ГЛАВА 49. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Системные васкулиты - группа острых и хронических заболеваний с широким спектром клинических проявлений. Важнейший патоморфологический признак системных васкулитов - воспаление сосудистой стенки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Традиционно используется деление васкулитов на первичные и вторичные. К категории вторичных относят васкулиты, характеризующиеся устойчивой связью с острыми и хроническими инфекциями, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями и другими патологическими состояниями. В случае первичных васкулитов этиологический фактор остаётся невыясненным.

Большинство современных классификаций системных васкулитов ограничивается перечислением их нозологических форм и учётом калибра поражённых сосудов.

В 1990 г. Американская ревматологическая ассоциация (Американская коллегия ревматологов) опубликовала классификационные критерии 7 форм системных васкулитов: узелкового полиартериита, синдрома Черджа-Стросс, гранулематоза Вегенера, пурпуры Шёнляйна-Геноха, васкулита гиперчувствительности, артериита Такаясу и гигантоклеточного (височного) артериита. Следует подчеркнуть, что задачей данного исследования было создание классификационных (а не диагностических!) критериев, а не разработка номенклатуры системных васкулитов. Они были созданы для проведения научных исследований, а не для рутинного использования в клинической практике. Данные критерии не обладают достаточной чувствительностью, чтобы обеспечить раннее распознавание и, таким образом, правильную диагностику отдельных нозологических форм.

В 1994 г. в Чапел-Хилле была разработана номенклатура и приняты определения системных вакулитов. Согласно консенсусу в Чапел-Хилле, выделяют следующие варианты.

• Васкулиты крупных сосудов.

n Гигантоклеточный артериит.

n Артериит Такаясу.

• Васкулиты сосудов среднего калибра.

n Узелковый полиартериит (классический узелковый полиартериит).

n Болезнь Кавасаки.

• Васкулиты мелких сосудов.

n Гранулематоз Вегенера.

n Синдром Черджа-Стросс.

n Микроскопический полиангиит (микроскопический полиартериит).

n Пурпура Шёнляйна-Геноха.

n Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.

n Кожный лейкоцитокластический васкулит.

49.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - хроническое воспалительное заболевание аорты и её основных ветвей, реже ветвей лёгочной артерии с развитием стеноза или окклюзии поражённых сосудов и ишемии органов и тканей.

Распространённость заболевания варьирует от 1,2 до 6,3 случаев на 1 млн населения в год. Заболевают в основном женщины (в 15 раз чаще мужчин) в возрасте от 10 до 30 лет. Заболевание чаще встречается в Азии, Южной Америке, реже - в Европе и Северной Америке.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гистологическая картина неспецифического аортоартериита представлена панартериитом с воспалительной инфильтрацией одноядерными и иногда гигантскими клетками. В стенках сосудов обнаруживают иммунные депозиты. Выражена пролиферация клеток внутренней оболочки артерий, фиброзирование, рубцевание и васкуляризация средней оболочки, а также дегенерация и разрыв эластической мембраны. Исходом процесса служит склерозирование сосудов. Часто поражаются vasa vasorum. На фоне воспаления в стенках сосудов нередко выявляют атеросклеротические изменения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации нет. Выделяют следующие клинико-морфологические варианты (рис. 49-1): I тип - поражение дуги аорты и её ветвей (8%); II тип - поражение грудного и брюшного отделов аорты (11%); III тип - поражение дуги, грудного и брюшного отделов аорты (65%); IV тип - поражение лёгочной артерии и любого отдела аорты (6%).

В зависимости от характера течения выделяют следующие формы болезни.

• При остром течении болезнь начинается с лихорадки, выраженного суставного синдрома, сопровождается ранним появлением ишемических расстройств, выраженным увеличением содержания в крови показателей острой фазы воспаления.

• При подостром течении наблюдают лихорадку (до субфебрильных значений), медленное (месяцами) развитие симптомов поражения сосудов.

• При хроническом течении болезнь развивается исподволь в виде ишемического синдрома в бассейне позвоночной артерии, расстройств зрения, артралгий.

При формулировке диагноза нужно указывать характер течения, клинико-морфологический вариант поражения аорты и её ветвей, локализацию ишемического синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания складывается из общих симптомов и симптомов поражения отдельных органов.

• Общие симптомы болезни. В дебюте заболевания часто в течение длительного времени бывает лихорадка или увеличение СОЭ. Иногда наблюдают похудание, слабость, сонливость.

• Поражение органа зрения. Офтальмологические расстройства отмечают у 60% больных. Они проявляются сужением полей зрения, быстрой утомляемостью глаз, постепенным снижением остроты зрения, диплопией. Иногда возникает внезапная односторонняя потеря зрения в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Исследование сосудов глазного дна выявляет аневризмы сосудов сетчатки, кровоизлияния, редко - отслойку сетчатки.

• Синдром дуги аорты. Термин "синдром дуги аорты" объединяет симптомы, вызванные поражением артерий, устья которых расположены в дуге аорты.

n Отсутствие пульса на лучевых артериях.

n Эпизоды ишемии мозга или инсульт.

n Офтальмологические проявления.

• Синдром недостаточности кровоснабжения лица и шеи. Синдром недостаточности кровоснабжения лица и шеи наблюдают очень редко. Описаны трофические расстройства в виде гангрены кончика носа и ушей, прободения носовой перегородки, атрофии лицевых мышц.

• Поражение ССС. Венечные артерии поражаются редко, однако развивающийся при этом ишемический синдром и инфаркт миокарда значительно ухудшают прогноз. Чаще патология сердца связана с поражением восходящей части аорты, сопровождающимся уплотнением и дилатацией аорты, с последующим формированием недостаточности клапана аорты или аневризмы её стенки. Развитие сердечной недостаточности происходит на фоне лёгочной гипертензии или АГ, недостаточности аортального клапана. Синдром АГ имеет реноваскулярный генез вследствие вовлечения в процесс почечных артерий.

Поражение сосудов имеет стенотический или окклюзионный характер и проявляется симптомами прогрессирующей ишемии органов.

n Наиболее часто встречают синдром перемежающейся хромоты верхних конечностей, сопряжённый со слабостью, усталостью, болями (преимущественно односторонними) в проксимальных отделах конечностей, усиливающимися при физической нагрузке. Однако даже при окклюзии подключичных артерий выраженную ишемию конечностей с развитием гангрены благодаря развитию коллатералей не наблюдают.

n Данные объективного обследования: отсутствие пульсации (или её ослабление) ниже места окклюзии артерии, систолический шум над поражёнными сосудами (над подключичной артерией, брюшным отделом аорты). При поражении подключичной артерии определяют разницу АД на руках.

• Поражение почек - следствие стеноза почечной артерии (чаще поражается левая почечная артерия). Возможно развитие гломерулонефрита, тромбоза почечных артерий. Очень редко наблюдают амилоидоз почек.

• Поражение лёгких проявляется лёгочной гипертензией и возникает при клинико-морфологическом варианте болезни IV типа, обычно в сочетании с какими-либо выше перечисленными симптомами, реже - изолированно.

• Суставной синдром. Частый признак болезни - артралгии, реже развивается полиартрит, напоминающий ревматоидный.

• Неврологические расстройства возникают на фоне поражения левой (реже правой) общей сонной артерии, позвоночных артерий. Изредка у больных наблюдают обморочные состояния. Тяжесть поражения головного мозга коррелирует со степенью стеноза левой сонной артерии; при двустороннем сужении ишемия выражена максимально и может осложняться инсультами. Для поражения позвоночных артерий характерны нарушения памяти, внимания и работоспособности, усиливающиеся по мере нарастания степени ишемии мозга.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• В общем анализе крови отмечают увеличение СОЭ.

• Общий анализ мочи без изменений (кроме тех ситуаций, когда развивается гломерулонефрит).

• При биохимическом анализе крови обнаруживают показатели острой фазы воспаления, концентрация которых коррелирует со степенью активности процесса. Ревматоидный фактор, антиядерные АТ, АТ к кардиолипину находят редко.

