Более чем у половины больных могут возникать рецидивы артрита, тяжесть которых и продолжительность интервалов между обострениями варьирует. У больных с урогенной формой реактивного артрита наблюдают более высокую частоту рецидивов, чем у больных с постэнтероколитической формой заболевания.

ЭНТЕЗОПАТИИ

Характерно развитие энтезитов и/или тендосиновитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с выраженными болями, затрудняющими ходьбу.

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Часто возникают безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта, половых органов (кольцевидный балантит). Кератодермия (рис. 50-1) - типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки, сопровождающееся обильным шелушением. Поражение ногтей (ониходистрофия) и кожи (кератодермические псориазиформные высыпания на туловище) трудно отличить от псориатических.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Наиболее частое системное проявление - поражения глаз, варьирующие от лёгкого преходящего конъюнктивита до тяжело протекающего увеита. У половины больных наблюдают поражение почек в виде лёгкой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии; очень редко развивается гломерулонефрит и IgA-нефропатия. ССС поражается редко, чаще в виде умеренного перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма и проводимости. Очень редко при тяжёлом рецидивирующем течении развивается аортит и аортальная недостаточность. Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  В общем анализе крови в острую фазу обнаруживают лейкоцитоз (10-15×10⁹/л), тромбоцитоз (400-600×10⁹/л), увеличение СОЭ и уровня CРБ. В хроническую фазу наблюдают умеренную нормохромную нормоцитарную анемию, отражающую развитие хронического воспаления.

•  При оценке общего анализа мочи определённое диагностическое значение имеет даже незначительная лейкоцитурия, особенно в первой порции 3-стаканной пробы.

•  Носительство HLA-B27 чаще находят у больных с хроническим или рецидивирующим течением и ассоциируется с развитием сакроилеита, спондилита, ирита, аортита.

•  Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер, характеризуется низкой вязкостью, плохим образованием муцинового сгустка, лейкоцитозом (5000-10 000 в мм³) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличением белка и комплемента. В отличие от септического артрита, выраженное снижение концентрации глюкозы нехарактерно.

•  Наиболее оптимальный метод выявления хламидийной инфекции - культуральное выделение возбудителя из соскоба мочеиспускательного канала или шейки матки. При серологическом исследовании очень часто получают ложноположительные результаты, связанные с широким распространением хламидийной инфекции в популяции. ПЦР обладает самой высокой чувствительностью, но пока недостаточно стандартизована. При диагностике хламидийной инфекции выявление АТ классов IgM и IgA с помощью ИФА имеет чувствительность 63% и специфичность 81%.

•  При хроническом течении синдрома Рейтера и у носителей HLA-B27 в 40-60% случаев выявляют рентгенологические признаки сакроилеита (обычно одностороннего, менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите) с очень редким прогрессированием. Поражение позвоночника не возникает, за исключением случаев формирования немногочисленных грубых асимметричных паравертебральных оссификаций. Рентгенологические изменения в периферических суставах и признаки энтезопатии не отличаются от таковых при анкилозирующем спондилоартрите.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза следует учитывать наличие типичного периферического артрита (ассиметричный моноолигоартрит суставов нижних конечностей), предшествующей инфекции (достоверные клинические признаки диареи или уретрита в течение 4 нед до развития артрита), желательно подтверждённой лабораторными методами. К важным дополнительным признакам относят боли в пятках или другие признаки энтезита, а также дактилит или другие кожно-слизистые проявления. Определённое диагностическое значение может иметь обнаружение HLA-B27, однако его носительство обнаруживают не более чем у 65% больных. В классических случаях диагностика реактивного артрита не представляет особых трудностей. Однако склонность хламидийного воспаления мочеполовых путей к бессимптомному и хроническому течению во многих случаях весьма затрудняет оценку хронологической связи между развитием артрита и предшествующей инфекцией. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие заболевания, протекающие со сходными проявлениями (другие серонегативные спондилоартропатии, септический артрит, лаймоборелиоз).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение реактивных артритов см. ниже ("Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатий").

ПРОГНОЗ

При реактивных артритах первая атака обычно заканчивается в течение 2-3 мес, но иногда длится до года. Рецидивы часто связаны с повторным инфицированием. Хронический артрит развивается у 20-50% больных, чаще при наличии полной триады Рейтера в дебюте. Однако тяжёлое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение имеет реактивный артрит, развивающийся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Смертность при хронических реактивных артритах может быть связана с развитием амилоидоза или тяжёлого поражения сердца.

50.3. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит - артрит, ассоциирующийся с псориазом, имеющий черты ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартропатий.

