ГЛАВА 42. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

42.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Под термином "хронический гепатит" объединена группа заболеваний печени, которые вызываются различными причинами, характеризуются различной степенью выраженности печёночноклеточного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекают без улучшения в течение 6 мес и более.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хронические гепатиты вирусной этиологии диагностируют у 5% взрослого населения.

Аутоиммунным гепатитом заболевают преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:3,6), чаще в возрасте 10-30 лет и в период менопаузы.

Распространённость хронического алкогольного гепатита не известна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация болезней печени и хронических гепатитов разработана международной рабочей группой и поддержана Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994).

• Вирусные заболевания печени:

n острый вирусный гепатит;

n хронический вирусный гепатит;

n цирроз печени.

• Алкогольная болезнь печени:

n алкогольный стеатоз печени;

n алкогольный гепатит острый и хронический;

n алкогольный цирроз печени.

• Лекарственные поражения печени.

• Аутоиммунные заболевания печени.

• Изменения печени при нарушениях обмена веществ.

• Опухоли печени.

• Изменения печени при других заболеваниях и патологических состояниях.

Хронические гепатиты классифицируют по этиологическому признаку.

• Хронический вирусный гепатит B.

• Хронический вирусный гепатит C.

• Хронический вирусный гепатит D.

• Аутоиммунный гепатит.

• Хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более и вызванное неизвестным вирусом.

• Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, имеющее черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить этиологический фактор.

• Хронический лекарственный гепатит.

• Первичный билиарный цирроз.

• Первичный склерозирующий холангит.

• Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова.

• Поражение печени при недостаточности ₁-антитрипсина.

Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических гепатитов обусловлено тем, что некоторые учёные относят хронический алкогольный гепатит к алкогольной болезни печени и не рассматривают его как хронический гепатит. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова и недостаточности ₁-антитрипсина включены в понятие "хронический гепатит" в связи с тем, что морфологические изменения при этих заболеваниях сходны с таковыми при хроническом гепатите.

42.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический вирусный гепатит - персистирующее воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное привести к циррозу печени и печёночноклеточному раку.

ЭТИОЛОГИЯ

Как уже указывалось выше, наиболее часто хронический вирусный гепатит вызывают вирусы гепатита B, C, D. Вирусы гепатита характеризуются значительной генетической вариабельностью и способностью к мутациям, что отражается на клинической картине, течении болезни и эффективности лечения.

Участие других вирусов гепатита (TTV, SEN, HGV) и герпесгруппы (Эпстайна-Барр, простого герпеса, цитомегаловируса) в развитии хронического гепатита не доказано.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирус гепатита B - причина хронического гепатита, который развивается у 1-5% взрослых. Ежегодно в мире от заболеваний печени, обусловленных вирусом гепатита B, умирает около 1 млн человек. Число инфицированных вирусом гепатита B лиц в мире достигает 400 млн человек. Частота инфицирования варьирует в различных регионах мира: от 0,5-2% в США и Западной Европе до 10-15% в Юго-Восточной Азии и Африке. В России инфицированность населения вирусом гепатита B составляет около 5%.

Хронический гепатит С обусловлен инфицированием вирусом гепатита С. После попадания в организм вируса хроническая инфекция развивается в 60-80% случаев, число инфицированных лиц в мире достигает 200 млн человек. Частота инфицирования значительно колеблется (от 0,3% до 14,5%); в России она составляет 0,7-1,2%.

Вирус гепатита D - дефектный вирус, который обладает патогенностью только в сочетании с вирусом гепатита B. Поражение печени развивается при коинфицировании вирусами гепатита B и D (когда оба вируса одновременно попадают в организм) и суперинфицировании вирусом гепатита D (когда вирус гепатита D "наслаивается" на уже существующую в организме хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита B). При коинфекции хронический гепатит D развивается в 5-10% случаев, при суперинфицировании - в 90% случаев. Число инфицированных вирусом гепатита D в мире составляет около 10-20 млн (больше на Ближнем и Дальнем Востоке, в Южной Европе).

Основной механизм передачи вирусов гепатита B, C и D - парентеральный. Заражение происходит при переливании крови, парентеральном введении наркотических средств, татуаже, контакте с инфицированными медицинскими инструментами. Для вируса гепатита B также характерны половой и перинатальный пути инфицирования.

ПАТОГЕНЕЗ

Повреждение печени при хроническом вирусном гепатите обусловлено лизисом инфицированных гепатоцитов, осуществляемым при помощи иммунных механизмов, в ответ на экспрессию вирусных Аг на поверхности клеток печени. Сила и степень выраженности иммунного ответа зависит как от характера инфицирования (инфицирующей дозы, механизма заражения, генотипа и генетической вариабельности вируса), так и от состояния макроорганизма (от пола, возраста, этнической принадлежности, иммуногенетических особенностей организма). При хроническом вирусном гепатите вследствие неполноценности и/или дефекта, прежде всего T-клеточного звена иммунной системы, макроорганизм не способен элиминировать вирус или контролировать его активность, что приводит к хронизации патологического процесса. Развивающееся хроническое иммунное воспаление стимулирует процессы фиброгенеза в печени и может привести к циррозу и печёночноклеточному раку.

При хронических гепатитах C и D предполагают наличие прямого цитопатического действия вируса.

Установление факта возможной внепечёночной репликации вирусов гепатита способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при хроническом вирусном гепатите. Хронический вирусный гепатит - не только инфекционное заболевание печени, но и системная вирусная инфекция. Выделяют два патогенетических механизма развития внепечёночных поражений при хронических вирусных гепатитах.

• Иммунокомплексный механизм обусловливает развитие васкулитов в результате повреждающего действия ЦИК, содержащих Аг вируса и АТ к ним.

• Цитотоксический, обусловленный реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хронический вирусный гепатит, как правило, имеет латентное течение. Первые симптомы заболевания часто появляются спустя годы или десятилетия после инфицирования, нередко на стадии цирроза печени или печёночноклеточного рака. Длительное время основными и единственными жалобами могут быть общая слабость и быстрая утомляемость - проявления астенического синдрома.

К другим признакам заболевания относят артралгии, отсутствие аппетита и постоянные боли в правом подреберье. Появление желтухи, асцита, кровоподтёков при незначительных травмах, продолжительных кровотечений при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствует о нарушении функций печени в результате развития терминальной стадии заболевания - цирроза печени.

При хроническом вирусном гепатите в 15-40% случаев наблюдают различные внепечёночные поражения. В ряде случаев внепечёночные проявления заболевания могут задолго опережать признаки поражения печени и таким образом затруднять диагностику болезни. При хроническом гепатите B могут развиться узелковый полиартериит и хронический гломерулонефрит, а при хроническом гепатите C - артралгии, артриты, сосудистая пурпура и мезангиокапиллярный нефрит, обусловленные смешанной криоглобулинемией. Криоглобулины - ЦИК, которые in vitro при низкой температуре выпадают в осадок. Клинические проявления криоглобулинемии - прогрессирующая общая слабость, кожная пурпура и артралгии (триада Мельтцера) - обусловлены васкулитом мелких сосудов. В настоящее время инфекцию вируса гепатита C считают основным этиологическим фактором криоглобулинемии (до 80% случаев). При хроническом гепатите C криоглобулины обнаруживают у 30-50% больных, а у 10-20% из них развиваются клинические проявления криоглобулинемии. Наиболее тяжёлое из них - мезангиокапиллярный нефрит.

В последние годы обсуждают роль вируса гепатита C в развитии опухолей, в частности B-клеточной лимфомы. Криоглобулинемия является фактором риска развития злокачественной лимфопролиферации. Кроме того, при хроническом вирусном гепатите описано развитие сухого кератоконъюктивита (синдрома Шёгрена), синдрома Рейно, миокардита, полимиозита, красного плоского лишая, поздней кожной порфирии и других внепечёночных проявлений.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Основные лабораторные изменения при хроническом вирусном гепатите связаны с развитием цитолитического синдрома. Он проявляется повышением активности печёночных ферментов (прежде всего ACT и АЛТ) и концентрации билирубина в сыворотке крови, которые высвобождаются при некрозе гепатоцитов. У 25-35% больных хроническим гепатитом C показатели активности АЛТ и АСТ могут быть нормальными. Для хронического гепатита D в 50-60% случаев характерна высокая активность аминотрансфераз в сыворотке крови (превышающая норму в 5-10 раз). Стойкая гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), как правило, сочетается с признаками нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемией, снижением активности холинэстеразы в сыворотке крови, увеличением протромбинового времени) и возникает только на стадии декомпенсированного цирроза печени.

• При хроническом вирусном гепатите повышается содержание -глобулинов сыворотки крови. Значимое увеличение концентрации -фетопротеина в сыворотке крови (более 100 мкг/л при норме 0-10 мкг/л) может указывать на развитие печёночноклеточного рака.

• Лабораторные признаки криоглобулинемии включают высокий титр ревматоидного фактора, снижение комплемента (особенно концентрации С4 компонента) и обнаружение самих криоглобулинов в крови.

