ГЛАВА 11. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором работа сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей, необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей, или же эти потребности обеспечиваются путём увеличения давления наполнения полостей сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие формы сердечной недостаточности.

По быстроте развития симптомов - острая и хроническая.

•  Острая сердечная недостаточность возникает при инфаркте миокарда, острой недостаточности митрального и аортального клапанов, разрыве стенок левого желудочка.

•  Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно. Острая сердечная недостаточность может осложнять течение ХСН.

В клинической практике хроническую систолическую сердечную недостаточность разделяют также по стадиям (см. ниже раздел 11.2 "Хроническая систолическая сердечная недостаточность").

В зависимости от преимущественного поражения сердца - левожелудочковая и правожелудочковая.

•  Левожелудочковая сердечная недостаточность может быть вызвана перегрузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) или снижением его сократительной функции (например, при инфаркте мио­карда), т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою крови в малом круге кровообращения.

В зависимости от вида нарушения функций левого желудочка (снижение сократительной способности или нарушение расслабления) левожелудочковую сердечную недостаточность подразделяют на систолическую и диастолическую.

•  Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает при механической перегрузке правого желудочка (например, при сужении отверстия клапана лёгочной артерии) или высоком давлении в лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии), т.е. состояниях, сопровождающихся уменьшением выброса крови в малый круг кровообращения, перерастяжением правого предсердия и застоем крови в большом круге кровообращения.

11.1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность - внезапное нарушение насосной функции сердца, приводящее к невозможности обеспечения адекватного кровообращения, несмотря на включение компенсаторных механизмов.

ЭТИОЛОГИЯ

Острая сердечная недостаточность чаще развивается вследствие заболеваний, приводящих к внезапному снижению сердечного выброса (и наиболее часто при инфаркте миокарда). Однако возможна острая сердечная недостаточность и при высоком сердечном выбросе. Основные причины острой сердечной недостаточности перечислены в табл. 11-1.

Таблица 11-1. Основные причины острой сердечной недостаточности

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Острая сердечная недостаточность имеет три клинических проявления: сердечная астма, отёк лёгких и кардиогенный шок. В каждом конкретном случае рекомендуют указывать форму острой сердечной недостаточности (сердечная астма, кардиогенный шок или отёк лёгких), а не общий термин "острая сердечная недостаточность".

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения.

ОТЁК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких разделяют на интерстициальный и альвеолярный, и рассматривают как две стадии одного процесса.

•  Интерстициальный отёк лёгких - отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеолярный отёк.

•  Для альвеолярного отёка лёгких характерно пропотевание плазмы в просвет альвеол. У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушивают вначале сухие, а затем влажные хрипы.

Развивается при увеличении давления заклинивания лёгочных капилляров более 25 мм рт.ст. Фактором риска отёка лёгких считают наличие его в анамнезе.

Патогенез

•  Основные патогенетические механизмы интерстициального отёка лёгких - повышение давления в просвете лёгочных капилляров, усиление лимфотока, нарастание объёма внесосудистой жидкости, увеличение сопротивления мелких бронхов, уменьшение растяжимости лёгочной ткани.

•  Дальнейшее сохранение увеличенного внутрисосудистого давления приводит к нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мембраны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и эритроцитов. В последующем возникает гипоксия, усугубляются гиперкапния и ацидоз, и может произойти остановка дыхания.

Клиническая картина

При осмотре больных с отёком лёгких определяют выраженную одышку с шумным дыханием, цианоз, холодную влажную кожу (повышено потоотделение). Отмечают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: западение межрёберных промежутков и надключичных ямок на вдохе. Больной занимает вынужденное сидячее положение (ортопноэ). Характерны тревога и страх смерти.

•  Для интерстициального отёка лёгких характерны все вышеперечисленные признаки, а также шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор), сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания.

•  При альвеолярном отёке лёгких у больного появляется кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. АД может оставаться в пределах 95-105 мм рт.ст. Для отёка лёгких при гипертоническом кризе характерны высокие значения АД. При аускультации выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально в нижних отделах и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких. В тяжёлых случаях отмечают апериодичное дыхание Чейна-Стокса.

Лечение

При отёке лёгких необходимы экстренные мероприятия.

1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами (уменьшается венозный возврат крови к сердцу, что снижает преднагрузку).

2. Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких (определяемого по охвату всех лёгочных полей влажными крупнопузырчатыми хрипами) проводят интубацию и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) под положительным давлением на выдохе для увеличения внутриальвеолярного давления и уменьшения транссудации.

3. Введение морфина в дозе 2-5 мг внутривенно для подавления избыточной активности дыхательного центра.

4. Введение фуросемида в дозе 40-100 мг внутривенно для уменьшения ОЦК, расширения венозных сосудов, снижения венозного возврата крови к сердцу.

5. Введение кардиотонических препаратов (добутамин, допамин) для повышения АД (см. главу 2 "Ишемическая болезнь сердца", раздел 2.5 "Инфаркт миокарда").

6. Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 20-30 мкг/мин (с использованием специального дозатора) при систолическом АД более 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отёка лёгких. Вместо нитропруссида натрия возможно внутривенное введение раствора нитроглицерина.

7. Применение аминофиллина в дозе 240-480 мг внутривенно для уменьшения бронхоконстрикции, усиления почечного кровотока и выделения ионов натрия, увеличения сократимости миокарда.

8. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу. В качестве венозных жгутов можно использовать манжеты сфигмоманометра, накладываемые на три конечности, за исключением той, куда осуществляют внутривенное введение ЛС. Манжету раздувают до значений, средних между систолическим и диастолическим значениями АД, причём каждые 10-20 мин давление в манжете необходимо снижать. Раздувание манжет и снижение давления в них нужно проводить последовательно на всех трёх конечностях.

Целесообразность назначения сердечных гликозидов дискутируется. При возникновении отёка лёгких на фоне гипертонического криза необходимо введение антигипертензивных препаратов.

Прогноз

Смертность от отёка лёгких составляет 15-20%.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, он возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий. Подробно кардиогенный шок описан в главе 2 "Ишемическая болезнь сердца", раздел 2.5 "Инфаркт миокарда".

11.2. ХРОНИЧЕСКАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая систолическая сердечная недостаточность - синдром, вызванный нарушениями нейрогуморальной регуляции деятельности органов кровообращения, сопровождающийся нарушением систолической и/или диастолической функций миокарда и проявляющийся застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения.

ХСН - не самостоятельная нозологическая форма, развивается как синдром, вторичный по отношению к различным заболеваниям ССС, а также лёгких, печени, почек и ряду эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, ожирение и др).

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ

Согласно результатам Фремингемского исследования, частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2,5-2,7 на 1000 всех обращений в год, число больных ХСН - 2% от всех госпитализированных в стационары.

Смертность от ХСН остаётся высокой. Для всех случаев ХСН, независимо от причины и функционального класса, ежегодная смертность составляет 10%, 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин.

По данным Российского общества специалистов по сердечной недостаточности, в России не менее 6 млн больных с ХСН и ежегодно развивается около 0,5 млн новых её случаев.

Результаты большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространённость ХСН ежегодно возрастает, увеличивается доля прогностически неблагоприятных больных с ХСН ишемической этиологии. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки).

Затраты на лечение ХСН в среднем составляют 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения.

ЭТИОЛОГИЯ

Основные причины, приводящие к развитию ХСН, перечислены в табл. 11-2.

Таблица 11-2. Основные причины ХСН

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике применяют две классификации ХСН: классификацию XII Всесоюзного съезда терапевтов 1935 г. (Стражеско Н.Д., Василенко В.Х.) и классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

По Стражеско-Василенко выделяют три стадии ХСН.

•  I стадия (начальная) - скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью).

•  II стадия (выраженная) - длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое.

•  Период А - начало длительной стадии, характеризуется слабо выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части.

•  Период Б - конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся ССС.

•  III стадия (конечная, дистрофическая) - тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, выделяют четыре функциональных класса ХСН.

•  I класс - обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения.

•  II класс - лёгкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли.

•  III класс - выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики.

•  IV класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ

Жалобы больных при сердечной недостаточности: одышка, приступы удушья, слабость, повышенная утомляемость.

•  Одышка в начальной стадии сердечной недостаточности возникает при физической нагрузке, а при выраженной сердечной недостаточности - в покое. Она появляется в результате увеличения давления в лёгочных капиллярах и венах. Это уменьшает растяжимость лёгких и увеличивает работу дыхательных мышц.

•  Для выраженной сердечной недостаточности характерно ортопноэ - вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке. Ухудшение самочувствия в положении лёжа обусловлено депонированием жидкости в лёгочных капиллярах, приводящее к увеличению гидростатического давления. Кроме того, в положении лёжа диафрагма приподнимается, что несколько затрудняет дыхание.

•  Для ХСН характерна пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), обусловленная возникновением интерстициального отёка лёгких. Ночью во время сна развивается приступ выраженной одышки, сопровождающийся кашлем и появлением хрипов в лёгких. При прогрессировании сердечной недостаточности может возникать альвеолярный отёк лёгких.

•  Быстрая утомляемость у больных с сердечной недостаточностью появляется вследствие недостаточного снабжения кислородом скелетных мышц.

•  Больных с ХСН могут беспокоить тошнота, снижение аппетита, боли в животе, увеличение объёма живота (асцит) вследствие застоя крови в печени и системе воротной вены.

•  Со стороны сердца могут выслушиваться патологические III и IV тоны сердца. В лёгких определяют влажные хрипы. Характерен гидроторакс, чаще правосторонний, возникающий в результате увеличения плеврального капиллярного давления и транссудации жидкости в плевральную полость.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Можно обнаружить признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы Q (как признак перенесённого инфаркта миокарда), аритмии. Нормальная ЭКГ позволяет усомниться в диагнозе ХСН.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

ЭхоКГ позволяет уточнить этиологию ХСН и оценить функции сердца, степень их нарушения (определение фракции выброса левого желудочка). Типичные проявления сердечной недостаточности - расширение полости левого желудочка (по мере прогрессирования - расширение и других камер сердца), увеличение конечного систолического и конечного диастолического размеров левого желудочка, снижение его фракции выброса.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Возможно выявление венозной гипертензии в виде перераспределения кровотока в пользу верхних отделов лёгких и увеличения диаметра сосудов. При застое в лёгких выявляют признаки интерстициального отёка (линии Керли в рёберно-диафрагмальных синусах) либо признаки отёка лёгких. Обнаруживают гидроторакс (чаще правосторонний). Кардиомегалию диагностируют при увеличении поперечного размера сердца более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин (либо при кардиоторакальном индексе более 50%).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА

Катетеризация полостей сердца позволяет определить увеличение давления заклинивания лёгочных капилляров более 18 мм рт.ст.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существуют так называемые Фремингемские критерии диагностики ХСН, подразделяемые на большие и малые (табл. 11-3). Эти диагностические критерии нашли практическое применение во всём мире.

Таблица 11-3. Критерии диагностики ХСН

Для подтверждения диагноза ХСН необходим либо один большой, либо два малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием.

ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В каждом случае необходимо попытаться выяснить причину ухудшения состояния больных с ХСН и по возможности воздействовать на неё. Основные причины прогрессирования перечислены ниже.

•  Несердечные причины: несоблюдение режима (избыточное потребление поваренной соли, жидкости); отсутствие лечения; приём ЛС, которых следует избегать при лечении ХСН; употребление алкоголя; почечная недостаточность; инфекции; ТЭЛА; дисфункция щитовидной железы (невыявленная или некорригированная); анемия (невыявленная или некорригированная).

•  Сердечные причины: фибрилляция предсердий, другие аритмии; брадикардия; усиление недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов; инфаркт миокарда; чрезмерное уменьшение преднагрузки (применение диуретиков, ингибиторов АПФ в больших дозах).

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении ХСН необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на её причину (табл. 11-2). В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирургическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН.