• Аортография и селективная ангиография поражённых сосудов - наиболее информативные методы диагностики. Выявляют участки стеноза и постстенотического расширения, мешотчатые аневризмы, окклюзии ветвей дуги аорты, различные по локализации и протяжённости. Для наглядной визуализации артериальных стенозов применяют УЗИ.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике заболевания помогают классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (1990).

• Возраст менее 40 лет.

• Перемежающаяся хромота верхних конечностей - быстрое развитие усталости и ощущение дискомфорта при работе руками.

• Ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях.

• Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт.ст.

• Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой.

• Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или её ветвей, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные.

Диагноз считают достоверным при наличии 3 и более критериев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.

• Врождённые аномалии сосудистой системы и тромбоэмболии. Для тромбоэмболий характерно острое начало; возможно наличие тромбов в полости сердца. При тромбоэмболиях и врождённых аномалиях сосудов изменения касаются только определённой артерии, а не группы сосудов, отходящих от аорты на близком расстоянии друг от друга.

• Реноваскулярная АГ развивается не только при неспецифиеском аортоартериите, но и при атеросклерозе почечных сосудов, их фибромускулярной дисплазии. В отличие от неспецифического аортоартериита атеросклероз чаще развивается у пожилых мужчин. Фибромускулярная дисплазия сосудов почек, как и неспецифический аортоартериит, чаще возникает у молодых женщин, но при этом отсутствуют симптомы поражения других артерий и признаки острого воспаления. Дифференциальной диагностике помогает ангиография. При гигантоклеточном артериите в отличие от неспецифического аортоартериита возраст больных, как правило, более 60 лет. Обычно в патологический процесс вовлечены височные артерии, часто наблюдают ревматическую полимиалгию.

• При дифференциальной диагностике причин лёгочной гипертензии не стоит забывать о неспецифическом аортоартериите. В его пользу свидетельствуют признаки окклюзии артерий других областей (ослабление пульса на лучевой артерии, стеноз почечной артерии и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Иммуносупрессивная терапия

Обычно назначают преднизолон в дозе 40-60 мг/сут до достижения клинического эффекта (через 1-3 мес). Затем постепенно снижают дозу до поддерживающей (5-10 мг/сут). В большинстве случаев терапия преднизолоном позволяет добиться ремиссии. Если ремиссия не достигнута, добавляют метотрексат в дозе 15 мг/нед. В случае неэффективности сочетанной терапии преднизолоном и метотрексатом (как и в случае наличия противопоказаний для назначения ГК или развитии серьёзных побочных эффектов при их применении) назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. Иммуносупрессивная терапия отчётливо снижает выраженность симптомов неспецифического аортоартериита. Однако убедительных результатов о влиянии иммуносупрессивной терапии на прогноз болезни не получено.

Антигипертензивное лечение

Антигипертензивное лечение - обязательный компонент лечения боль ных с реноваскулярной АГ, поскольку её относят к неблагоприятным прогностическим факторам при неспецифическом аортоартериите. Необходимо помнить, что больным с двусторонним стенозом почечных артерий ингибиторы АПФ противопоказаны.

Другие средства

Для профилактики артериального тромбоза некоторые исследователи предлагают назначать антикоагулянты и антиагреганты, однако на сегодняшний день недостаточно наблюдений, свидетельствующих о целесообразности их применения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические вмешательства выполняют только после купирования активного воспалительного процесса. Характер операции зависит от протяжённости поражения (предпочтителен сегментарный характер) и проходимости периферического сосудистого русла.

• Эндартерэктомию выполняют при изолированных сегментарных окклюзиях магистральных артерий, отходящих непосредственно от аорты.

• Чрескожная ангиопластика показана при единичных стенотических изменениях почечных сосудов. При множественных стенозах она не эффективна.

• Обходное шунтирование с использованием синтетических сосудистых протезов показано при критических стенозах на значительном протяжении и множественных поражениях.

• Существуют немногочисленные успешные наблюдения нефрэктомии с последующей трансплантацией почек у больных со стенозом почечных артерий и симптоматической АГ.

ПРОГНОЗ

Течение неспецифического аортоартериита в большинстве случаев длительное, многолетнее. Быстропрогрессирующие формы болезни наблюдают чаще в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие осложнений при неспецифическом аортоартериите (АГ, инсульта, ретинопатии, сердечной недостаточности, амилоидоза) существенно снижает продолжительность жизни.

49.2. ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ

Гигантоклеточный артериит (височный артериит, болезнь Хортона) - системный гранулематозный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных и интракраниальных артерий, возникающий у лиц старше 50 лет. Часто сочетается с ревматической полимиалгией, которую рассматривают как одно из проявлений гигантоклеточного артериита.

Распространённость заболевания составляет от 11,7 до 17,0 случаев на 100 тыс. населения. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология не известна. Выявлено совпадение пиков заболеваемости гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией с ростом инфекционных болезней, вызванных Mycoplasma pneumoniae, парвовирусом B19, Chlamydia pneumoniae. Прослежена связь гигантоклеточного артериита с носительством Аг HLA-DR4 и с аллелями HLA-DRB104.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Характерный гистологический признак гигантоклеточного артериита - инфильтрация всех слоёв сосудистой стенки мононуклеарными клетками с разрушением внутренней эластической мембраны и появлением в ней гигантских клеток. Поражаются артерии мышечного типа головы, иногда внутренних органов. Поверхностная височная, верхнечелюстная, затылочная, позвоночная, глазная, задние ресничные артерии вовлекаются в процесс в 75-100% случаев; проксимальный сегмент центральной артерии сетчатки, наружная и внутренняя сонные артерии - в 35-60%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие клинические варианты гигантоклеточного артериита.

• Локализованный.

• Ревматическая полимиалгия.

• Сочетание локализованного (височного) артериита и ревматической полимиалгии.

• Гигантоклеточный артериит с поражением крупных артерий (сонных, подключичных, позвоночных) и аорты.

• Лихорадка без признаков поражения краниальных сосудов и мышц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания складывается из следующих проявлений.

• Общие симптомы - лихорадка, головная боль, боли в мышцах. Лихорадка обычно фебрильная, особенно мучительная в ночное время, сопровождается проливными потами. Почти все больные отмечают резкую слабость, потерю массы тела, анорексию.

• Сосудистые проявления зависят от локализации поражённой артерии.

n При поражении поверхностной височной артерии (90-100% случаев) характерна постоянная интенсивная головная боль (как односторонняя, так и двусторонняя), усиливающаяся при прикосновении к коже головы. Височные артерии выглядят утолщёнными, отёчными, болезненны при пальпации. Болезненность иногда бывает настолько выраженной, что больной не может причесаться или лечь на подушку. Пульсация артерий ослаблена.

n При поражении верхнечелюстной артерии (4-67% случаев) боли и онемение наблюдают в области жевательных мышц. Больных беспокоит зубная боль без видимой причины.

n Поражение затылочной артерии сопровождается головными болями в затылочной области.

n Поражение язычной артерии проявляется весьма необычным симптомом "перемежающейся хромоты" языка (при разговоре появляются боли и онемение, для купирования которых требуется отдых - аналогично перемежающейся хромоте конечностей).

n Поражение артерий, кровоснабжающих глаза и глазные мышцы, проявляется ишемической невропатией зрительного нерва, офтальмоплегией, диплопией, потерей зрения в результате окклюзии центральной артерии сетчатки, ишемическим хориоретинитом, иритом, конъюнктивитом, эписклеритом, склеритом.

n Описано поражение аорты и её ветвей в виде аортита, недостаточности аортального клапана, коронариита с развитием инфаркта миокарда, аневризмы аорты с опасностью расслоения. Аневризма грудного отдела аорты возникает при гигантоклеточном артериите в 17,4 раз, а брюшного отдела - в 2,4 раз чаще, чем в общей популяции.

• Поражение нервной системы представлено мононевритами, полиневропатией. Инсульты возникают как следствие поражения артерий мозга.

• Поражение ССС проявляется в виде инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты.

• Ревматическая полимиалгия встречается у 30% больных гигантоклеточным и характеризуется выраженными двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса; возможны синовиты. Боль усиливается при движениях и становится меньше в покое.