• Определение этиологии хронического вирусного гепатита основано на выявлении в крови Аг вируса и АТ к ним методом ИФА и обнаружении генетического материала вируса (ДНК при хроническом гепатите B и РНК при хроническом гепатите C и хроническом гепатите D) в крови с помощью ПЦР.

n Сывороточные маркёры хронического гепатита B представлены ниже.

q HB_sAg - основной скрининговый маркёр вируса гепатита B, сохранение его в крови более 6 мес указывает на хронизацию инфекционного процесса.

q HB_eAg - маркёр репликации вируса, который присутствует почти у всех ДНК-позитивных больных, за исключением лиц, инфицированных штаммами вируса гепатита B с мутациями в области pre-C/C промоутера.

q АТ к HB_cAg класса IgM выявляют при активной инфекции. АТ к HB_cAg класса IgG обнаруживают у лиц, имевших контакт с вирусом, они могут сохраняться в течение всей жизни, свидетельствуя либо о перенесённом заболевании, либо о хронической инфекции.

q ДНК вируса гепатита B - основной показатель репликации вируса.

В настоящее время выделяют 8 основных генотипов вируса гепатита B (A, B, C, D, E, F, G, H), которые имеют различное географическое распределение и могут определять течение и прогноз болезни. Последние достижения молекулярной биологии выявили значительную подверженность генома вируса гепатита B мутациям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью репликации вируса. Одна из наиболее распространённых мутаций генома вируса гепатита B приводит к нарушению синтеза HB_eAg и развитию HB_eAg-негативной формы хронического гепатита B.

n При хроническом гепатите C основное значение придают выявлению в крови АТ к различным белкам вируса и его РНК, которая указывает на хроническое течение инфекции. Выделяют 6 основных генотипов вируса гепатита C и множество подтипов. Наиболее часто в России, Европе и США обнаруживают 1-й, 2-й и 3-й генотипы. Определение генотипа необходимо проводить с целью решения вопроса о длительности и возможной эффективности лечения.

n При хроническом гепатите D в крови обнаруживают АТ к Аг вируса (класса IgM) и РНК вируса гепатита D.

• Морфологическое изучение биоптата печени играет решающую роль в определении степени активности инфекционного процесса и выраженности фиброза в печени. Кроме того, в ряде случаев обнаруживают прямые тканевые признаки хронического гепатита B ("матовостекловидные" гепатоциты, которые содержат HB_sAg) и косвенные хронического гепатита C (скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов). В настоящее время для оценки выраженности морфологических изменений используют полуколичественные (ранговые) методы определения активности процесса (индекс гистологической активности) и стадии процесса (индекс фиброза). Впервые метод был предложен Р.Г. Кноделлем в 1981 г. В настоящее время существует ряд подобных методик, адаптированных для хронического вирусного гепатита, в частности шкала METAVIR (табл. 42-1 и 42-2).

Таблица 42-1. Индекс гистологической активности по шкале METAVIR

Примечание. Индекс активности определяется на основании сложения показателей выраженности "ступенчатого" (портального и перипортального) и долькового некрозов: А1 - низкая, А2 - средняя, А3 - высокая степень активности воспалительного процесса.

Таблица 42-2. Индекс фиброза по шкале METAVIR

ЛЕЧЕНИЕ

Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование болезни до терминальной стадий - цирроза печени и его осложнений. Критерии успешного лечения:

• стойкая элиминация вируса из крови;

• нормализация активности аминотрансфераз;

• улучшение гистологической картины в печени.

Этиология хронического вирусного гепатита определяет выбор противовирусного ЛС.

• При хроническом гепатите B показаны следующие ЛС.

n -Интерферон, обладающий преимущественно иммуностимулирующим действием, применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций. При хроническом HB_eAg-позитивном варианте лечение проводят в течение 4-6 мес, при HB_eAg-негативном - 12 мес. Эффективность лечения составляет 15-35%.

n В последние годы в сочетании с интерфероном или самостоятельно используют ЛС с прямым противовирусным действием, основанным на подавлении репликации вируса - нуклеозидные аналоги (например, ламивудин в дозе 100 мг/сут внутрь). Курс терапии достигает 1 года и более.

• При хроническом гепатите C стандартом лечения служит комбинация пролонгированной формы интерферона - пэгинтерферона альфа, который вводят 1 раз в неделю, и нуклеозидного аналога рибавирина, который принимают внутрь в дозе 12-15 мг/кг ежедневно. Длительность лечения при 1-м и 4-м генотипах составляет 12 мес (эффективность - 40-60%), а при 2-м и 3-м - 6 мес (эффективность достигает 70-90%).

• При хроническом гепатите D показаны высокие дозы интерферона (5-10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение 1 года и более. Эффективность лечения составляет менее 15%.

Лечение -интерфероном сопровождается многочисленными побочными эффектами (гриппоподобным синдромом, кожной сыпью, астенией, цитопенией, депрессией, аутоиммунными нарушениями), большинство из которых имеет преходящий характер и разрешается при отмене препарата. Основное побочное действие рибавирина - гемолиз, приводящий к развитию анемии. Беременность - абсолютное противопоказание к противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. На фоне лечения ламивудином может развиваться устойчивость к препарату, обусловленная появлением мутантных штаммов вируса гепатита B, что приводит к рецидиву заболевания.

При наличии синдрома холестаза в сочетании с противовирусными препаратами может применяться урсодеоксихолевая кислота в дозе 10- 15 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки.

ПРОГНОЗ

При хронических гепатитах B и C цирроз печени развивается у 20-25% больных в течение 20-40 лет. При наличии дополнительных факторов, повреждающих печень (коинфекции другими вирусами, злоупотребления алкоголем, иммуносупрессии, стеатоза печени), частота и скорость развития цирроза увеличиваются в 2-3 раза. При хроническом гепатите D заболевание прогрессирует значительно быстрее и цирроз печени развивается в 60-80% случаев. Вирусы гепатита наряду с алкоголем служат основными этиологическими факторами печёночноклеточного рака. На стадии декомпенсированного цирроза печени (асцит, печёночная энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, печёночноклеточная недостаточность). Пятилетняя выживаемость без трансплантации печени не превышает 15-20%. Успешная противовирусная терапия (особенно на стадии хронического гепатита) снижает риск развития цирроза печени и осложнений.

42.3. АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Аутоиммунный гепатит - прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся воспалением печени, наличием в крови различных аутоантител и высокой концентрации -глобулинов.

Эпидемиология. Распространённость аутоиммунного гепатита в разных регионах мира варьирует от 1,9 до 16,9 случаев на 100 000 населения. Хотя заболевание регистрируют во всех возрастных группах, тем не менее наиболее высокую частоту аутоиммунного гепатита отмечают у лиц в возрасте 40-60 лет и в пубертатном периоде. Женщины болеют в 3,6 раза чаще мужчин.

Патогенез. Основную роль отводят генетической предрасположенности, реализующейся под воздействием триггерных Аг - вирусов, ЛС и других факторов окружающей среды.

Классификация. На основании спектра аутоантител выделяют аутоиммунный гепатит:

• I типа (антиядерные АТ, АТ к гладкой мускулатуре);

• II типа (АТ к печёночно-почечным микросомам);

• III типа (АТ к растворимому печёночному Аг).

Клиническая картина. Начало заболевания может быть острым и даже фульминантным, напоминая картину острого вирусного или токсического гепатита. В 38% случаев аутоиммунный гепатит сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (например, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом, болезнью Грейвса, артритами). В 25% случаев аутоиммунный гепатит длительно протекает без клинических проявлений, и его выявляют только на стадии цирроза печени.

Для аутоиммунного гепатита характерны следующие лабораторные изменения:

• повышение активности аминотрансфераз (часто больше нормы в 5- 10 раз);

• обнаружение антиядерного и ревматоидного факторов и LE-клеток в крови;

• гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия.

При морфологическом исследовании печени наиболее характерный признак аутоиммунного гепатита - наличие в перипортальном воспалительном инфильтрате плазматических клеток, однако их обнаруживают не во всех случаях, и "ступенчатых", "мостовидных" некрозов.

Диагностика. Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.

Лечение. Иммуносупрессия - основной метод лечения аутоиммунного гепатита.

• Монотерапию преднизолоном проводят беременным или женщинам, планирующим беременность, а также при тяжёлой цитопении.

• Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в менопаузе, у больных с АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом.

Длительное лечение приводит к клинико-биохимической и гистологической ремиссии заболевания примерно в 65% случаев. Как правило, ремиссия развивается через 22 мес лечения и вероятность её наступления в течение первых трёх лет лечения постоянно возрастает. В этот период наблюдают улучшение состояния у большинства больных (в 87% случаев). Нередко необходим пожизненный приём поддерживающих доз иммунодепрессивных ЛС.

При тяжёлых, резистентных к лечению иммунодепрессантами случаях аутоиммунного гепатита, а также при далеко зашедших (декомпенсированный цирроз печени) формах заболевания показана трансплантация печени.

Прогноз. Прогноз зависит от активности аутоиммунного гепатита (по данным биохимического и морфологического исследований). При стойком повышении активности ACT в 5-10 раз и концентрации -глобулинов в 2 раза больше нормы трёхлетняя выживаемость без лечения составляет 50%, а десятилетняя - 10%. Прогноз при менее высокой активности аминотрансфераз благоприятнее: пятнадцатилетняя выживаемость превышает 80%, а риск развития цирроза печени составляет менее 50%.

42.4. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

В структуре причин хронического диффузного поражения печени алкоголь занимает третье место, уступая только вирусам гепатита B и C. Заболевания печени, обусловленные приёмом алкоголя и объединённые термином "алкогольная болезнь печени", представлены ниже.

• Алкогольный стеатоз (алкогольная жировая печень).

• Алкогольный фиброз.

• Алкогольный гепатит (острый и хронический).

• Алкогольный цирроз печени.

• Печёночноклеточный рак.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Поражения печени и других висцеральных органов возникают лишь у 10-15% лиц, злоупотребляющих алкоголем, в то время как поражение ЦНС развивается у 85-90% из них. Пациенты с висцеральными поражениями имеют ряд особенностей хронического злоупотребления алкоголем.