Псориазом страдает примерно 0,1% населения. Поражение суставов развивается у 5-7% больных псориазом, но среди пациентов с тяжёлым псориазом его частота достигает 40%. Преобладающий возраст 20-50 лет. В целом, мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но симметричный полиартрит чаще возникает у женщин, а поражение позвоночника - у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология неясна. Конкордантность однояйцовых близнецов в отношении псориатического артрита достигает 70% и существенно выше, чем при ревматоидном артрите (30%). По данным семейно-генетических исследований у кровных родственников больных риск заболеть псориазом или псориатическим артритом в 50 раз выше, чем в общей популяции. Патогенез псориатического артрита отличается от других серонегативных спондилоартропатий, в большей степени напоминает механизмы развития ревматоидного артрита и связан с нарушением взаимодействия между T-лимфоцитами, кератиноцитами, фибробластами и синовиоцитами.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Синовит при псориатическом артрите напоминает таковой при ревматоидном артрите, но отличается склонностью к усиленному формированию коллагеновых волокон, что приводит к развитию фиброзных контрактур. Гиперплазия синовиальных клеток и отложение фибрина выражены в меньшей степени, чем при ревматоидном артрите.

Пролиферация периостальных клеток приводит к костной деструкции и ремоделированию кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У подавляющего большинства больных псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез псориаза) артрит предшествует развитию псориаза. У 65% пациентов артрит развивается постепенно, у остальных остро; внесуставные проявления в большинстве случаев отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим очень тщательный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная область и т.д.), а также сбор семейного анамнеза. Характерным признаком считают поражение дистальных межфаланговых суставов, часто сочетающееся с псориатическими изменениями ногтей. Иногда артрит развивается после травмы, что ведёт к неправильному диагнозу посттравматического артрита.

Условно выделяют три формы псориатического артрита.

•  Ассиметричный олигомоноартрит (30-50%) - наиболее частая форма в дебюте болезни. Моноолигоартрит крупных суставов (например, коленных), в сочетании с поражением одного или 2 межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновит и артрит дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп.

•  Другая форма псориатического артрита (30-50% случаев) - симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, поражение лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он неотличим от ревматоидного артрита, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Следует подчеркнуть, что симметричный артрит у больных псориазом в отсутствии перечисленных выше клинических проявлений (характерных именно для псориатического артрита) при наличии ревматоидного фактора следует рассматривать не как псориатический артрит, а как сочетание ревматоидного артрита и псориаза. Мутилирующий (обезображивающий) артрит проявляется укорочением пальцев в результате остеолиза концевых фаланг и головок пястных костей кистей, реже стоп; это редкое, но очень характерное проявление псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная "телескопическая" деформация пальцев и всей кисти ("рука с лорнетом").

•  Поражение осевого скелета (5%) - спондилит, сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с поражением периферических суставов или без него. Данная форма часто протекает бессимптомно (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения). Она почти никогда не бывает первым проявлением заболевания, иногда развивается независимо от периферического артрита, но обычно через несколько лет после него. Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно асимметричного) выявляют у трети больных псориатическим артритом. Связь между развитием спондилита и сакроилеита нередко отсутствует. У больных с HLA-B27 и поздним псориазом возможно быстрое прогрессирование спондилита и сакроилеита, развитие ирита, редко - периферического артрита. Полагают, что в этом случае речь идёт о сочетании двух болезней - псориаза и анкилозирующего спондилита, а не о псориатическом артрите.

При любой из этих форм может быть обнаружено поражение дистальных межфаланговых суставов, признаки анкилозирующего спондилита и очень редко - мутилирующий артрит.

Как и при других серонегативных спондилоартритах, у больных псориатическим артритом (особенно при олигоартритах) часто наблюдают развитие энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит). У трети больных развиваются конъюнктивит, изредка увеит, аортальная недостаточность, лёгочный фиброз.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  Данные лабораторных исследований неспецифичны. В общем анализе крови наблюдают увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки.

•  Изменения, обнаруживаемые при рентгенографии суставов, сходны с таковыми при ревматоидном артрите. Вместе с тем псориатическому артрите присущи некоторые особенности.

◊  Асиметричное поражение суставов.

◊  Отсутствие околосуставной остеопении.

◊  Поражение дистальных межфаланговых суставов.

◊  Акроостеолиз, концевое сужение фаланг, чашкообразная деформация проксимальной части фаланг ("карандаш в колпачке").

◊  Асиметричный костный анкилоз, остеолиз.

Сакроилеит при псориатическом артрите часто односторонний. Даже когда процесс двусторонний, изменения асимметричны. Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают картину "бамбуковой палки", как при анкилозирующем спондилите. В отличие от последнего, грубые паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, поэтому позвонки не имеют квадратной формы.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза псориатический артрит следует принимать во внимание следующие признаки.

•  Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения).

•  Асимметричное поражение суставов.

•  Отсутствие ревматоидного фактора и подкожных узелков.

•  Одномоментное поражение 3 суставов одного пальца.

•  В семейном анамнезе наличие псориаза.

•  Кожные псориатические высыпания или поражение ногтей.

•  При рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений признаки двухстороннего сакроилеита 2-й стадии или одностороннего сакроилеита 3-й или 4-й стадии.

•  При рентгенографии периферических суставов эрозивный артрит с минимальной остеопенией; эрозии дистальных межфаланговых суставов.

Кожный псориаз необходимо дифференцировать от себорейного дерматита и экземы. При поражении ногтей обязательно исключают грибковую инфекцию. Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ревматоидного артрита, подагры, синдрома Рейтера, остеоартроза, а при поражении позвоночника - от анкилозирующего спондилита.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение псориатического артрита см. ниже ("Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатий").