Ревматическая полимиалгия часто сочетается с гигантоклеточным артериитом. Для неё характерны боль и напряжение в проксимальных отделах (шея, плечевой и тазовый пояс), утренняя скованность; возможны синовиты. Мышечная слабость и атрофия мышц не характерны.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторно-инструментальных исследованиях находят следующие изменения.

• В общем анализе крови отмечают нормохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, выявляют показатели острой фазы воспаления (СРБ).

• При биопсии височной артерии важно получить для исследования не менее 2,5 см артерии, так как поражение носит сегментарный характер и при иссечении небольшого участка можно не обнаружить характерных изменений. При гистологическом исследовании обнаруживают хроническое гранулематозное воспаление с образованием гигантских клеток вблизи эластической мембраны (в 50% случаев) или панартериит с преимущественно инфильтрацией лимфоцитами и мононуклеарными клетками (в 50% случаев). При отрицательных результатах показана биопсия артерии противоположной стороны.

• Артериография височной артерии менее информативна, чем биопсия.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике заболевания определённую помощь оказывают классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (1990).

• Начало заболевания после 50 лет.

• Появление головных болей нового типа (изменение характера или локализации боли).

• Изменения височной артерии: чувствительность при пальпации или снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом шейных артерий.

• Увеличение СОЭ более 50 мм/ч.

• Результаты биопсии височной артерии: васкулит, характеризующийся преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Для постановки диагноза необходимы 3 критерия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику гигантоклеточного артериита проводят с опухолями различной локализации, в том числе головного мозга, невралгией тройничного нерва, глаукомой, старческим амилоидозом, неспецифическим аортоартериитом, а также со следующими заболеваниями.

• Дифференциальную диагностику ревматической полимиалгии, часто со четающейся с гигантоклеточным артериитом, проводят с полимиозитом, неспецифичным мышечным синдромом при опухолях различной локализации, инфекционными заболеваниями, трихинеллёзом.

• Заболевания, сопровождающиеся застойным диском зрительного нерва. Зрительные расстройства при гигантоклеточном артериите обусловлены артериитом задних ресничных артерий и ветвей глазной артерии, который приводит к острой ишемии зрительного нерва. При исследовании глазного дна обнаруживают отёк диска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния. Окклюзию центральной артерии сетчатки отмечают реже. Она проявляется изменениями, напоминающими застойный диск зрительного нерва: бледностью сетчатки, на фоне которой выделяется макула. С целью дифференциальной диагностики застойного диска и изменения зрительного нерва, связанного с ишемией при гигантоклеточном артериите, определяют остроту зрения, которая при застойном диске может оставаться длительное время нормальной. При гигантоклеточном артериите зрение ухудшается очень быстро, и слепота может развиться в течение 5-7 дней.

• Болезнь Такаясу чаще наблюдают у молодых женщин в виде характерного поражения аорты и её ветвей с соответствующей симптоматикой. Поражение височной артерии развивается крайне редко и не сочетается с ревматической полимиалгией.

• Фибромиалгии проявляются генерализованной болью, скованностью и повышенной утомляемостью скелетной мускулатуры, бессонницей. Для фибромиалгий не характерны лихорадка, анемия, резкое увеличение СОЭ.

• Мигрень у пожилых часто необходимо дифференцировать с гигантоклеточным артериитом. Для гигантоклеточного артериита характерно изменение стереотипа существовавшей прежде головной боли (локализации, характера, интенсивности, провоцирующих условий). При мигрени внешних изменений височной артерии не бывает. В ряде случаев для достоверного исключения гигантоклеточного артериита необходима биопсия артерии. Следует отметить, что терапия ГК ex ju vantibus - неспецифический дифференциальный признак, так как интенсивность мигренозных болей также может ослабевать под действием ГК.

ЛЕЧЕНИЕ

• При подозрении на развитие гигантоклеточного артериита и при исключении других заболеваний (опухоли и др.) немедленно следует начинать лечение ГК для предотвращения развития слепоты.

• ГК - основной метод лечения, предотвращающий необратимое поражение внутренних органов.

n Преднизолон 40-60 мг/сут в несколько приёмов до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. В последующем снижают дозу по 2,5- 5 мг в день каждые 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут; затем на 10% каждые 2 нед до дозы 10 мг/сут; затем по 1 мг в день каждые 4 нед.

n В процессе снижения дозы преднизолона тщательно наблюдают за динамикой симптомов и контролируют СОЭ каждые 4 нед в течение первых 2-3 мес; затем каждые 8-12 нед в течение 12-18 мес после завершения лечения.

n В отсутствии нарушения зрения или поражения крупных сосудов адекватная начальная доза преднизолона может быть меньше - в пределах 20 мг/сут.

n При тяжёлом течении дозу ГК следует увеличить до 60-80 мг/сут или провести пульс-терапию (метилпреднизолон 1 г в течение 3 дней в/в с последующим переходом на поддерживающую дозу 20-30 мг/сут внутрь). При отсутствии эффекта в течение 2-3 нед первоначальную дозу ГК постепенно увеличивают.

n Длительность терапии оценивается индивидуально у каждого больного. Если в течение 6 мес на фоне приёма преднизолона в дозе 2,5 мг/сут клинические проявления заболевания отсутствуют, лечение может быть прекращено.

• Эффективность метотрексата (7,5 мг/нед) не доказана.

• Приём аспирина (100 мг/сут) снижает риск развития слепоты и цереброваскулярных катастроф.

ПРОГНОЗ

Прогноз, как правило, благоприятный за исключением случаев развития инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, расслаивающей аневризмы аорты. Считается, что гигантоклеточный артериит не влияет на продолжительность жизни.

49.3. УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый полиангиит) - заболевание артерий среднего и мелкого калибра сопровождающееся образованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей. Болезнь впервые описали Куссмауль и Мейер в 1866 г. как своеобразное поражение артерий, протекающее совместно с болезнью Брайта (острый гломерулонефрит) и быстро прогрессирующим мышечным параличом.

Узелковый полиартериит относится к редким заболеваниям: распространённость колеблется от 0,7 до 6,3 случаев на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще; средний возраст заболевших - 38-43 года.

ЭТИОЛОГИЯ

Причинами узелкового полиартериита могут быть следующие факторы.

• Вирусы гепатита B (от 30 до 80% случаев) и C; ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус В19.

• ЛС (препараты йода, висмута, сульфаниламиды, антибиотики), сыворотки.

Инфекционные агенты (в первую очередь вирусы) могут оказывать прямое токсическое воздействие на эндотелиальные клетки или субэндотелиальные структуры.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Механизм повреждения сосудистой стенки при узелковом полиартериите не ясен. При электронной микроскопии в сосудах среднего калибра не удаётся обнаружить каких-либо патологических изменений; иммунные отложения в клубочках почек либо отсутствуют, либо их находят в очень ограниченных количествах. Поэтому, несмотря на то, что у больных узелковым полиартериитом часто обнаруживают ЦИК, нельзя уверенно говорить о связи заболевания с сосудистыми иммунными отложениями. Кроме этого, для иммунокомплексного механизма поражения характерно повреждение стенки мелких артерий и капилляров.

Для узелкового полиартериита характерно поражение артерий мышечного типа с развитием некротизирующего панваскулита; возможно образование аневризм. Последствиями тяжёлого панваскулита могут быть инфаркты, кровоизлияния, рубцы. Повреждение сосудистой стенки приводит к агрегации тромбоцитов и эритроцитов, гиперкоагуляции, развитию тромбозов и ДВС-синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина складывается из общих проявлений заболевания и поражения отдельных органов.

Начало болезни обычно острое или подострое. Больных беспокоят лихорадка до 38-39 °С, миалгии (преимущественно в икроножных мышцах; их возникновение предшествует развитию невритов), артралгии крупных суставов, реже развиваются артриты. За несколько месяцев потеря массы тела может составлять 20-30 кг. Возможны кожные проявления: узелки (аневризматическое изменение артерий у 15-20% заболевших), livedo reticularis. Редко возникает ишемия или гангрена конечностей. Через 2- 3 мес появляются признаки поражения внутренних органов.

