ГЛАВА 45. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

• Системная красная волчанка (СКВ) - системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммунновоспалительное поражение тканей и нарушение функции внутренних органов.

Распространённость СКВ в популяции составляет примерно 25-50 случаев на 100 000 населения. Заболевание в 10-20 раз чаще развивается у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет), чем у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

• Существует мнение, что некоторые микроорганизмы, токсические вещества и ЛС могут быть причиной развития СКВ, однако прямых доказательств участия какого-либо определённого фактора до сих пор не получено. Косвенными подтверждениями этиологической (или "триггерной") роли вирусной инфекции служат:

•  обнаружение у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Эпстайна-Барр достоверно чаще, чем в общей популяции;

•   "молекулярная мимикрия" вирусных белков и "волчаночных" аутоантигенов;

•  способность бактериальной ДНК стимулировать синтез АТ к компонентам клеточного ядра.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

• О роли генетических факторов свидетельствуют:

•  большая конкордантность СКВ у монозиготных, чем у дизиготных близнецов и более высокая распространённость СКВ (5-12%) среди кровных родственников больных, чем в общей популяции;

•  связь с генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента (C1q, C4, C2), с полиморфизмом генов F_cγRII-рецепторов (нарушение клиренса иммунных комплексов) и ФНО-α.

• В целом СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы в большей степени ассоциированы с определёнными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом.

ПАТОГЕНЕЗ

НАРУШЕНИЕ ИММУНОРЕГУЛЯЦИИ

• Патогенез СКВ обусловлен несколькими взаимосвязанными механизмами: поликлональной (B-клеточной), позднее Аг-специфической (T-клеточной) активацией иммунитета, дефектами апоптоза лимфоцитов и др. О роли Аг-специфических механизмов свидетельствует тот факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно к 40 из более 2000 потенциально аутоантигенных клеточных компонентов. Наряду с ДНК, наиболее значимые с точки зрения иммунопатогенеза СКВ аутоантигены - внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы (нуклеосома, рибонуклеопротеиды и пр.). Их высокая иммуногенность обусловлена способностью перекрёстно связываться с рецепторами B-лимфоцитов и накапливаться на поверхности "апоптозных" клеток.

• Для заболевания характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, проявляющиеся гиперпродукцией цитокинов Th₂-типа (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10) - аутокринных факторов активации B-лимфоцитов, синтезирующих антиядерные АТ.

ЭФФЕКТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

• Эффекторные механизмы повреждений внутренних органов связаны в первую очередь с гуморальными (синтез антиядерных АТ), а не клеточными иммунными реакциями. Развитие волчаночного нефрита связано не только с отложением ЦИК (как при некоторых формах системных васкулитов), но и с локальным формированием иммунных комплексов в тканях. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия (вызванным цитокинами, например ИЛ-1 и ФНО-α), активацией лейкоцитов и системы комплемента. Предполагают, что последний механизм играет большую роль в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов (например, ЦНС).

• В развитии тромботических нарушений большое значение имеют АТ к фосфолипидам (см. в главе 46 "Антифосфолипидный синдром".

ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

• Поскольку СКВ развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, не вызывает сомнения важная роль нарушений гормональной регуляции в патогенезе заболевания. При СКВ обнаруживают избыток эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. Примечательно, что эстрогены обладают способностью стимулировать синтез Th₂-цитокинов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

ГЕМАТОКСИЛИНОВЫЕ ТЕЛЬЦА И LE-КЛЕТКИ

• В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет (гематоксилиновые тельца). Нейтрофилы, поглотившие такие тельца in vitro, называют LE-клетками.

ФИБРИНОИДНЫЙ НЕКРОЗ

• Иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов, состоящие из ДНК, АТ к ДНК и компонентов комплемента, окрашиваются (как и фибрин) эозином, образуя картину фибриноидного некроза.

•  В сосудах селезёнки больных СКВ наблюдают характерные периваскулярные концентрические отложения коллагена (феномен "луковичной шелухи").

