ГЛАВА 32. СОСУДИСТЫЕ НЕФРОПАТИИ

Сосудистые нефропатии - заболевания почек, основным механизмом которых является первичное поражение почечных сосудов, вызывающее тотальную или частичную ишемию почечной ткани с активацией ренин-ангиотензиновой системы.

К сосудистым нефропатиям относят ишемическую (атеросклеротическую) болезнь почек; гипертоническую нефропатию; реноваскулярную гипертонию; нефропатию при АФС, гемолитико-уремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре; нефропатии при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани (аортоартериите или болезни Такаясу, узелковом полиартериите, системной склеродермии).

Морфологически сосудистые нефропатии характеризуются сочетанием специфического для каждой формы поражения сосудов с атрофией и склерозом почечной ткани, главным образом тубулоинтерстиция, более чувствительного к ишемии, но также и картиной фокально-сегментарного склероза клубочков. Клинически они проявляются, как правило, повышением АД, вызванным активацией ренин-ангиотензиновой системы; умеренным мочевым синдромом и почечной недостаточностью. Сосудистые нефропатии отличаются прогрессирующим течением, при этом скорость наступления терминальной почечной недостаточности может напоминать быстропрогрессирующий гломерулонефрит, возможно развитие ОПН. Большинству сосудистых нефропатий свойственна многосистемность поражения, что учитывают при проведении дифференциального диагноза. О системных васкулитах, включенных в эту группу, см. главу 49 "Системные васкулиты", о реноваскулярной гипертонии, гипертонической нефропатии - главу 4 "Артериальные гипертензии".

32.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Ишемическая болезнь почек, названная так по аналогии с ИБС, - заболевание, обусловленное двусторонним атеросклеротичсеким поражением крупных артерий, кровоснабжающих почки (от аорты до сегментарных), приводящим к уменьшению перфузии почки, тотальной ишемии и нефросклерозу.

В последние десятилетия отмечается рост распространенности ишемической болезни почек, что связывают с изменением течения атеросклероза, обусловленным учащением в популяции факторов, предрасполагающих к атеросклеротическому поражению почечных артерий (малоподвижный образ жизни, курение, нарушение обмена веществ - гиперлипидемия с повышением атерогенных фракций холестерина, сахарный диабет, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, нарушения системной и местной гемодинамики - АГ, высокая линейная скорость кровотока). Риск развития ишемической болезни почек наиболее высок у больных с распространенным атеросклерозом - сочетанием с ИБС, нарушением мозгового кровообращения, атеросклеротическим поражением крупных артерий в бассейне брюшной аорты (подвздошных, брыжеечных).

ПАТОГЕНЕЗ

Ишемическая болезнь почек развивается при стенозе почечных артерий более чем на 60%, при этом резко падает давление в капиллярах почечных клубочков и снижается фильтрационная функция вследствие гипоперфузии, которая вызывает компенсаторную активацию локальной ренин-ангиотензиновой системы и сужение выносящей артерии клубочков.

Ишемия при ишемической болезни почек имеет тотальный характер, что приводит к нефросклерозу. Практически важная черта ишемической болезни почек - обратимость нарушений функции почек на ранней (гемодинамической) стадии при условии восстановления почечного кровотока. К особому механизму развития ишемической болезни почек относят холестериновую эмболию внутрипочечных артерий малого калибра. При разрыве покрышек бляшек (например, вследствие эндоваскулярных вмешательств, реанимационных мероприятий, неадекватной антикоагулянтной и фибринолитической терапии) холестериновые эмболы попадают в почечный кровоток, в артерии нижних конечностей, ветви брыжеечных артерий, сосуды головного мозга и сетчатки глаз, вызывая их окклюзию и развитие воспалительной реакции окружающих тканей. Это сопровождается резким снижением перфузии почек и их фильтрационной функции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Почечная недостаточность, проявляющаяся или усиливающаяся при приёме ингибиторов АПФ (в условиях резко ограниченного притока крови к почкам сужение выносящей артериолы под воздействием ангиотензина II - основной компенсаторный механизм, поддерживающий фильтрационную функцию, поэтому его ингибирование ведет к декомпенсации почечной гемодинамики и развитию потенциально обратимой ОПН).