• Для них характерны слабая зависимость от алкоголя и хорошая переносимость больших доз алкоголя на протяжении многих лет.

• У них отсутствуют синдром похмелья и запойное пьянство.

• Их социальный статус и хорошая работоспособность сохранены, несмотря на серьёзное поражение печени.

К факторам риска развития алкогольной болезни печени относят ежедневное потребление этанола в дозе 60 г/сут и более, генетически обусловленную повышенную чувствительность к алкоголю, плохое питание, возраст, с которого возникло злоупотребление алкоголем, женский пол, скорость метаболизма этанола в печени, сопутствующие заболевания (например, туберкулёз и злоупотребления ЛС), промышленные вредности и др.

ПАТОГЕНЕЗ

При алкогольной болезни печени повреждение гепатоцитов возникает из-за прямого цитопатического действия ацетальдегида, основного метаболита этанола. Ацетальдегид - химически реактогенная молекула, способная связываться с тубулином, актином (т.е. с основными белками цитоскелета гепатоцита), гемоглобином, альбумином, трансферрином, коллагеном I и II типа, цитохромом Р450. При этом образуются стабильные соединения, способные длительно сохраняться в ткани печени, несмотря на завершение метаболизма этанола. Стабильные соединения ацетальдегида с белками внеклеточного матрикса приводят к развитию фиброза, распознаются иммунной системой как Аг и запускают иммунные механизмы, участвующие в развитии алкогольного цирроза печени. Для лиц, страдающих алкогольной болезнью печени, типичен макровезикулярный стеатоз (крупнокапельное ожирение печени). Для острого алкогольного гепатита характерна лейкоцитарная инфильтрация в центролобулярной зоне (преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами), а также портальное воспаление (вызванное мононуклеарными клетками). Обсуждается роль апоптоза гепатоцитов в развитии заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Существуют клинические признаки и лабораторные изменения, позволяющие предположить алкогольную природу заболевания (больные зачастую отрицают факт злоупотребления алкоголем).

У лиц с алкогольными висцеропатиями при осмотре можно выявить ряд клинических симптомов: одутловатое, отёчное лицо с телеангиэктазиями на щеках, носу, подбородке - симптом "долларовой бумажки", инъекция сосудов склеры и конъюнктивы ("глаза кролика"), увеличение околоушных слюнных желез ("лицо хомячка"), гипергидроз кожи лица и ладоней, тремор рук, век, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена на ладонях, яркую ладонную эритему и эритему кожи воротниковой зоны с телеангиэктазиями и полями "сосудистых звездочек" в этой области, крупные "сосудистые звездочки" на руках, ладонях, груди и спине.

Признаки хронического злоупотребления алкоголем представлены в табл. 42-3.

При наличии ожирения и значительной гепатомегалии предположение о систематическом употреблении алкоголя становится обоснованным, особенно если имеются лабораторные признаки висцеральных поражений, характерные для злоупотребления алкоголем.

Лабораторные признаки висцеральных поражений алкогольной этиологии.

• Увеличение среднего корпускулярного объёма эритроцитов (макроцитоз) >96-100 нм.

Таблица 42-3. Признаки хронического злоупотребления алкоголем

• Повышение активности ACT до 3-5 норм (ACT>АЛТ) сыворотки крови.

• Значительное повышение уровня ГГТП сыворотки крови.

• Высокая концентрация десиалотрансферрина в сыворотке крови (углеводдефицитного трансферрина).

• Увеличение IgA сыворотки.

• Гиперурикемия.

Помимо клинических признаков и лабораторных маркёров, следует отметить вовлечение других органов и систем, отличное от внепечёночных поражений при вирусных и аутоиммунных поражениях печени.

Выделяют следующие (алкоголь-индуцированные) поражения.

• Алкогольная болезнь печени (стеатоз, фиброз, гепатит, цирроз, печёночноклеточный рак).

• Алкогольный панкреатит (острый и хронический).

• Эрозивный эзофагит. Высокая частота желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Алкогольное поражение почек (острое и хроническое).

• Алкогольное поражение сердца.

• Связанная с алкоголем АГ.

• Алкогольная подагра.

Суждение об алкогольной природе заболевания основывается на ряде диагностических признаков.

• Указание на злоупотребление алкоголем или наличие признаков хронического злоупотребления алкоголем.

• Значительная гепатомегалия.

• Превалирующее повышение активности ACT и ГГТП над активностью АЛТ.

• Быстрое улучшение клинических признаков заболевания при воздержании от приёма алкоголя.

Клиническая картина алкогольной болезни печени зависит от степени морфологических изменений печёночной ткани.

АЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОЗ

Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия печени) - самый распространённый тип поражения печени у людей, злоупотребляющих алкоголем и имеющих висцеральные поражения (отмечается в 80% случаев). Заболевание свидетельствует о злоупотреблении алкоголем (маркёр); его считают доброкачественным, поскольку при отказе от алкоголя патологические изменения в печени обратимы. Тяжёлые формы алкогольного стеатоза, особенно при сохраняющемся приёме алкоголя, могут прогрессировать, вплоть до развития цирроза печени.

Больные жалуются на тошноту, рвоту по утрам, обусловленные эзофагитом; дискомфорт в животе в связи с хроническим панкреатитом. Основной клинический признак алкогольного стеатоза - гепатомегалия. При пальпации печень плотная и безболезненная. При лабораторных исследованиях обнаруживают лишь незначительное повышение активности ГГТП в сыворотке крови. Диагноз уточняется на основании результатов УЗИ органов брюшной полости и биопсии печени.

ОСТРЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ (АЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ)

Острый алкогольный гепатит чаще развивается на фоне алкогольного стеатоза и манифестирует быстрым развитием признаков портальной гипертензии, а в 50% случаев - желтухой, диспептическими жалобами, лихорадкой (табл. 42-4). У части больных отмечают признаки обострения хронического алкогольного панкреатита, развитие алкогольного гломерулонефрита, поражения сердца в виде сердечной недостаточности или аритмий. При отказе от алкоголя происходит быстрая регрессия всех проявлений алкогольного гепатита.

Таблица 42-4. Клинические признаки острого алкогольного гепатита

Лабораторные признаки острого алкогольного гепатита представлены ниже.

• ◊ Нейтрофильный лейкоцитоз (описаны случаи лейкемоидной реакции с повышением количества лейкоцитов до 100 10⁹/л и более).

• Умеренная анемия, макроцитоз.

• Увеличение СОЭ до 20-80 мм/ч.

• Соотношение АСТ/АЛТ в крови >2, значительное повышение ГГТП.

• Гипербилирубинемия, гиперлипидемия, снижение протромбинового индекса.

Причины летального исхода при остром алкогольном гепатите:

• печёночная кома (в 56% случаев);

• кровотечение из ЖКТ (в 31%);

• гепаторенальный синдром (в 28%);

• инфекции (в 15%).

Прогноз зависит от концентрации билирубина в сыворотке крови (прогностически неблагоприятно повышение >20 мг%), выраженности фиброзных изменений в печени, характера ответа показателя протромбинового индекса на терапию витамином K и от прекращения приёма алкоголя.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Алкогольный цирроз печени развивается у 8-25% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Клинические симптомы заболевания неспецифичны и приведены в табл. 42-5. Часто формируются портальная гипертензия (проявляющаяся варикозным расширением вен пищевода, желудка, верхних геморроидальных вен, асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом), печёночная энцефалопатия, коагулопатии.

Течение патологического процесса трудно прогнозировать: у отдельных больных заболевание прогрессирует, несмотря на отказ от алкоголя (в связи с участием иммунных механизмов прогрессирования), а в ряде случаев наблюдают стойкую ремиссию после прекращения приёма алкоголя. Смерть больных от алкогольного цирроза печени обычно обусловлена кровотечением из варикозно расширенных вен, инфекцией или развитием гепаторенального синдрома.

Таблица 42-5. Клинические проявления алкогольного цирроза печени

ЛЕЧЕНИЕ

Основной и действенный метод лечения алкогольной болезни печени - прекращение приёма алкоголя. При алкогольном стеатозе отказ от алкоголя может привести к полному обратному развитию поражения печени.

Важное значение при остром алкогольном гепатите имеет полноценное питание (30 ккал на 1 кг массы тела и содержание белка 1 г на 1 кг массы тела) в связи с сопутствующей потерей массы тела (иногда до 15-20 кг), недостатком ряда витаминов и снижением содержания глутатиона, необходимого для метаболизма ЛС и токсинов в печени.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

• При тяжёлом течении острого алкогольного гепатита назначают преднизолон в дозе 40 мг/сут в течение 20-30 сут. ГК подавляют иммунные реакции, участвующие в развитии алкогольного гепатита, путём торможения образования цитокинов. При остром алкогольном гепатите низкой степени активности или при наличии осложнений (сепсиса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, язвенного поражения ЖКТ) ГК обычно не назначают.

• Показана эффективность пентоксифиллина - неселективного ингибитора фосфодиэстеразы, ингибирующего также продукцию фактора некроза опухоли α (ФНО-α) - ключевого провоспалительного фермента в цитоксиновом каскаде алкоголь-индуцированного повреждения печени.

• При наличии полинейропатий в лечение включают препараты магния и витамина B₆.