В лечении ХСН выделяют немедикаментозные и медикаментозные методы терапии. Следует отметить, что оба вида лечения должны дополнять друг друга.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г/сут, жидкости до 1-1,5 л/сут и оптимизацию физической активности. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать осторожно, поскольку в сочетании с приёмом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии. Больным необходимо регулярно измерять массу тела для коррекции дозы диуретических ЛС. Возможна умеренная физическая активность - ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в нед. Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния, так как в покое урежается ЧСС и уменьшается работа сердца. Необходимо создать состояние эмоционального комфорта, обеспечить нормализацию сна. Эффективность лечения больных с ХСН зависит не только от характера и тяжести клинических проявлений заболевания, но и в немалой степени - от осведомлённости больного о своем заболевании, его готовности выполнять рекомендации врача, активно участвовать в лечении, помочь как можно раньше распознать симптомы и признаки декомпенсации сердечной недостаточности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Фармакотерапия ХСН должна соответствовать следующим требованиям: положительно влиять не только на клинические проявления заболевания, гемодинамику, морфофункциональные параметры сердца, толерантность к физической нагрузке, но и улучшать качество жизни больных с ХСН, снижать частоту госпитализаций и летальность.

К фармакотерапии предъявляют следующие требования:

•  должна основываться на данных доказательной медицины;

•  должна быть долгосрочной и комбинированной;

•  лучше применять малые дозы препаратов, включённых в состав лекар­ственных комбинаций;

•  должна приводить к улучшению качества жизни пациентов.

В соответствии с предъявляемыми требованиями к лечению и особенностями патогенеза ХСН назначают следующие группы ЛС: ингибиторы АПФ, диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, негликозидные препараты с положительным инотропным действием, антагонисты рецепторов ангиотензина II, периферические вазодилататоры, препараты метаболического действия.

Ингибиторы АПФ

Получены достоверные данные о свойствах ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование ХСН, снижать летальность, улучшать прогноз, увеличивать продолжительность и качество жизни больных с ХСН.

Бесспорные доказательства благоприятного влияния ингибиторов АПФ на прогноз жизни больных с ХСН впервые были получены в исследовании CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987). Результаты исследования показали, что в группе больных, применявших эналаприл, через 6 мес лечения отмечено снижение смертности на 40%, а к концу года - на 31%. Функциональный класс ХСН уменьшился у 42 и 21% больных под влиянием лечения эналаприлом и плацебо соответственно.

Через 6 мес исследование СONSENSUS II было прекращено из-за явного преимущества эналаприла в дозе 10-20 мг/сут по сравнению с плацебо у больных с ХСН. Эти данные впоследствии были подтверждены результатами крупных многоцентровых исследований SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction, 1991), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial II, 1993) и AIRE (Acute lnfarction Ramipril Efficacy Study, 1993), свидетельствующих о несомненном кардиопротективном действии ингибиторов АПФ у больных с ХСН.

Также доказана безопасность и положительное влияние на клиническую симптоматику, качество жизни и прогноз больных с ХСН каптоприла, периндоприла, лизиноприла.

Классификация

Количество ингибиторов АПФ увеличивается с каждым годом, сегодня имеется около 50 препаратов. Все ингибиторы АПФ с учётом химического строения можно разделить на 3 класса.

•  Содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл.

•  Содержащие карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл, периндоприл, беназеприл.

•  Фосфорсодержащие: фозиноприл.

В лечении ХСН наиболее широко применяют каптоприл и эналаприл.

Существуют и фиксированные комбинированные формы ингибиторов АПФ: каптоприл+гидрохлоротиазид, эналаприл+гидрохлоротиазид.

Механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ при ХСН заключается в ослаблении нейрогуморальных вазоконстрикторного и антидиуретического звеньев, усилении вазодилатирующего компонента патогенеза при ХСН, расширении периферических сосудов, уменьшении пред- и постнагрузки на сердце, снижении АД и урежении ЧСС, уменьшении дилатации камер сердца, регрессе гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца), увеличении сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшении диастолического наполнения желудочков, диуретическом и нефропротективном действии, снижении клубочковой гипертензии, предотвращении электролитного дисбаланса и антиаритмическом эффекте, улучшении функции эндотелия и антиишемическим эффекте. Кроме того, ингибиторы АПФ обладают коронаролитическим и антиагрегационным свойствами, блокируют пролиферацию соединительнотканной стромы миокарда, оказывают гипогликемическое действие.

Ингибиторы АПФ при ХСН уменьшают преднагрузку благодаря снижению содержания в циркулирующей крови ангиотензина II и альдостерона, увеличению в тканях концентрации сосудорасширяющих кининов, что приводит к выведению избыточного количества натрия и воды и тем самым - к уменьшению венозного возврата и объёма желудочков.

Тактика лечения

Принципиальных отличий в эффектах от различных ингибиторов АПФ при лечении ХСН нет. Их следует назначать всем больным с ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка. При сборе анамнеза у больных следует уточнить, принимал ли больной их в прошлом и не вызывали ли они типичные для ингибиторов АПФ побочные эффекты - появление сухого кашля, ангионевротического отёка, чрезмерного снижение АД. Кроме того, необходимо исключить наличие у больного с ХСН аортального и митрального стенозов, констриктивного перикардита и обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии. Следует оценить функцию почек и электролитный баланс (определить содержание креатинина и калия в сыворотке крови).

Лечение ингибиторами АПФ начинают с малых доз. Затем дозу постепенно, под контролем самочувствия больного, значений АД, содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают до максимально переносимых. После приёма первой дозы ингибитора АПФ желательно наблюдать за больным в течение нескольких часов и повторно измерить АД.

Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН представлены в табл. 11-4.

Таблица 11-4. Ингибиторы АПФ для лечения ХСН

При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать рекомендации Европейского общества кардиологов (1997).

•  Необходимо прекратить приём диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ.

•  Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ.

•  Лечение начинают с малых доз с постепенным их повышением.

•  Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3-5 дней, затем каждые 3 и 6 мес.

•  Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (можно назначать только при гипокалиемии).

•  Нужно избегать сочетанного применения НПВП.

Противопоказания

Ингибиторы АПФ противопоказаны.

•  Больным со стенозом почечных артерий. В этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек вследствие устранения компенсаторных механизмов активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

•  Больным с гиперкалиемией во избежание её усугубления.

•  В период беременности и лактации, так как препараты данной группы проникают через плаценту и их обнаруживают в молоке матери.

•  Для больных с митральным и аортальным стенозами, гипертрофической кардиомиопатией.

•  С осторожностью применяют у больных с выраженной ХПН, поскольку они выводятся почками и при изменении почечной экскреции нарушается их выведение.