• АГ, связанная с активацией ренин-ангиотензиновой системы, которая часто имеет тяжёлое течение с поражением органов-мишеней, осложняется гипертоническими кризами с рецидивирующим отеком лёгких. Повышение АД может опережать развитие ишемической болезни почек (у больных с гипертонической болезнью или реноваскулярной гипертонией). В этих случаях гемодинамически значимый стеноз пораженных атеросклерозом почечных артерий длительно остаётся односторонним. У 20-25% больных ишемической болезнью почек АД остается нормальным или низким, чаще при наличии сердечной недостаточности.

• Небольшая протеинурия без изменения осадка мочи. Значительная протеинурия и нефротический синдром крайне редки и, как правило, указывают на сочетание ишемической болезни почек с хроническим гломерулонефритом или другими заболеваниями почек.

По клиническому течению различают следующие варианты течения.

• Ишемическая болезнь почек с медленным прогрессированием. Наблюдают при атеросклеротическом стенозировании почечных артерий. Скорость снижения почечных функций определяется степенью и скоростью нарастания стеноза почечных артерий и сопутствующими заболеваниями.

• Ишемическая болезнь почек с быстрым прогрессированием. Отмечается при холестериновой эмболии сосудов почек и других органов. Клиническая картина складывается из симптомов быстропрогрессирующей почечной недостаточности (требует дифференциального диагноза с быстропрогрессирующим гломерулонефритом) и многочисленнных экстраренальных проявлений: сетчатого ливедо (вследствие эмболии мелких ветвей сосудов кожи), кожных трофических язв, симптомов острого нарушения мозгового кровообращения, внезапной слепоты (при эмболии артерий сетчатки, сопровождающейся появлением на глазном дне ярко-желтых блестящих пятен - бляшек холестерина), ишемических кишечных болей вследствие эмболии ветвей брыжеечных артерий), нередко лихорадки, увеличения СОЭ, СРБ, активности трансаминаз и амилазы, что напоминает картину системного васкулита.

Развитие ОПН - частое и серьезное осложнение ишемической болезни почек. Факторами риска ОПН при ишемической болезни почек служат состояния, ухудшающие внутрипочечную гемодинамику: сердечная недостаточность и гиповолемия (нередко при злоупотреблении мочегонными), назначение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, введение рентгеноконтрастных веществ, применение НПВП, нефротоксических антибиотиков.

ДИАГНОСТИКА

Ишемическую болезнь почек следует предполагать в первую очередь у пожилых больных с множественными факторами риска атеросклероза (АГ, гиперхолестериемия и сахарный диабет, уратный дисметаболизм, курение, гипергомоцистеинемия), при наличии его внепочечных проявлений (ИБС, нарушения мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота). Вероятность развития ишемической болезни почек возрастает во много раз при вовлечении нескольких крупных сосудов другой локализации. Важный диагностический симптом - повышение уровня сывороточного креатинина при назначении антигипертензивных препаратов из группы ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II типа, что позволяет установить диагноз на ранней стадии. Существенное значение имеет выслушивание шума при аускультации брюшной аорты и почечных артерий.

Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы.

• Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий в режиме ангиографии - скрининг-тест на выявление ишемической болезни почек. К достоинствам этого метода относится его неинвазивность, возможность неоднократного повторения с целью мониторирования степени стеноза, отсутствие необходимости введения радиоконтрастных веществ. Недостатком является трудоёмкость и ограничение использования у больных ожирением.

• Эндовазальное УЗИ позволяет определить протяженность поражения сосуда. Метод не требует использования контрастных веществ и не имеет ограничений у больных с повышенным весом.

• Радиоизотопная динамическая сцинтиграфия с применением ингибиторов АПФ, чаще с каптоприлом: в ответ на приём каптоприла у больных ишемической болезнью почек отмечают падение СКФ. Однако этот метод небезопасен из-за возможного нефротоксического действия рентгеноконтрастного вещества.

• Ангиография с помощью спиральной КТ превосходит по точности другие методы в оценке степени выраженности и локализации стенозов, наличия кальцинатов в стенке артерий. Его применение особенно целесообразно при определении тактики реваскуляризации. Однако данный метод также опасен в связи с необходимостью введения контрастных веществ в большом объёме.

