ГЛАВА 30. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефриты - группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Гломерулонефриты могут быть как самостоятельными нозологическими формами, так и одним из проявлений системных заболеваний (СКВ, системные васкулиты, инфекционный эндокардит и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация гломерулонефритов основывается на выделении:

•  ведущего синдрома (гематурический, гипертонический, нефротический);

•  варианта течения (острый, хронический и быстропрогрессирующий);

•  типа морфологических изменений (пролиферативные и непролиферативные формы - табл. 30-1).

Таблица 30-1. Морфологическая классификация гломерулонефритов

Примечание. * Произносится как "пауци".

В исходе всех перечисленных выше форм гломерулонефрит может развиться фиброз (нефросклероз), клинически манифестирующий ХПН, в том числе терминальной.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологический фактор удаётся установить в 80-90% случаев острого гломерулонефрита и в 5-10% хронического гломерулонефрита. У остальных больных причина остаётся неизвестной. К развитию гломерулонефрита могут привести бактериальные инфекции: стрептококковая (наиболее чёткая этиологическая связь), стафилококковая, туберкулёз, малярия, сифилис и др. В последнее время большое внимание отводят этиологической роли вирусов (гепатита В и С, герпесвирусы, ВИЧ и др.). В качестве этиологических факторов также могут выступать токсические вещества (органические растворители, алкоголь, наркотики, соединения ртути, свинца, лития и др.), ЛС, экзогенные Аг, действующие опосредованно через иммунные механизмы, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа, а также эндогенные Аг (опухолевые, ДНК, мочевая кислота и т.д.). Охлаждение - важный пусковой фактор в возникновении и обострении гломерулонефрита, иногда имеющий самостоятельное значение, как и инсоляция (например, при волчаночном гломерулонефрите).

30.1. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый постстрептоккокковый гломерулонефрит - диффузное иммунокомплексное воспаление почечных клубочков, развивающееся через 2-3 нед после антигенного воздействия и клинически проявляющееся остронефритическим синдромом. Морфологически острый постстрептоккокковый гломерулонефрит соответствует картине пролиферативного интракапиллярного гломерулонефрита.

Заболевание, как правило, развивается у лиц молодого возраста, хотя в последнее время увеличилась доля заболевших в пожилом и старческом возрасте. Острый постстрептоккокковый гломерулонефрит приблизительно в 2 раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие острого постстрептоккоккового гломерулонефрита связывают с так называемыми нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А (штаммы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 58 и 60). В острую стадию заболевания на базальной мембране клубочков и/или в мезагиальной ткани формируются иммунные комплексы, содержащие Аг стрептококка. Наиболее значимые из Аг - эндострептозин (цитоплазматический Аг со стрептокиназной активностью) и нефритогенный плазмин-связывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина В), обладающий высоким сродством к структурам клубочков. Иммунный ответ развивается через 2-3 нед и сопровождается активацией гуморальных систем воспаления, ключевое значение среди которых придают системам комплемента, свёртывающей, противосвёртывающей, калликреин-кининовой, а также гистамину и серотонину. Каскад активации системы комплемента обеспечивает хемотаксис (C3a, C5a, C5-C7) и адгезию (C3b) полиморфноядерных лейкоцитов и тромбоцитов, дегрануляцию базофилов и тучных клеток (C3a-C5a) и приводит к формированию мембраноатакующего комплекса C5b-C9. Привлечённые в очаг провоспалительные клетки выделяют повреждающие лизосомальные ферменты (протеазы) и активные метаболиты кислорода (респираторный взрыв), стимулируют экспрессию адгезивных молекул, синтез активных липидов (фактора активации тромбоцитов, эйкозаноидов), цитокинов (ИЛ, ФНО-α, тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста-β и др.), провоспалительных простагландинов, прокоагулянтных и вазоактивных субстанций, способствующих стимуляции и пролиферации эндотелиальных, эпителиальных и мезангиальных клеток клубочка. Важную роль играют также клеточные механизмы, гемокоагуляционные (образование микротромбов в почечных сосудах) и гемодинамические нарушения. Общие и локальные гемодинамические нарушения при остронефритической стадии обусловлены преимущественно вазоконстриктивным эффектом лейкотриенов C₄ и D₄, ангиотензина II, тромбоксана A₂.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит в своём развитии проходит несколько фаз: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную и остаточных явлений. Клубочки увеличиваются в размерах, сосудистые петли полностью занимают полость капсулы. Капиллярные петли облитерированы набухшими и пролиферирующими эндотелиальными и мезангиальными клетками и инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами. В части случаев в полости капсулы при выраженном полнокровии капиллярных петель может скапливаться геморрагический экссудат (геморрагическая форма). В некоторых клубочках эндотелий капсулы пролиферирует с образованием "полулуний". При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах обнаруживают диффузное отложение IgG и компонента комплемента C3 гранулярного характера. При электронной микроскопии обнаруживают отложения электронно-плотного материала на эпителиальной стороне базальной мембраны клубочка - так называемые "горбы" (humps). Отмечают также изменения отростков подоцитов, связанные с их активным вовлечением в процесс элиминации иммунных комплексов. Мезангиальная пролиферация и синехии между капиллярами и капсулой могут сохраняться в течение нескольких месяцев после выздоровления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Заболевание обычно развивается остро через 2-3 нед после стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины или стрептопиодермии) и манифестирует остронефритическим синдромом. Последний включает ренальные (олигурию, гематурию, протеинурию, цилиндрурию) и экстраренальные (отёки, АГ и др.) симптомы.