Ингибиторы АПФ хорошо сочетаются с препаратами других групп, применяемых для лечения больных с ХСН: сердечными гликозидами, диуретиками, β-адреноблокаторами, препаратами положительного инотропного действия.

Следует обратить внимание на такое состояние, как артериальная гипотензия первой дозы ингибиторов АПФ у больных с ХСН. Снижение АД после начала терапии ингибиторами АПФ происходит вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. Развитию артериальной гипотензии первой дозы ингибиторов АПФ при ХСН способствуют такие факторы, как гипонатриемия и гиповолемия при терапии диуретиками, высокие дозы мочегонных средств, применение периферических вазодилататоров, исходно низкое систолическое АД (менее ‹100 мм рт.ст.), высокая активность ренина и альдостерона в плазме, пожилой возраст больных.

Необходимо избегать одновременного назначения препаратов, способных дополнительно снижать АД - вазодилататоров, антагонистов кальция. При необходимости и после стабилизации АД следует вернуться к применению указанных препаратов.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Одна из новых и недостаточно изученных групп ЛС, применяемая для лечения ХСН, - селективные антагонисты типа 1 рецепторов ангиотензина II.

Механизм действия

В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не подавляют активность кининазы II, разрушающей брадикинин (что обусловливает отсутствие таких побочных эффектов, как бронхоспазм, кашель, и выгодно отличает их от предыдущей группы препаратов), а понижают активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон на уровне клеточных рецепторов. В то время как ингибиторы АПФ ослабляют активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон, воздействуя лишь на превращение ангиотензина I в ангиотензин II под действием АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования. Действие антагонистов рецепторов ангиотензина II более избирательно. В отличие от ингибиторов АПФ, воздействующих на функциональную активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон и калликреин-кининовой системы, антагонисты рецепторов ангиотензина II подавляют активность только первой, не оказывая влияния на другие биологически активные системы организма.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II отличаются хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при лечении препаратами данной группы сравнима с таковой при назначении плацебо.

Классификация

Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов типа 1 по химической структуре выделяют три группы.

•  Бифенилтетразолы (лозартан и его производные кандесартан и ирбесартан).

•  Небифениловые тетразолы (эпросартан и др.).

•  Негетероциклические соединения (валсартан).

Тактика лечения

При ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают только при непереносимости ингибиторов АПФ. При применении препаратов этой группы практически не возникают кашель и ухудшения функций почек. Тем не менее следует помнить, что у больных с ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II могут снижать АД.

Таблица 11-5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН

Таким образом, антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают широким спектром действия, высокой селективностью и могут служить альтернативой для лечения больных с ХСН при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Препараты этой группы не вызывают кашель, однако возможность развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функций почек исключить нельзя. В связи с этим лечение больных с ХСН препаратами группы антагонистов рецепторов ангиотензина II сле­дует проводить с обязательным контролем АД, содержания калия и креатинина в плазме крови, особенно в первые недели терапии.

Диуретики

Мочегонные ЛС (обычно используют термин "диуретики"), несмотря на давнюю историю их применения в клинической практике лечения ХСН, не утратили своего значения и в настоящее время, поскольку один из важнейших факторов, во многом определяющий клинические проявления ХСН, - задержка натрия и жидкости в организме. Устранение избыточного количества жидкости из организма - один из главных принципов фармакотерапии у больных с ХСН.

Вопрос о влиянии диуретиков на прогноз жизни больных с ХСН остаётся открытым. С одной стороны, имеются бесспорные доказательства, что у больных с АГ тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут предупреждать развитие не только мозгового инсульта и инфаркта миокарда, но и развитие ХСН. С другой стороны, представляют интерес результаты ретроспективного анализа многоцентрового рандомизированного исследования SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction, 1991) у больных с ХСН, свидетельствующие о повышенной смертности, возможно из-за использования высоких доз диуретиков. Относительный риск аритмической смерти, связанный с применением петлевых и тиазидных диуретиков, составил 1,85 по сравнению с больными, не получавшими диуретической терапии. Не наблюдалось увеличения частоты аритмической смерти в группе больных, применявших калийсберегающие диуретики как в качестве монотерапии, так и в комбинации с калийуретическими диуретиками.

Тактика лечения диуретиками больных ХСН

Принципы терапии ХСН диуретическими средствами за последние 20 лет существенно не изменились, что даёт возможность врачу придерживаться общепринятой тактики их назначения.

Диуретики следует назначать только при развитии первых симптомов и признаков отёчного синдрома, причём активность диуретической терапии должна зависеть от степени его выраженности. Косвенным указанием на задержку жидкости в организме может служить быстрое увеличение массы тела больного (более чем на 1,5-2,5 кг за 1-3 дня). Уменьшение массы тела на 1-2 кг после 3-5-дневного курса лечения небольшими дозами пероральных диуретиков (по 25 мг гидрохлоротиазида или 20 мг фуросемида в сутки) подтверждает предположение о задержки жидкости.

При задержке жидкости диуретическую терапию следует начинать с назначения малых доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (по 25 мг гидрохлоротиазида или эквивалентные дозы других препаратов). По мере необходимости дозы тиазидных диуретиков увеличивают до средне-терапевтических. При выраженном отёчном синдроме терапию начинают с назначения петлевых диуретиков.

При необходимости комбинируют два или три мочегонных препарата с разным механизмом действия. Это позволяет увеличить суммарный диуретический эффект, а также корригировать неблагоприятные электролитные и метаболические сдвиги, уменьшая опасность развития резистент­ности к диуретикам.

Рекомендуемые дозы диуретиков при ХСН представлены в табл. 11-6.

Таблица 11-6. Рекомендуемые дозы диуретических препаратов при лечении ХСН

Побочные эффекты диуретиков

При применении диуретиков, действующих на восходящую петлю Генле и её кортикальный сегмент, основное побочное действие - развитие гипокалиемии, проявляющейся мышечной слабостью, запором, потерей аппетита; на ЭКГ регистрируют снижение интервала SТ, инверсию зубца Т, удлинение интервала Q-Т.

При приёме калийсберегающих диуретиков может возникнуть гиперкалиемия, выражающаяся мышечной слабостью, привкусом металла во рту, судорогами в конечностях, экстрасистолией. На ЭКГ регистрируют высокий зубец Т, уширение комплекса QRS. Возможны тяжёлые нарушения ритма сердца вплоть до развития внезапной смерти.