• Магнитно-резонансная ангиография с контрастом, содержащим гадолиний (не нефротоксичен), позволяет достоверно оценить степень стеноза почечных артерий, однако возможности метода в визуализации стенозов внутрипочечных артерий ограничены.

• Селективная контрастная ангиография почечных артерий и позитронно-эмиссионная томография - дополнительные методы исследования, применяемые с целью уточнения локализации и выраженности стенотического изменения сосудов.

ЛЕЧЕНИЕ

Улучшения можно достичь при раннем применении хирургических методов лечения, направленных на восстановление проходимости почечных сосудов (различные методы реваскуляризации - стентирование и др.).

Выполнение реваскуляризации наиболее перспективно у больных с умеренной азотемией и АГ. На стадии выраженного склероза в почках при длительно существующей почечной недостаточности её эффективность снижается, у 25% больных технически успешная операция не останавливает прогрессирование ХПН или сама становится причиной ухудшения фильтрационной способности почки.

Консервативное лечение включает в себя обязательно немедикаментозные методы:

• диета с ограничением соли, животных жиров, высококалорийных продуктов, при почечной недостаточности - калия и фосфора;

• сбалансированный водный режим;

• отказ от курения;

• максимальное ограничение нефротоксичных и ухудшающих кровоток средств - НПВП, аминогликозидов, рентгенконтрастных веществ.

Медикаментозное лечение включает два основных компонента: антигиперлипидемическую и антигипертензивную терапию.

• Антигиперлипидемическая терапия с целью коррекции гиперлипидемии и стабилизации атеросклеротических бляшек в почечных артериях проводится с помощью статинов, обладающих кардио- и нефропротективным эффектом: симвастатин 20-40 мг/сут внутрь, аторвастатин 10-40 мг/сут, флювастатин 20-80 мг/сут внутрь, правастатин 10-40 мг/сут внутрь, ловастатин 20-80 мг/сут внутрь. После нормализации липидного профиля - поддерживающая терапия с уменьшением дозы в два раза.

• Антигипертензивная терапия. Основу её составляют антагонисты кальция, лучше недигидропиридинового ряда, способные тормозить атерогенез, препятствовать ремоделированию миокарда: верапамил 40-80 мг 3 раза в сут или его пролонгированная форма 120 мг 1-2 раза в день, дилтиазем 180-360 мг в сутки в 2-3 приёма или его пролонгированная форма 180 мг 1-2 раза в сутки внутрь. При выраженной АГ, брадикардии, нарушении в проводящей системе сердца назначают антагонисты кальция длительного действия дигидропиридинового ряда: амлодипин 5-20 мг/сут, фелодипин 5-20 мг/сут, нифедипин (пролонгированная форма) 5-20 мг/сут. У больных с ИБС, тахиаритмиями, сердечной недостаточностью применяют кардиоселективные β-блокаторы: метопролол 25-50 мг 2-4 раза в сутки, метопролол (пролонгированная форма) 100 мг/сут, бисопролол 2,5-5 мг/сут. Дополнительно назначают агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин 0,2 мг 1-2 раза в сутки). Требуется осторожность в отношении α-адреноблокаторов, которые могут вызывать гипотонию, и мочегонных средств из-за возможной гиповолемии, ухудшения перфузии почек и гиперурикемии. С целью профилактики осложнения (дестабилизации гемодинамики с развитием гипотонии) подбор препаратов желательно проводить под контролем суточного автоматического мониторирования АД.

• Диета с содержанием естественных фолатов (зелень, капуста). Препараты фолиевой кислоты в дозе 10-12 мг/сут, витамины В₆ и В₁₂.

ПРОГНОЗ

Прогноз остаётся серьёзным, несмотря на современные методы сосудистой хирургии. Большинство больных погибают от сердечно-сосудистых осложнений, развития терминальной ХПН. Для улучшения прогноза необходима ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение, борьба с факторами риска атеросклероза и адекватная антигипертензивная терапия.

32.2. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ

Нефропатия у больных с АФС представляет собой особую форму сосудистого поражения почек.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе АФС лежит аутоиммунная тромботическая васкулопатия, механизм которой связан с персистирующей активацией системы гемостаза, обусловленной воздействием антифосфолипидных АТ на тромбоциты, клетки сосудистого эндотелия и плазменное звено коагуляции (см. главу 46 "Антифосфолипидный синдром").