•  В коже часто наблюдают лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В более тяжёлых случаях происходит отложение иммуноглобулинов, компонентов комплемента, и возникает некроз в зоне дермоэпидермального соединения. В области классических дискоидных участков обнаруживают фолликулярные пробки (закупорку устьев фолликулов кератическими массами), гиперкератоз и атрофию эпидермиса. Находят повреждения стенок мелких сосудов кожи.

•  Изменения в почках - классический образец иммунокомплексного гломерулонефрита (см. главу 33 "Хронический гломерулонефрит"). Отложения иммунных комплексов в почках способны вызывать различные воспалительные изменения. Отличительный признак поражения почек при СКВ - периодическое изменение гистологической картины гломерулонефрита в зависимости от активности болезни или проводимой терапии. При иммунологическом исследовании в клубочках часто выявляют IgG, C3-компонент комплемента, фибрин, несколько реже - IgM и IgA, отдельно или в сочетании. Патогномоничным признаком гломерулонефрита вочаночной природы считают внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочков, напоминающие миксовирусы.

• ◊  Мезангиальный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит (возникает вследствие отложения иммуноглобулинов) считают наиболее частыми поражениями почек при СКВ.

• ◊  Очаговый пролиферативный гломерулонефрит характеризуется вовлечением лишь сегментов клубочков в менее чем 50% клубочков.

• ◊  Диффузный пролиферативный гломерулонефрит протекает с клеточной пролиферацией большинства сегментов клубочков в более чем 50% клубочков.

• ◊  Мембранозный гломерулонефрит возникает из-за отложения иммуноглобулинов в эпителии и периферических капиллярных петлях без пролиферации клеток клубочков, хотя у части больных встречают комбинации пролиферативных и мембранозных изменений.

• ◊  Тубулоинтерстициальный нефрит. Тубулоинтерстициальные поражения сочетаются с описанными выше, но изолированно при СКВ не встречаются.

•  Для поражения ЦНС типичны периваскулярные воспалительные изменения сосудов среднего калибра (хотя возможно поражение сосудов крупного калибра), инфаркты и кровоизлияния в бассейнах сосудов малого калибра, не всегда коррелирующие с данными КТ, МРТ и неврологического обследования.

•  Суставы и мышцы. Часто возникают неспецифический синовит и лимфоцитарная инфильтрация мышц.

•  Нередко обнаруживают абактериальный эндокардит, протекающий в большинстве случаев бессимптомно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• В соответствии с применяемой классификацией В.А.Насоновой (1972-1986) СКВ разделяют по вариантам течения и активности процесса.

Выделяют следующие варианты течения заболевания.

•  Острое течение характеризуется внезапным началом с резким повышением температуры тела (часто до фебрильных значений), быстрым поражением многих внутренних органов, включая почки, и значительной иммунологической активностью (высокие титры антиядерного фактора и АТ к ДНК).

•  Подострое течение проявляется периодически возникающими обострениями заболевания, не столь выраженными как при остром течении, и развитием поражения почек в течение первого года болезни.

•  Хроническое течение характеризуется длительным преобладанием одного или нескольких симптомов, таких как дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения (тромбоцитопения и др.), феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки. Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с АФС.

• Активность - выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения внутренних органов, определяющая характер терапии у конкретного больного. Активность следует отличать от тяжести - совокупности необратимых изменений, потенциально опасных для жизни больного. Для определения активности СКВ предложено много критериев. В России традиционно используют подразделение на три степени активности. Недостаток такого разделения - отсутствие количественной характеристики вклада каждого из признаков в суммарную активность заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• При остром течении или при обострении СКВ, как правило, наблюдают общие симптомы заболевания (слабость, похудание, лихорадку, анорексию и др.).

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

• Поражение кожи - одно из наиболее частых клинических проявлений СКВ, нередко развивается в дебюте заболевания, имеет несколько клинических вариантов.

•  Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями (локальное расширение капилляров и мелких сосудов, обычно напоминающее по форме звёздочку) обычно развиваются при хроническом течении СКВ.

•  Эритематозный дерматит локализуется на лице, шее, груди (зона "декольте"), в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры бабочки (эритема на щеках и в области спинки носа, рис. 45-1).