• Почки поражаются в 60-80% случаев. Поражение протекает в виде подъёма АД вплоть до развития злокачественной гипертензии с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Характерен мочевой синдром с умеренной протеинурией и гематурией. Нефротический синдром наблюдают редко. Возможно развитие редкого осложнения - разрыва аневризмы почечных артерий с формированием околопочечной гематомы.

• Асимметричный двигательный полиневрит развивается у 60-65% больных с парезом кистей и стоп. В отличие от поражений периферической нервной системы другой этиологии (алкогольной, вирусной, при онкологических заболеваниях) для узелкового полиартериита характерны двигательные нарушения, выраженный болевой синдром, множественный характер поражения.

• Абдоминальный синдром - следствие васкулита сосудов брюшной полости (брыжеечных сосудов, артерий кровоснабжающих поджелудочную железу, собственной печёночной артерии). Могут наблюдаться сильные боли в животе; возможно развитие перитонита вследствие перфорации язв кишечника (чаще тонкой кишки), панкреатита, некроза жёлчного пузыря.

Для своевременной диагностики описанных поражений важны исследование периферической нервной системы, оценка поражения почек в анамнезе.

Поражение других органов и систем встречается при узелковом полиартериите реже. Возможно поражение венечных артерий (стенокардия, инфаркт миокарда), орхита, поражение ЦНС, лёгких (пневмонит).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводят следующие лабораторно-инструментальные исследования.

• При общем анализе крови обнаруживают увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз; анемия бывает редко.

• Общий анализ мочи: умеренная (до 3 г/л) протеинурия, гематурия (чаще микрогематурия).

• Биохимический анализ крови: нарастание концентрации креатинина в сыворотке, снижение СКФ. При поражении печени превалируют признаки синдрома цитолиза.

• Иммунологические исследования проводят на наличие маркёров вирусов гепатита B или C (в том числе методом ИФА), наличие ДНК вируса гепатита B, РНК вируса гепатита C в сыворотке крови.

• При ангиографии брыжеечных или почечных артерий выявляют аневризмы или сегментарные стенозы.

• Биопсия тканей (один из наиболее достоверных методов диагностики) вдвое информативнее, если она проведена в участках поражённой кожи или болезненных мышц.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз узелкового полиартериита ставится на основании клинических симптомов заболевания и диагностических критериев. Диагностически значимыми клиническими симптомами узелкового полиартериита выступают следующие.

• Поражение почек.

• Вовлечение периферической нервной системы в виде асимметричного двигательного полиневрита.

• Абдоминальный синдром, проявляющийся болями в животе, диспептическими явлениями и нередко осложняющийся перфорацией язв кишечника, желудочно-кишечным кровотечением, некротизирующим панкреатитом или холециститом.

• Коронариит с развитием стенокардии или чаще безболевой формы инфаркта миокарда.

Классификационные критерии американской ревматологической ассоциации (1990).

• Потеря массы тела более 4 кг, не связанная с другими причинами.

• Livedo reticularis.

• Боль в яичках, не связанная с инфекцией, травмой или другими причинами.

• Миалгии (слабость или болезненность мышц нижних конечностей).

• Мононеврит, полиневропатия или сочетание мононевритов.

• Диастолическое АД более 90 мм рт.ст.

• Повышение концентрации мочевины сыворотки более 660 ммоль/л или креатинина более 132,5 мкмоль/л, не связанное с дегидратацией или обструкцией мочевых путей.

• Наличие маркёров вируса гепатита B в крови.

• Изменения, обнаруживаемые при артериографии: аневризмы или окклюзия висцеральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболева ниями.

• Обнаружение при гистологическом исследовании артерий мелкого и среднего калибра гранулоцитарной и мононуклеарной инфильтрации стенок сосудов.

Для постановки диагноза необходимо обнаружение 4 критериев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узелковый полиартериит прежде всего следует дифференцировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

• Микроскопический полиангиит - некротизирующий васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы, протекающий с наличием АНЦА в крови. Очень характерно развитие гломерулонефрита с поздним появлением мягкой АГ и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, а также некротизирующего альвеолита с лёгочным кровотечением.

• Для гранулематоза Вегенера характерно наличие тканевой деструкции: изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада лёгочной ткани. Часто обнаруживают АНЦА.

• Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатий. В постановке правильного диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.

• Инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом полиартериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессивной терапии предполагаемого узелкового полиартериита.

• Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при болезни Лайма. Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сентябрь). Для верификации диагноза необходимо обнаружение AT к боррелиям.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

К основным группам ЛС, используемым при узелковом полиартериите, относятся ГК и цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн), экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез).

Глюкокортикоиды

• В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотерапия ГК не используется для лечения узелкового полиартериита.

• Тактика назначения ГК:

n в начале заболевания ГК обычно назначают в несколько приёмов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем (через 7-10 дней) при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный приём в утренние часы;

n длительность подавляющей терапии ГК составляет 3-4 нед;

n после достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая назначается от одного года до 3-5 лет;

n пульс-терапия: применяют у больных, рефрактерных к стандартной терапии, а также для индукции ремиссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).

Циклофосфамид

• Циклофосфамид - препарат выбора при узелковом полиартериите.

• Тактика лечения.

n 1-2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10-14 дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут внутрь в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10- 15 мг/кг/сут).

n Общая длительность лечения не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 мес по 25-50 мг.

◊ n Подбор дозы: содержание лейкоцитов не должна быть ниже 3,0-3,5 10⁹/л, а нейтрофилов - 1,0-1,5◊10⁹/л. В начале лечения целесообразно контролировать содержание лейкоцитов через день, а после стабилизации их количества - не реже одного раза в 2 нед.

n Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГК) и уменьшении на её фоне числа побочных эффектов данного препарата (500- 700 мг/м² ежемесячно в течение 6-12 мес).

n У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25-50%.

n Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии.

n Лечение циклофосфамидом ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь, лёгочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

Азатиоприн

• Используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах: вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.

• Оптимальная доза 1-3 мг/кг/сут; поддерживающая доза - 50 мг в день.

Плазмаферез

• Основное показание: в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина >500 мкмоль/л) и тяжёлым васкулитом.

• В сочетании с ГК применяют для лечения узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.

• Применение плазмафереза у больных узелковым полиартериитом, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, не повышает 5-летнюю выживаемость пациентов (по сравнению со стандартной терапией ГК и цитотоксиками).

В настоящее время в большинстве случаев при узелковом полиартериите применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками.

Комбинированная терапия

• ◊ Индукционная терапия (4-6 мес): циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному >60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4 10⁹/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.

• Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сут или циклофосфамид 1 мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном 5-10 мг/сут.

• Эскалационная терапия (активное тяжёлое заболевание с повыше нием креатинина >500 мкмоль/л или с лёгочными геморрагиями): 7-10 про цедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объёме 60 мл/кг с замещением её равным объёмом 4,5-5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней; если возраст больных ‹60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.

Противовирусные препараты

• При наличии маркёров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (рекомбинантный генно-инженерный интерферон-) и ламивудина в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом:

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение показано при развитии почечной недостаточности (трансплантация почки) и тромбозе брыжеечных артерий. Следует заметить, что результаты трансплантации почек у больных узелковым полиартериитом не хуже, чем у пациентов, перенесших трансплантацию почек по поводу других заболеваний.

ПРОГНОЗ

Наибольшую опасность представляют перфорация кишечника и развитие злокачественной АГ. Однако адекватное лечение значительно улучшает прогноз. Так, 5-летняя выживаемость при отсутствии лечения узелкового полиартериита составляет только 5%, в то время как иммуносупрессивная терапия увеличивает её до 40%.

49.4. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

Облитерирующий тромбангиит - воспаление внутренних оболочек мелких и средних артерий и вен, чаще нижних конечностей, проявляющееся сужением их просвета, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза. Процесс локализуется преимущественно в дистальных отделах артерий стоп и голеней. Поражение, как правило, симметричное.

