ГЛАВА 25. ПЛЕВРИТ И ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Плеврит - воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. С современной точки зрения плеврит рассматривают как проявление того или иного заболевания, т.е. как синдром. Выпотной плеврит считают частным случаем плеврального выпота, который может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. Скопление гноя в плевральной полости называют эмпиемой плевры.

В индустриально развитых странах частота плевральных выпотов составляет 320 на 100 000 населения (5-10% больных терапевтических стационаров).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две основные формы плеврита - сухой (или фибринозный) и выпотной (или экссудативный). В своём течении плеврит может менять свой характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого или даже слипчивого плеврита с образованием спаек между висцеральным и париетальным листками.

Плеврит классифицируют по следующим признакам.

• По характеру выпота экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные.

• Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).

• По этиологии плевриты разделяют на инфекционные неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.).

• По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты.

• Кроме того, плевриты могут быть односторонними и двусторонними.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология плевритов и плевральных выпотов достаточно разнообразна и может быть представлена следующим перечнем патологических состояний.

• Инфекционные болезни, вызванные бактериями, грибами, паразитами и вирусами, а также атипичными возбудителями - микоплазмами, риккетсиями, хламидиями и легионеллой. В России основной причиной плевритов остаётся туберкулёз лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. Пневмонии, нагноительные процессы в лёгких как причины плевритов стоят на втором месте.

• Злокачественные процессы: метастатические опухоли плевры и лёгких, первичный рак лёгкого, мезотелиома, саркома Капоши, лимфома и лейкоз.

• Заболевания ЖКТ: панкреатит, псевдокисты и абсцесс поджелудочной железы, болезнь Уиппла, внутрибрюшной абсцесс (поддиафрагмальный, внутриселезёночный), внутрипечёночный абсцесс, перфорация пищевода.

• Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ, волчаночноподобный синдром, вызванный ЛС (прокаинамидом, гидралазином, хинидином, изониазидом, фенитоином, тетрациклином, пенициллином, хлорпромазином), иммунобластная лимфаденопатия, синдром Шёгрена, семейная средиземноморская лихорадка, синдром Черджа-Стросс и гранулематоз Вегенера.

• Синдром Мейга - фиброма яичников с асцитом и плевральным выпотом.

• Ятрогенные поражения плевры, связанные с применением ЛС: нитрофурантоин, бромокриптин, амиодарон, прокарбазин, метотрексат, эрготамин, миноксидил, ИЛ-2, пропилтиоурацил, метронидазол и митомицин.

• Синдром Дресслера, возникающий после инфаркта миокарда, операции на сердце, имплантации водителя ритма, ангиопластики или тупой травмы сердца.

• Уремический плеврит.

• Выпоты при нарушении целостности плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс).

ПАТОГЕНЕЗ

У здоровых людей плевральная полость содержит небольшой объём смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры. Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

• Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не служит след ствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы (нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания).

• Экссудаты появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Экссудат имеет воспалительную природу и служит результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Место воспаления обычно располагается сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При воспалительном процессе в плевре в первые сутки наблюдают расширение лимфатических капилляров, повышение их проницаемости, отёк, инфильтрацию тканей, расположенных под плеврой. Через 24-48 ч наступает тромбоз капилляров и уменьшается проницаемость. Плевра становится отёчной и застойной, происходит клеточная инфильтрация, на поверхности образуется экссудат, который может быть фибринозным, серозным, геморрагическим и гнойным. Он может рассасываться или же трансформироваться в фиброзную ткань с образованием в последующем плевральных спаек. Плеврит остаётся сухим или фибринозным, если не происходит заметной экссудации из воспалённой плевры. Гнойный экссудат не склонен к рассасыванию и может быть элиминирован лишь хирургическим путём или при самопроизвольном прорыве через грудную стенку. При пропотевании жидкости из сосудов в зоне воспаления образуется экссудат, содержащий много белков плазмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Ведущий симптом сухого плеврита - боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер. Одышку отмечают в случае, когда накопившаяся жидкость сжимает лёгкое и противодействует движению диафрагмы. Беспокоит сухой, мучительный кашель. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию, вызвавшему плеврит. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных - при выпотном.

Поскольку большинство плевритов носят вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимо расспросить пациента о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулёза, о наличии тех или иных системных заболеваний, выявляют факторы, снижающие неспецифическую реактивность или иммунитет либо косвенно указывающие на опухолевый процесс (снижение массы тела, потеря аппетита и другие). Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.

Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При выраженном болевом синдроме можно заметить, что больной щадит поражённую сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях.

• При пальпации поражённых областей грудной клетки при сухом плеврите ощутим грубый шум трения плевры. При возникновении экссудата шум трения плевры исчезает. Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенджера).

• При сухом плеврите перкуторные данные могут не меняться. При выпотном плеврите обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук. При перкуссии верхнюю границу определяемой тупости называют линией Эллиса-Дамуазо-Соколова; она идёт от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Определяемая перкуторная граница проходит не по реальной границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для укорочения звука, тогда как верхний край экссудата располагается горизонтально.

• Главный признак плеврального выпота - ослабление дыхательных шумов. Кроме того, над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким (компрессионный ателектаз) выслушивается бронхиальное дыхание. Важный аускультативный признак сухого плеврита - шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. Он сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ниже перечислены лабораторные методы исследования.

• Изменения картины крови в значительной степени зависят от проявлений основного заболевания. При плевритах характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

• Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости - одно из основных мероприятий при диагностике плевритов.

nПлевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяют перкуторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю нижележащего ребра. После обработки кожи антисептиками и послойной анестезии проводят прокол плевры и эвакуируют выпот.

nЛабораторное исследование плеврального содержимого включает измерение содержания общего белка и ЛДГ, исследование центрифугированного образца на клеточный состав. Затем проводят бактериологическое и цитологическое исследование, определяют содержание глюкозы и амилазы, pH. Когда предполагается или известна воспалительная природа выпота, может быть проведена игольная биопсия в начале плевральной пункции. Если обычные мероприятия не позволяют установить определённый диагноз и игольная биопсия плевры даёт отрицательные результаты, то единственным методом точной диагностики может быть торакотомия с диагностической операцией на лёгких и биопсией поражённых участков.

• Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота. На экссудативный характер плевральной жидкости указывают следующие данные.

nСодержание белка более 30 г/л. Соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой больше 0,5.

nПовышенное содержание ЛДГ. Соотношение концентраций ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6.

nПоложительная проба Ривальта - качественная реакция определения белка в плевральной жидкости (при воспалительной природе выпота капля полученной при пункции жидкости в слабом растворе уксусной кислоты даёт помутнение в виде облачка вследствие выпадения серомуцина).

• Наличие большого количества крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого. Соотношение концентраций глюкозы в плевральной жидкости и плазме редко бывает низким, когда выпот вызван туберкулёзом или опухолью, но обычно оно очень низкое при выпоте, обусловленном ревматоидным артритом. Концентрация амилазы в плевральной жидкости часто повышена, когда выпот обусловлен болезнью поджелудочной железы или разрывом пищевода, и иногда умеренно увеличена при злокачественных выпотах. pH плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда обнаруживают при туберкулёзе и злокачественных новообразованиях. pH ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте (осложнение пневмонии) подтверждает наличие эмпиемы.

Из инструментальных методов применяют следующие.

• При рентгенологическом исследовании к признакам сухого плеврита относят: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего края лёгкого, лёгкое помутнение части лёгочного поля. Наиболее ранними видимыми признаками выпота считают тупой "срезанный" рёберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы при исследовании в боковой проекции, поскольку лёгкое поджато к корню жидкости больше в наружных отделах, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границе тени. Отчётливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадания газа в плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объём выпота менее 300 мл. Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает отличить свободную жидкость от ранее образовавшихся воспалительных спаек, выявить выпот объёмом в 100 мл и менее. Средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому выпоту. На серии рисунков (см. рис. 25-1, 25-2 и 25-3) представлены рентгенограммы больного с правосторонним экссудативным плевритом. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

• КТ обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: даёт чёткую картину состояния плевральной полости и в то же время - паренхимы лёгких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры. Кроме того, при КТ можно с высокой точностью определить протяжённость поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

• УЗИ может помочь в определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить выпот объёмом до 5 мл; при объёме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или её утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки для плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.

• При исследовании ФВД для плеврита характерны рестриктивные (ограничительные) нарушения, характеризующиеся снижением ЖЕЛ. При проведении исследования после эвакуации жидкости или снятия болевого синдрома показатели вентиляции улучшаются.

• ЭКГ имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда. Следует помнить, что большие выпотные плевриты и грубые спайки способны смещать средостение и менять положение электрической оси сердца.