•  Фотосенсибилизация - повышение чувствительности кожи к действию солнечного излучения, выражающееся обычно появлением характерных для СКВ высыпаний на подвергшихся воздействию солнечного света участках.

•  Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными аннулярными очагами, образующими полициклические участки на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией, иногда напоминает поражение кожи при псориазе.

•  Алопеция. Выпадение волос может быть генерализованным или очаговым.

•  Другие формы поражения кожи: панникулит (воспаление подкожной клетчатки), различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты), livedo reticularis - ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна на коже конечностей, реже туловища и верхних конечностей, связанные с застоем крови в дилатированных поверхностных капиллярах или с микротромбозом венул (признак АФС).

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

• Поражение слизистых оболочек представлено при СКВ хейлитом (застойной гиперемией губ с плотными сухими чешуйками, иногда - с корочками или эрозиями, с исходом в атрофию) и безболезненными эрозиями на слизистой оболочке полости рта (чаще на нёбе).

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ И СУХОЖИЛИЙ

• Поражение суставов и сухожилий имеет следующие отличительные особенности.

•  Артралгии развиваются у 100% больных. Болевые ощущения по интенсивности часто не соответствуют внешним проявлениям.

•  При болях в тазобедренных или плечевых суставах следует иметь в виду возможность асептического некроза, связанного как с глюкокортикоидной терапией, так и с поражением сосудов, кровоснабжающих головку бедренной кости (васкулит, тромбоз на фоне АФС).

•  Волчаночный артрит - симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего локализующийся в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах.

•  Хронический волчаночный артрит, сопровождающийся развитием стойких деформаций и контрактур, напоминающих таковые при ревматоидном артрите, связан с поражением связок и сухожилий, а не эрозивным артритом.

ПОРАЖЕНИЕ МЫШЦ

• Поражение мышц протекает в форме миалгий и/или проксимальной мышечной слабости (как при полимиозите), реже в виде синдрома миастении.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЁГКИХ

• Поражение лёгких при СКВ представлено следующими клиническими формами.

•  Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, развивается в 50-80% случаев. При сухом плеврите часто выслушивают шум трения плевры. Плеврит может возникать как изолированно, так и в сочетании с перикардитом.

•  Волчановный пневмонит проявляется одышкой, возникающей при незначительных физических нагрузках, болями при дыхании, ослабленным дыханием, не звонкими влажными хрипами в нижних отделах лёгких. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы, усиление лёгочного рисунка, очагово-сетчатую деформацию лёгочного рисунка в нижних и средних отделах лёгких, симметричные очаговые тени, в сочетании с одноили двухсторонними дисковидными ателектазами.

•  Крайне редко развивается лёгочная гипертензия, обычно в результате рецидивирующей эмболии лёгочных сосудов при АФС.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА

• Поражение сердца сопровождается вовлечением всех его оболочек, но чаще всего перикарда.

•  Перикардит (обычно адгезивный) развивается примерно у 20% больных СКВ и может приводить к образованию спаек. Очень редко возникает экссудативный перикардит с угрозой развития тампонады сердца.

•  Миокардит обычно развивается при значительной активности болезни и проявляется нарушениями ритма и проводимости, редко - сердечной недостаточностью.

•  Поражение эндокарда сопровождается утолщением створок митрального, реже аортального клапана, как правило, протекает бессимптомно (обычно обнаруживают только при ЭхоКГ). Гемодинамически значимые пороки сердца развиваются очень редко. В настоящее время поражение клапанов сердца рассматривается как характерное проявление АФС (глава 46 "Антифосфолипидный синдром").

•  При остром течении СКВ возможно развитие васкулита венечных артерий (коронариит) и даже инфаркта миокарда. Однако основная причина ишемии миокарда при СКВ - атеротромбоз, связанный с иммунными нарушениями (в том числе при АФС), нарушениями липидного обмена при лечении ГК и развитием нефротического синдрома.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

• Клиническая картина волчаночного нефрита крайне разнообразна. Она варьирует от персистирующей невыраженной протеинурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита. По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита (табл. 45-1).