•  Гематурия - один из основных симптомов, наблюдаемый у 100% пациентов, причём в половине случаев отмечают макрогематурию (моча приобретает вид "мясных помоев"). Протеинурия чаще субнефротического уровня, но иногда бывает довольно выраженной, а в части случаев (10-30%) может развиваться нефротический синдром (протеинурия более 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гипопротеинемия).

•  Одновременно с гематурией или чуть позже развиваются признаки снижения фильтрационной способности почек вплоть до ОПН: уменьшается количество мочи (олигурия или анурия), снижается СКФ, развивается азотемия. Отёки обычно появляются сначала на лице, затем становятся более выраженными, распространёнными и могут достигать степени анасарки. Отёки при остром гломерулонефрите обусловлены гиперволемией вследствие выраженного снижения фильтрационной способности почек и задержки натрия.

•  АГ также связана преимущественно с гиперволемией и в 60% случаев бывает средней и тяжёлой степени (АД более 180/100 мм рт.ст.). Выраженная АГ может осложниться отёком мозга с признаками эклампсии, отёком диска зрительного нерва со снижением зрения, сердечной недостаточностью с развитием тахикардии, ритма галопа, смещением кнаружи границ сердца. Нарушение кровообращения чаще развивается по малому кругу (интерстициальный отёк лёгких с приступами сердечной астмы). Возможны гидроторакс и гидроперикард.

В типичных случаях острый постстрептоккокковый гломерулонефрит характеризуется циклическим течением с последовательной сменой трёх периодов (остронефритического, обратного развития симптомов и клинико-лабораторной ремиссии). Однако в последнее время часто наблюдают стёртую (латентную, ациклическую) форму заболевания, проявляющуюся мочевым синдромом (микрогематурия, протеинурия менее 1 г/сут, цилиндрурия) и умеренной нестойкой АГ. У 20-30% больных может не быть ни АГ, ни значимого снижения функций почек; по существу остронефритический синдром у таких пациентов отсутствует. В большинстве случаев острый постстрептоккокковый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением через 1,5-2 мес. Течение считают затяжным, если отдельные симптомы (изменения в анализах мочи, АГ или неполное восстановление функций почек) сохраняются более 6 мес. Продолжительность симптоматики более 1 года обычно свидетельствует о переходе в хронический гломерулонефрит, что наблюдают в 5-10% случаев. Неблагоприятные прогностические факторы развития хронического гломерулонефрита:

•  анурия или сохранение олигурии более 3 нед;

•  развитие нефротического синдрома;

•  персистирующая АГ;

•  снижение в течение более 8 нед общей гемолитической активности комплемента или его С3-фракции;

•  заболевание почек в анамнезе или в семье.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  Общий анализ крови: возможны умеренное повышение СОЭ и, в период выраженной гиперволемии, снижение концентрация гемоглобина вследствие разведения крови.