• Отчётливое улучшение клинико-биохимических показателей и гистологической картины в печени отмечают при применении урсодеоксихолевой кислоты. Этот препарат оказывает противовоспалительное действие, влияет на апоптоз гепатоцитов, обладает антифибротическим и антиоксидантным эффектами, улучшает регенерацию печени. Лечение урсодеоксихолевой кислотой в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 4- 24 нед отчётливо улучшает клиническое течение острого алкогольного гепатита (стеатогепатита) и цирроза печени: уменьшается выраженность астенического синдрома, кожного зуда, исчезают признаки цитолитического и холестатического синдромов, улучшается гистологическая картина.

ПРОГНОЗ

Алкогольный цирроз печени развивается у 8-20% лиц, интенсивно злоупотребляющих алкоголем, с висцеральными поражениями. Прогноз алкогольной болезни печени зависит от трёх основных факторов.

• Прекращение злоупотребления алкоголем.

• Тяжесть поражения печени.

• Наличие дополнительных факторов, повреждающих печень, среди которых наибольшее значение принадлежит инфицированию вирусами гепатитов В и С. Лекарственные и профессиональные факторы также могут играть существенную роль в прогрессировании алкогольного поражения печени.

42.5. НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Неалкогольная жировая болезнь печени - заболевание, признаком которого служит жировая дистрофия печени различной степени выраженности (от стеатоза до стеатогепатита с элементами фиброза и возможным развитием цирроза печени). Неалкогольную жировую болезнь печени рассматривают как часть метаболического синдрома.

Термин "неалкогольный стеатогепатит" используют для обозначения поражения печени у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах, но имеющего сходные с алкогольной болезнью печени гистологические признаки (стеатоз, лейкоцитарная инфильтрация в центролобулярной зоне).

Клиническая значимость стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита стала очевидной после проведений резекций печени по поводу злокачественных новообразований: больные со стеатозом печени имели высокий риск послеоперационных осложнений. Жировая дистрофия гепатоцитов стала причиной нарушения функций печени после трансплантации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Неалкогольной жировой болезнью печени страдают от 10 до 24% населения. Среди лиц, имеющих даже сравнительно небольшой избыток массы тела (менее чем на 10% по сравнению с нормальными показателями), неалкогольный стеатогепатит обнаруживают у 3%.

ЭТИОЛОГИЯ

Выделяют первичную и вторичную неалкогольную жировую болезнь печени.

• Первичная неалкогольная жировая болезнь печени.

n Ожирение.

n Сахарный диабет второго типа.

n Гиперлипидемия.

• Вторичная неалкогольная жировая болезнь печени.

n Пищевые факторы (парентеральное питание, быстрое похудание, голодание, операции на органах ЖКТ, квашиоркор).

n ЛС (ГК, эстрогены, ацетилсалициловая кислота, блокаторы медленных кальциевых каналов, амиодарон, метотрексат, тамоксифен, тетрациклин, вальпроевая кислота), кокаин.

n Метаболические и генетические факторы (липодистрофия, острая жировая печень беременных, болезнь накопления эфиров холестерина, болезнь Вебера-Крисчена, дислипопротеинемия).

n Другие причины (воспалительные заболевания толстого кишечника, дивертикулёз тонкого кишечника с дисбактериозом, ВИЧ-инфекция, токсическое действие органических растворителей, производных фосфора, яда грибов и др.).

При сочетании сахарного диабета 2-го типа и выраженного ожирения у всех больных выявляют стеатоз печени, у половины стеатогепатит, а у 19% - цирроз печени. У лиц, имеющих индекс массы тела 30 кг/м² и более, риск развития неалкогольной жировой болезни печени возрастает в 4,6 раза. Гипертриглицеридемия по сравнению с гиперхолестеринемией значительно увеличивает риск заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

Один из факторов патогенеза неалкогольной жировой болезни печени - инсулинорезистентность, способствующая накоплению свободных жирных кислот в печени за счёт подавления их окисления. Инсулинорезистентность повышает липолиз, приводит к нарушению углеводного обмена, гиперинсулинемии и влияет на функцию митохондрий, способствуя апоптозу гепатоцитов. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемии приводят к накоплению триглицеридов и других липидов в гепатоцитах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание развивается в возрасте 40-60 лет, чаще у женщин, хотя имеются сообщения об обнаружении неалкогольной жировой болезни печени у детей и лиц молодого возраста. У большинства больных заболевание протекает незаметно и в момент выявления клинически чётко не проявляется. Часть больных отмечают повышенную утомляемость, неопределённую боль или ощущение тяжести в правом подреберье. У большинства пациентов при осмотре удаётся обнаружить несколько увеличенную безболезненную печень. На стадии цирроза печени возникают признаки портальной гипертензии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Наиболее характерным лабораторным проявлением неалкогольной жировой болезни печени служит незначительное или умеренное повышение активности АСТ и/или АЛТ в сыворотке крови (повышение активности АСТ, как правило, выше, однако на стадии цирроза печени это соотношение может нивелироваться).

• У ряда больных отмечают признаки синдрома холестаза: повышение активности ЩФ и ГГТП в сыворотке крови, но степень этого повышения меньше, чем при остром алкогольном гепатите.

• При прогрессировании болезни становятся более очевидными лабораторные признаки цирроза печени: гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, тромбоцитопения.

• У части больных могут отмечаться признаки синдрома перегрузки печени железом (вследствие гетерозиготного носительства аллелей гена гемохроматоза HFE) и более тяжёлое течение заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• При УЗИ жировая инфильтрация гепатоцитов характеризуется диффузным увеличением эхогенности ткани печени (по сравнению с эхогенностью ткани почек).

• Диффузная жировая инфильтрация печени имеет характерную картину при КТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с алкогольной болезнью печени. Последняя имеет более яркую клиническую картину и характеризуется следующими признаками:

• наличие признаков хронического злоупотребления алкоголем;

• выраженная гепатомегалия;

• повышение активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови в 5-7 раз, соотношение АСТ/АЛТ >1; значительное (в 10-20 раз) повышение активности ГГТП в сыворотке крови;

• развитие макроцитоза в период обострения заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

У больных неалкогольной жировой болезнью печени проводят адекватную коррекцию ожирения, сахарного диабета второго типа и гиперлипидемии. Снижение массы тела, как правило, сопровождается улучшением показателей функций печени и уменьшением степени жировой инфильтрации органа.

Лекарственная терапия неалкогольной жировой болезни печени не разработана. Препараты, эффективно снижающие уровень липидов крови (фибраты, статины и др.), не влияют на содержание жира в печени. Имеются данные об улучшении функций печени при приёме урсодеоксихолевой кислоты в сочетании с витамином Е.

42.6. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА

Болезнь Вильсона-Коновалова - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит нарушение метаболизма меди, приводящее к избыточному накоплению её в печени, ЦНС, почках, роговице, костях и других органах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость составляет 1 случай на 30 000 населения, но носительство патологического гена обнаруживают значительно чаще - 1 случай на 90 человек. Болезнь Вильсона-Коновалова чаще манифестирует в детстве, хотя иногда диагноз устанавливают только в более старшем возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина болезни Вильсона-Коновалова - мутация -полипептида ATP7B Cu²⁺-транспортирующей АТФазы. Ген, ответственный за синтез данного полипептида, расположен в хромосоме 13. В результате мутации гена нарушается функция данного фермента, который регулирует транспорт меди внутри гепатоцита и её экскрецию в жёлчь. Медь накапливается в ткани печени, вызывая повреждение и развитие жировой дистрофии, фиброза и цирроза органа. При некрозе гепатоцитов медь высвобождается в кровь и может откладываться в других органах (ЦНС, почках, роговице, костях и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления болезни Вильсона-Коновалова обусловлены, главным образом, поражением печени и ЦНС и, как правило, развиваются в возрасте старше 5 лет. Выделяют преимущественно абдоминальную (поражение печени) и церебральную формы, которые в дебюте заболевания наблюдают примерно с одинаковой частотой (40-45%). Реже болезнь манифестирует поражением кроветворной системы (гемолитической анемией) и эндокринной системы (в 12% случаев). У 1% пациентов заболевание начинается с нарушения функций почек (преимущественно повреждение канальцев в рамках синдрома Фанкони).

Проявления болезни Вильсона-Коновалова представлены ниже.

• Печёночные нарушения:

n хронический активный гепатит;

n цирроз печени;

n фульминантная печёночная недостаточность.

• Поражения ЦНС:

n неврологические нарушения;

n психические нарушения.

• Офтальмологические признаки:

n кольцо Кайзера-Флейшера;

n помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха.

• Другие проявления:

n гемолитическая анемия;

n эндокринологические нарушения;

n поражение почек и костей.

Характер поражения печени при болезни Вильсона-Коновалова весьма разнообразен: от клиники острого саморазрешившегося гепатита (что может быть расценено как перенесённый вирусный гепатит) до фульминантной печёночной недостаточности с развитием желтухи, гипоальбуминемии, нарушений свертываемости крови, асцита, печёночной энцефалопатии и часто гемолиза. При отсутствии в семейном анамнезе указаний на поражение печени или ЦНС очень трудно отличить фульминантную печёночную недостаточность вследствие болезни Вильсона-Коновалова от печёночной недостаточности, вызванной другими причинами.

Чаще заболевание манифестирует на стадии декомпенсированного цирроза печени с развитием отёчно-асцитического синдрома, варикозно расширенных вен пищевода.