Таблица 45-1. Классификация волчаночного нефрита

• Существует определённая связь между морфологическим классом и клиническими проявлениями волчаночного нефрита (табл. 45-2).

Таблица 45-2. Связь между морфологическими и клиническими проявлениями волчаночного нефрита

ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ

• Поражение ЖКТ возможно на всём его протяжении, но редко выходит на первый план в клинической картине болезни. Описано развитие дилатации пищевода и нарушения его моторики, гастропатии (связанной с приёмом НПВП), гепатомегалии, очень редко васкулита (на фоне обострения) или тромбоза (при АФС) мезентериальных сосудов, острого панкреатита.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

• Поражение нервной системы развивается у подавляющего большинства больных СКВ. Поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы, у больных могут развиваться самые различные неврологические нарушения.

•  Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам; нередко сочетается с другими неврологическими и психическими нарушениями, чаще развивается у больных с АФС.

•  Эпилептиформные припадки.

•  Поражение черепных нервов (в том числе и зрительных нервов с развитием нарушений зрения).

•  Острые нарушения мозгового кровообращения (в том числе и инсульты), поперечный миелит (редко), хорея обычно развиваются при АФС.

•  Полиневропатии (симметричные чувствительные или двигательные), множественные мононевропатии (редко), синдром Гийена-Барре (очень редко).

•  Острый психоз может быть обусловлен как непосредственно СКВ, так и лечением большими дозами ГК.

•  Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

ПОРАЖЕНИЕ РЕТИКУЛОЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

• Поражение ретикулоэндотелиальной системы чаще всего проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

СИНДРОМ ШЁГРЕНА

• Синдром Шёгрена см. в главе 44 "Ревматоидный артрит".

ФЕНОМЕН РЕЙНО

• Феномен Рейно см. в главе 47 "Системная склеродермия".

Клинико-иммунологические варианты

• Различают следующие клинико-иммунологические варианты СКВ.

•  При СКВ, начавшейся после 50 лет (6-12%), обычно наблюдают более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают общие симптомы заболевания, поражение суставов (обычно крупных), лёгких (пневмонит с ателектазами, лёгочный фиброз), синдром Шёгрена. При лабораторном исследовании АТ к ДНК обнаруживают редко, а АТ к РНК-полимеразе (Ro-Аг) - чаще, чем у больных молодого возраста.

•  Неонатальная СКВ может развиться у новорожденных от матерей, страдающих СКВ, или от здоровых матерей, в сыворотке которых присутствуют АТ к Ro-Аг или к рибонуклеопротеидам. Клинические проявления (эритематозная сыпь, полная АВ-блокада сердца и другие признаки СКВ) развиваются через несколько недель или месяцев после рождения.

•  Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми папуло-сквамозными (псориазоформными) или аннулярными полициклическими бляшками. Антиядерный фактор нередко отсутствует, но со значительной частотой (70%) обнаруживают АТ к РНК-полимеразе.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Многие лабораторные показатели входят в число диагностических критериев СКВ, но патогномоничных лабораторных изменений нет.

Общий анализ крови

• Общий анализ крови обнаруживает следующие изменения.

•  Увеличение СОЭ часто развивается при СКВ, но мало коррелирует с активностью заболевания. СОЭ может быть в пределах нормы у больных с высокой активностью и повышаться в период ремиссии. Необъяснимое увеличение СОЭ может быть обусловлено интеркуррентным инфекционным заболеванием.

•  Лейкопения (обычно лимфопения), которую ассоциируют с активностью заболевания.

•  Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приёмом некоторых ЛС. Иногда наблюдают аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса.

•  Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС; очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом АТ к тромбоцитам.

Общий анализ мочи

• При общем анализе мочи обнаруживают протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита (см. табл. 45-3).

Биохимический анализ крови

• Изменения биохимических показателей не специфичны и определяются тем, какой внутренний орган подвергнулся наибольшему поражению. Увеличение концентрации CРБ не характерно и в большинстве случаев обусловлено сопутствующей инфекцией.