Рефрактерность к диуретикам

О резистентности к диуретикам при ХСН обычно говорят, когда не удаётся устранить отёчный синдром с помощью петлевых диуретиков, назначаемых внутрь или внутривенно в терапевтических дозах. Рефрактерность может быть ранней и поздней. Причина развития ранней рефрактерности к диуретикам - активизация нейрогормонов и реакция на развивающуюся гиповолемию. Поздняя рефрактерность к лечению ХСН мочегонными развивается спустя несколько месяцев непрерывного лечения и связана с гипертрофией эпителиальных клеток в ответ на постоянно повышенную абсорбцию электролитов.

Преодоление рефрактерности к диуретикам

Способы преодоления рефрактерности к диуретикам зависят от причины её развития и заключаются в:

•  контроле за приёмом предписанных препаратов и количеством потребляемой с пищей поваренной соли;

•  внутривенном введении петлевых диуретиков;

•  комбинации активного диуретика с тиазидным и/или калийсберегающим диуретиком, ингибитором карбоангидразы;

•  применении высоких доз мочегонных препаратов;

•  отказе от приёма периферических вазодилататоров;

•  использовании ГК, никетамида (по показаниям);

•  внутривенном введении допамина, добутамина, аминофиллина для увеличения СКФ;

•  нормализации нейрогормонального профиля (назначение ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона);

•  нормализации белкового профиля - введение альбумина вместе с диуретиками для увеличения скорости их фильтрации.

Однако подобные меры не всегда позволяют преодолеть устойчивость к диуретической терапии. В таких случаях приходится прибегать к механическому удалению избыточной жидкости из полостей (плевральная, перикардиальная пункции и парацентез) или экстракорпоральным методам дегидратации (изолированная ультрафильтрация, гемодиализ).

Перед началом диуретической терапии необходимо знать:

•  характер ведущего синдрома, по поводу которого назначается диуретическая терапия;

•  сопутствующие заболевания; при этом обратить особое внимание на состояния, способные оказать влияние на нарушения абсорбции препарата, распределение препарата, его связь с белками, метаболизм, выведение;

•  необходимость в экстренной эвакуации жидкости;

•  выяснение и анализ факторов, определяющих риск возникновения побочных явлений.

Таким образом, фармакотерапия диуретиками - одна из составляющих успешного лечения больных с ХСН. По уникальности и широте применения диуретиков им нет равных. Однако следует помнить, что активная диуретическая терапия может привести к развитию вторичного гиперальдостеронизма, проявляющегося рефрактерностью к салуретикам, даже мощным петлевым. Поскольку в развитии отёчного синдрома задействованы сложные нейрогуморальные механизмы, чрезмерная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным и служить звеном в рациональной комбинированной фармакотерапии больных с ХСН.

β-Адреноблокаторы

Изменение взглядов на патогенез ХСН привело к пересмотру возможностей использования β-адреноблокаторов при данной патологии.

Влияние β-адреноблокаторов на выживаемость, частоту госпитализаций, качество жизни больных ХСН изучалось в нескольких рандомизированных клинических исследованиях: MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy, 1993), CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study, 1994), U.S. Carvedilol Heart Failure Trial (2001), результаты которых показали, что добавление β-адреноблокаторов в комбинацию ЛС, включающих ингибиторы АПФ и диуретики, приводит к снижению летальности больных с ХСН III-IV функционального класса.

Завершившееся исследование COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival trial, 2002) показало снижение общей смертности больных с ХСН III-IV функционального класса на 35% под влиянием лечения карведилола.

К настоящему времени на основе доказательной медицины для лечения больных с ХСН рекомендованы следующие β-адреноблокаторы:

•  селективные β-адреноблокаторы: метопролол и бисопролол;

•  неселективный β-адреноблокатор с α₁-блокирующим действием карведилол (табл. 11-7).

Таблица 11-7. Характеристика β-адреноблокаторов, применяемых для лечения ХСН

Механизм действия

β-Адреноблокаторы снижают силу сокращений миокарда (отрицательное инотропное действие), урежают ритм сердца (отрицательное хронотропное действие), угнетают проводимость и возбудимость миокарда (отрицательное дромотропное и батмотропное действие) и обладают мембраностабилизирующим свойством.

Механизмы действия β-адреноблокаторов включают снижение сердечной активности, улучшение контрактильного синхронизма, блокаду опосредованного норадреналином роста миоцитов, профилактику токсического действия катехоламинов на миоциты и апоптоза, увеличение миокардиального пула катехоламинов, регуляцию функции β-адренорецепторов, уменьшение центрального симпатического выхода, вмешательство в несимпатические гуморальные, паракринные и аутокринные механизмы стимуляции, улучшение миокардиальной биоэнергетики. При этом уменьшается переполнение кардиомиоцитов кальцием, улучшается диастолическая функция сердца. Благодаря отрицательным инотропному и хронотропному действиям β-адреноблокаторов снижается потребление миокардом кислорода, что на фоне усиления венечного кровотока приводит к улучшению перфузии миокарда, способствуя при этом выходу части кардиомиоцитов из состояния гибернации.

Показания к применению

Основные показания для назначению β-адреноблокаторов:

•  ХСН III-IV функционального класса;

•  высокая активность симпатико-адреналовой системы;

•  диастолическая форма ХСН;

•  острый инфаркт миокарда.

Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов при лечении больных с ХСН представлены в табл. 11-8.

Таблица 11-8. β-Адреноблокаторы для лечения ХСН

Противопоказания

•  Выраженная брадикардия.

•  АВ-блокада II и III степени.

•  Синдром слабости синусового узла.

•  Артериальная гипотензия (систолическое АД ‹85 мм рт.ст.).

•  Кардиогенный шок.

•  Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с бронхоспастическим компонентом, бронхиальная астма.

•  Перемежающаяся хромота (кроме карведилола).

Сердечные гликозиды

В последние годы патогенетическое обоснование длительного применения сердечных гликозидов у больных с ХСН изменилось. Единственной группой больных, у которых использование сердечных гликозидов не вызывает сомнения, высокоэффективно и хорошо контролируется по динамике ЧСС, остаются пациенты с мерцательной тахиаритмией. Можно считать доказанным назначение сердечных гликозидов больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка.