ДИАГНОСТИКА

При наличии классической триады признаков [поражение печени, неврологические нарушения и кольцо Кайзера-Флейшера (отложения меди в роговице глаза)] и сниженной концентрации церулоплазмина в сыворотке крови (менее 1,3 ммоль/л) диагностика заболевания не вызывает трудностей. Однако у 15-25% пациентов уровень церулоплазмина сыворотки крови нормальный, а кольцо Кайзера-Флейшера отсутствует у 50% больных с симптомами поражения печени и у 5% больных с признаками патологии ЦНС. В этих случаях для подтверждения диагноза может потребоваться определение суточной экскреции меди с мочой, которая повышена практически у всех больных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Болезнь Вильсона-Коновалова следует исключать у всех лиц с хроническим заболеванием печени моложе 35 лет, особенно при наличии патологии печени у родственников в молодом возрасте. Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями со сходной клинической картиной, которые приводят к циррозу печени (дефицит ₁-антитрипсина, вирусный, алкогольный и особенно аутоиммунный гепатиты).

ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения болезни Вильсона-Коновалова - пожизненный приём пеницилламина, который образует с медью комплексные соединения и выводит её через почки из организма. Лечение начинают с небольших доз (250-500 мг/сут), которые постепенно увеличивают до максимальных значений (1,5-2,0 г/сут). Препарат принимают внутрь 4 раза в сутки, за 30-45 мин до еды и на ночь или через 2 ч и более после приёма пищи. При достижении клинического эффекта для уменьшения риска развития побочных эффектов (поражения почек, кожи, кроветворной системы, волчаночноподобного синдрома) дозу можно снизить до поддерживающей (500-750 мг/сут).

В качестве дополнительной терапии и при непереносимости пеницилламина применяют ЛС, содержащие цинк, которые уменьшают всасывание меди в кишечнике.

При фульминантной печёночной недостаточности и тяжёлом декомпенсированном циррозе печени, резистентном к лекарственной терапии, необходима трансплантация печени.

ПРОГНОЗ

Без лечения заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается летальным исходом. Если лечение начато до развития тяжёлых осложнений цирроза печени, то возможно полное обратное развитие всех признаков заболевания. Продолжительность жизни в этом случае не уменьшается. При хорошей переносимости и соблюдении режима лечения пеницилламином возможно прекращение прогрессирования болезни даже на стадии декомпенсированного цирроза печени.

42.7. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ГЕМОХРОМАТОЗ

Наследственный гемохроматоз - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное повышенным всасыванием железа в кишечнике и его отложением преимущественно в паренхиме печени, сердца, поджелудочной железы и других эндокринных желёз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость наследственным гемохроматозом составляет 150-600 случаев на 100 000 человек. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ген, ответственный за развитие наследственного гемохроматоза, локализован в хромосоме 6 (ген HFE). Различные мутации этого гена приводят к сбою в регуляции гомеостаза железа - повышается всасывание железа в кишечнике. Механизм усиления всасывания железа при наследственном гемохроматозе неизвестен. Уменьшение всасывания происходит только тогда, когда запасы железа достигают уровня, при котором происходит повреждение тканей. Потеря крови и усиленный расход железа организмом уменьшают запасы железа и задерживают развитие заболевания (кровопускания, менструации и беременность). После уменьшения запасов железа его всасывание в кишечнике вновь усиливается. Перегрузка железом тканей вызывает их дистрофию и воспаление, стимулирует процесс формирования фиброза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки наследственного гемохроматоза развиваются, как правило, у мужчин среднего возраста. У женщин симптомы заболевания развиваются реже и в более старшем возрасте (после наступления менопаузы), так как избыток железа у них удаляется при менструациях и беременности. К ранним неспецифичным признакам заболевания относят повышенную общую слабость, артралгии и повышение активности аминотрансфераз в крови. При прогрессировании заболевания клиническая картина зависит от локализации поражения (табл. 42-6).

Таблица 42-6. Основные клинические проявления наследственного гемохроматоза

Ниже представлены диагностические критерии наследственного гемохроматоза.

• Обнаружение признаков перегрузки организма железом:

n насыщение трансферрина железом >50-55%;

n концентрация ферритина сыворотки крови >200 мкг/л у женщин и >300 мкг/л у мужчин;

n содержание железа в ткани печени >200 мкмоль/г.

• Генетическое подтверждение мутации гена HFE.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациент должен обязательно соблюдать диету с ограниченным количеством продуктов, богатых железом, полностью отказаться от алкоголя, поскольку он усиливает всасывание железа. Больному рекомендуют не принимать ЛС, содержащие витамин C, который усиливает токсическое действие железа на ткани.

Кровопускания - основа лечения наследственного гемохроматоза. За одну процедуру удаляют 400-500 мл крови. Кровопускания выполняют 1-2 раза в неделю вплоть до развития лёгкого дефицита железа, который определяют по следующим показателям:

• концентрация гемоглобина в крови ‹110 г/л;

• уменьшение среднего корпускулярного объёма эритроцитов ‹80;

• насыщение трансферрина железом ‹20%.

В дальнейшем частоту кровопусканий определяют по содержанию ферритина сыворотки крови (не более 50 мкг/л). Как правило, достаточно 1 кровопускания в месяц, которые проводят пожизненно. Комплексообразующие ЛС (дефероксамин) применяют только при невозможности проведения кровопусканий.

ПРОГНОЗ

Без лечения болезнь неуклонно прогрессирует, и больные погибают от осложнений цирроза печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, рак печени и другие осложнения) или сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца. Своевременно начатое лечение полностью устраняет все симптомы заболевания (за исключением артропатий), и продолжительность жизни у таких больных не отличается от продолжительности жизни здоровых лиц.

42.8. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Применение ЛС - одна из основных причин поражения печени. По частоте она уступает лишь вирусам гепатита и алкоголю. Частота лекарственного поражения печени при приёме препарата в терапевтической дозе варьирует от 1/1000 до 1/100 000 среди лиц, принимающих препарат. При этом наблюдают достаточно тяжёлые осложнения, например, до 25% случаев фульминантного гепатита вызваны ЛС.

Патогенез. Выделяют прямое токсическое, как правило, зависимое от дозы действие ЛС или их метаболитов на клетки печени, и реакции, обусловленные идиосинкразией к ЛС, которые возникают независимо от дозы. Поражение печени может быть вызвано иммуноаллергическими (галотан, фенитоин, сульфаметоксазол) или аутоиммунными реакциями (метилдопа, нитрофурантоин, ловастатин). По морфологическим характеристикам поражение печени может быть разнообразным.

• Некроз гепатоцитов (например, при применении изониазида, диклофенака, ловастатина, парацетамола).

• Холестаз (хлорпромазин, эстрогены, макролиды).

• Мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов (нуклеозидные аналоги, тетрациклин, ацетилсалициловая кислота, вальпроевая кислота).

• Стеатогепатит (амиодарон, тамоксифен).

• Гранулематоз (дилтиазем, хинидин).

• Фиброзные изменения (метотрексат, препараты витамина А).

• Опухоли (пероральные контрацептивы, анаболические стероиды).

Клиническая картина. Клиническая картина поражения печени зависит от ЛС, дозировки и длительности приёма и варьирует от бессимптомного повышения активности печёночных ферментов (АЛТ, ACT, ГГТП и ЩФ) до фульминантного гепатита с быстрым летальным исходом. Наряду с признаками поражения печени (астенией, кожным зудом, желтухой, повышением активности печёночных ферментов) могут наблюдаться лихорадка, кожная сыпь, лимфоаденопатия и эозинофилия.

Развитие клинической картины поражения печени на фоне приёма любых ЛС требует исключения лекарственного гепатита. Нормализация биохимических показателей функций печени после отмены препарата, как правило, свидетельствует в пользу лекарственного генеза поражения печени.

Лечение. Основа лечения лекарственного поражения печени - немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов.

• При холестатическом варианте поражения печени применяют урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10-15 мг/кг в сутки.

• Иммуноаллергические реакции служат показанием к назначению преднизолона в дозе 20-30 мг/сут.

• При отравлении парацетамолом как можно быстрее вводят его антидот - ацетилцистеин.

42.9. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - заболевание, при котором отмечается диффузное разрастание соединительной ткани с образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковое строение органа, развивающееся вследствие некроза гепатоцитов. Цирроз печени - анатомическое понятие; имеется три его основных морфологических варианта:

• мелкоузловой (узлы регенерации одинаковые по размеру - менее 3 мм в диаметре);

• крупноузловой (узлы разных размеров, чаще более 3 мм);

• смешанный.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди основных этиологических факторов цирроза печени выделяют инфицирование вирусами гепатита, злоупотребление алкоголем, метаболические нарушения и аутоиммунные заболевания (табл. 42-7).

Таблица 42-7. Этиологические факторы цирроза печени

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Клиническую картину и течение цирроза печени определяют, как правило, этиологические факторы и активность печёночного процесса. К ранним симптомам относят повышенную утомляемость, различные диспепсические проявления (тошнота, вздутие живота, метеоризм), увеличение селезёнки, отёчность лодыжек, кожные "сосудистые звёздочки". При декомпенсации цирроза печени наблюдают частые носовые кровотечения и спонтанные кровоподтёки, снижение массы тела за счёт атрофии мышц, увеличение живота вследствие скопления жидкости в брюшной полости, субфебрильную температуру тела, желтушность кожных покровов, ладонную эритему, гинекомастию, ногтевые фаланги в виде "барабанных палочек" и др.