Облитерирующий тромбангиит выявляют у 6-6,7% больных, имеющих патологию сосудов нижних конечностей. Мужчины болеют в 9 раз чаще женщин. Средний возраст заболевших составляет 30 лет. Среди больных преобладают курильщики.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заболевания не установлена. У больных облитерирующим тромбангиитом гены HLA-B5 и HLA-A9 обнаруживаются чаще, чем в общей популяции.

ПАТОГЕНЕЗ

Предполагается, что облитерирующий тромбангиит может быть обусловлен:

• реакцией на компоненты табачного дыма у лиц с определённым фенотипом;

• патологической иммунной реакцией на коллаген I и III типов, содержащийся в стенке кровеносных сосудов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Облитерирующий тромбангиит поражает артерии малого и среднего калибра, а также поверхностные вены конечностей. Поражения носят сегментарный характер. В острой стадии возникает пролиферация клеток эндотелия и инфильтрация внутренней оболочки сосудов лимфоцитами, однако внутренняя эластическая мембрана остаётся интактной. Образующиеся тромбы организуются и частично реканализируются. Средняя оболочка может быть инфильтрирована фибробластами. Для поздних стадий характерен периартериальный фиброз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для клинической картины характерна триада синдромов: перемежающаяся хромота, феномен Рейно и мигрирующий тромбофлебит. Реже им сопутствуют и другие синдромы.

• Перемежающуюся хромоту наблюдают у 75% больных. Симптомы ишемии - боль в стопе при движениях, исчезающая в покое. Пульс на поражённых артериях (лучевой, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы) значительно ослаблен, в то время как на интактных участках сосудистого русла (плечевой, бедренной, подколенной артериях) не изменён. Цвет кожи меняется в соответствии с положением конечности: высоко поднятая конечность бледнеет, опущенная конечность приобретает цианотическую окраску. Смена бледности и цианоза в различных положениях конечности помогает исключить воспалительные процессы, при которых кожа не меняет окраски в зависимости от положения. На поздних стадиях присоединяются изъязвления и гангрена. Боль становится продолжительной, усиливается в тепле.

• Феномен Рейно наблюдают у 34-57% больных. К его проявлениям относят приступы вазоспазма, сопровождающиеся бледностью и похолоданием пальцев. В промежутках между приступами кисти (стопы) цианотичны (см. главу 47 "Системная склеродермия").

• Мигрирующий тромбофлебит развивается у 60% больных и имеет тенденцию к рецидивированию. Характерно поражение преимущественно мелких поверхностных вен на руках и ногах. Больные жалуются на локальную боль. Вены при пальпации плотные, болезненные, кожа над поражёнными участками гиперемирована.

• Поражение ССС протекает по типу артериита венечных артерий с последующим присоединением их тромбоза. Основное клиническое проявление - стенокардия, рефрактерная к лечению нитратами. При возникновении инфаркта миокарда, особенно с зубцом Q в молодом возрасте необходимо заподозрить облитерирующий тромбангиит. Инфаркт миокарда обычно протекает без болевого синдрома.

Поражение сосудов сетчатки со снижением остроты зрения и выпадением полей зрения встречается редко.

• Поражение ЖКТ возникает редко и обусловлено васкулитом сосудов брыжейки с развитием ишемии органов брюшной полости. Тромбоз сосудов брыжейки проявляется болью в животе разлитого характера. Живот напряжён, но признаков раздражения брюшины не находят. По мере развития гангрены кишечника повышается температура тела, развивается атония кишечника, появляются признаки раздражения брюшины.

• Поражение ЦНС возникает в 2-30% случаев. Клинические признаки васкулита сосудов мозга зависят от топографии поражения. Наблюдают головокружения, парестезии, интермиттирующие гемиплегии, афазию, нарушения зрения. Возможны расстройства психики.

• Суставной синдром в основном представлен полиартралгиями.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторно-инструментальном обследовании обнаруживают следующие изменения.

• Повышение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия нехарактерны. Специ фические иммунологические маркёры не выделены.

• Биопсия области трофических изменений не всегда позволяет однозначно поставить диагноз.

• Из рентгенологических методов исследования показано проведение артериографии. Типичны сегментарные сужения в дистальных отделах сосудов конечностей с развитием коллатералей, имеющих штопорообразный вид.

• Реовазография, плетизмография, УЗИ помогают зарегистрировать снижение магистрального кровотока.

• При поражении венечных артерий на ЭКГ выявляют признаки ишемии миокарда (подробнее см. разделы 2.2 "Стенокардия" и 2.5 "Инфаркт миокарда" в главе 2 "Ишемическая болезнь сердца").

ДИАГНОСТИКА

Выделяют следующие диагностические критерии.

• Большой критерий - ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или тромбоэмболии.

• Малые критерии.

n Повторный мигрирующий тромбофлебит.

n Феномен Рейно.

n Ишемия верхних конечностей.

Диагноз облитерирующего тромбангиита устанавливают при наличии большого и 2 малых критериев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику облитерирующего тромбангиита проводят со следующими заболеваниями.

• Атеросклероз, как правило, развивается в пожилом возрасте, протекает чаще асимметрично, поражает крупные и средние артерии и сопровождается нарушениями липидного обмена. Коллатерали при атеросклерозе артерий выражены слабо. Тенденция к развитию гангрены выражена сильнее. Обязательный этап дифференциальной диагностики - исключение диабетической микроангиопатии.

• АФС может впервые проявится тромбозом и поэтому при появлении тромбозов у молодых людей следует определять антифосфолипидные АТ.

• При болезни Бехчета, а также при опухолях поджелудочной железы может развиваться мигрирующий тромбофлебит. Болезнь Бехчета манифестирует рецидивирующим афтозным стоматитом, язвенными изменениями слизистых оболочек полости рта и половых органов, поражением глаз в виде увеита или иридоциклита. В диагностике болезни Бехчета помогает тест патергии: возникновение эритематозной папулы диаметром более 2 мм через 48 ч после укола стерильной иглой под кожу на глубину 5 мм.

• Для тромбоэмболии в отличие от облитерирующего тромбангиита характерна внезапность возникновения. Поскольку источником артериальных тромбоэмболий большого круга кровообращения выступают полости сердца, важно помнить о возможном наличии больного фибрилляции предсердий, миксоме, эндокардите.

• Другие системные васкулиты с синдромом окклюзии периферических артерий (узелковый полиартериит, гигантоклеточный артериит) в отличие от облитерирующего тромбангиита сопровождаются высокой воспалительной и иммунологической активностью (см. разделы 49.3 "Узелковый полиартериит" и 49.2 "Гигантоклеточный артериит").

ЛЕЧЕНИЕ

Прекращение курения - важный аспект в лечении, поскольку прогрессирование заболевания у лиц, продолжающих курить, неизбежно.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Высокоэффективны в/в инфузии илопроста (синтетического аналога простациклина) в дозе 50 мкг/сут течение 3-4 нед. Есть данные об эффективности пентоксифиллина, блокаторов кальциевых каналов. ГК, антикоагулянты, антибиотики неэффективны.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симпатэктомию используют только для патогенетической терапии не за живающих язв при отсутствии эффекта от лекарственной терапии. Эффективность симпатэктомии колеблется от 45 до 64%. Эффект операций шунтирования продолжают изучать. Есть сообщения о благоприятных результатах наложения анастомоза между большеберцовой и малоберцовой артериями.

ПРОГНОЗ

В целом смертность больных облитерирующим тромбангиитом не превышает среднего уровня в общей популяции. Риск повторных обострений выше у больных, продолжающих курить.

49.5. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Гранулематоз Вегенера - заболевание из группы системных васкулитов, характеризующееся развитием некротизирующего гранулематозного воспаления и некротизирующего васкулита с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек.