В зависимости от уровня тромботической окклюзии почечных сосудов возможны несколько вариантов поражения почек при АФС. При поражении ствола почечной артерии развивается реноваскулярная АГ и/или ОПН; ветвей почечной артерии - инфаркт почки, реноваскулярная АГ; внутрипочечных артерий, артериол и капилляров клубочка - тромботическая микроангиопатия почек с ишемической нефропатией. Последний вариант получил название АФС-нефропатии, его обнаруживают по данным биопсии почек в 33% случаев АФС.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Характерная черта гистологической картины АФС-нефропатии - наличие тромбов в капиллярах клубочков и внеклубочковых сосудах, а также выраженная пролиферация эндотелия и фиброзная гиперплазия интимы, т.е. сочетание тромботической и фиброзной окклюзии сосудов микроциркуляторного русла. Исход веноокклюзионного процесса - развитие фокального склероза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

• АГ разной степени выраженности, преимущественно диастолическая, вследствие активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон в ответ на ишемию почек.

• Нарушение функций почек с ранним снижением СКФ, опережающим повышение концентрации креатинина в сыворотке крови.

• Умеренный мочевой синдром (чаще изолированная протеинурия).

Диагноз АФС-нефропатии подтверждают наличием следующих признаков:

• Рецидивирующие венозные тромбозы в анамнезе, в первую очередь глубоких вен голеней с возможными эпизодами ТЭЛА, реже тромбозы вен других локализаций - нижней полой, почечных и др.

• Рецидивирующие артериальные тромбозы, проявляющиеся нарушениями мозгового кровообращения, перемежающейся хромотой, симптомами ИБС вследствие тромботической окклюзии венечных артерий и интрамуральных сосудов у относительно молодых людей (до 45 лет).

• Привычное невынашивание беременности у женщин (синдром "потери плода").

• Сетчатое ливедо (livedo reticularis) - усиленный сосудистый рисунок на коже туловища и конечностей, длительно не заживающие язвы.

• Тромбоцитопения.

• Наличие антифосфолипидных АТ, в частности волчаночного антикоагулянта (с ним обычно ассоциируются тромбозы) и IgG АТ к кардиолипину (анионному фосфолипиду).

• Уменьшения кровотока в паренхиме почек и снижения скоростных показателей кровотока в междолевых и дуговых артериях при дуплексном сканировании.

ЛЕЧЕНИЕ

• Основу терапии АФС-нефропатии составляют антикоагулянты, улучшающие почечную микроциркуляцию, способствующие уменьшению ишемии почечной ткани, улучшению функции почек и снижению АД. Применяют гепарин натрий или низкомолекулярные гепарины с последующим длительным приёмом непрямых антикоагулянтов (варфарина, фениндиона). Цель терапии - поддержание МНО на уровне 2,5-3,0. Антикоагулянты сочетают с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) в низких дозах.

• При вторичном АФС (на фоне СКВ и других системных аутоиммунных заболеваний) для уменьшения активности основного заболевания проводят иммуносупрессивную терапию.

• Для купирования АГ при АФС-ассоциированной нефропатии препаратом выбора считают блокаторы медленных кальциевых каналов, поскольку они, помимо выраженного антигипертензивного эффекта, обладают способностью увеличивать перфузию почек. Также возможно применение ингибиторов АПФ, однако при этом следует учитывать риск ухудшения функции почек (при резком снижении АД в условиях редукции сосудистого русла почек усиливается их ишемия, что приводит к снижению гидростатического давления в клубочках почек, снижению СКФ и повышению концентрации креатинина в сыворотке крови). Для достижения целевого АД (при АФС-нефропатии - 130/85 мм рт.ст.) можно применять комбинацию блокаторов медленных кальциевых каналов и небольших доз ингибиторов АПФ; в условиях терапии антикоагулянтами эффект наступает быстрее и переносимость этих ЛС лучше.

32.3. ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ

Волчаночный нефрит остается одним из наиболее тяжёлых поражений при СКВ. Клинически нефрит обнаруживают у 50-70% больных СКВ.