Одним из основных проявлений цирроза печени любой этиологии считают синдром портальной гипертензии, развивающийся вследствие повышения сосудистого сопротивления при сдавлении сосудов печени узлами-регенератами или воспалительными инфильтратами в центролобулярной зоне. Дополнительное значение имеют повышение кровотока в связи с гипердинамическим типом кровообращения при циррозе печени и развитие артериальной вазодилатации в органах брюшной и грудной полости. Основные проявления портальной гипертензии - спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка, прямой кишки, увеличение диаметра портальной и селезёночной вен, в ряде случаев пупочной вены с её реканализацией и асцит. У 6% больных развивается правосторонний гидроторакс. Расширение вен передней брюшной стенки приводит к формированию "головы Медузы". Повышенное давление в системе воротной вены приводит к развитию портальной гастроэнтероколопатии.

К осложнениям портальной гипертензии относят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка и развитие спонтанного бактериального перитонита.

ДИАГНОСТИКА

При лабораторном исследовании отмечают лейко- и тромбоцитопению (проявления синдрома гиперспленизма), повышение активности аминотрансфераз (ACT, как правило, выше АЛТ) и билирубина (преимущественно прямой фракции) сыворотки крови, гипергаммаглобулинемию, при нарушении синтетической функции печени - снижение концентрации альбумина (‹3,5 мг/дл), активности холинэстеразы и протромбинового индекса.

На компенсированной стадии достоверная диагностика цирроза печени возможна только при морфологическом исследовании биоптата печени, когда обнаруживают признаки нарушения долькового строения органа и узлы регенерации. При УЗИ определяют неравномерную плотность ткани и участки повышенной эхогенности, а при развитии портальной гипертензии - увеличение селезёнки, расширение диаметра воротной и селезёночной вен, появление жидкости в брюшной полости.

Обнаружение признаков цирроза печени у молодых пациентов делает необходимым проведение дополнительного исследования для исключения болезни Вильсона-Коновалова, особенно если в семейном анамнезе есть случаи смерти вследствие заболеваний печени ближайших родственников в молодом возрасте, - исследование крови на содержание церулоплазмина и меди, экскреции меди с мочой, обследование окулистом на наличие кольца Кайзера-Флейшера.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Выделяют несколько основных осложнений цирроза, приводящих к летальному исходу (табл. 42-8).

Таблица 42-8. Основные осложнения цирроза печени

ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Гепато-ренальный синдром - состояние, развивающееся у больных с декомпенсированным циррозом печени, асцитом; характеризуется быстро (I тип) или медленно (II тип) развивающейся почечной недостаточностью (азотемия, олиго- и анурия, гипонатриемия) при отсутствии органического поражения почек. Факторы, способствующие развитию гепато-ренального синдрома, - эпизоды бактериальных инфекций, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, парацентез с удалением большого объёма асцитической жидкости, неконтролируемая массивная диуретическая терапия (форсированный диурез). При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Возможна пересадка таких почек и их нормальное функционирование в организме реципиента.

ПЕЧЁНОЧНО-ЛЁГОЧНЫЙ СИНДРОМ

Характерны функциональные изменения сосудов малого круга кровообращения (открытие лёгочных артерио-венозных шунтов) с развитием гипоксемии у больных с циррозом печени, с синдромом портальной гипертензии. Клинически печёночно-лёгочный синдром проявляется одышкой и цианозом в отсутствие данных за заболевание лёгких или сердца; уменьшением одышки и гипоксии в горизонтальном положении больного (платипное) и нарастанием гипоксемии в положении стоя (ортодеоксия).

СИНДРОМ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Характерно нарушение детоксицирующей и синтетической функций печени. При нарушении детоксицирующей функции развивается печёночная энцефалопатия - синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, возникающих в результате острых или хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Терапия цирроза печени заключается в устранении этиологического фактора, профилактики и лечения его осложнений.

Для оценки прогноза больных циррозом печени разработана шкала, основанная на анализе ряда клинических и лабораторных показателей (табл. 42-9).

Таблица 42-9. Шкала градации цирроза печени по Чайлду

При компенсированном циррозе печени пятилетняя выживаемость в среднем составляет 55-75%, а при развитии первых признаков декомпенсации (осложнений цирроза) - 15-25%. Прогноз значительно лучше при возможности устранения этиологического фактора (например, при полном отказе от алкоголя при алкогольном циррозе печени, при выполнении кровопусканий в случае гемохроматоза, терапия с помощью пеницилламина при болезни Вильсона-Коновалова). На стадии декомпенсированного поражения печени радикальным лечением считают трансплантацию печени.

42.10. ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

Первичный билиарный цирроз - аутоиммунное прогрессирующее холестатическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим негнойным деструктивным воспалением междольковых и септальных жёлчных протоков и развитием цирроза печени.

Эпидемиология. Заболеваемость первичным билиарным циррозом составляет в среднем 30-60 на 100 000 населения, заболевание существенно чаще наблюдают у женщин (соотношение женщины : мужчины - 10:1) после 40 лет.

Патогенез. В патогенезе первичного билиарного цирроза основное значение придают генетической предрасположенности эпителия междольковых и септальных протоков к аутоиммунному воспалению под воздействием каких-либо внешних или внутренних факторов. В дальнейшем разрушение и склероз жёлчных протоков (синдром "исчезающих" протоков) приводят к накоплению жёлчных кислот и их повреждающему действию на гепатоциты.

Клиническая картина и течение. Раннее клиническое проявление заболевания - прогрессирующий, мучительный кожный зуд, сочетающийся с лабораторными признаками холестаза (повышение активности ЩФ и ГГТП в сыворотке крови). В дальнейшем возможно развитие прогрессирующей общей слабости, желтушности и гиперпигментации кожных покровов, ксантом и ксантелазм.

Первичный билиарный цирроз почти в 80% случаев сочетается с аутоиммунными заболеваниями других органов, в частности, синдромом Шёгрена, склеродермией, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, аутоиммунным тиреоидитом и почечным канальцевым ацидозом.

Диагностика. Основа диагностики - обнаружение в сыворотке крови антимитохондриальных АТ второго типа (их определяют у 95% больных первичным билиарным циррозом) и морфологических признаков гранулематозного воспаления междольковых и септальных жёлчных протоков.

Лечение. Лечение заключается в приёме урсодеоксихолиевой кислоты пожизненно в дозе 15 мг/кг. Этот препарат способствует замедлению прогрессирования заболевания (особенно на ранней стадии). Урсодеоксихолевая кислота блокирует действие эндогенных токсичных жёлчных кислот вследствие конкуренции за участки связывания жёлчных кислот в тонком кишечнике и прямого защитного действия на гепатоциты. Кроме того, она снижает экспрессию Аг HLA I и II классов на гепатоцитах и клетках эпителия жёлчных путей. Для лечения кожного зуда применяют также фенобарбитал и рифампицин.

Прогноз. В большинстве случаев заболевание неуклонно прогрессирует в цирроз печени. В среднем выживаемость без трансплантации печени составляет 10-12 лет от момента диагностирования заболевания; на поздних стадиях (по данным гистологического исследования ткани печени) средняя продолжительность жизни снижается до 8 лет; при повышении содержания общего билирубина в сыворотке крови до 8-10 мг/дл - до 2 лет.

42.11. ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Синдром печёночноклеточной недостаточности - комплекс клинико-лабораторных проявлений, обусловленных снижением синтетической и детоксикационной функций клеток печени. Выделяют следующие варианты синдрома (в зависимости от скорости прогрессирования процесса):

• острое развитие в исходе острого или фульминантного гепатита;

• постепенное - в результате длительно текущих хронических заболеваний печени, как правило, в стадии декомпенсированного цирроза печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Среди основных клинических синдромов, характеризующих тяжесть печёночноклеточной недостаточности, выделяют энцефалопатию, геморрагический синдром и прогрессирующую желтуху (табл. 42-10).

Таблица 42-10. Синдром печёночноклеточной недостаточности

ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Печёночная энцефалопатия - комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных изменений, обусловленных нарушением детоксикационной функции печени и проникновением токсических метаболитов в системный кровоток и головной мозг. К проявлениям печёночной энцефалопатии относят инверсию сна, нарушение речи, почерка, снижение памяти; при осмотре обнаруживают тремор рук, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, в тяжёлых случаях - спутанность сознания и кому. При развитии печёночной энцефалопатии при циррозе печени удаётся, как правило, выявить факторы, спровоцировавшие её развитие.

• Желудочно-кишечное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или язвенных дефектов слизистой оболочки ЖКТ.

• Назначение психотропных и гепатотоксичных препаратов.

• Форсированная диуретическая терапия.

• Парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости (без восполнения ОЦК раствором альбумина).

• Употребление алкоголя.

• Инфекции (спонтанный бактериальный перитонит, бронхолёгочные инфекции, инфекции мочевыводящих путей).

• Наложение портокавальных анастомозов.

• Избыточное употребление белков.

• Хирургические вмешательства по поводу интеркуррентных заболеваний.

• Запоры (длительные).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Манифестирует развитием спонтанных кровоподтёков, синяков, в тяжёлых случаях - желудочно-кишечных кровотечений; обусловлен нарушением синтеза факторов свертывания в печени.

При лабораторном обследовании определяют гипоальбуминемию, снижение протромбинового индекса, гипохолинэстераземию, при прогрессировании печёночноклеточной недостаточности - снижение содержания холестерина и глюкозы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение печёночноклеточной недостаточности заключается в устранении этиологического фактора, вызвавшего поражение печени. Кроме того, проводят профилактику и лечение кровотечений (переливание свежезамороженной плазмы), инфекционных осложнений (антибиотикотерапия), печёночной энцефалопатии. При тяжёлой печёночноклеточной недостаточности обсуждают возможность трансплантации печени.