•  Биохимический анализ крови: повышение концентрации азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и электролитов (калия и натрия); концентрация сывороточных белков нормальная или несколько сниженная за счёт гиперволемии, возможна гипергаммаглобулинемия. При развитии нефротического синдрома обнаруживают выраженную гипоальбуминемию и гипопротеинемию, диспротеинемию за счёт повышения уровня α₂-фракции, гиперхолестеринемию (частый, но не обязательный признак). Клубочковая фильтрация, рассчитываемая по концентрациям креатинина в сыворотке крови и в моче (проба Реберга-Тареева), обычно снижена. Контроль клубочковой фильтрации важен для выбора адекватной дозы ЛС.

•  Коагулограмма: при тяжёлом течении болезни и присоединении нефротического синдрома определяют гиперфибриногенемию.

•  Иммунологические тесты: характерно повышение титров АТ к Аг стрептококка (антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы); снижение общей гемолитической активности комплемента и особенно концентрации С3-фракции отражает степень выраженности воспалительного процесса в почках и сохраняется в течение 6-8 нед.

•  Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндрурия разной степени выраженности; относительная плотность мочи, как правило, не изменяется. На начальных стадиях болезни возможна довольно выраженная асептическая лейкоцитурия.

•  Анализ мочи по Нечипоренко позволяет уточнить степень выраженности гематурии, лейкоцитурии и цилиндрурии.

•  Суточная протеинурия - количественный метод, учитывающий суточный диурез, - позволяет более точно оценить динамику протеинурии, в том числе под влиянием лечения. Протеинурия неселективная.

•  Проба Зимницкого: относительная плотность мочи на начальных этапах заболевания остаётся сохранной. На стадии выздоровления при полиурии может наблюдаться временное снижение плотности мочи.

•  Бактериологическое исследование мазка из зева или высыпаний на коже (при пиодермии) позволяет обнаружить стрептококк.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  ЭКГ: изменение положения электрической оси сердца, признаки перегрузки левых отделов сердца, лёгочной гипертензии, электролитных нарушений (признаки внутриклеточной гиперкалиемии).

•  ЭхоКГ: возможны дилатация полостей сердца, повышение давления в лёгочной артерии и обнаружение жидкости в перикарде.

•  Рентгенография органов грудной клетки: признаки застоя в малом круге кровообращения, интерстициальный отёк.

•  УЗИ: почки могут быть не изменены, иногда наблюдают некоторое увеличение их размеров (более 120×65×50 мм), отёчность паренхимы. При допплеровском картировании - признаки ишемии.

•  Осмотр глазного дна: изменения, обусловленные гиперволемией и АГ (сужение артериол, феномен патологического артериовенозного перекреста, отёк диска зрительного нерва, кровоизлияния).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый постстрептоккокковый гломерулонефрит необходимо дифференцировать с острым интерстициальным нефритом, пиелонефритом, обострением хронического гломерулонефрита, поражением почек при системных заболеваниях [при СКВ; геморрагическом васкулите; инфекционном эндокардите; васкулитах, ассоциированных с антителами к цитоплазме нетрофилов (АНЦА)], которые могут начинаться с поражения почек. Наиболее значимое исследование при проведении дифференциальной диагностики - биопсия почки с определением морфологического субстрата заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при остром постстрептоккокковом гломерулонефрите комплексное (рациональный режим, диета, медикаментозная терапия) и направлено на достижение выздоровления. Цели лечения:

•  ликвидация стрептококковой инфекции;

•  купирование остронефритического синдрома:

◊  нормализация АД;

◊  уменьшение отёков;

◊  поддержание водно-электролитного баланса;

•  лечение осложнений (энцефалопатии, гиперкалиемии, отёка лёгких, ОПН);

•  уменьшение активности иммунного воспаления при затяжном течении, присоединении нефротического синдрома или прогрессирующей почечной недостаточности.