• Торакоскопия в настоящее время стала распространённым и информативным методом диагностики и дифференциальной диагностики плевритов, поскольку стало доступно видеоэндоскопическое оборудование. Этот метод позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Плевриты дифференцируют со следующими заболеваниями.

• Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с приступами стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда.

• Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита.

• Плевритическую боль необходимо отдифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребра, компрессии межрёберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии ССС и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Патология рёбер также может быть выявлена при помощи лучевых методов. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует проведения эзофагоскопии.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Несвоевременно и неадекватно лечённый плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости, кальциноза плевры), ограничению подвижности лёгкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) - скопление гноя в плевральной полости, которое требует интенсивного местного лечения в условиях хирургического отделения. Эмпиема плевры сопровождается синдромом интоксикации, гектической лихорадкой. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты, которая по характеру соответ ствует содержимому плевральной полости. Рентгенологическая картина эмпиемы схожа с той, что развивается при выпотном плеврите, который склонен к осумкованию и образованию уровня жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение болезни, вызвавшей выпот, - обязательный компонент терапии. Необходимо объяснить больному серьёзность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной терапии. Сотрудничество с больным особенно важно при повторных плевральных пункциях или дренировании плевральной полости. При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластическим бинтом. К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации. При этом 1-2 раза в день следует перебинтовывать больного для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в лёгких. При сухом плеврите сухой мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов (кодеин, преноксдиазин, глауцин и др.).

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Пока этиология процесса не установлена, наличие жидкости в плевральной полости - показание для её эвакуации. При пункции измеряют объём удаляемой жидкости и её образец отсылают в лабораторию для исследования. После плевральной пункции одышка может уменьшаться, но эта процедура создаёт риск пневмоторакса (при проколе плевры) или сердечно-сосудистого коллапса (при быстром удалении большого количества жидкости).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. В идеальной ситуации выбор антибактериального препарата делают на основании выявленного при бактериологическом исследовании плевральной жидкости возбудителя. Бактериоскопия мазка по Граму позволяет определить возбудитель ориентировочно (палочка или кокк, тип окраски по Граму). Эмпирический выбор антибиотика основывают на характере течения первичного лёгочного процесса (см. главу 22 "Пневмония"). Препаратами выбора считают аминопенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (ампициллин+сульбактам, амок сициллин+клавулановая кислота), цефалоспорины II-III поколений, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Лечение туберкулёзного плеврита проводят тремя и более туберкулостатическими средствами одновременно в сочетании с патогенетической терапией и плевральными пункциями.

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

При значительном выпоте применяют диуретики. Обычно назначают фуросемид (20-80 мг/сут на 2-3 дня) или его сочетание со спиронолактоном (100-200 мг/сут в 2-3 приёма). Данная терапия необходима при выпоте, обусловленном сердечной недостаточностью или циррозом печени, нефротическим синдромом.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противовоспалительные препараты назначают при плевритах инфекционного происхождения, так же как и системных заболеваниях соединительной ткани и синдроме Дресслера. Они влияют как на патогенез плеврита, так и купируют болевой синдром. Применяют НПВП (например, ибупрофен по 200 мг 3-4 раза в сутки) и/или ГК (преднизолон 40-60 мг в сутки внутрь с быстрым снижением дозы и отменой).

ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Лечение эмпиемы плевры требует как дренирования плевральной полости, так и проведения эффективной антибиотикотерапии. Если жидкость сама по себе не инфицирована, содержит относительно небольшое количество белых кровяных клеток и имеет pH выше 7,2, то процесс может быть купирован системным применением антибиотиков широкого спектра действия. Однако через несколько дней без адекватного дренирования в большинстве случаев плевральная полость фрагментируется на камеры, поэтому обычный дренаж через трубку становится неэффективным, и необходима резекция ребра для наложения открытого дренажа.

ФИЗИОТЕРАПИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

На ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуют проводить спиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция. При экссудативном плеврите физиотерапию проводят в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью ускорения рассасывания экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомендуют электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, магнитотерапию, парафинотерапию. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.

После лечения в стационаре больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение в местные пригородные санатории и на курорты Южного берега Крыма (или аналогичные по климатическим условиям).

ПРОГНОЗ

Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости, проведения антибактериальной или противовоспалительной терапии, адекватного лечения основного заболевания.