42.12. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Среди первичных злокачественных опухолей печени наиболее часто (в 95% случаев) обнаруживают печёночноклеточный рак, значительно реже (в 1-2%) - холангиокарциному. Заболеваемость печёночноклеточным раком варьирует в разных регионах мира от 2-3 до 100 случаев на 100 000 населения. К факторам риска развития печёночноклеточного рака относят мужской пол, возраст старше 40 лет и курение.

Этиология. В настоящее время выделяют следующие этиологические факторы печёночноклеточного рака.

• Вирусы гепатита B и C.

• Злоупотребление алкоголем.

• Приём продуктов с высоким содержанием афлатоксина.

Клиническая картина. Печёночноклеточный рак, особенно у больных с хроническими заболеваниями печени, развивается, как правило, на фоне цирроза печени и характеризуется прогрессирующим нарастанием общей слабости, похуданием, анорексией, лихорадкой, гепатомегалией, болями в правом подреберье, эпизодами гипогликемии. К фатальным осложнениям печёночноклеточного рака относят тромбоз портальной вены и разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость и развитием картины "острого живота".

Лабораторно-инструментальные методы исследования. В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение активности ЩФ, ГГТП и концентрации -фетопротеина. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ в допплеровском режиме, спиральной КТ или МРТ с контрастированием, выявляя гиперваскуляризированные очаги в печени.

Лечение. Эффективность как радикальных (резекция печени и ортотопическая трансплантация печени), так и консервативных (трансартериальная эмболизация и чрескожные инъекции в опухоль этанола) методов лечения неудовлетворительная и зависит от размеров опухоли.

Прогноз. Прогноз крайне неблагоприятный: пятилетняя выживаемость не превышает 5-8%.

42.13. ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит - воспалительное заболевание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы. Хронический холецистит - одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического бескаменного холецистита приведена в табл. 42-11.

Таблица 42-11. Классификация бескаменного хронического холецистита

ЭТИОЛОГИЯ

Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной микрофлорой: эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Микроорганизмы проникают в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путями. Причиной воспаления жёлчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолёз), выраженной дисфункции жёлчных путей (лямблиоз).

Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой; заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей (см. раздел "Дискинезии желчевыводящих путей"); с другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и способствует формированию камней.

Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз жёлчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение pH жёлчи и нарушение её коллоидной стабильности.

ПАТОГЕНЕЗ

Холецистит развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипоили атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки жёлчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки жёлчного пузыря, где развиваются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником). Это состояние обозначают как перихолецистит.

Помимо катарального воспаления, может возникнуть флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке жёлчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут вызвать его перфорацию или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к гнилостной деструкции стенок жёлчного пузыря.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в жёлчном пузыре и нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Болевой синдром - основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже - в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье.

• Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.

• Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная - для поражения тела и дна пузыря. При хроническом холецистите с гипотонической дискинезией боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища.

• При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области.

• При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

n Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря.

n Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе.

n Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа.

n Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Диспептический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывают тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками.

ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температура, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

ЖЕЛТУХА

Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Атипичные формы хронического холецистита наблюдают у 1/3 больных.

• Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

• Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу.

• Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в сыворотке крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам исследования жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют, в основном, о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций жёлчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования.

• При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

• Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его проводят в сочетании с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием.

• Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени жёлчного пузыря.

• Основной метод диагностики холецистита - УЗИ - позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто определяют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

• При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови более 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.

ЛЕЧЕНИЕ

В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделения. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

ДИЕТА

Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое и подсолнечное масла), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих жёлчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холато-холестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозная терапия определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь, болевого и диспептического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей").

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. При необходимости после трёхдневного перерыва лечение можно повторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, обладающими и противовоспалительным действием: цикловалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, гидроксиметилникотинамид по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные средства можно разделить на три группы.

• Проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампициллин+оксациллин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), окситетрациклин+эритромицин (по 0,25 г через каждые 4-6 часов), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).

• Проникающие в жёлчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в сутки).

• Слабо проникающие в жёлчь: стрептомицин, ристомицин, хлорамфеникол.

Антипаразитарная терапия

В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию.

• При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней или тинидазол по 2 г однократно.

• При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: празиквантел (индивидуальный режим дозирования с учётом возбудителя).

• При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол по 100 мг 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей").

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), отключённом жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянки, эмпиемы).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки жёлчного пузыря.

ПРОГНОЗ

Прогноз при адекватном лечении обострений удовлетворительный. Трудоспособность сохранена. Необходимость оперативного лечения редка.

42.14. ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчевыводящих путей - функциональные расстройства билиарного тракта, представляющие собой комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции жёлчного пузыря, жёлчных протоков и сфинктеров и проявляющихся нарушениями оттока жёлчи из общего жёлчного протока и жёлчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Принято выделять два типа расстройств:

• дисфункция жёлчного пузыря;

• дисфункция сфинктера Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства.

• Первичные нарушения могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы жёлчного пузыря или сфинктера Одди.

• Вторичные дисфункциональные нарушения наблюдают при гормональных расстройствах (беременности, предменструальном синдроме, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной и паращитовидной железы, применении гормональных препаратов), при заболеваниях печени (остром и хроническом гепатите, циррозе печени); при резекции желудка или кишечника; системных заболеваниях соединительной ткани, воспалительных заболеваниях кишечника, заболеваниях желудка и поджелудочной железы; холецистэктомии; применении ЛС, влияющих на мышечную сократимость.

По функциональному состоянию различают функциональные расстройства билиарного тракта с гиперфункцией и гипофункцией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ДИСФУНКЦИИ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Главный симптом дисфункции жёлчного пузыря - "билиарный" тип болевого синдрома. Болевой синдром - результат внезапного повышения давления в жёлчном пузыре после погрешностей в диете, психоэмоционального напряжения. Боль возникает или усиливается через 1 ч и более после еды. Многие больные отмечают ощущение болей в области сердца, сердцебиение. Боль может иррадиировать в правую лопатку, плечо. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника (запорами). Нередко у таких больных отмечают вазомоторный (гипотония, сердцебиение, боли в сердце) и нейровегетативный (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли) синдромы. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки).

При объективном обследовании иногда отмечают болезненность в проекции жёлчного пузыря. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют, при этом не наблюдается повышения температуры тела, увеличения СОЭ, лейкоцитоза. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области жёлчного пузыря и в подложечной области.

Дискинезия жёлчного пузыря с гиперфункцией характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота.

Для дискинезии жёлчного пузыря с гипофункцией характерна постоянная тупая ноющая боль в правом подреберье без чёткой иррадиации. Сильные эмоции и приём пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже диарею). При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области жёлчного пузыря.

ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ

Дисфункцию сфинктера Одди подразделяют на четыре типа: три типа билиарной дисфункции и один - панкреатической. К диагностическим признакам дисфункции сфинктера Одди относят приступ болей "билиарного" типа и три лабораторных или инструментальных признака во время приступа:

• повышении активности ACT и/или ЩФ в 2 раза и более при двух определениях;

• снижение времени выведения контрастных веществ при ЭРПХГ более 45 мин;

• расширение общего жёлчного протока более 12 мм.

Первый тип характеризуется болями и всеми тремя лабораторными или инструментальными признаками; второй - болями и 1-2 лабораторно-инструментальными признаками; третий - типичными болями без каких-либо объективных нарушений; четвертый - "панкреатическим" типом болей и повышением активности амилазы или липазы (при умеренных болях гиперферментемия может отсутствовать).

Ультразвуковое исследование

При УЗИ отмечают замедленное опорожнение жёлчного пузыря или увеличение его размеров. Важный объективный симптом нарушенной моторики жёлчного пузыря - ультразвуковой феномен "сладжа" (осадка), который может быть диффузным или пристеночным.

Сохраняется использование для диагностики нарушений моторной функции желчевыводящей системы фракционного дуоденального зондирования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дискинезии жёлчевыводящих путей необходимо дифференцировать с холециститом, дуоденитом, панкреатитом (гипотоническую форму дискинезии), язвенной болезнью (гипертоническую форму дискинезии), аднекситом. Гиперкинетическую форму дискинезии жёлчного пузыря необходимо также дифференцировать с приступом стенокардии, инфарктом миокарда (абдоминальной формой), кишечной непроходимостью, печёночной коликой.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель лечения, которое проводится амбулаторно, - восстановление тонуса и нормального функционирования жёлчного пузыря, сфинктерной системы; нормализация тока жёлчи по билиарным и панкреатическим протокам, синтеза жёлчи. При гиперфункции билиарного протока рекомендуют овощи, грубую растительную клетчатку (отруби, яблоки, капуста).

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Рекомендуют режим питания с частыми приёмами (5-6 раз в день) небольшого количества пищи. Из рациона исключают алкоголь, пиво, газированную воду, копчёные и жареные блюда, способные вызвать спазм сфинктера Одди или жёлчного пузыря.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Зависит от формы дискинезии жёлчного пузыря или сфинктера Одди. При гиперфункциональной дискинезии используют антихолинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (глюкагон), холеретики. Блокатор натриевых каналов мебеверин значительно уменьшает силу мышечного сокращения и оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств жёлчевыводящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм. Из миотропных спазмолитиков широко применяют гимекромон, оказывающий избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер жёлчного пузыря, а также обладающий холеретическим действием.

При лечении гипофункции жёлчного пузыря используют средства, усиливающие его моторику, в том числе холеретики, к числу которых относят препараты, содержащие жёлчь и жёлчные кислоты (жёлчь+чеснок+крапивы листья+активированный уголь, жёлчь+порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки), синтетические препараты (лодоксамид, цикловалон), фитопрепараты (артишока листьев экстракт, бессмертника песчаного цветки) и холекинетики (оливковое масло; магния сульфат, сорбитол, шиповника плодов экстракт).