В связи с высоким риском развития осложнений больным острым постстрептоккокковым гломерулонефритом показана госпитализация, средняя продолжительность которой составляет 6-8 нед. Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложнённом течении составляет 6-10 нед.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

На первых этапах болезни, особенно при выраженных отёках и АГ, показано соблюдение постельного режима в течении 2 нед. В последующем необходим щадящий режим в течение 1 года (рекомендуют ограничивать физические нагрузки, избегать переохлаждений). Вакцинацию не проводят в течение 1 года после перенесённого гломерулонефрита.

Диета: ограничивают приём жидкости (при выраженных отёках и анурии первые сутки жидкость лучше не употреблять, а в последующем её объём должен соответствовать количеству выделенной мочи за предыдущие сутки + 200-400 мл), соли (до 1-2 г/сут), белков (до 0,5 г/кг/сут).

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Этиотропная терапия показана, если острый гломерулонефрит развился после перенесённого фарингита, тонзиллита, стрептопиодермии, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева или при обнаружении высоких титров АТ к стрептококку (антистрептолизина О и др.). Обычно назначают антибиотик из группы пенициллинов (ампициллин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин+клавулановая кислота), дозу определяют с учётом СКФ. Тонзиллэктомия показана не ранее чем через 6 мес после исчезновения клинических признаков болезни. Длительная антибактериальная терапия также необходима при развитии острого гломерунефрита в рамках сепсиса, в том числе септического эндокардита.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

•  Отёки при остром гломерулонефрите связаны с первичной задержкой жидкости, поэтому основу лечения составляет ограничение потребления соли и воды. Из диуретиков применяют фуросемид в дозе 80-120 мг. Гидрохлоротиазид может оказаться неэффективным при снижении СКФ, а спиронолактон и триамтерен не применяют из-за угрозы развития гиперкалиемии. Диуретики как компонент антигипертензивной терапии снижают потребность в других ЛС.

•  Для купирования умеренной АГ (диастолическое АД не выше 100 мм рт.ст.) обычно достаточно диеты с ограничением соли и воды, постельного режима и приёма диуретиков (фуросемида). При более выраженной и стойкой АГ добавляют другие препараты. Предпочтение отдают вазодилататорам, например блокаторам медленных кальциевых каналов (назначают нифедипин по 10 мг); ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью из-за риска гиперкалиемии.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

•  При развитии гипертонической энцефалопатии (некупируемые головная боль, тошнота, рвота) назначают фуросемид в больших дозах. При судорожном синдроме парентерально вводят диазепам, который в отличие от других противосудорожных ЛС метаболизируется в печени и не выводится почками.

•  Отёк лёгких при остронефритическом синдроме обычно развивается вследствие гиперволемии. Сердечные гликозиды в этом случае неэффективны и могут вызвать интоксикацию. Лечение включает в себя мероприятия, направленные на снижение давления в лёгочных сосудах и уменьшение венозного притока к сердцу.

◊  Общие мероприятия: положение в кровати с возвышенным головным концом, ингаляции кислорода, пеногасители, при необходимости - ИВЛ.

◊  Петлевые диуретики: фуросемид в дозе 40-80 мг внутривенно струйно, затем, при необходимости, капельно до 200 мг.

◊  Наркотические анальгетики и нейролептики: морфин (2-5 мг внутривенно), фентанил 1-2 мл 0,005% раствора внутривенно или внутримышечно, дроперидол 2-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или внутривенно.

◊  Вазодилататоры, например дозированное введение нитропруссида натрия (0,1 мкг/кг в мин).

◊  Для уменьшения сопутствующей бронхообструкции внутривенно вводят преднизолон в дозе 30-100 мг, аминофиллин 10-20 мл 2,4% раствора.

◊  При выраженной гиперволемии показаны сеансы гемодиализа в режиме ультрафильтрации.

•  При ОПН резко ограничивают потребление соли, калия, белков и жидкости. При нарастающих азотемии и гиперкалиемии показан гемодиализ; у детей и пожилых пациентов предпочтителен перитонеальный диализ.