Заболеваемость составляет 4 случая на 1 млн населения, распространённость - 3 случая на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гранулематоза Вегенера изучена недостаточно. Предпола гается роль вирусной инфекции (цитомегаловируса, вируса Эпстайна-Барр) в развитии заболевания. Клинические данные нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера c инфекцией верхних дыхательных путей. Отмечена корреляция рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией также подтверждается эффективностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В сыворотке больных гранулематозом Вегенера обнаруживают АНЦА, реагирующие с некоторыми ферментами нейтрофилов (особенно с протеиназой-3). Эти АТ рассматривают как специфический серологический маркёр и вероятный патогенетический фактор заболевания. О важном патогенетическом значении клеточных иммунных реакций свидетельствует гранулематозный характер поражения внутренних органов и наличие активированных T-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате почек и лёгких.

Важную роль в развитии васкулита и гломерулонефрита играют нейтрофилы, являющиеся основными клетками-мишенями для АНЦА. Ин фильтрация нейтрофилами клубочков - морфологический признак пора жения почек. Ферменты, освобождающиеся при дегрануляции нейтрофилов, обладают способностью повреждать базальную мембрану клубочков.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Отличительный патоморфологический признак гранулематоза Вегене ра - некротизирующий васкулит артерий и вен мелкого и среднего калибра, сопровождающийся образованием гранулём как в стенке сосудов, так и в других тканях.

В типичных случаях наблюдают множественное двустороннее инфильтративное поражение лёгких с формированием полостей. Поражение бронхов в активную фазу воспаления или при фиброзном рубцевании может привести к их обструкции с последующим развитием ателектаза. При поражении верхних дыхательных путей, особенно придаточных пазух носа и носоглотки, обнаруживают воспаление, некроз и образование гранулём в сочетании с васкулитом или без него.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают 3 клинических варианта гранулематоза Вегенера.

• При локальном варианте поражаются исключительно верхние дыхательные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит); возможно поражение органа зрения (гранулёма глазницы).

• При ограниченном варианте наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит) отмечаются изменения в лёгких.

• При генерализованных формах болезни присоединяется гломерулонефрит, нередко быстропрогрессирующий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина складывается из общих проявлений заболевания и поражения отдельных органов.

• Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим проявлениям относят лихорадку до 38-39°C, миалгии, артралгии, реже кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротического васкулита кожи.

• Поражение верхних дыхательных путей отмечают у всех больных гранулематозом Вегенера. Длительность локального варианта поражения может быть различной - от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание начинается с ринита и синусита. Больные жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. При перфорации носовой перегородки может развиться деформация носа (седловидный нос). При дальнейшем прогрессировании процесса присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.

• Поражение органа слуха в виде отита встречают у 30-35% больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни. Средний отит имеет вторичный характер и развивается вследствие воспаления слуховой трубы, иногда осложняясь парезом лицевого нерва.

• Поражение органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы ("псевдоопухоль") с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения; возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.

• Поражение лёгких отмечают у 80% больных, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка; у части пациентов находят только рентгенологические симптомы. При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы, крепитацию. При КТ лёгких обнаруживают изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечёткими контурами, преимущественно в средних и нижних лёгочных полях. Характерна быстрая положительная динамика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами; в некоторых случаях очаговые изменения могут оставаться в течение нескольких месяцев. Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты располагаются симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острой правожелудочковой недостаточности.

Часто при гранулематозе Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Исход гранулематоза крупных бронхов - стеноз с появлением стридорозного дыхания.

• Поражение почек при гранулематозе Вегенера развивается у 85% больных. Оно возникает вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадом инфильтратов в лёгких. Тем не менее при быстропрогрессирующем варианте нефропатии поражения почек возникают одновременно с изменениями дыхательной системы, причём нередко последние представлены весьма умеренно. Нефропатия проявляется протеинурией до 3 г/сут (нередко и более), микрогематурией (важный признак активности процесса), изредка - макрогематурией. У части больных наблюдают нефротический синдром и АГ. Часто поражение почек при гранулематозе Вегенера заканчивается почечной недостаточностью; в 10-20% наблюдается фульминантное течение нефропатии.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• При общем анализе крови выявляют увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, нормохромную или гипохромную анемию.

• Биохимический анализ крови позволяет выявить диспротеинемию (повышение содержания ₂-глобулинов и -глобулинов), увеличение уровня CРБ, повышение концентрации фибриногена.

• При иммунологическом исследовании у 95% больных в период разгара клинических признаков заболевания обнаруживают АНЦА к протеи назе-3.

• Для диагностики гранулематоза Вегенера используют биопсию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тканей глазницы, лёгкого, при которой обнаруживают гранулематозное воспаление с наличием типичных гигантских клеток и некротизирующий васкулит. При биопсии почек гранулём обычно не находят, но выявляют наличие гломерулонефрита и его морфологический вариант.

• Необходимо проведение рентгенографии придаточных пазух носа. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживают узелковые затемнения в лёгких, часто в центре заметны очаги некроза или полость.

ДИАГНОСТИКА

Американской ассоциацией ревматологов в 1990 г. предложены следующие классификационные критерии, которые могут использоваться как помощь в распознании гранулематоза Вегенера.

• Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.

• Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости.

• Изменения общего анализа мочи: микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения).

• Обнаружение при биопсии гранулематозного воспаления в стенке артерии или периваскулярном пространстве.

Для постановки диагноза необходимо наличие 2 и более критериев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера проводят в зависимости от формы болезни.

• При локальной форме - с пансинуситом, отитом, срединной гранулёмой лица (носа), опухолями из окружающих тканей, склеромой.

n Для срединной гранулёмы лица характерно бурное течение. Некро тический процесс чаще односторонний, отмечают переход его на мягкие ткани, деструкцию костей лицевой части черепа, отсутствие эффекта от цитостатических средств, крайне редки висцериты. Большое значение имеет биопсия слизистых оболочек, при которой в отличие от гранулематоза Вегенера обнаруживают некротизирующий васкулит мелких сосудов и полиморфноклеточные гранулёмы с гигантскими клетками, реже выявляют признаки опухоли (например, T-клеточной лимфомы).

n При псевдоопухоли глазницы, помимо УЗИ и КТ, важное диагностическое значение имеет биопсия: типичные для гранулематоза Вегенера гистологические изменения.

• Ограниченный вариант гранулематоза Вегенера дифференциируют с пневмонией (стафилококковой этиологии), туберкулёзом, опухолью. Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера важно наличие поражения верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения, положительного результата исследования на АНЦА в сыворотке крови. В ряде случаев необходимы бактериологическое, бронхологическое исследования и биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов или паренхимы лёгкого.

• Дифференциальную диагностику генерализованного варианта гранулематоза Вегенера проводят с синдромом Гудпасчера, микроскопическим полиангиитом, гемосидерозом лёгких и другими системными васкулитами.

n Синдром Гудпасчера - редкое аутоиммунное заболевание, в клинике которого доминируют быстропогрессирующий гломерулонефрит и поражение лёгких, осложняющееся кровотечением. Поражение верхних дыхательных путей для синдрома Гудпасчера не характерно. При синдроме Гудпасчера выявляют АТ к базальным мембранам почечных клубочков и лёгочных альвеол, тогда как АНЦА не обнаруживают.

n При узелковом полиартериите отсутствуют повреждения вен, гранулёмы, АНЦА, деструктивные процессы в лёгких. В отличие от гранулематоза Вегенера типична злокачественная АГ; часто обнаруживают маркёры вирусов гепатита B и C.

n Синдром Черджа-Стросс сопровождается эозинофилией крови и образованием эозинофильных гранулём в тканях. Типично сочетание с бронхиальной астмой. Поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением их функций.

n При микроскопическом полиангиите наблюдают некротизирующий альвеолит с кровотечениями и быстропрогрессирующий гломерулонефрит при отсутствии АГ. Образование гранулём и распад тканей не характерны.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

В лечении гранулематоза Вегенера используют ГК и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн).

Глюкокортикоиды

• Монотерапия ГК не используется для лечения гранулематоза Вегенера в связи с высокой частотой прогрессирования заболевания.

• Тактика назначения ГК такая же, как и при узелковом полиартериите.

Циклофосфамид

• Циклофосфамид - препарат выбора при гранулематозе Вегенера.

• Тактика лечения такая же, как и при узелковом полиартериите.

Азатиоприн

• Используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах: вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.