Преимущества сердечных гликозидов заключаются в положительном инотропном действии препаратов, отсутствии других инотропных агентов для перорального применения, подавлении активности нейрогуморальной системы, снижении потребности миокарда в кислороде.

Несмотря на огромное количество сердечных гликозидов, основное место в терапевтической практике занимают производные шерстистой и пурпурной наперстянки, а также препараты строфанта, майского ландыша, реже - морского лука.

Механизм действия

Положительный инотропный эффект препаратов данной группы у больных с нарушенной сократительной функцией миокарда выражается в увеличении объёма крови, выбрасываемого в аорту, в уменьшении размеров и объёмов камер сердца, в улучшении внутрисердечной гемодинамики. Улучшение насосной функции левого желудочка приводит к улучшению гемодинамики малого круга кровообращения с повышением давления в системе лёгочной артерии.

Кроме того, сердечные гликозиды, благодаря прямому влиянию на почки, усиливают диурез, а в результате воздействия на блуждающий нерв понижают сердечный ритм. Также снижают содержание альдостерона и норадреналина в крови, уменьшают активность симпато-адреналовой системы и ренина плазмы, что способствует снижению потребления кислорода миокардом.

Показания к назначению

Показания для внутривенного введения сердечных гликозидов в настоящее время значительно ограничены, патогенетически обосновано их применение при наджелудочковой тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия). Положительный инотропный эффект от сердечных гликозидов при внутривенном введении достигает максимума через 30-90 мин и продолжается в течение нескольких часов.

Сердечные гликозиды показаны при следующих состояниях:

•  мерцательные аритмии с высокой ЧСС при любом функциональном классе ХСН;

•  в комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками у больных с ХСН III-IV функционального класса;

•  при бессимптомном нарушении функции левого желудочка с постоянной формой мерцания предсердий.

Прогноз эффективности сердечных гликозидов при ХСН представлен в табл. 11-9.

Таблица 11-9. Прогноз эффективности сердечных гликозидов при ХСН

Тактика лечения

Сердечные гликозиды имеют узкий терапевтический диапазон доз, поддержание которых затруднено из-за способности препаратов кумулировать. Кроме того, больные отличаются выраженной индивидуальной чувствительностью к сердечным гликозидам, и токсические дозы могут быть смертельно опасными.

Способность кумулировать наиболее выражена у дигитоксина и дигоксина, наименее - у строфантина-К и у ландыша гликозида. Последние обладают наибольшим инотропным и наименьшим брадикардическим свойствами. Это определяет выбор сердечного гликозида: для получения быстрого инотропного эффекта незаменим строфантин-К, для выраженного брадикардического и кумулятивного эффектов при пароксизмальной мерцательной аритмии и для перевода пароксизмов мерцания в постоянную форму предпочтителен дигитоксин.

Дигитализация, как правило, должна быть постоянной, а не курсовой, со своевременным переходом от инициальных доз к поддерживающим. Ввести полную терапевтическую дозу сердечных гликозидов можно быстрой дигитализацией за 24-36 ч, умеренно быстрой - за 3-4 дня и медленной - за 7-10 дней.

Наибольшее распространение получила методика умеренно быстрой дигитализации, когда полная доза действия сердечного гликозида достигается достаточно быстро, а опасность токсических осложнений невелика. Её используют у больных с ХСН в стадии декомпенсации на фоне мерцательной тахиаритмии.

Адекватность дигитализации можно определять по клиническим признакам, в первую очередь по динамике ЧСС.

Больным ХСН с тахикардией, не поддающейся коррекции при терапии сердечными гликозидами, добавляют малые дозы β-адреноблокаторов (по 50 мг метопролола в день), нормализующие ритм сердца и усиливающие эффект сердечных гликозидов.

Противопоказания

Противопоказаны сердечные гликозиды при следующих состояниях.

•  Брадикардия ‹55 ударов в мин.

•  АВ-блокады.

•  Нестабильная стенокардия.

•  Инфаркт миокарда.

•  Аортальный или митральный стеноз без выраженной сердечной декомпенсации.

•  Синдромы Морганьи-Адамса-Стокса и Вольффа-Паркинсона-Уайта.

•  Гипокалиемия.

•  ХПН.

•  Микседема.

Побочные эффекты и гликозидная интоксикация. Сердечные гликозиды могут вызвать брадикардию. При применении сердечных гликозидов возможно развитие гликозидной интоксикации. Способствовать интоксикации гликозидами могут инфаркт миокарда, гипоксемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз, электрическая кардиоверсия, пожилой возраст. Совместное назначение сердечных гликозидов с хинидином, верапамилом, амиодароном, пропафеноном может приводить к увеличению концентрации гликозидов в крови и уменьшать их почечную и внепочечную элиминацию, поэтому для предупреждения интоксикации дозу дигоксина в таких случаях необходимо уменьшить вдвое.

Основные признаки

•  Диспептические расстройства - тошнота, рвота, снижение аппетита.

•  Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, непароксизмальной АВ-узловой тахикардии, желудочковой тахикардии (в том числе многофокусной). Фибрилляции желудочков возникает редко.

•  Нарушения АВ-проводимости различной степени, синоатриальная блокада.

•  Хроническая гликозидная интоксикация может проявляться также снижением массы тела, невропатиями, гинекомастией, делирием. Характерно нарушение зрения в виде появления жёлтых кругов при взгляде на источник света.

Лечение

Необходимо немедленно отменить сердечный гликозид. Дальнейшая тактика зависит от проявлений интоксикации. При возникновении тахиаритмии назначают препараты калия (при гипокалиемии), β-адреноблокаторы, при желудочковой тахикардии - лидокаин. При возникновении полной АВ-блокады может потребоваться временная ЭКС. Следует помнить, что препараты калия противопоказаны при наличии АВ-блокады или гиперкалиемии.

Антагонисты альдостерона

На сегодняшний день открыты новые механизмы действия спиронолактона: антагонисты альдостерона предотвращают развитие интерстициального и периваскулярного фиброза (следовательно, и процессы ремоделирования), позитивно влияют на обмен магния, желудочковые нарушения ритма сердца и суточную вариабельность ритма сердца у больных с ХСН.

Высокая эффективность и безопасность использования антагонистов альдостерона была показана в ходе проведения международных многоцентровых исследований.