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной системы и нарушений моторики жёлчного пузыря и сфинктера Одди. При вторичной дискинезии возможность её устранения зависит от лечения основного заболевания.

42.15. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь - обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием жёлчных камней в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз) или печёночных жёлчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз). Желчнокаменная болезнь - распространённая патология. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн больных холелитиазом. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У детей болезнь возникает в 600-1000 раз реже, чем у взрослых, хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорождённых. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин жёлчнокаменная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие желчнокаменной болезни связывают с сочетанным воздействием трёх факторов: нарушения обмена веществ, застоя жёлчи и воспаления.

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни.

• Стадия физико-химических изменений жёлчи.

• Стадия камненосительства.

• Калькулёзный холецистит (острый или хронический).

Основные компоненты жёлчи - холестерин, фосфолипиды (лецитин), соли жёлчных кислот (холаты), жёлчные пигменты (билирубин) и вода. Нарушения обмена веществ приобретённого и врождённого характера, приводящие к качественному и количественному изменению состава жёлчи, могут нарушать её коллоидную устойчивость, создавая предпосылки для выпадения в осадок её компонентов. Данные изменения состава жёлчи возникают при нарушении обмена липидов (холестерина и жёлчных кислот) и пигментов (билирубина) и приводят к образованию холестериновых, пигментных (билирубиновых) камней или камней смешанного типа.

Предпосылкой к образованию камней может быть застой жёлчи, так как при этом содержание холестерина и билирубина в жёлчи повышается в 10-20 раз. К застою приводят дискинезия желчевыводящих путей, анатомические изменения в желчевыводящей системе (перетяжки, рубцы, спайки), врождённые аномалии жёлчного пузыря.

Воспалительный экссудат содержит большое количество белка и солей, в том числе и ионов кальция; ядром камня может стать белок. Некоторые виды бактерий выделяют в жёлчь -глюкуронидазу, превращающую растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный, вступающий в реакцию с ионами кальция с образованием билирубината кальция, из которого формируются пигментные камни. Роль инфекции в развитии желчнокаменной болезни признается не всеми.

Факторы риска: ожирение (повышена экскреция холестерина с жёлчью), гиперлипидемия IV типа, нарушение рационального питания (употребление жирного мяса, яиц, масла и других продуктов, содержащих много холестерина), наследственная предрасположенность, сахарный диабет, приём ЛС (эстрогены; никотиновая кислота - ингибирует синтез холестерина и повышает его экскрецию в жёлчь за счёт мобилизации из тканей), беременность, болезнь Крона и резекция тонкой кишки (нарушается всасывание жёлчных кислот из-за уменьшения функциональной поверхности кишечника).

Различают три типа камней: холестериновые, пигментные, смешанные. Камни могут плотно заполнять жёлчный пузырь. Вследствие длительного давления камня на стенку жёлчного пузыря возможно возникновение пролежней и перфораций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов. В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений желчнокаменной болезни нет, и камни в жёлчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Основные признаки поражения внепечёночных жёлчных путей представлены болевым синдромом, включая жёлчную (печёночную) колику, диспепсическим и воспалительно-интоксикационным синдромами и желтухой.

Камни жёлчного пузыря, расположенные в "немой" зоне (тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ жёлчной (печёночной) колики (острый калькулёзный холецистит), во втором случае - хронический калькулёзный холецистит. Жёлчная (печёночная) колика обусловлена попаданием конкрементов жёлчного пузыря в шейку пузыря или пузырный кровоток и развитием острого калькулёзного холецистита.

ЖЁЛЧНАЯ (ПЕЧЁНОЧНАЯ) КОЛИКА

Развитие приступа жёлчной колики провоцируют приём жирной, острой, пряной, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении. Характерно внезапное, на фоне полного благополучия, возникновение болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и подлопаточную область. Возможна атипичная локализация болей - в пояснице, в области сердца. Интенсивность боли различна: от слабой ноющей до сильной режущей. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и, в меньшей степени, с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.

Жёлчная колика сопровождается диспептическим синдромом (тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом, повышением температуры тела).

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Манифестирует отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи.

ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ИНТОКСИКАЦИННЫЙ СИНДРОМ

При обострении холецистита и желчнокаменной болезни характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная, реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температура, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, - всегда следствие гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

При объективном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции жёлчного пузыря, положительные болевые симптомы раздражённого жёлчного пузыря, определяемые при пальпации (см. раздел 42.13. "Хронический бескаменный холецистит").

ДИАГНОСТИКА

Диагностика желчнокаменной болезни и обострения хронического калькулёзного холецистита основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного осмотра, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.

Холецистография и УЗИ жёлчного пузыря дают типичную картину наличия конкрементов.

При развитии желтухи наиболее информативны УЗИ, чреспечёночная холангиография и ЭРПХГ. Эти методы уточняют состояние панкреатического и билиарного протоков, обнаруживают конкременты, опухоли холедохопанкреатической зоны и другие причины холестаза.

При подозрении на деструктивные формы хронического калькулёзного холецистита проводят лапароскопию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Приступы жёлчной колики следует дифференцировать с острыми болями другого происхождения (почечной коликой, заболеваниями кишечника, острым аппендицитом). При почечной колике боли иррадиируют в паховую область, промежность, бедро, в момент приступа наблюдается поллакиурия. Хронический калькулёзный холецистит часто дифференцируют с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. В этих случаях помогают результаты эндоскопического исследования и УЗИ. Иногда дифференциальную диагностику проводят между холелитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией (обычно у пожилых больных). В этом случае решающую роль играет рентгенологическое исследование лёгких.

ЛЕЧЕНИЕ

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Большинство больных обращаются за помощью к терапевтам. Лечение складывается из диетотерапии, медикаментозной терапии, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Рекомендуют дробное (4-6 раз в день) питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей - это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод на 2-3 дня.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Больным с холестериновыми конкрементами проводят лекарственное растворение камней при помощи препаратов урсодеоксихолевой и хенодеоксихолевой кислот.

Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметр камней не более 10-15 мм, жёлчный пузырь наполнен камнями не более чем на 1/3, сохранены функция жёлчного пузыря и проходимость общего жёлчного и пузырного протоков. Доза хенодеоксихолевой кислоты 15 мг/кг в день, а урсодеоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг в день. Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес). После растворения камней рекомендуют постоянный приём препаратов в уменьшенной дозе (1/3 суточной дозы на ночь).

ЛИТОТРИПСИЯ

Ударноволновая литотрипсия - дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции жёлчного пузыря. Эти волны дробят жёлчные камни на мелкие (4-8 мм) части. Экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции жёлчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи. За 2 нед до литотрипсии назначают препараты урсодеоксихолевой кислоты, приём которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируют при помощи УЗИ.

Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций жёлчного пузыря, нарушение свёртывания крови (гипокоагуляция).

ЧРЕСКОЖНО-ТРАНСПЕЧЁНОЧНЫЙ ХОЛЕЛИТОЛИЗ

Метод заключается в том, что под местной анестезией в жёлчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метилтрибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие жёлчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение (холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия) проводят при осложнённом течении хронического калькулёзного холецистита (при развитии механической желтухи, флегмонозного или гангренозного калькулёзный холецистит); при наличии противопоказаний к растворению и дроблению камней, а также при отсутствии эффекта от других методов лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Самое распространённое осложнение желчнокаменной болезни - обтурация камнем общего жёлчного или печёночного жёлчного протока с развитием механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени. При закупорке пузырного протока может развиться водянка или эмпиема жёлчного пузыря. Длительное пребывание крупных конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках приводит к образованию пролежня их стенок и перфорации жёлчного пузыря с развитием жёлчного перитонита или образованием внутренних билиодигестивных (пузырно-кишечного и холедохо-дуоденального) свищей. На фоне длительного калькулёзного холецистита может развиться рак жёлчного пузыря.

Длительное течение калькулёзного холецистита осложняется хроническим панкреатитом, дисбактериозом кишечника. Склероз жёлчного пузыря также следует рассматривать как осложнение хронического калькулёзного холецистита.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от многих факторов. Лекарственное растворение камней возможно примерно в 15-20% случаев желчнокаменной болезни.

При объективном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальную пальпаторную болезненность в области поджелудочной железы выявляют у половины больных в зоне Шоффара-Риве, точках Дежардена и Мейо-Робсона. Определяют положительный френикус-симптом, симптомы Гротта и Кача.

ДИАГНОСТИКА

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Используют для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения экзокринной и эндокринной функции органа. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Отмечают повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение содержания амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале. Изменяются показатели панкреатической секреции при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином.

Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (концентрация амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

ДИЕТА

При выраженных обострениях в первые 3-5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумин, протеин, глюкоза), что способствует уменьшению интоксикации, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. Затем больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают употребление продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы (жиров, кислых продуктов), молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

ОСЛОЖНЕНИЯ

В период обострения хронического панкреатита могут развиться гиповолемический шок, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, абсцессы, сепсис. Часто хронический панкреатит осложняется псевдокистами. Длительно протекающий хронический панкреатит приводит к расширению главного панкреатического протока, изменениям соседних органов: сужению общего жёлчного протока, двенадцатиперстной кишки, тромбозу селезёночной вены, выпоту в плевральную, перикардиальную и брюшную полости.

ПРОГНОЗ

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70-80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирает раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.