ПРОГНОЗ

До недавнего времени считали, что псориатический артрит прогностически более благоприятен, чем ревматоидный артрит. Тем не менее, псориатический артрит, часто приводит к инвалидизации пациентов и даже сокращению продолжительности жизни. Признаки неблагоприятного прогноза:

•  начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте;

•  носительство Аг HLA-DR-3, HLA-DR-4;

•  наличие тяжёлого псориаза;

•  множественное поражение суставов.

При наличии этих признаков необходимо раннее назначение агрессивной противовоспалительной терапии.

50.4. ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЕ АРТРОПАТИИ

Энтеропатические артропатии - поражения суставов воспалительного характера, связанные с заболеваниями толстой и тонкой кишок, такими как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, инфекционный энтерит, болезнь Уиппла, состояние после операций на тонкой кишке, глютеновая энтеропатия.

Периферический артрит развивается у 10-20% больных болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом и иногда выступает одним из первых признаков этих заболеваний. Типично развитие артралгий или мигрирующего артрита; реже наблюдают асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей, тяжесть которого коррелирует с активностью воспаления в кишечнике. Примерно у 10% больных, главным образом мужчин, половина из которых носители HLA-B27, развивается сакроилеит и спондилит, обычно протекающие бессимптомно и не связанные с активностью патологического процесса в кишечнике.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙ

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Основной метод лечения серонегативных спондилоартропатий - применение НПВП, позволяющее уменьшить интенсивность боли и скованности. Наиболее эффективны индометацин и диклофенак. Приём индометацина на ночь (в дозе 75 мг) позволяет уменьшить выраженность ночных болей и утренней скованности. Появились данные об эффективности селективных НПВП - мелоксикама и целекоксиба. Следует помнить, что при энтеропатических артритах НПВП могут вызывать обострение диспептических симптомов.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

При поражении периферических суставов и энтезитах определённый эффект оказывает местное введение ГК пролонгированного действия (хотя эффект слабее, чем при ревматоидном артрите). Изучают эффективность местного введения ГК в область крестцово-подвздошных сочленений. При увеите ГК вводят ретробульбарно. Системную терапию ГК применяют крайне редко, главным образом в виде пульс-терапии у больных с очень выраженной активностью болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите (в течение короткого периода времени).

СУЛЬФАСАЛАЗИН, АЗАТИОПРИН, МЕТОТРЕКСАТ

Определённый эффект оказывает лечение сульфасалазином (в дозе 2-3 г/сут), рекомендованное главным образом в ранний период болезни, у больных с периферическим артритом и высокой воспалительной активностью болезни (увеличение СОЭ и уровня CРБ), особенно при энтеропатическом артрите. Реже по тем же показаниям применяют азатиоприн (в дозе 1-2 мг/кг/сут), метотрексат (в дозе 7,5-15 мг/нед). Имеются данные о том, что лечение сульфасалазином снижает частоту рецидивов увеита.

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙ

Псориатический артрит

Лечение псориатического артрита ближе к тактике лечения ревматоидного артрита. Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном олигомоноартрите; при развитии полиартрита обычно необходимо более активное лечение. ГК назначают редко, главным образом больным с выраженным обострением кожного и суставного синдромов. У больных с артроостеитом и синдромом SAPHO (Synivitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis - синовиит, акне, пустулы, гиперостоз, остеит) определённой эффективностью обладает колхицин (в дозе 1,5 мг/сут). Среди базисных противоревматических препаратов высокой эффективностью как в отношении кожных, так и суставных проявлений псориатического артрита обладают сульфасалазин и метотрексат. В последние годы особенно широко стали применять циклоспорин (в дозе 1,5-5 мг/кг/сут). Азатиоприн и пеницилламин применяют реже, в первую очередь из-за худшей переносимости лечения.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность инфликсимаба у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим артритом, резистентных к стандартной терапии.

Реактивный хламидийный артрит

При лечении реактивного хламидийного артрита назначают антибактериальные препараты. Предполагают, что это позволяет уменьшить частоту рецидивов и риск хронизации заболевания. Активную антибактериальную терапию проводят в течение не более 1 месяца. Через 1-3 мес необходимы повторные бактериологические исследования. Обязательно обследование и лечение полового партнёра.

•  Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин по 100 мг/сут.

•  Азитромицин 1 г в первый день, а далее по 0,5 г 1 раз в сутки.

•  Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки, ломефлоксацин по 0,4 г 1-2 раза в сутки.

•  Пенициллины и цефалоспорины назначать не рекомендуют из-за формирования устойчивых форм хламидий.

•  Целесообразно дополнительное назначение противогрибковых антибиотиков, например нистатина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки.

Влияние длительного (более 3 мес) лечения антибиотиками на течение реактивного хламидийного артрита не доказано, а при постэнтероколитическом реактивном артрите антибиотики, как правило, не эффективны.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение применяют для коррекции тяжёлых деформаций тазобедренного сустава, позвоночника или при подвывихе срединного атлантоосевого сустава. При полной АВ-блокаде проводят имплантацию искусственного водителя ритма, а при выраженной недостаточности клапанов аорты - протезирование.