Благодаря возможности антагонистов альдостерона положительно влиять на процессы ремоделирования сердца и сосудов при высокой эффективности и относительно низкой безопасности длительного применения в небольших дозах они способны улучшать выживаемость, что было продемонстрировано в плацебо-контролируемом исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study, 1999).

В настоящее время в клинической практике используется лишь один конкурентный антагонист альдостерона - спиронолактон.

При использовании в качестве монотерапии спиронолактон обладает незначительным диуретическим эффектом. При одновременном назначении спиронолактона и тиазидных или петлевых диуретиков усиливается натрийурез.

Показания

По результатам контролируемых исследований назначение спиронолактона рекомендовано и может быть эффективно при различных стадиях ХСН с развитием симптомов вторичного гиперальдостеронизма. При назначении активных петлевых диуретиков с целью снижения возможного увеличения активности альдостерона вследствие снижения внутрисосудистого объёма жидкости и предотвращения развития электролитных расстройств и потери ионов калия и магния, ведущих к развитию жизнеопасных нарушений ритма сердца; в комбинации с ингибиторами АПФ при относительно сохранной функции почек, при тяжёлой ХСН, с целью предотвращения развития феномена "ускользания" синтеза альдостерона.

Тактика лечения

Спиронолактон для лечения больных с ХСН можно использовать в различных дозировках. Для лечения больных с тяжёлой декомпенсацией и выраженным отёчным синдромом используют режим "форсированного насыщения" с применением спиронолактона в дозе 200-250 мг/сут (двукратный приём в первую половину дня) с обязательным контролем функции почек (концентрации мочевины, креатинина в сыворотке крови) и калия сыворотки крови. Через 3-5 дней от начала лечения доза препарата может быть снижена до 75-100 мг/сут. После стабилизации состояния больного можно рекомендовать длительный приём в режиме поддерживающей терапии (помимо петлевых диуретиков и ингибиторов АПФ) с целью эффективного контроля над активностью альдостерона (в дозе 12,5-25-50 мг/сут).

Длительный приём антагонистов альдостерона особенно оправдан у больных с тяжёлой формой ХСН, как правило, нуждающихся в больших дозах активных петлевых диуретиков, имеющих склонность к артериальной гипотензии, в значительной мере ограничивающей назначение оптимальных доз ингибиторов АПФ.

Противопоказания

Противопоказания к назначению спиронолактона больным с ХСН:

•  повышенная чувствительность к препарату;

•  гиперкалиемия;

•  гипернатриемия;

•  нарушение функции почек (содержание креатинина сыворотки >160-177 мкмоль/л (1,8-2 мг%) или клиренс креатинина ‹30мл/мин);

•  ОПН;

•  анурия;

•  беременность и лактация.

Доказано, что добавление антагонистов альдостероновых рецепторов к терапии диуретиками, ингибиторами АПФ и/или сердечными гликозидами при лечении больных тяжёлой ХСН приводит к снижению частоты госпитализаций и смертности от декомпенсации. При длительной поддерживающей терапии больных с ХСН антагонисты альдостерона назначают в малых дозах как нейрогормональный модулятор с обязательным контролем калия сыворотки крови.

Другие препараты

•  Периферические вазодилататоры назначают при ХСН в случае противопоказаний или плохой переносимости ингибиторов АПФ. Из периферических вазодилататоров применяют гидралазин в дозе до 300 мг/сут, изосорбида динитрат в дозе до 160 мг/сут.

•  β-Адреномиметики (добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы назначают обычно на 1-2 нед при тяжёлой сердечной недостаточности либо при резком ухудшении состояния больных.

•  Антикоагулянты. Больные с ХСН подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений. Возможна как ТЭЛА вследствие венозного тромбоза, так и тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения, обусловленная внутрисердечными тромбами или фибрилляцией предсердий. Назначение непрямых антикоагулянтов больным с ХСН рекомендовано при наличии фибрилляции предсердий и тромбозах в анамнезе.

•  При наличии показаний для назначения антиаритмических средств (фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать амиодарон в дозе 100-200 мг/сут. Этот препарат обладает минимальным отрицательным инотропным эффектом, в то время как большинство остальных препаратов этого класса снижают фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, сами антиаритмические средства могут провоцировать аритмии (проаритмический эффект). Следует помнить, что при совместном назначении с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить вдвое.

Не рекомендованы к применению

При лечении ХСН следует помнить о лекарственных взаимодействиях и возможном отрицательном эффекте некоторых средств на течение заболевания. Необходимо избегать следующих препаратов.

•  НПВП - вызывают ингибирование синтеза, в том числе вазодилатирующих простагландинов, задержку ионов натрия и воды.

•  Антиаритмические средства I класса - оказывают проаритмический эффект.

•  Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения) снижают сократимость миокарда.

•  Трициклические антидепрессанты стимулируют эктопическую активность сердца.

•  ГК ингибируют образование вазодилатирующих простагландинов, задерживают ионы натрия и воду.

Комбинированная фармакотерапия

ХСН требует комбинированной медикаментозной терапии с одновременным воздействием сразу на несколько патогенетических механизмов заболевания. Выбор комбинации ЛС у больных с ХСН должен осуществляться в зависимости от функционального класса ХСН с учётом этиологических факторов, сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии.

Оптимальные комбинации лекарственных препаратов представлены в табл. 11-10.

Таблица 11-10. Возможные комбинации основных ЛС при ХСН

Примечание. ФК - функциональный класс.

Комбинация ингибитор АПФ + диуретик оптимально подходит для больных ХСН с II-III функциональным классом с признаками задержки жидкости, синусовым ритмом или постоянной формой мерцательной аритмии с частотой сокращения желудочков сердца не более 70-76 в минуту. При сохраняющейся задержке жидкости, появлении жажды, гипокалиемии при II-III функциональном классе ХСН следует усилить диуретическую терапию путём увеличения дозы мочегонного препарата или назначения в редких случаях комбинации двух препаратов с различными механизмами действия или в сочетании со спиронолактоном.

Комбинацию сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ для лечения ХСН применяют редко. Сочетание ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов может быть эффективным у больных с ХСН I-II функционального класса без признаков гипергидратации, но при наличии дилатации полостей сердца и синусовой тахикардии (например, у больных дилатационной кардиомиопатией).