Иммунологические исследования

•  Антиядерный или антинуклеарный фактор - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. Антиядерный фактор определяют методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием криостатных срезов печени лабораторных животных или линий эпителиальных опухолевых клеток человека. Использование клеток человека предпочтительней, так как позволяет увеличить чувствительность метода. Антиядерный фактор выявляют у 95% больных СКВ, обычно в высоким титре; его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. Для определения аутоантител к определённым ядерным и цитоплазматическим аутоантигенам используют различные иммунологические методы (ИФА, радиоиммунологический анализ, иммуноблоттинг, иммунопреципитация). Выявляют следующие виды АТ.

• ◊  АТ к двухспиральной ДНК (60-90%) относительно специфичны для СКВ; повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита.

• ◊  АТ к гистонам более характерны для лекарственной волчанки, чем для СКВ.

• ◊  АТ к малым ядерным рибонуклеопротеинам часто обнаруживают у больных с хронической СКВ:

• ♦ АТ к Sm (к полипептидам коротких ядерных РНК) высокоспецифичны для СКВ, но встречаются только в 10-30% случаев СКВ;

• ♦ АТ к SS-A/Ro (к РНК-полимеразе) ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, лёгочным фиброзом, синдромом Шёгрена;

• ♦ АТ к SS-B/La (к протеину, входящему в состав РНК) часто обнаруживают вместе с АТ к Ro, но их клиническое значение не ясно.

•  У больных с волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (С3 и С4), которое коррелирует с активностью заболевания, но иногда обусловлено генетическими дефектами.

Специальные исследования

• Биопсию почек используют для определения морфологического варианта волчаночного нефрита, что особенно важно для выявления больных, нуждающихся в проведении агрессивной цитотоксической терапии.

• Рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ - стандартные методы обследования всех больных для выявления признаков поражения лёгких и сердца (перикардит, поражение клапанов сердца).

ДИАГНОСТИКА

• Наиболее распространённые критерии диагностики СКВ - критерии Американской ревматологической ассоциации (табл. 45-3).

Таблица 45-3. Критерии для диагностики СКВ

• Достоверным диагноз СКВ считают при наличии 4 и более критериев. Чувствительность критериев - 96%, специфичность - 96%.

• Наличие меньшего числа критериев не исключает диагноз СКВ. Например у молодой женщины с классической "бабочкой" или нефритом, у которой в сыворотке крови обнаруживают антиядерный фактор и АТ к двуспиральной ДНК (3 критерия), диагноз СКВ не вызывает сомнений. В то же время диагноз СКВ маловероятен как в отсутствии антиядерного фактора, так и в тех случая, когда у больных обнаруживается только антиядерный фактор без клинических проявлений и других лабораторных изменений, характерных для СКВ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Дифференциальная диагностика СКВ нередко представляет сложную проблему. Существует не менее 40 заболеваний, схожих с СКВ, особенно в дебюте болезни. Наиболее часто дифференциальную диагностику СКВ проводят с другими ревматическими заболеваниями (синдром Шёгрена, первичный АФС, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная волчанка, ранний ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, системные васкулиты), инфекционными заболеваниями (лаймоборрелиоз, туберкулёз, вторичный сифилис, инфекционный мононулеоз, гепатит B, ВИЧ-инфекция), а также хроническими гепатитами, лимфопролиферативными опухолями, паранеопластическими синдромами, саркоидозом, воспалительными заболеваниями кишечника.

•  При остром и подостром вариантах течения СКВ с быстрым развитием системного поражения внутренних органов и характерных лабораторных изменений диагноз СКВ не представляет трудностей. Однако и в этих случаях необходимо исключить инфекционное заболевание (особенно болезнь Лайма и бактериальный эндокардит), тем более в этих случаях может происходить увеличение титров антиядерного фактора.

•  У многих больных с хроническим моносимптомным течением СКВ окончательный диагноз выставляют лишь в процессе длительного наблюдения. В тех случаях, когда есть веские основания подозревать дебют СКВ, возможно эмпирическое назначение относительно малотоксичных препаратов, например гидроксихлорохина в течение 6-8 мес, или даже коротких курсов ГК терапии в небольших или средних дозах под строгим клинико-лабораторным контролем.

ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию (уменьшить пребывание на солнце и использовать солнцезащитные кремы), активно лечить сопутствующие инфекции, при необходимости применять вакцинирование, потреблять пищу с низким содержанием животного жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение СКВ.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Нестероидные противовоспалительные препараты

• НПВП применяют для купирования общих симптомов заболевания, мышечно-скелетных проявлений СКВ, умеренно выраженного серозита. Однако у больных СКВ следует применять НПВП с особой осторожностью из-за риска развития необычных побочных эффектов (гепатита, асептического менингита), а также нарушений функции почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

Аминохинолиновые препараты

• Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) эффективны при поражении кожи, суставов, общих симптомах заболевания, позволяют предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, они обладают антигиперлипидемическим эффектом и снижают риск тромботических осложнений. В первые 3-4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся пациентами, побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение, развиваются редко. Наиболее опасный побочный эффект - ретинопатия, поэтому в процессе лечения показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.

Глюкокортикоиды

• ГК короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) - наиболее эффективные препараты для лечения СКВ. Имеются особенности применения ГК при СКВ.

•  Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы ГК (≤10 мг/сут).

•  Больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) назначают средние дозы ГК (≤40 мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным снижением до минимальной поддерживающей дозы.

•  Абсолютное показание для назначения больших доз ГК (1мг/кг/сут и более) - высокая активность СКВ с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов (табл. 45-4). Монотерапия большими дозами ГК эффективна у большинства больных мезангиальным гломерулонефритом, у многих больных мембранозным и даже пролиферативным волчаночным гломерунефритом. Длительность приёма высоких доз гормонов зависит от клинического эффекта и составляет от 4 до 12 нед. Уменьшение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет. Весьма эффективный метод лечения СКВ - пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) - позволяет подавить многие проявления СКВ и в дальнейшем вести больных на меньших дозах ГК. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приёмом высоких доз ГК нет.

Таблица 45-4. Тяжёлые органные проявления СКВ, при которых необходимо назначение высоких доз ГК

• Поскольку во многих случаях больные вынуждены принимать большие дозы ГК в течение длительного времени, а поддерживающие дозы иногда пожизненно, особое значение имеет профилактика и тщательный контроль побочных эффектов (остеопороз, инфекция, АГ). Перед началом проведения терапии высокими дозами ГК необходимо исключить сопутствующую инфекцию, симулирующую обострение СКВ.

Цитотоксические препараты

• Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести болезни и эффективности предшествующей терапии.

•  При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита или тяжёлого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами ГК) препаратом выбора считают циклофосфамид. Лечение циклофосфамидом (болюсное ведение в дозе 0,5-1 г/м² в/в 1 раз в мес в течение не менее 6 мес а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приёмом ГК или пульс-терапией ими, увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе при пульс-терапии) или лечение ГК и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами ГК (тромбоцитопения, поражения ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный васкулит).

•  Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к ГК проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах ГК (так называемый стероидсберегающий эффект), используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед) и циклоспорин (не более 5 мг/кг/сут).

• ◊  Длительное лечение азатиоприном применяют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозитах.

• ◊  Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности метотрексата в отношении рефрактерных к монотерапии ГК волчаночных артрита и миозита, а также нейропсихических проявлений.

• ◊  Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и при тромбоцитопении.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

• Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.

ГЕМОДИАЛИЗ

• В случае развитие ХПН показано применение гемодиализа.

ПРОГНОЗ

• В настоящее время прогноз у больных СКВ существенно улучшился. Выживаемость больных СКВ через 10 лет после постановки диагноза достигает 80%, а через 20 лет - 60%. Тем не менее, смертность больных СКВ остаётся в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ связана с тяжёлым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.

• Развитие АФС при СКВ уменьшает выживаемость больных. К прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов относят тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня АТ к кардиолинину, наличие других факторов риска тромботических нарушений (АГ, гиперлипидемия, курение, приём пероральных контрацептивов), активность СКВ, быстрая отмена непрямых антикоагулянтов, сочетание высоких титров антифосфолипидных АТ с другими нарушениями свертывания крови.