• Оптимальная доза 1-3 мг/кг/сут; поддерживающая доза - 50 мг в день.

Метотрексат

• Доза препарата 12,5-17,5 мг в неделю.

• В сочетании с ГК применяется для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжёлого поражения лёгких; как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания.

В настоящее время в большинстве случаев применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками.

Комбинированная терапия гранулематоза Вегенера

Схемы лечения такие же, как и при узелковом полиартериите.

Мофетила микофенолат

В дозе 2 г/сут применяют для поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.

Циклоспорин

• Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.

Лефлуномид

Имеются отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера.

Ко-тримоксазол/триметоприм

• Имеются сообщения об использовании ко-тримоксазол/триметоприма (160/800 мг 2 раза в день) для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания; в дозе (160/800 мг 3 раза в неделю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis carinii, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.

• Применение препарата в качестве монотерапии или в сочетании с преднизолоном не эффективно для поддержания ремиссии при генерализованной форме гранулематоза Вегенера.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано при развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением ГК).

ПРОГНОЗ

Адекватная иммуносупрессивная терапия значительно улучшает прогноз заболевания: на фоне её проведения ремиссию достигают у 75% больных, а у 90% наблюдают значительное улучшение.

49.6. МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТ

Микроскопический полиангиит (микроскопический полиартериит) - некротизирующий васкулит характеризующийся отложением небольшого количества иммунных депозитов или их отсутствием, поражающий преимущественно мелкие сосуды и проявляющийся некротизирующим нефритом и лёгочными капилляритами.

Микроскопическим полиангиитом мужчины болеют чаще в 1,3 раза, средний возраст заболевших около 40 лет. В настоящее время некоторые авторы предлагают рассматривать все случаи некротизирующего васкулита, протекающего с гломерулонефритом, как микроскопический полиангиит, выделяя его из группы узелкового полиартериита.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология микроскопического полиангиита не изучена.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие некротизирующего васкулита и гломерулонефрита при микро скопическом полиангиите обусловлено аутоантителами к различным цито плазматическим компонентам нейтрофилов. Установлено, что при микроскопическом полиангиите данные АТ с одинаковой частотой специфичны в отношении сериновой протеиназы 3 (имеют циклоплазматическое свечение) и миелопероксидазы (имеют перинуклеарное свечение), В активную фазу болезни АНЦА обнаруживают практически у 100% больных.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Некротизирующий васкулит при микроскопическом полиангиите носит распространённый характер. Находят поражения многих органов, но наиболее выраженные изменения наблюдают в лёгких, почках и коже. В воспалительном инфильтрате преобладают полиморфноядерные лейкоциты, отсутствуют гранулёмы. При иммунофлюоресцентном исследовании клубочков почек не обнаруживают иммунных комплексов или АТ к базальной мембране. В лёгких первично поражаются капилляры альвеол с развитием геморрагического альвеолита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У всех больных заболевание начинается с неспецифических проявлений в виде лихорадки, общей слабости, поражения суставов, миалгий, потери массы тела. Поражение суставов включает артралгии, у половины больных - стойкие артриты крупных суставов.

• Поражение кожи проявляется преимущественно в виде сосудистой пурпуры; иногда наблюдают язвенно-некротические изменения распространяющиеся на мягкие ткани вплоть до образования асептических некрозов.

• Поражение верхних дыхательных путей возникает у 35% больных язвенно-некротическим ринитом, который подвергается обратному развитию при лечении иммунодепрессантами. В отличие от гранулематоза Вегенера при гистологическом исследовании гранулём не обнаруживают.

• У 25% больных наблюдают поражение глаз в виде кератоконъюнктивита и эписклерита; как правило, оно носит обратимый характер.

Поражение лёгких и почек - основные клинические проявления микроскопического полиангиита, определяющие прогноз заболевания.

• Поражение лёгких возникает у 55% больных. Клинические признаки повреждения лёгких - кашель, боль в грудной клетке. У 70% больных наблюдают кровохарканье, а в 10-15% случаев - развитие фульминантного лёгочного кровотечения. У большинства больных отмечают быстрое нарастание дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Рентгенологическим методом в лёгких обнаруживают картину быстропрогрессирующего альвеолита (геморрагического, реже фиброзирующего). Прогноз при развитии фульминантного лёгочного кровотечения, как правило, неблагоприятный.

• Поражение почек среди больных микроскопическим полиангиитом обнаруживают в 100% случаев. В 85% случаев оно характеризуется развитием фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита, сочетающегося с экстракапиллярной пролиферацией эпителиальных клеток и образованием полулуний. Поражение почек проявляется мочевым синдромом - протеинурией и гематурией у 80% больных; у 20% развивается нефротический синдром. АГ (мягкая или умеренная) наблюдается у половины больных через год после появления первых признаков нефропатии. Особенностью гломерулонефрита при микроскопическом полиангиите по сравнению с другими некротизирующими васкулитами служит высокая частота быстропрогрессирующих форм. К клиническим особенностям быстропрогрессирующего нефрита при микроскопическом полиангиите относят ОПН (в 42% случаев) и нефротический синдром с поздним обратным развитием при проведении иммуносупрессивной терапии.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз микроскопического полиангиита выставляют на основании клинических признаков заболевания, гистологического исследования кожи, слизистых оболочек, лёгочной ткани, почек и определения АНЦА в сыворотке крови, которые достоверно обнаруживают в острую фазу болезни у 95-100% пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с гранулематозом Вегенера, и заболеваниями, проявляющимися лёгочно-почечным синдромом: синдромом Гудпасчера, синдромом Черджа-Стросс, пурпурой Шёнляйна-Геноха, криоглобулинемией, васкулитом и нефритом, индуцированными инфекцией.

• В отличие от узелкового полиартериита при микроскопическом полиангиите поражаются мелкие сосуды, отсутствует инфицирование вирусным гепатитом B, значительно чаще обнаруживают АНЦА (в 80-100% случаев).

• В отличие от микроскопического полиангиита для гранулематоза Вегенера характерно наличие гранулём дыхательных путей с распадом.

• При синдроме Гудпасчера отсутствуют признаки системного васкулита; в сыворотке крови и при биопсии почки обнаруживают АТ к базальной мембране.

• Для эозинофильного васкулита (синдрома Черджа-Стросс) характерна бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, невысокая частота обнаружения АНЦА (в 10-15%).

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения микроскопического полиангиита используют высокие дозы ГК (1 мг/кг в пересчёте на преднизолон) и пульс-терапию циклофосфамидом (1000 мг в/в) каждые 10-12 дней, обычно в сочетании с приёмом цитостатиков внутрь. По мере стихания острых явлений переходят на приём препаратов внутрь. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью (креатинин более 500 мкмоль/л) при подготовке к гемодиализу или при лёгочном кровотечении. Лечение азатиоприном целесообразно лишь в период ремиссии. Для микроскопического полиангиита характерно рецидивирующее течение, поэтому лечение иммунодепрессантами проводят длительно - в течение нескольких лет.

ПРОГНОЗ

Прогноз фульминантного микроскопического полиангиита серьёзный: по данным некоторых исследователей, 5-летняя выживаемость у 34 больных микроскопическим полиангиитом с поражением почек составила 55%. К признакам неблагоприятного прогноза относят: возраст старше 50 лет, концентрацию креатинина сыворотки выше 500 мкмоль/л, олигурию, высокую протеинурию и отсутствие адекватного лечения.

49.7. ПУРПУРА ШЁНЛЯЙНА-ГЕНОХА

Пурпура Шёнляйна-Геноха (геморрагический васкулит) - геморрагический васкулит, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов иммунных комплексов содержащих АТ класса IgA, с характерными симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, абдоминальным синдромом и гломерулонефритом.

Распространённость составляет 14 случаев на 100 тыс. населения. В основном заболевают мужчины (в 2 раза чаще) до 20 лет (40% пациентов). Пик заболеваемости приходится на весну.

ЭТИОЛОГИЯ

В качестве провоцирующих факторов могут выступать инфекционные агенты (наиболее часто -гемолитический стрептококк группы A, микоплазмы, респираторные вирусы), пищевые аллергены, укусы насекомых, ЛС, в том числе иммунные препараты (вакцины, иммуноглобулины).