Тройная комбинация "ингибиторы АПФ + сердечные гликозиды + диуретики" наиболее популярна с конца 1980-х годов. Такая схема фармакотерапии подходит большинству пациентов с ХСН, т.е. для II-III функционального класса с признаками задержки жидкости и постоянной формой мерцательной тахиаритмии.

Комбинацию из четырёх препаратов, включающую ингибиторы АПФ, диуретические ЛС, сердечные гликозиды и β-адреноблокаторы, можно применять у тяжёлых больных с сердечной декомпенсацией.

Доказано, что добавление β-адреноблокаторов к традиционной терапии ХСН позволяет добиться значительного клинического и гемодинамического улучшений, снижения частоты и длительности госпитализаций, снижения смертности.

При отсутствии адекватного диуретического эффекта у больных с тяжёлой ХСН применяют комбинацию двух или более мочегонных препаратов. Выгодными могут быть сочетание тиазидных и петлевых диуретиков с ингибиторами карбоангидразы и комбинация активных диуретиков с калийсберегающими препаратами.

Длительный приём антагонистов альдостерона особенно оправдан у больных, как правило, нуждающихся в больших дозах активных петлевых диуретиков, имеющих наклонность к артериальной гипотензии, в значительной мере ограничивающей назначение оптимальных доз ингибиторов АПФ. Таким образом, фармакотерапия больных с ХСН должна быть долгосрочной и комбинированной, с использованием малых доз препаратов, включённых в комбинацию, и приводить к улучшению качества жизни пациентов.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

При развитии ХСН на фоне ИБС необходимо рассмотреть вопрос о своевременной реваскуляризации миокарда. При наличии сердечной недостаточности на фоне брадиаритмии показана элктрокардиостимуляция. Частые пароксизмы желудочковой тахикардии считают показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Крайняя мера в лечении рефрактерной сердечной недостаточности - пересадка сердца. Пятилетняя выживаемость при своевременно проведённой пересадке сердца составляет 70%.

РЕФРАКТЕРНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Рефрактерную ХСН диагностируют при отсутствии эффекта от обычной терапии. До вынесения суждения о рефрактерности необходимо исключить причины, приводящие к ухудшению состояния больных. При установлении причин, усугубляющих течение сердечной недостаточности, необходимо попытаться воздействовать на них (например, отказ от алкоголя, ограничение жидкости, регуляция ритма сердца). Наряду с этими мерами проводят коррекцию терапии. Внутривенно назначают периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид при достаточном уровне АД), добутамин или допамин, ингибиторы фосфодиэстеразы.

ПРОГНОЗ

В целом трёхлетняя выживаемость больных с ХСН составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год. Ниже приведены факторы, наличие которых коррелирует с плохим прогнозом у больных с сердечной недостаточностью.

•  Снижение фракции выброса левого желудочка менее 25%.

•  Невозможность подъёма на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин.

•  Снижение содержания ионов натрия сыворотки крови менее 133 ммоль/л.

•  Снижение концентрации ионов калия в сыворотке крови менее 3  ммоль/л.

•  Увеличение содержания в крови норадреналина.

•  Частые желудочковые экстрасистолии при суточном мониторировании ЭКГ.

Риск внезапной сердечной смерти больных с сердечной недостаточностью в пять раз выше, чем в общей популяции. Большинство больных с ХСН погибают внезапно, преимущественно от возникновения фибрилляции желудочков. Профилактическое назначение антиаритмических средств не предупреждает данного осложнения.

11.3. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диастолическая сердечная недостаточность - нарушение расслабления и наполнения левого желудочка, обусловленное его гипертрофией, фиброзом или инфильтрацией и приводящее к увеличению в нём конечного диастолического давления и развитию сердечной недостаточности.

Распространённость

Диастолическая сердечная недостаточность составляет 20-30% от всех случаев сердечной недостаточности. Она может сочетаться с систолической сердечной недостаточностью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К возникновению диастолической сердечной недостаточности могут приводить следующие заболевания:

•  ИБС (с инфарктом миокарда или без него);

•  гипертрофическая кардиомиопатия;

•  амилоидоз сердца;

•  АГ;

•  клапанные пороки сердца;

•  сахарный диабет;

•  констриктивный перикардит.

В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого желудочка в нём повышается конечное диастолическое давление, что приводит к снижению сердечного выброса. Происходит увеличение давления в левом предсердии и в малом круге кровообращения. В последующем может возникать правожелудочковая сердечная недостаточность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Обязательные признаки диастолической сердечной недостаточности приведены ниже.

•  Симптомы ХСН.

•  Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка.

•  Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка.

Признаки ХСН включают симптомы увеличения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, "ритм галопа", хрипы в лёгких, отёк лёгких.

Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ.

•  Фракция выброса левого желудочка не менее 45%.

•  Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2 см/м² поверхности тела.

•  Индекс конечного диастолического объёма левого желудочка менее 102 мл/м² поверхности тела.

Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ (иногда катетеризации полостей сердца).

•  Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мсек (для возраста менее 30 лет), более 100 мсек (для возраста 30-50 лет), более 105 мсек (для возраста старше 50 лет).

•  Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста менее 50 лет), менее 0,5 (для возраста более 50 лет).

•  Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт.ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт.ст. (по данным катетеризации полостей сердца).

ЛЕЧЕНИЕ

Проводят немедикаментозные мероприятия, аналогичные таковым при хронической систолической сердечной недостаточности, включающие ограничение потребления поваренной соли, жидкости, оптимизацию физической активности. Из ЛС используют следующие группы.

•  β-Адреноблокаторы - уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу.

•  Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) оказывают действие, подобное действию β-адреноблокаторов.

•  Нитраты применяют при наличии ИБС, но использовать их необходимо осторожно из-за возможного избыточного уменьшения преднагрузки, что может вызывать артериальную гипотензию.

•  Диуретики необходимо применять осторожно из-за избыточного уменьшения преднагрузки и уменьшения сердечного выброса.

•  Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают расслабление левого желудочка.

•  Сердечные гликозиды при диастолической сердечной недостаточности противопоказаны, поскольку они могут способствовать дальнейшему ухудшению диастолического расслабления левого желудочка. Положительные инотропные средства (в том числе сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической сердечной недостаточности.

ПРОГНОЗ

Смертность от диастолической сердечной недостаточности составляет 8% в год.