ПАТОГЕНЕЗ

См. главу 45 "Системная красная волчанка".

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфология волчаночного нефрита отличается значительным разнообразием. Отмечают пролиферацию клеток клубочков, расширение и интерпозицию мезангиума, мембранозные изменения, поражение канальцев и интерстиция, склероз сосудистых петель. Специфическими (хотя и не патогномоничными) морфологическими признаками считают фибриноидный некроз капиллярных петель, ядерную патологию - кариорексис и кариопикноз, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде "проволочных петель". Внутрисосудистые тромбы (фибринные и гиалиновые тромбы в просвете капилляров) в последнее время связывают с АФС или наличием ИК, содержащих криоглобулины, обнаруживают иммуноглобулины класса G, с особым преимуществом IgG_l и IgG₃; иногда преобладают IgA или IgM.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Протеинурия - постоянный признак волчаночного нефрита, отличается неселективностью.

• Нефротический синдром при волчаночном нефрите практически всегда сочетается с признаками остронефритического синдрома, что, возможно, объясняет меньшую выраженность протеинурии и редкость гиповолемических кризов.

• Гематурия - важный критерий активности, в 2-5% случаев бывает макрогематурия.

• Лейкоцитурия - асептическая, с преимущественной лимфоцитурией.

• Почечная недостаточность - большое значение имеет скорость прироста креатинина. Двойной прирост сывороточного креатинина менее чем за 3 мес - критерий быстрого прогрессирования; частота ОПН составляет 5-10%.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза выделяют быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий (с нефротическим синдромом и выраженным мочевым синдромом) волчаночный нефрит и неактивный волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклинической протеинурией.

• Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит по клинической картине соответствует классическому быстропрогрессирующему гломерулонефриту и характеризуется бурным нарастанием почечной недостаточности в сочетании с нефротическим синдромом, эритроцитурией и АГ, преимущественно тяжёлого течения, сопутствующим ДВС-синдромом. Морфологически этому варианту обычно соответствует диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, часто с "полулуниями".

• Медленно прогрессирующий волчаночный нефрит протекает с нефротическим синдромом (у 30-40%) или с выраженной протеинурией в сочетании с гематурией и АГ, характерными морфологическими признаками.

• Практически важно выделение неактивного волчаночного нефрита с минимальным мочевым синдромом с протеинурией ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия), без эритроцитурии и АГ, с нормальной функцией почек, так как интенсивность терапии определяется в этом случае поражением других органов.

• Тубулоинтерстициальный нефрит встречается как самостоятельная отдельная форма (см. главу 36 "Тубулоинтерстициальные нефропатии").

• Среди других вариантов поражения почек при СКВ важно диагностировать АФС-ассоциированную нефропатию (см. выше раздел 32.2 "Поражение почек при антифосфолипидном синдроме").

ДИАГНОСТИКА

Диагностика не представляет больших трудностей при наличии других клинических признаков системного заболевания: поражения кожи (эритема в форме "бабочки", папулезная сыпь), сетчатого ливедо, суставного синдрома, лимфаденопатии, лихорадки, серозитов; поражения сердца (эндокардит Либмана-Сакса, панкардит), цереброваскулита и др. Диагноз подтверждается на основании лабораторных данных: обнаружение анемии, цитопении, повышения СОЭ, антиядерного фактора, LE-клеток, АТ к нативной ДНК и др. (см. глава 45 "Системная красная волчанка"). Морфологический тип волчаночного нефрита уточняют при биопсии почки.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта волчаночного нефрита (см. глава 45 "Системная красная волчанка"). При быстропрогрессирующем волчаночном нефрите лечение проводят как и при других быстропрогрессирующих гломерулонефритах (см. главу 31 "Быстропрогрессирующий гломерулонефрит").

ПРОГНОЗ

При оценке прогноза учитывают возраст больных (более тяжёлое течение у молодых), срок от первых признаков СКВ до начала нефрита, а также пол (у мужчин выживаемость ниже), морфологическую картину (наличие полулуний, распространенный фибриноидный некроз, атрофия канальцевого эпителия и степень выраженности склеротических изменений). Прогноз во многом зависит от адекватности выбранной тактики лечения.