•  При выраженной гиперкалиемии назначают большие дозы фуросемида, внутривенно вводят инсулин, растворы глюкозы, кальция глюконата и натрия бикарбоната. При развитии жизненно опасной гиперкалиемии необходимо экстренное проведение гемодиализа.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Иммунодепрессанты назначают при присоединении или сохранении нефротического синдрома и/или при неполном восстановлении функции почек. Обычно применяют ГК (преднизолон в дозе 1 мг/кг в день). При быстропрогрессирующей почечной недостаточности (нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови в 2 раза в течение трёх и менее месяцев) показана биопсия почки. Если обнаруживаются "полулуния", рекомендуют курс пульс-терапии метилпреднизолоном (по 500-1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3-5 дней). Цитостатики (в том числе пульс-терапию циклофосфамидом) можно применять только при отсутствии активной инфекции.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Санаторно-курортное лечение начинают не ранее чем через 6 мес после исчезновения клинических признаков болезни. Рекомендуют местные санатории общего типа, без резкой смены климатических условий. Лечение на курортах с сухим пустынным климатом не показано (используется только для больных с изолированным нефротическим синдромом). Больным противопоказана инсоляция.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

После перенесённого острого гломерулонефрита необходимо диспансерное наблюдение в течение 2 лет. В первые полгода посещение врача должны быть ежемесячными. Осуществляют контроль показателей общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, общего и биохимического анализа крови (общий белок и азотистые шлаки). Также необходим самостоятельный контроль больным АД. В последующие 1,5 года обследование повторяют каждые 3 мес. В течение 2 лет показано соблюдение диеты с ограничением соли, продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Вместе с тем диета должна содержать адекватное возрасту количество животного белка. Полезны соки и компоты. Следует исключить курение, употребление алкоголя, биологических добавок и ЛС, в том числе фитопрепаратов, обладающих нефротоксичным действием. После выздоровления занимаются ЛФК. Плавание, длительная ходьба и чрезмерно подвижные спортивные игры противопоказаны. Также противопоказаны тяжёлый физический труд, работа в условиях резкой смены температурного режима, контакт с токсическими веществами.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев (90-93%) острый постстрептоккокковый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением. Летальные исходы наблюдают редко, они могут быть связаны с осложнениями: поражением ЦНС (эклампсией, судорогами, инсультом на фоне выраженной АГ), острой левожелудочковой недостаточностью, ОПН. У части больных заболевание рецидивирует при сохранении источника инфекции или повторном инфицировании стрептококками. В 5-10% случаев происходит хронизация процесса с трансформацией в одну из форм мезангиального гломерулонефрита.

30.2. ДРУГИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Помимо стрептококков, к развитию острого гломерулонефрита могут привести и другие бактериальные и вирусные заболевания. При паразитарных заболеваниях обычно наблюдают мембранозный гломерулонефрит, при злоупотреблении алкоголем - мезангиопролиферативный. Клиническая картина может быть представлена как изолированным мочевым синдромом, так и тяжёлыми формами нефрита (нефротической, смешанной). Лекарственные или поствакцинальные гломерулонефриты могут быть обусловлены болезнью минимальных изменений и проявляются нефротическим синдромом.

Острый гломерулонефрит, вызванный укусами ядовитых насекомых, различными аллергенами (в том числе и пищевыми) манифестирует нефротическим синдромом с нарушением функций почек (морфологически - мезангиопролиферативный или мембранозный гломерулонефрит, либо гломерулонефрит с минимальными изменениями, иногда с выраженным интерстициальным компонентом). Нефротический синдром обычно развивается следом за другими аллергическими проявлениями (дерматит, бронхиальная астма, панкреатит), но в некоторых случаях - как единственный признак аллергии. Помимо изменений - характерных для нефротического синдрома, в крови определяют высокую концентрацию IgE.

Лечение аналогично таковому при остром постстрептоккокковом гломерулонефрите (элиминация этиологического фактора, купирование остронефритического синдрома и осложнений и т.д.). Если заболевание протекает с выраженным нефротическим синдромом или с прогрессирующим нарушением функций почек, назначают ГК. В части случаев возможен переход в хронический гломерулонефрит, особенно при повторном воздействии этиологического фактора.