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В основе патогенеза лежит воспаление, вызванное ЦИК. В состав иммунных комплексов, оседающих на стенках мелких сосудов, входят АТ класса IgA, компонент комплемента C3, пропердин. Фиксация иммунных комплексов на стенках сосудов вызывает активацию системы комплемента и внутрисосудистое свёртывание крови. Тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции. Повышение проницаемости поражённой сосудистой стенки обусловливает развитие геморрагического синдрома. Наиболее часто отмечают вовлечение почечных, брыжеечных и кожных сосудов.

Морфологические изменения в почках варьируют от очагового пролиферативного гломерулонефрита до гломерулонефрита с полулуниями. При электронной микроскопии выявляют мезангиальные, субэндотелиальные депозиты, аналогичные таковым при болезни Берже. Как и при болезни Берже, в составе депозитов выявляют IgA, поэтому было предложено рассматривать болезнь Берже как моносиндромный вариант пурпуры Шёнляйна-Геноха взрослых.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации нет. В диагнозе следует указать синдромы с конкретными проявлениями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типично острое начало с повышением температуры тела до субфебрильных значений, слабостью, недомоганием. Характерны следующие проявления заболевания.

• Кожный синдром. На разных этапах болезни кожный синдром наблюдают у всех больных. Характерны следующие особенности сыпи.

n Мелкопятнистая, реже уртикарная, симметричная.

n Диаметр пятен от 2 до 5 мм. Пятна не только видны на глаз, но и осязаемы, поэтому кожный синдром получил название "пальпируемой пурпуры". При надавливании пятна не исчезают.

n Cыпь проходит через 2-3 сут.

n Типичная локализация сыпи - нижние конечности, ягодицы, разгибательная поверхность предплечий, плеч, область поражённых суставов.

n Характерно появление или усиление сыпи в вертикальном положении.

n Обычно наблюдают 2-4 волны высыпаний, поэтому одновременно на коже могут присутствовать как "старые", так и "свежие" элементы.

• Поражение суставов наблюдают в 59-100% случаев. Возникает симметричное поражение крупных суставов, преимущественно нижних конечностей, чаще у взрослых, чем у детей. Появляются боли в суставах, отёчность и ограничение их функций. Обычно артрит сочетается с миалгией и отёком нижних конечностей. Длительность суставного синдрома редко превышает 1-2 нед. Поражение суставов имеет волнообразное течение. Формирование деформаций нетипично.

• Абдоминальный синдром наблюдают в 70% случаев. Характерно внезапное появление интенсивных болей в животе и диспептических расстройств (тошноты, рвоты, диареи). Боли в животе связаны с повышенной проницаемостью сосудов и пропотеванием плазмы из сосудов в стенку кишечника. У половины больных развивается желудочно-кишечное кровотечение. Перфорация кишечника вследствие ишемии возникает редко. У детей возможны инвагинации кишечника.

• Поражение почек возникает в 10-50% случаев и, как правило, определяет прогноз заболевания. Развитие гломерулонефрита чаще наблюдают у взрослых, чем у детей (нередко сочетается с кишечным кровотечением). Характерно развитие изолированной макрогематурии или её сочетание с протеинурией. Нефротический синдром и АГ возникают редко. Поражение почек рассматривают как признак вероятной хронизации заболевания. При персистирующей гематурии и протеинурии возможно развитие ХПН.

• Поражение ЦНС наблюдают очень редко, и оно протекает в виде головных болей, судорожного синдрома, изменений психического статуса, периферической невропатии. Геморрагические нарушения в ЦНС (субдуральные гематомы, инфаркты мозга) - большая редкость.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Специфических лабораторных маркёров пурпуры Шёнляйна-Геноха нет.

• В общем анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Содержание тромбоцитов в норме.

• Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия.

• При иммунологическом исследовании увеличение титра антистрептолизина O обнаруживают у 30% детей.

• При абдоминальном синдроме необходимо проведение анализа кала на скрытую кровь.

• Иммуногистохимическое исследование участка кожи, взятого при биопсии, позволяет выявить периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложения иммунных комплексов, содержащих АТ класса IgA, пропердин и компонент комплемента C3. В биоптатах почек обнаруживают признаки гломерулонефрита.

• При ирригографии обращают внимание на большие дефекты наполнения, напоминающие рентгенологическую картину при болезни Крона или опухоли.

• Эндоскопическое исследование при абдоминальном синдроме помогает выявить геморрагический или эрозивный дуоденит, эрозии в желудке, тонкой или толстой кишке.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике можно дополнительно использовать классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (1990).

• Пальпируемая пурпура при отсутствии тромбоцитопении.

• Возраст моложе 20 лет.

• Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи; признаки кишечного кровотечения.

• Гранулоцитарная инфильтрация стенок артерий и вен (при исследовании материала, полученного при биопсии).

Диагноз считают достоверным при наличии двух и более критериев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить прежде всего со следующими заболеваниями.

• Тромбоцитопеническая пурпура проявляется петехиальными высыпаниями и кровоточивостью. Отмечается низкое содержание тромбоцитов в крови.

• В отличие от ДВС-синдрома, при пурпуре Шёнляйна-Геноха отсутствует фаза гипокоагуляции.

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура протекает с тромбоцитопенией, фрагментацией эритроцитов, гемолизом, возникновени ем ОПН. Тромбоцитопения и гемолиз не характерны для пурпуры Шёнляйна-Геноха.

• Сывороточная болезнь возникает через 7-12 дней после введения чужеродной сыворотки и проявляется развитием крапивницы (реже пурпуры), артритов или околосуставной отёчности, лихорадки, отёков, болей в животе и диареи. В редких случаях возникает гломерулонефрит. Обнаруживают АТ класса IgE в повышенных концентрациях, в то время как наличие депозитов АТ класса IgA нехарактерно.

• Гипергаммаглобулинемическая пурпура проявляется рецидивирующим высыпанием мелкой пальпируемой пурпуры на коже дистальных отделов ног. После исчезновения этих высыпаний на их месте остаются пигментированные пятна. Выявляют повышенное содержание IgG. Гипергаммаглобулинемическая пурпура может сопутствовать синдрому Шёгрена, СКВ, инфекционному эндокардиту.

• Для криоглобулинемии, помимо геморрагических высыпаний, характерно наличие кожных проявлений в виде livedo reticularis, акроцианоза или язв; наблюдают феномен Рейно, периферическую невропатию, гломерулонефрит. Криоглобулины - сывороточные белки, обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации и образованию геля при низкой температуре. На этих свойствах основано их лабораторное определение. Криоглобулинемия сопутствует вирусным инфекциям, в первую очередь гепатитам B и C, а также бактериальным, паразитарным инфекциям, системным заболеваниям соединительной ткани, саркоидозу.

ЛЕЧЕНИЕ

Для предупреждения обострения болезни назначают гипоаллергенную диету. При лёгком течении заболевания (кожный и суставной синдромы) применяют НПВП (ибупрофен, индометацин) или парацетамол. Абдоминальный синдром - показание для назначения преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2 нед. При терапии почечного синдрома ГК малоэффективны. Применение циклофосфамида, а также циклоспорина для лечения почечного синдрома в настоящее время продолжает изучаться. Существуют сообщения о благоприятных результатах внутривенного введения иммуноглобулина для лечения гломерулонефрита при пурпуре Шёнляйна-Геноха. В ряде случаев положительный эффект оказывают повторные сеансы плазмафереза.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный, заболевание разрешается в течение 2-4 нед. Хроническое течение процесса возникает при наличии почечного синдрома в дебюте заболевания или длительности болезни более 3 мес. К неблагоприятным прогностическим факторам относят следующие.

• Сохранение сыпи более 2 мес.

• Желудочно-кишечное кровотечение с опасностью перфорации.

• Гематурия с протеинурией выше 1 г/сут.

• Нефротический синдром с почечной недостаточностью и обнаружение гломерулонефрита с полулуниями при биопсии почек.